Viêm da cơ địa (ykv)

Vai trò của hàng rào bảo vệ vệ Hàng rào bảo vệ tổn thương • Tăng mất nước qua da • Các tác nhân bên ngoài dễ xuyên thấm vào da Khi hàng rào bảo vệ tốt • Mất nước qua da ít • Tác nhân

VIÊM DA CƠ ĐỊA

(Atopic dermatitis)

Ths.Bs Phạm Thị Thanh Huyền

VDCĐ là một bệnh viêm da thường gặp, hay tái phát

Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em và có thể tồn tại suốt đời.

Có chế bệnh sinh của viêm da rất phức tạp, có liên quan tới nhiều yếu tố như :

1 Sự bất thường chức năng hàng rào của da

2 Tăng mẫn cảm với dị nguyên,

3 Nhiễm trùng,

4 Cơ địa

ĐẠI CƯƠNG

• Tỷ lệ bệnh viêm da cơ địa rất cao, và khác

nhau ở từng quốc gia.

• Ở các nước tây âu và Mỹ: có khoảng 10-20% trẻ em và 1-3% người lớn bị bệnh này

• Bệnh gặp ở cả 2 giới

ĐẠI CƯƠNG

 Tuổi phát bệnh

− 60% xuất hiện trong năm đầu tiên

− 30% ở trẻ 5 tuổi

− 10% ở lứa tuổi 6-20

− Hiếm khi bắt đầu ở tuổi trưởng thành

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008

ĐẠI CƯƠNG

Suy giảm chức năng hàng rào

bảo vệ da

Yếu tố di truyền Yếu tố môi trường

Đáp ứng miễn dịch

CĂN SINH BỆNH HỌC

Hạt keratohyalin Sợi keratin

Thể lá ngấm Lipid

Vỏ protein

Hàng rào bảo vệ của da

Chức năng được đảm nhiệm chủ yếu bởi

lớp sừng và lớp Lipid

Vai trò của hàng rào bảo vệ vệ

Vai trò của hàng rào bảo vệ vệ

Hàng rào bảo vệ tổn

thương

• Tăng mất nước qua da

• Các tác nhân bên ngoài

dễ xuyên thấm vào da

Khi hàng rào bảo vệ tốt

• Mất nước qua da ít

• Tác nhân gây bệnh bên

ngoài không thể xuyên

qua da

Hàng rào nguyên ven Hàng rào ko nguyên ven

trong bệnh VDCĐ Kích ứng,

• Đột biến gen mã hóa Filagrin - một protein có vai trò quan trọng đối với chức năng hàng rào bảo vệ

• Giảm nồng độ Lipids trên da:

Ceramides, Cholesterol, các acids béo cần thiết

• Tăng các men tiêu proteins nội sinh trên da

• Sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa => tăng pH da =>

tăng hoạt tính của men tiêu proteins nội sinh

• Phơi nhiễm với men tiêu proteins ngoại sinh do bọ

bụi nhà, Staph aureus

Nguyên nhân gây suy giảm hàng rào bảo vệ

- Đột biến gen mã hóa cho Filagrin

- Các gen khác mã hóa cho loricrin, involucrin, … tham gia vào chức năng hàng rào bảo vệ

- Chưa rõ kiểu di truyền, có thể là di truyền trội trên NST thường

80% trẻ sẽ bị VDCĐ nếu cả bố và mẹ bị VDCĐ

59% trẻ sẽ bị VDCĐ nếu bố hoặc mẹ bị VDCĐ

Yếu tố di truyền

• Ô nhiễm môi trường

• Dị nguyên: bọ bụi nhà, lông súc vật, thức ăn…

• Khí hậu

• Điều kiện vệ sinh

• Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm tụ cầu

vàng (Staphylococcus aureus);

• Chủng ngừa vaccin…

Yếu tố môi trường

Giai đoạn cấp tính Giai đoạn mạn tính

Tb Langerhans, bắt giữ, xử lý và

trình diện kháng nguyên

 Hoạt hóa lympho T

Đáp ứng Th2

Th2 sản xuất IL-4, IL-5, IL6, IL13

→ liên quan với miễn dịch dịch

thể

Thâm nhiễm tế bào sừng, thâm nhiễm tế bào langerhans, tế bào mast, bạch cầu ưa acid

Đáp ứng Th1

Th2 sản xuất IFN - α , IL-2

→ liên quan với miễn dịch qua trung gian tế bào

 Thâm nhiễm TB lympho T → Đáp ứng của Th1 và Th2: sản xuất các yếu tố gây viêm

 Th1 và Th2 gia tăng trong VDCĐ kích thích Lympho B sản xuất IgE, Ig

E gắn trên Tb Mast gải phóng các yếu tố gây viêm, ngứa

Đáp ứng miễn dịch

• Da thường khô, ngứa và dễ kích ứng khi tiếp xúc với:

Xà phòng

Chất tẩy rửa

Quấn áo chất liệu len

• Nặng lên khi thời tiết nóng, tình trạng stress

• Nặng lên khi tiếp xúc với bọ nhà, lông mèo

CĂN SINH BỆNH HỌC (Các yếu tố liên quan với VDCĐ)

CĂN SINH BỆNH HỌC (Các yếu tố liên quan với VDCĐ)

TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG

Phân loại viêm da cơ địa chủ yếu theo nhóm tuổi:

VDCĐ ở trẻ dưới 2 tuổi

VDCĐ trẻ em 2 – 12 tuổi

VDCĐ ở thanh thiếu niên và người lớn

LÂM SÀNG

ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG VÀ PHÂN BỐ TỔN THƯƠNG

VDCĐ Ở thanh thiếu niên và người lớn:

•Thường tồn tại các mảng dày da và trầy xước

•Ở nếp gấp, cổ tay, cổ chân và mí mắt

•Có thể lan ra thân trên, vai, da đầu, núm vú

•Có thể biểu hiện eczema bàn tay hoặc tồn tại như sẩn ngứa

- Thường gặp ở trẻ 2 -3 tháng tuổi

- Thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thành đám

- Ngứa nhiều

- Vị trí hay gặp là mặt (trán, má, cằm, tai) tuy nhiên có thể

lan ra tay chân (mặt duỗi của chi), lưng, bụng

VDCĐ Ở TRẺ < 2 TUỔI

Các mụn nước tiến triển qua các giai đoạn:

- Gđ tấy đỏ : da đỏ, ngứa và có các mụn nước nhỏ li ti như hạt kê

- Gđ mụn nước: trên nền da đỏ có nhiều mụn nước bằng đầu

đinh ghim, tập trung thành đám dày đặc

- Gđ chảy nước (xuất tiết): các mụn nước vỡ ra, chảy ra (gọi là giếng chàm) Gđ này thương tổn tấy đỏ phù nề rất

dễ bội nhiễm

- Gđ đóng vảy: dịch khô dần, đóng vảy tiết vàng nhạt Nếu có bội nhiễm vảy dày nâu

- Gđ bong vảy: Vảy tiết bong để lại lớp da mỏng, dần dần bị nứt

ra bong thành các vảy da mỏng trắng Da trở lại bình thường

VDCĐ Ở TRẺ < 2 TUỔI

VDCĐ Ở TRẺ < 2 TUỔI

NGUYÊN NHÂN:

 Dị ứng thức ăn: trứng, sữa bò, cá, đậu, gà, lạc => bùng phát =>

ăn kiêng tốt, triệu chứng giảm.

 Tiến triển: mạn tính, thay đổi và nhạy cảm với các yếu tố: mọc răng, chủng vaccin, nhiễm khuẩn, thay đổi khí hậu, xúc cảm.

 Hầu hết bệnh sẽ khỏi vào lúc 18-24 tháng tuổi.

• Vị trí thương tổn: mặt duỗi hay nếp gấp như các nếp gấp như khuỷu, khoeo chân, cổ tay, mi mắt, thương tổn

ở 2 bên hoặc đối xứng

• Theo 1 tạp chí ng/cứu 2016 của ấn độ: 74,5% trẻ em có tổn thương ở mặt, 35,5% ở các nếp gấp, 56,32% ở mặt duỗi , và 8,24% có tác động tới cả nếp gấp và mặt duỗi

VDCĐ TRẺ 2 -12 TUỔI

MỘT SỐ HÌNH ẢNH VDCĐ Ở TRẺ 2 -12 TUỔI

Nếp Dennier Morgan trong bệnh

VDCĐ

• Trẻ nam 11 tuổi, thương tổn là đám da đỏ, dày sừng, bề mặt có

ít vảy da, đối xứng ở 2 bên khoeo chân

MỘT SỐ HÌNH ẢNH VDCĐ Ở TRẺ 2 -12 TUỔI

• Trẻ 7tuổi, thương tổn là các mảng sẩn, sẩn, dày da, lichen hóa ,

đối xứng ở 2 bên khoeo chân

VDCĐ TRẺ 2 -12 TUỔI

Cổ tay

Khoeo

Cổ chân

Cổ chân

Cổ tay Khuỷu

TRẺ DƯỚI 2 TUỔI

PHÂN BỐ TỔN THƯƠNG DA Ở TRẺ < 2 TUỔI VÀ 2 -12 TUỔI

Bệnh tiến triển từ giai đoạn VDCĐ trẻ em, một số khởi phát ở tuổi dậy thì, một số phát ở tuổi lớn hơn

Thương tổn cơ bản : sẩn nổi cao hơn mặt da, rải rác hoặc tập trung thành đám Có thể có một số mụn nước kèm theo nhiều vết xước do gãi

Vị trí thương tổn thường là: ở các nếp gấp như khoeo chân,

khuỷu tay, cổ tay, vùng hậu môn, sinh dục, núm vú

Triệu chứng cơ năng: rất ngứa

VDCĐ Ở THANH THIẾU NIÊN VÀ NGƯỜI LỚN

Ở người lớn: vị trí tổn thương thường ít đặc trưng hơn

Khi bệnh lan tỏa: vùng nặng nhất là ở nếp gấp

Viêm da xung quanh mi mắt, chàm núm vú

Tiến triển: mạn tính, bị ảnh hưởng nhiều bởi các dị nguyên đường hô hấp, dị nguyên tiếp xúc, thay đổi khí hậu, môi

trường, tâm lý nhưng ít bị ảnh hưởng bởi các dị nguyên

thức ăn

VDCĐ Ở THANH THIẾU NIÊN VÀ NGƯỜI LỚN

Viêm da bàn tay: gặp ở 20-80% số bệnh nhân VDCĐ, có thể

là biểu hiện đầu tiên của VDCĐ ở người lớn

Một số hình ảnh VDCĐ ở người lớn

Ngoài những Tc điển hình ở 3 gđ đã mô tả, VDCĐ có thể có các

Tc ko điển hình, các Tc này có thể gặp ở bất kỳ gđ nào, lứa tuổi nào của bệnh

- Dấu hiệu da vẽ nổi - Viêm kết mạc

- Dễ bị dị ứng thúc ăn - Vảy phấn Alba

- Mặt xanh xao

TRIỆU CHỨNG PHỤ

Một số hình ảnh triệu chứng phụ của VDCĐ

KHÔ DA

- Gặp ở 80 -98% bệnh nhân VDCĐ

- Là đặc trưng chủ yếu của VDCĐ

(da khô, bong vảy trên diện rông,

vượt ra ngoài vùng da viêm da cơ

địa).

- Hàng rào thượng bì suy giảm dẫn

đến hiện tượng mất nước qua da,

các yếu tố dị nguyên xâm nhập,

kích hoạt các Interlekin và gây ra

phản ứng viêm

Một số hình ảnh triệu chứng phụ của VDCĐ

Trẻ em VDCĐ có thể có dát giảm sắc tố, trên có phủ vảy mỏng, chủ yếu tổn thương ở mặt.

Những TTCB này thấy

rõ hơn ở những đứa trẻ

có màu da tối

Vảy phấn Alba

Một số hình ảnh triệu chứng phụ của VDCĐ

Dày sừng nang lông

Một số hình ảnh triệu chứng phụ của VDCĐ

- Có đến 50 % BN VDCĐ có triệu chứng này

- Đặc trưng bởi tăng sinh mạnh vảy da (Không xảy ra ở vị trí nếp gấp)

Vảy cá

Một số hình ảnh triệu chứng phụ của VDCĐ

Dày sừng lòng bàn tay (Thường gặp ở BN VDCĐ có có biểu hiện vảy cá)

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

1 Viêm kết mạc, viêm mí mắt: ngứa, cảm giác bỏng, chảy

nước mắt, tiết dịch, có thể để lại sẹo

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

2 Nhiễm virus Herpes (Eczema herpeticum)

Hay gặp ở trẻ nhỏ, do lây HSV1 từ cha mẹ hoặc anh chị em.

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

3 Tiêm phòng đậu mùa ở trẻ có VDCĐ

có thể gây Eczema herpeticum lan tỏa, thậm chí tử vong.

Chống chỉ định tiêm phòng vacxin đậu

mùa ở bệnh nhân VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

4 U MỀM LÂY:

-Do pox virus gây ra

-Tổn thương có thể tự lây nhiễm hoặc lan rộng do cào gãi

-Là những sẩn nổi gồ lên mặt da, Đk 2 - 6mm, nhẵn, chắc, trung tâm lõm giữa, thường tập trung ở mặt, tay, chân, thân mình, không có tổn thương niêm mạc

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

5 Bội nhiễm tụ cầu vàng

Tụ cầu vàng có mặt trên da có thể gây bệnh bất kỳ lúc nào nếu có điều kiện thuận lợi (loét thương tổn, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch)

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

BIẾN CHỨNG CỦA VDCĐ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho chẩn đoán VDCĐ

 Chẩn đoán dựa vào tập hợp của các đặc trưng lâm sàng: các tổn

thương eczema ngứa, tái phát, mạn tính với hình thái và phân bố điển hình và tiền sử về bệnh dị ứng

 Sự tồn tại của dấu hiệu ngứa là 1 tiếu chí cần có để chẩn đoán VDCĐ

 Hiện nay có rất nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VDCĐ

18 Ngứa khi ra mồ hôi

19 Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

20 Dày sừng quanh nang lông

4 Tiền sử bản thân hoặc gia đình

có bệnh cơ địa: hen phế quản,

viêm mũi dị ứng, VDCĐ)

¾ tiêu chuẩn chính

3/23 tiêu chuẩn phụ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

4 Tiền sử bản thân hoặc

gia đình có bệnh cơ địa:

hen phế quản, viêm mũi

18 Ngứa khi ra mồ hôi

19 Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

20 Dày sừng quanh nang lông

Nhóm bệnh Bệnh

Viêm da mạn tính Viêm da dầu

Viêm da tiếp xúc Chàm đồng xu Lichen đơn giản mạn tính

Nấm da

Bệnh ác tính Giai đoạn sớm của U lympho T (Mycosis fungoides/

Hội chứng Sezary)

SGMD Hội chứng Wiskott – Aldrich

Hội chứng SGMD do virus liên quan với viêm da

IgE Hội chứng tăng IgE

Rối loạn chuyển hóa Thiếu hụt kẽm

Thiếu hụt vitamin B6 và B3

Rối loạn tăng sinh Bệnh Letterer - Siwe

Rối loạn bẩm sinh Hội chứng Netherton

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Một sô hình ảnh chẩn đoán phân biệt

Chàm đồng xu Gđ sớm của U

lympho T Nấm da

Viêm da tiếp xúc kích ứng Viêm da tiếp xúc kích ứng

Sinh bệnh học Quản lý, điều trị

Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ

Làm ẩm lớp sừng

Kháng sinh

Tránh tiếp xúc với dị nguyên

Kháng viêm

Quản lý, điều trị VDCĐ

QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ VDCĐ

b Điều trị cụ thể - thuốc dùng tại chỗ:

* Thương tổn cấp: đỏ, phù nề, tiết dịch nhiều: đắp

ướt bằng Jarish hoặc nước muối 9‰.

* Thương tổn bán cấp đỏ, ít phù nề và rỉ dịch: hồ

nước, hồ Brocq, cream…

* Thương tổn mạn tính: dày, thâm da, lichen hóa:

thuốc dạng mỡ, cream

* Thương tổn bội nhiễm: có vảy vàng, rỉ dịch mủ,

 nếu rộng và sưng nề: đắp ướt bằng Jarish hoặc

nước muối 9‰.,

 nếu ít: chấm Milian 1% hoặc Castellni ngày 2 lần.

ĐIỀU TRỊ VDCĐ

C Cách sử dụng thuốc tại chỗ:

Ddịch Jarish: dùng gạc sạch đắp ướt, ngày 2-3 lần, mỗi lần 1-2 tiếng

Milian 1%, Castellani: chấm gọn vào TT bội nhiễm, 2 lần/ngày

Giữ ẩm da:

Bôi trong vòng 3 phút ngay sau tắm, ngày 2 đến 4 lần, dùng thường xuyên.

Chống viêm: chủ yếu là Corticoid thoa tại chỗ

Nên chọn corticoid có hoạt tính nhẹ nhất nhưng vẫn hiệu quả để giảm nguy cơ tai biến do corticoid

Có thể dùng loại thuốc bôi phối hợp Corticoid và kháng sinh

Corticoid thoa thường chọn: Hydrocortisone 1%, 2.5% hay Clobetasone

butyrate 0,05%, thoa ngày 1-2 lần/ ngày trong thời gian ngắn không quá 2-3 tuần.

Thuốc ức chế Calcineurin (Tacrolimus) bôi tại chỗ: thường dùng loại 0,03%, dùng duy trì

ĐIỀU TRỊ VDCĐ

d Điều trị toàn thân:

Kiểm soát ngứa: thuốc kháng Histamin H1

Kháng sinh: khi (nghi ngờ ) cú nhiễm trùng Chọn kháng sinh tỏc dụng lờn tụ cầu vàng như Cephalosporin thế hệ 1, nhóm

 Thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprine, Cyclosporine A…

 Thuốc điều hòa miễn dịch: Interferon gamma,

Thymopentin, Gamma globulin.

Điều trị

ĐIỀU TRỊ VDCĐ

e Nhập viện?: Hầu hết không cần!!!

Chỉ nhập viện khi :

 Chàm lan rộng toàn thân

 Chàm + toàn trạng: sốt, đừ, bỏ ăn/ bú, nôn

 Chàm biến chứng bệnh mụn mủ dạng thủy đậu 

f Hẹn tái khám: thường sau 7 ngày

Dấu hiệu nặng cần khám ngay:

 Thương tổn da lan rộng hay nặng hơn

 Bội nhiễm trên thương tổn chàm

 Sốt, lừ đừ, bỏ ăn- bú, bứt rứt, quấy khóc

ĐIỀU TRỊ VDCĐ

Vai trò của thuốc bôi trong VDCĐ

Tụ cầu vàng xâm nhập

Thương tổn chàm trên da

Giảm chức năng hàng rào bảo vệ

Kh án g sin h

Steroi d

Chất làm ẩm

-Phóng thích ngoại độc tố, siêu KN

-Kích hoạt TB T -Kích thích hệ

MD phóng thích chất gây viêm

 Ở trẻ nhỏ dùng loại hoạt tính yếu như hydrocortisone

1-2,5%.

 Trẻ lớn và người lớn dùng hoạt tính vừa như

triamcinolone

 Với tổn thương ở mặt: dùng loại hoạt tính yếu.

 Tổn thương dày, lichen hóa: dùng loại có hoạt tính mạnh

để giảm ngứa, giảm viêm.

Corticosteroid

Chất làm ẩm

và đẩy các chất kích thích ra ngoài

hàng rào bảo vệ của da

Tổn thương lớp sừng => mất nước và phân tán chất kích thích và dị ứng

Chất giữ ẩm: phục hồi hàng rào bảo vệ da, giữ ẩm

và đẩy chất kích thích ra ngoài

* Làm dịu, trơn mượt và tái giữ nước

* Giảm/ không việc sử dụng corticoid trong các

trường hợp chàm nhẹ hay trung bình

Nhẹ => nặng

Giữ ẩm

Mild potency topical corticosteroids or emollients alone

Moderate potency topical corticosteroids (use for axillae and groin flares for 7 to 14 days only)

Tacrolimus Bandages

Potent topical corticosteroids (use for axillae and groin flares for 7 to 14 days

only) Tacrolimus Bandages Phototherapy Systemic therapy

Giữ ẩm

Giữ ẩm

Giữ ẩm

T vÊn vµ phßng bÖnh

quan điểm điều trị, lợi ích và nguy cơ

tiếp xúc với len, mặc đồ cotton, giảm bụi nhà, giảm stress

khi tắm bôi chất làm ẩm

chất giữ ẩm thớch hợp riờng cho da bị chàm

Vệ sinh vùng tã lót ở trẻ nhỏ để tránh chất tiết gây kích thích

Bôi thuốc làm ẩm da hàng ngày, nhất là về mùa đông.

Giữ độ ẩm không khí trong phòng.

Ăn kiêng chỉ áp dụng cho những trường hợp bệnh nặng ở trẻ nhỏ, khi đã xác định rõ loại thức ăn gây kích thích.

Kháng histamin, đủ liều và đều đặn.

Không nên mặc đồ len, quần áo chật, dày

Tránh sang chấn tỡnh cảm vỡ dễ làm vượng bệnh.

Hàng rào bảo vệ da

- Tăng hấp thu các chất gây viêm da dị ứng.

- Tăng hiện tượng thoát nước qua da

(TEWL – Transepiderma Water Loss)

Hàng rào bảo vệ da khỏe mạnh

Hàng rào bảo vệ da bị khiếm khuyết

Các yếu tố gây bất thường ở hàng rào bảo vệ da:

-Di truyền -Tác động của môi trường -Thói quen sinh hoạt