GIANG MAI (ykv)

Căn nguyên Đặc điểm của Treponema pallidum Treponema pallidum là vi khuẩn yếu  Ra ngoài cơ thể sống được vài giờ, chết nhanh chóng ở nơi khô, ở nơi ẩm ướt có thể sống được 2 ngày, nó c

BỆNH GIANG MAI

THS.BS PHẠM THỊ THANH HUYỀN

 Có thể trở nên mạn tính nếu không được điều trị

 90% trường hợp giang mai không có triệu chứng (giang mai kín)

• Châu Á Thái Bình Dương: tỷ lệ giang mai chiếm 2% bệnh LTQĐTD

• Việt nam, tỷ lệ bệnh khoảng 2-3%

• Xoắn trùng Treponema pallidum

được Schaudinn và Hoffman tìm

ra năm 1905.

.

Căn nguyên Đặc điểm của Treponema pallidum

 Treponema pallidum là vi khuẩn yếu

 Ra ngoài cơ thể sống được vài giờ, chết nhanh chóng ở nơi khô, ở nơi ẩm ướt có thể sống được 2 ngày, nó có thể sống rất lâu ở nhiệt độ lạnh

(Nhiệt độ thích hợp là 37 độ, ở 56 độ chết trong vòng

15 phút, xà phòng và các chất sát khuẩn có thể diệt được xoắn khuẩn trong vài phút)

 Có 3 kiểu di động: theo trục dọc giúp tiến lùi, di động qua lại như quả lắc đồng hồ, di động lượn sóng

 Vi khuẩn không thể nuôi cấy trong ống nghiệm

 Không thể quan sát vi khuẩn dưới kính hiển vi thông thường mà phải quan sát dưới kính hiển vi nền đen

Treponema pallidum dưới kính hiển

vi nền đen

SINH BỆNH HỌC

Con đường xâm nhập của Vi khuẩn giang mai :

 T pallidum xâm nhập vào cơ thể người lành qua giao hợp đường âm đạo, đường hậu môn, đường miệng thông qua da và niêm mạc bị trầy xước (tỷ

lệ lây khoảng 30%/mỗi lần tiếp xúc tình dục)

 Lây từ mẹ sang con thường sau tháng thứ 3 của thai kỳ và gây bệnh giang mai bẩm sinh sớm – muộn

 Lây do truyền máu hoặc tiêm chích bơm tiêm ko vô khuẩn

 Lây gián tiếp qua đồ dùng vật dụng bị nhiễm xoắn khuẩn

 Lây qua vết xước trên da niêm mạc khi thấy thuốc tiếp xúc mà ko có biện pháp bảo vệ

 Từ thương tổn nhiễm đầu tiên, xoắn khuẩn

đi theo đường máu gây nhiễm trùng toàn thân

PHÂN LOẠI

 Giang mai mắc phải:

- Giang mai mới và lây (< 2 năm)

+ Giang mai thời kỳ 1 + Giang mai thời kỳ 2 sơ phát và tái phát + Giang mai kín sớm

- Giang mai muộn và không lây (> 2 năm)

+ Giang mai kín muộn + Giang mai thời kỳ 3

 Giang mai bẩm sinh:

- Giang mai bẩm sinh sớm (trong 2 năm đầu sau khi sinh): biều hiện LS giống giang mai thời kỳ 2

- Giang mai bẩm sinh muộn (xuất hiện từ năm thứ 2 sau khi sinh): biểu hiện LS giống giang mai thời kỳ 3

GIANG MAI MẮC PHẢI

GIANG MAI MẮC PHẢI

TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH GIANG MAI NẾU KHÔNG ĐIỂU TRỊ

Giang mai 1 Giang mai 2 Giang mai 3

10 – 90 ngày 6 tuần – 6 tháng 10 – 30 năm sau

Giai đoạn im lặng Nguồn:

THỜI KỲ Ủ BỆNH

 Trung bình 3 - 4 tuần (10 - 90 ngày)

GIANG MAI 1

 Thời gian: Kéo dài trung bình từ 6 - 8 tuần

 Săng giang mai (Chancre): là tổn thương chính của giang mai 1

 Thời kỳ này chia làm hời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn tiền huyết thanh ( trong vòng 14 ngày đầu): các phản ứng huyết thanh âm tính.

- Giai đoạn huyết thanh: các phản ứng huyết thanh dương tính.

GIANG MAI 1

 Săng giang mai (Chancre) xuất hiện ở vị trí vi khuẩn xâm nhập, khoảng 10 – 90 ngày sau lây nhiễm

 Thương tổn đơn độc, số lượng thường chỉ có một

 Nếu không được điều trị, săng có thể tự lành trong vòng 3 đến 6 tuần làm người bệnh tưởng đã khỏi bệnh, tuy nhiên xoắn khuẩn vẫn tồn tại trong cơ thể

và có khả năng lây bệnh cho người khác

– Không ngứa, không đau, không làm mủ.

– Thường kèm theo viêm hạch

GIANG MAI 1

 Vị trí khu trú của Săng: thường ở bộ phận sinh dục

(90%),

 Nhưng cũng có thể ở nơi khác như:

- Môi, lưỡi, amidan (quan hệ miệng – SD),

- Trưc tràng, quanh hậu môn (quan hệ qua hậu môn)

- Ngón tay (thường ở nữ hộ sinh)…

Primary Syphilis - Penile Chancre

Source: CDC/ NCHSTP/ Division of STD Prevention,

STD Clinical Slides

Primary Syphilis - Labial Chancre

Source: CDC/ NCHSTP/ Division of STD Prevention, STD Clinical Slides

Primary Syphilis—Chancre of the

Tongue

Source: CDC/ NCHSTP/ Division of STD Prevention, STD Clinical Slides

Primary Syphilis - Perianal Chancre

Source: CDC/ NCHSTP/ Division of STD Prevention, STD Clinical Slides

Hạch:

- Sưng hạch vùng bẹn thường xuất hiện sau khi có săng

vài ngày

- Hạch sưng tập trung thành chùm, trong đó có 1 hạch

to hơn gọi là hạch chúa

- Hạch rắn, Không đau, Không làm mủ, Di động dễ, Không dính vào nhau

GIANG MAI 1

GIANG MAI 2

 Thời kỳ thứ 2 bắt đầu khoảng 6 -8 tuần sau khi có săng.

 Xoắn khuẩn lan tràn theo đường máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan trong cơ thể nên thòi kỳ này rất lây

 Bệnh tiến triển thành nhiều đợt, kéo dài 1 -2 năm

 Các phản ứng huyết thanh trong giai đoạn này dương tính rất mạnh

 Thường có dấu hiệu toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, nhức đầu, sưng hạch và các tổn thương da niêm mạc

 Giang mai thời kỳ 2 được chia thành:

- Giang mai 2 sơ phát

- Giang mai 2 tái phát

- Vị trí: ở hai bên mạng sườn, mặt, lòng bàn tay/chân.

Đào ban xuất hiện ở da đầu gây rụng tóc

- Đào ban xuất hiện một thời gian không điều trị gì cũng mất

đí để lại vết tăng giảm sắc tố loang lổ

Source: CDC/NCHSTP/Division of STD Prevention, STD

Clinical Slides

Secondary Syphilis Palmar/Plantar Rash

-Source: CDC/NCHSTP/Division of STD

Prevention, STD Clinical Slides

GM 2 sơ phát:

• Mảng niêm mạc:

– Là vết trợt rất nông của niêm mạc, không có bờ, có thể nhỏ bằng hạt đỗ hay đồng xu, bề mặt thường trợt ướt, đôi khi hơi nổi cao, sần sùi hoặc nứt nẻ đóng vảy tiết, chứa nhiều xoắn khuẩn nên rất lây

– Vị trí: niêm mạc miệng, mũi, hậu môn, âm hộ, rãnh qui đầu

• GM 2 sơ phát:

- Nhức đầu: hay ra xảy ra vào ban đêm

- Rụng tóc: rụng đều làm tóc bị thưa dần

GIANG MAI 2

 GM 2 tái phát:

 Các triệu chứng của GM 2 sơ phát tồn tại trong một thời gian sau đó mất đi không cần điều trị, qua một thời gian im lặng lại phát ra những thương tổn của GM 2 tái phát, thời kỳ này thường bắt đầu vào khoảng tháng thứ 4 đến tháng 12 kể

từ khi xuất hiện săng.

 Số lượng thương tổn ít hơn nhưng tồn tại dai dẳng hơn, thâm nhiễm sâu hơn

GM 2 tái phát:

 Đào ban tái phát:

- Ít vết hơn, nhưng mỗi vết lại to hơn đào ban sơ phát

- Khu trú thành một vùng và thường hay xếp thành hình vòng cung.

 Sẩn giang mai:

- là những sẩn nổi trên những vùng da khác nhau, rắn chắc, màu đỏ đồng, hình bán cầu, xung quanh có viền vảy, trên có nhiều xoắn trùng

GM 2 tái phát:

 Sẩn giang mai:

- Sẩn này đôi khi đa dạng về hình thái: sẩn dạng vảy nến, dạng trứng cá, dạng thủy đậu, dạng loét Có khi lại có vảy mủ như thuỷ đậu, cũng có khi loét ra và đóng vảy

GM 2 tái phát:

 Ở lòng bàn tay/chân: các sẩn giang mai thường

phẳng, dày sừng, bong vảy da theo hướng ly tâm nên tạo thành viền vảy mỏng xung quanh, gọi là viền vảy Biette

GM 2 tái phát:

Sẩn giang mai:

 Biểu hiện khác của giang mai 2:

- viêm mống măt

- viêm họng khàn tiếng

- viêm gan, viêm thận

- viêm màng xương – đau nhức xương đùi về đêm

- Biểu hiện thần kinh: đau nhức đầu

GM 2 tái phát:

GIANG MAI 3

 Thời kỳ này thường xuất hiện vào năm thứ 3 hoặc sau nhiều năm khi tổn thương giang mai mới đã bị lãng quên

 Ngày nay ít gặp giang mai 3 vì BN được phát hiện và điều trị sớm hơn

 Thương tổn có tính chất khu trú, phá hủy tổ chức gây nên di chứng không hồi phục, thậm chí tử vong

 Thời kỳ này khả năng lây lan hầu như không có, ít

nguy hiểm cho xã hội

 Đào ban: ở thời kỳ thứ III; Là những vết màụ hồng sắp xếp thành hình vòng cung, tiến triển rất chậm Tự khỏi và không để lại sẹo.

GIANG MAI 3

• Gôm giang mai:

 Giang mai thần kinh:

- xoắn khuẩn GM xâm nhập vào hệ TKTW trong GM 1 và 2 → khỏi tự nhiên

→ ko có triệu chứng → Có triệu chứng: viêm màng não cấp, liệt dây TK sọ não, TALNS, viêm mạch màng não, liệt nửa người, liệt toàn thân, thất ngôn, động kinh

GIANG MAI 3

 Tổn thương tim mạch: phình động mạch chủ

 Tổn thương mắt: viêm củng mạc, mống mắt, viêm màng bồ đào

GIANG MAI 3

GIANG MAI BẨM SINH

 Xoắn trùng GM từ người mẹ truyền sang con từ tháng thứ 4 - 5 của thai kỳ Tùy theo mức độ nhiễm xoắn

khuẩn từ người mẹ vào bào thai mà có thể:

 Sẩy thai liên tiếp

 Thai chết lưu

 Phát thương tổn sau vài ngày - vài tháng sau sinh

• GM bẩm sinh sớm:

– Triệu chứng: bọng nước ở lòng bàn tay/chân

(do sẩn bị phồng lên, trong nước có xoắn trùng).– Sổ mũi kéo dài

– Toàn thân: trẻ đẻ ra nhỏ hơn các trẻ khác, da

nhăn nheo và vàng nhạt như ông già

Bụng to, tuần hoàn bàng hệ, gan lách to, sút cân nhanh, có thể chết bất thình lình

 GM bẩm sinh muộn

 Thương tổn này thường giống GM 3

 Các di chứng của giang mai bẩm sinh như: hở hàm ếch, xương chày hình lưỡi kiếm

Xét nghiệm

 XÉT NGHIÊM TRỰC TIẾP = Tìm xoắn khuẩn

- Trong GM I và GM II, tìm xoắn khuẩn ở các thương tổn như săng, mảng niêm mạc, sẩn, hạch viêm

→ Soi kính hiển vi nền đen hoặc nhuộm thấm bạc Foutana Triboudeau

XÉT NGHIÊM GIÁN TIẾP = P/ứ huyết thanh

• Phản ứng không đặc hiệu:

(kháng nguyên lipid lấy từ phủ tạng người hoặc khỉ bị bệnh Giang mai hoặc lấy từ tim bê, bò bình thường.

Kháng thể kháng lipid không đặc hiệu)

- RPR (Rapid plasma reagin card’s test): Phản ứng nhanh phát hiện giang mai trên bìa.

- VDRL (venereal disease research laboratory).

 Hiện nay p/ứ RPR và VDRL thường được

sử dụng:

- Phản ứng dương tính sớm

- Kỹ thuật đơn giản nên có thể dùng sàng lọc

- Có giá trị chẩn đoán, theo dõi sau điều trị

Phản ứng đặc hiệu:

(kháng nguyên là xoắn khuẩn gây bệnh giang mai

KT là KT đặc hiệu kháng lại protein bề mặt xoắn khuẩn

• TPI (treponema pallidum Immobilisation’Test) hay phản ứng bất động xoắn khuẩn.

• FTA (fluorescent treponema antibody test) hay phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang.

• TPHA (treponema pallidum hemaglutination test) Phản ứng ngưng kết hồng cầu có xoắn khuẩn GM.

RPR (Rapid Plasma Reagin)

 - KN là Cardiolipin đã gắn than hoạt khi cho tiếp xúc với huyết tương ( huyết thanh) người

bị bệnh giang mai sẽ cho PƯ dương tính bằng hiện tượng lên bông.

 - RPR dương tính giả: bệnh phong, lupus đỏ, sốt rét …

 - Có thể làm XN RPR định tính và định lượng.

 + TPHA (Treponema Pallidum

Hemaglutination’Assay ) : PƯ ngưng kết HC có

gắn xoắn khuẩn GM Sự ngưng kết HC x.hiện khi gặp KT trong huyết thanh BN

ghẻ cóc, sốt hồi qui, sốt vàng da,…; bệnh sốt rét, bệnh phong, khi có thai,…

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Trong di n bi n của bệnh giang mai: ễn biến của bệnh giang mai: ến của bệnh giang mai:

Trong di n bi n của bệnh giang mai: ễn biến của bệnh giang mai: ến của bệnh giang mai:

- TPHA dương tính: khoảng từ tu n th 4 từ khi chancre ần thứ 4 từ khi chancre ứ 4 từ khi chancre

- TPHA dương tính: khoảng từ tu n th 4 từ khi chancre ần thứ 4 từ khi chancre ứ 4 từ khi chancre

xuất hiện.

tất cả các giai đoạn của giang mai.

(hi m khi) ến của bệnh giang mai:

(hi m khi) ến của bệnh giang mai: (từ 6 đến 12 tháng sau khi bị nhiễm)

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

và thực tế gần như (+) suốt cuộc đời BN khi chậm điều trị Penicillin hay điều trị không đủ liều

TPHA (-) thì có nghĩa là :

- Hoặc không mắc bệnh giang mai hay không nhiễm các

Treponema khác.

- Hoặc giang mai đã điều trị rất sớm và đã khỏi bệnh(hi m) ến của bệnh giang mai:

- Hoặc giang mai gđ I những ngày đầu có chancre ở những ngày đầu có chancre.

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

TPHA (+++) có nghĩa là:

- Bệnh giang mai hoạt tính ở cả 3 giai đoạn I, II, III

- Bệnh Treponema không phải STI mà không được điều trị hoặc được điều trị mu n.ộn

điều trị hoặc được điều trị mu n.ộn

- Là một test không đặc hiệu, có nghĩa là phản ứng RPR có thể (+) khi người ta bị mắc bệnh khác ngoài giang mai (SLE, sốt rét,…)

- Hiệu giá KT của RPRù có liên quan mật thiết với sự tiến triển của bệnh nhiễm Treponema

- RPR dương tính vào ngày thứ 14 kể từ khi có chancre Hiệu giá huyết thanh của RPR gia tăng dần và có thể đạt tối đa vào cuối giai đoạn I và hầu hết gđ II

- Hiệu giá của RPR(khi không được điều trị) sẽ giảm dần dần và hiện diện rất yếu hay âm tính khi giang mai

giai đoạn III (1/3 trường hợp là âm tính)

Như vậy :

* RPR (+++) VỚI HIỆU GIÁ KT TĂNG CAO CÓ NGHĨA :

- BN mắc STI : giang mai hoạt tính sớm (giai đoạn I, II )

- Nhiễm Treponema không phải STI đang hoạt tính.

* RPR (+) VỚI HIỆU GIÁ KT YẾU CÓ Ý NGHĨA :

- Hoặc là giang mai I ( RPR đang gia tăng )

- Hoặc là giang mai đã bị từ lâu mà chưa điều trị nhưng đã tiến triển (giang mai huyết thanh hay giang mai III ).

- Hoặc giang mai sau khi điều trị ( RPR đang xuống ).

- Hoặc huyết thanh giang mai (+) tính giả ( nếu TPHA - tính ).

* RPR ÂM TÍNH CÓ NGHĨA LÀ :

- Hoặc là không có tiền sử bị giang mai hay nhiễm các Treponema khác.

- Hoặc là giang mai đã điều trị sớm và khỏi bệnh.

- Hoặc là giang mai I trong những ngày đầu của chancre.

M T S TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Ố TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

- Sau ngày thứ 21 từ khi có chancre: TPHA (+) và

RPR (+) với hiệu giá huyết thanh tăng dần

Giang mai II :

- Không điều trị : TPHA (+) và RPR (+) với hiệu giá huyết thanh rất cao ( 64 – 1024 và cao hơn )

M T S TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Ố TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Giang mai huyết thanh (giang mai kín) :

- Không điều trị : TPHA (+), RPR (+) Nếu hiệu giá KT càng

thấp thì sự lây bệnh càng giảm.

Giang mai III :

- TPHA (+), RPR (-) hay (+) nhẹ với hiệu giá KT yếu.

Giang mai đã điều trị và khỏi :

- Tuỳ theo sự điều trị sớm hay muộn, TPHA và RPR có thể (-) hay (+).

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Điều trị sớm và đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, phòng tái phát và di chứng

 Điều trị đồng thời cả bạn tình

 Penicillin là thuốc được lựa chọn

 Tùy theo bệnh giang mai mới mắc hay đã lâu

mà áp dụng phác đồ thích hợp

ĐIỀU TRỊ

 GIANG MAI 1: ( Áp dụng theo thứ tự ưu tiên)

- Benzathin penicillin G, 2.400.000 đv tiêm bắp sâu liều duy nhất, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đv

- Penicillin Procain G: tổng liều 15.000.000 đv Mỗi ngày tiêm 1000.000 đv, chia 2 sáng – chiều, mỗi lần 500.000

đv

- Benzyl penicillin G hòa tan trong nước Tổng liều

30.000.000 đv Ngày tiêm 1000.000 đv, chia làm nhiều lần, cứ 2 -3 giờ tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000 – 150.000 đv

(Rook’s textbook of dermatology 2004

King K Holmes, Sexually Transmitted Diseases 2012)

 GIANG MAI 2 SƠ PHÁT, GIANG MAI KÍN SỚM

 Benzathin penicillin G, tổng liều 4.800.000 đv tiêm bắp sâu trong 2 tuần liên tiếp, mỗi tuần 2.400.000 đv, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đv

 Penicillin Procain G: tổng liều 15.000.000 đv Mỗi ngày tiêm 1000.000 đv, chia 2 sáng – chiều, mỗi lần 500.000 đv

 Benzyl penicillin G hòa tan trong nước Tổng liều 30.000.000

đv Ngày tiêm 1000.000 đv, chia làm nhiều lần, cứ 2 -3 giờ tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000 – 150.000 đv

ĐIỀU TRỊ

Nếu BN dị ứng với Penicillin:

 Tetracyclin 2g/ngày x 15 ngày

trong 15 ngày

ngày

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

GIANG MAI 2 TÁI PHÁT, PHỤ NỮ CÓ THAI,

GIANG MAI 3, GIANG MAI KÍN MUỘN

(Áp dụng theo thứ tự ưu tiên)

 Benzathin penicillin G, tổng liều 9.600.000 đv tiêm bắp sâu trong 4 tuần liên tiếp, mỗi tuần 2.400.000 đv, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đv

 Penicillin Procain G: tổng liều 30.000.000 đv Mỗi ngày tiêm 1000.000 đv, chia 2 sáng – chiều, mỗi lần 500.000 đv

 Benzyl penicillin G hòa tan trong nước Tổng liều 30.000.000

đv Ngày tiêm 1000.000 đv, chia làm nhiều lần, cứ 2 -3 giờ tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000 – 150.000 đv

Nếu BN dị ứng với Penicillin:

 Tetracyclin 2g/ngày x 15 ngày

 Hoặc Doxycyclin 200mg/ngày, chia 2 lần

trong 15 ngày

 Hoặc PN có thai Erythromycin 2g/ngày trong

15 ngày