Thực trạng nhiễm sán lá gan nhỏ và hiệu quả can thiệp tại một số xã ven biển tỉnh nam định năm 2007 2008

ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, đến năm 2000 có khoảng 40 triệu người nhiễm sán lá truyền qua thức ăn với hơn 70 loài, trong đó có các loài sán lá gan nhỏ SLGN gây nên các bệnh liên quan chặt

GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

1.1.3 Đặc điểm sinh học và sinh bệnh học sán lá gan nhỏ 5 1.1.4 Một số đặc điểm dịch tễ học sán lá gan nhỏ 14

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 39

2.6 Phương pháp thu thập thông tin trong nghiên cứu 48

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 54

3.1 Thực trạng nhiễm sán lá gan nhỏ và một số yếu tố liên quan 54 3.1.1 Thực trạng nhiễm sán lá gan nhỏ tại các điểm nghiên cứu 54 3.1.2 Thực trạng nhiễm sán lá ruột truyền qua cá 61 3.1.3 Thực trạng một số yếu tố liên quan đến nhiễm SLGN 61

3.2.1 Hiệu quả làm thay đổi thực trạng nhiễm SLGN 77 3.2.2 Hiệu quả thay đổi một số yếu tố liên quan đến nhiễm SLGN 80

4.1 Thực trạng nhiễm sán lá gan nhỏ và các yếu tố liên quan 84 4.1.1 Một số thông tin liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ 84

4.1.3 Vấn đề sán lá truyền qua cá khác tại điểm nghiên cứu 93

4.2.1 Vấn đề giáo dục truyền thông phòng chống SLGN 105

2.3 Hiệu quả làm thay đổi một số yếu tố liên quan nhiễm SLGN 115

Những đóng góp mới của luận án

Ý nghĩa thực tiễn của luận án

Những công trình NC đã công bố có liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT

tắt

C.sinensis Clonorchis sinensis PV Preventive value

trứng trên gam phân

TƯ

Sốt rét - Ký sinh trùng

- Côn trùng Trung ương

- Côn trùng Quy Nhơn

Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các chuỗi nucleotid dùng để so sánh giám định phân tử 51

Bảng 3.20 Ăn cá chế biến chưa chín khác (lẩu, hấp, nướng chưa chín ) 74

Bảng 3.22 Hiểu biết về nguyên nhân nhiễm bệnh SLGN của đối tượng 75

Bảng 3.23 Hiểu biết về tác hại của bệnh SLGN của đối tượng 75

Bảng 3.26 Loại hố xí đang được sử dụng của các hộ gia đình điều tra 78

Bảng 3.29 Tỷ lệ các gia đình nuôi chó tại các điểm điều tra 80

Bảng 3.32 Kết quả thu thập và phân loại sán trên 10 bệnh nhân điều trị 81

Bảng 3.34 Hiệu quả điều trị của thuốc Praziquantel (sau 21 ngày) 86 Bảng 3.35 Hiệu quả với tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ sau can thiệp 87 Bảng 3.36 Hiệu quả với tỷ lệ tái nhiễm sán lá gan nhỏ sau can thiệp 88 Bảng 3.37 Hiệu quả đối với tỷ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ trong cộng đồng 88

Bảng 3.39 Tỷ lệ (% ) hiểu biết về đường lây truyền SLGN của người dân

Bảng 3.40 Tỷ lệ (%) số người hiểu biết về tác hại của SLGN của người

Bảng 3.41 Tỷ lệ % ăn gỏi cá của người dân trước và sau can thiệp 91 Bảng 3.42 Tỷ lệ (%) đối tượng ăn gỏi cá phân theo mức độ trước và

Bảng 3.43 Tỷ lệ các hộ gia đình xử lý phân trước khi sử dụng trước và

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ ăn gỏi cá tại các xã nghiên cứu 70

Biểu đồ 3.4 Nhận thức về phòng bệnh sán lá gan nhỏ của đối tượng 76Biểu đồ 3.5 Thái độ xử trí của đối tượng khi mắc bệnh SLGN 77Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ ăn gỏi cá trước và sau can thiệp 91

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.4 Vị trí của Clonorchis sinensisViệt Nam trong cây phả hệ 85

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, đến năm 2000 có khoảng 40 triệu người nhiễm sán lá truyền qua thức ăn với hơn 70 loài, trong đó có các loài sán lá gan nhỏ (SLGN) gây nên các bệnh liên quan chặt chẽ với tập quán ăn thức ăn chưa nấu chín [1]; [91] Bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người và

có tác động không tốt đến sự phát triển cho nền kinh tế của nhiều nước Năm

1995 Tố chức Y tế Thế giới đã ước tính vùng Đông Nam Á có khoảng 9 triệu người bị nhiễm sán lá gan nhỏ, Trung Quốc có tới 20 triệu người [65]; [120]; [127] và Lào có tới 1,7 triệu người nhiễm SLGN [5]; [127]

Việt Nam là một nước nhiệt đới, điều kiện tự nhiên và xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt rất thuận lợi cho sự phát triển và lưu hành bệnh giun sán, trong đó có sán lá gan nhỏ [20] ở nước ta có trên 7 triệu người có nguy

cơ cao nhiễm SLGN trong đó khoảng 1 triệu người nhiễm thực sự [43] Bệnh SLGN phân bố ở ít nhất tại 32 tỉnh [95], có địa phương khoảng 1/3 dân số bị nhiễm SLGN, có tỉnh 100% số huyện có bệnh [20]; [22] Trong đó nặng nề nhất là ở Nam Định, Ninh Bình, ngoài ra còn thấy nhiều ở tỉnh Hà Tây, Thanh Hóa, Phú Yên, Bình Định Qua điều tra cho thấy tỉ lệ nhiễm SLGN ở các tỉnh này từ 20 - 37%, thậm chí tới 40,1% tại các xã có tập quán ăn gỏi cá [13]; [14]; [94] Tuy nhiên, việc chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sán lá gan nhỏ còn chưa được quan tâm đúng mức, hiểu biết của cộng đồng về bệnh sán còn thấp [16] Do vậy, bệnh sán truyền qua thức ăn ở Việt Nam ngày càng được phát hiện nhiều hơn [21]

Riêng tại Nam Định, theo báo cáo của Trung tâm phòng chống sốt rét

và Bướu cổ tỉnh Nam Định từ năm 2002 - 2005 điều tra trên 26 xã thuộc 4 huyện miền biển có 21 xã phát hiện sán lá gan nhỏ với tỉ lệ từ 5 - 39% Đặc biệt tại 2 xã Nghĩa Lạc, Nghĩa Phú (huyện Nghĩa Hưng) có 399/615 người bị

nhiễm sán lá gan nhỏ và sán lá ruột nhỏ, riêng sán lá gan nhỏ chiếm 50,57%

Có trường hợp bệnh nhân mang trong người nhiều loại sán lá [23];[36]; [75]

Như vậy, Nam Định đang đứng trước tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ lan rộng trong nhiều huyện của tỉnh và nhiều bệnh nhân đã tử vong có liên quan đến bệnh SLGN và cộng đồng dân cư ở nhiều xã trong tỉnh vẫn còn tập quán ăn gỏi cá Tuy vậy, cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện tình trạng nhiễm bệnh và hiệu quả các giải pháp can thiệp tại cộng đồng, đặc biệt là vai trò giáo dục truyền thông Để góp phần xây dựng chiến lược phòng chống sán lá gan nhỏ tại Nam Định có hiệu quả và đưa ra các giải pháp can thiệp nhằm giảm nhiễm bệnh, đồng thời đưa ra mô hình phòng chống phù hợp để làm giảm thiểu các tác hại của bệnh sán lá gan nhỏ tại cộng

đồng, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thực trạng nhiễm sán lá gan

nhỏ và hiệu quả can thiệp tại một số xã ven biển tỉnh Nam Định năm 2008”

2007-MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THỰC TRẠNG NHIỄM SÁN LÁ GAN NHỎ

1 1.1 Lịch sử nghiên cứu sán lá gan nhỏ

Lịch sử phát hiện Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini và O.felineus có

sự khác nhau theo từng vùng địa lý

1.1.1.1 Clonorchis sinensis

Trên thế giới: Clonorchis sinensis được Mcconell tìm ra năm 1875

trên tử thi người Trung Quốc ở Calcutta -Ấn Độ và được Cobbold đặt tên là Distoma sinense Dựa vào hình thái học, Loose (1907) và Kobayashi (1912) thống nhất lấy tên là Clonorchis sinensis (Cobbold 1875, Looss 1907) [20]; [71]

Năm 19.10 Kobayashi xác định được vật chủ trung gian thứ 2 của

Cionorchis là họ cá chép Cyprinidae và năm 1918 Muto xác định vật chủ

trung gian thứ nhất của Cionorchis là ốc nước ngọt [71]

Faust và Khaw năm 1927 đã nghiên cứu sinh thái của sán lá gan nhỏ

và dịch tễ của nó ở Trung Quốc Từ đó nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị và tìm thấy sự phân bố càng ngày càng sâu và rộng [20]

Tại Việt Nam: Monzel (1908), Mathis và Leger (1909) tìm thấy sán lá

gan nhỏ Clonorchis sinensis ký sinh ở ống mật của gan người Galliard (1938) phát hiện sán lá gan nhỏ ký sinh ở ống tuỵ Houdemer (1934) điều tra phát hiện sán lá gan nhỏ trên chó nhiễm 11%, mèo nhiễm 33% [44] Kiều Tùng Lâm (1975-1990) điều tra phát hiện SLGN ở một số tỉnh miền Bắc [38]; [45]; 47] Nguyễn Văn Đề và Lê Thanh Hoà (2002) đã thẩm định loài bằng sinh học phân tử [24]; [29]

1.1.1.2 Opisthorchis viverrini

- Trên thế giới: SLGN Opisthorchis viverrini lần đầu tiên được

Lieper mô tả (1911), lấy từ tử thi của hai tù nhân ở một nhà tù Chiang Mai, phía Bắc Thái Lan vào năm 1911 Năm năm sau, Kerr (1916) đã ghi nhận có 17% trong số 230 tù nhân nam ở một nhà tù tại Chiang Mai được xét nghiệm

cho thấy bị nhiễm O felineus Một thập kỷ sau, Prommas (1927) đã phát hiện

trên 1000 sán lá trong ống dẫn mật của một thanh niên 17 tuổi sống ở tỉnh Roi Et và cũng được xác định là o.felineus Vào cùng thời gian này, Bedier

và Chesneau (1929) đã phát hiện thấy O.viverrini bị nhiễm ở những người Lào ở Vientian (15%) và Thakhet (23%) Sau này Sadun (1955) đã nghiên cứu về hình thái của loài sán lá gan này ở Đông Bắc, Thái Lan đã đi đến kết luận là những trường hợp bị nhiễm sán ở đây là do O.viverrini chứ không phải là O.felineus, sau này đã được Wykoff và cs xác nhận lại [71]

Tại Việt Nam: Từ năm 1992, Nguyễn Văn Chương phát hiện ổ bệnh SLGN tại Phú Yên, đến 1996 Nguyễn Văn Đề và Nguyễn Văn Chương xác định loài là Opisthorchis viverrini bằng thái học và được thẩm định bằng sinh học phân tử năm 2004 (Nguyễn Văn Đề và Lê Thanh Hoà) [12]; [30]

1.1.1.3 Opisthorchisfelineus

Sán lá gan nhỏ Opỉsthorchis felineus lần đầu tiên được Rivolta mô tả năm 1884 tại Siberia (Nga) Sau đó tìm thấy ở Ba Lan, Đức, Hà Lan, Pháp, Thuỵ Sĩ, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý và Tây Ban Nha [71]

1.1.2 Vị trí phân loại sán lá gan nhỏ

SLGN gây bệnh ở người bao gồm 10 loài, thuộc 2 họ sán lá ký sinh ở ống mật và túi mật của gan, bất thường có thể ký sinh ở ống tụy Đó là họ

Opisthorchiidae và họ Dỉcrocoeliidae thuộc bộ Prosostomata, lớp sán lá

Trematoda, ngành sán dẹt Platyhelminthes [20]; [71] Sơ đồ vị trí phân loại

của SLGN như sau:

Ngành (Phylum) sán dẹt Platyhelminthes

Lớp (Class) sán lá Trematoda

Dưới lớp (Subclass) Digenea

Bộ (Order) Prosostomata

Dưới Bộ (Suborder) Distomate Trematodes

Trên họ (Superfamily) Opisthorchioidea

o Họ (Family) Opisthorchiidae

 Giống (Genus) Clonorchis

 Loài (Species) Clonorchis sinensis

 Giống (Genus) Opisthorchis

 Loài (Species) Opỉsthorchis viverrini

 Loài (Species) Opisthorchis felineus

 Giống (Genus) Amphimerus

 Loài (Species) Amphimerus norverca

 Loài (Species) Amphimerus pseudofelineus

 Loài (Species) Amphimerus pseudofelineus

 Giống (Genus) Metorchis

 Loài (Species) Metorchis conjunctus

 Giống (Genus) Pseudamphistomum

 Loài (Species) Pseudamphistomum trancatum

o Họ (Family) Dicrocoeliidae

 Giống (Genus) Dicrocoelium

 Loài (Species) Dicrocoelium dendriticum

 Loài (Species) Dicrocoelium hospes

 Giống (Genus) Eurytrema

 Loài (Species) Eurytrema pancreaticum

Trên thế giới chủ yếu loài Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini

và O felinens thuộc họ Opisthorchiỉdae; Dicrocoelium dendritỉcum thuộc họ

Dicrocoeliidae ký sinh ở người [28]; [97], Tại Việt Nam đã xác định sự lưu

hành của 3 loài sán lá gan nhỏ thuộc 2 họ Đó là Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini thuộc họ Opisthorchiidae và Dicrocoelium

dendriticum thuộc họ Dicrocoeliidae [97]

1.1.3 Đặc điểm sinh học và sinh bệnh học sán lá gan nhỏ

1.1.3.1 Vị trí ký sinh trên người

Theo các tài liệu kinh điển, sán trưởng thành sống trong các ống dẫn mật nhỏ; trong trường hợp bị nhiễm nặng, có thể tìm thấy sán trong các ống dẫn mật lớn, túi mật hoặc ống tụy

1.1.3.2 Đặc điểm hình thái học sán lá gan nhỏ

- Sán trưởng thành

Theo mô tả của Đỗ Dương Thái và cs (1974), sán trưởng thành còn sống

có màu hồng hoặc đỏ, đầu phía trước nhỏ có hấp khẩu miệng nằm gần tận cùng, một hấp khẩu bụng hình chén nằm ở mặt bụng, khoảng 1/5 về phía trước cơ thể Kích thước trung bình của sán trưởng thành là dài 7,4 mm (5,51 9,55 mm) và rộng 1,47 mm (0,7711,65 mm) Tuy nhiên kích thước sán lá gan thay đổi theo lứa tuổi, theo vật chủ (thường thì sán thu thập ở người có kích lớn hơn ở chó, mèo, chuột), theo số lượng ký sinh trùng trong vật chủ và theo

vị trí của nó trong những ống mật lớn hay nhỏ [44]

Tùy theo từng loại sán lá gan nhỏ mà thực quản, hấp khẩu có kích thước khác nhau, cấu tạo tinh hoàn của từng loại sán cũng khác nhau (hình 1.1.)

Đối với sán lá gan nhỏ C sinensis, kích thước (10 - 14mm) x (2,4 - 3,9

mm), hấp khẩu miệng lớn hơn hấp khẩu bụng, tinh hoàn phân làm nhiều nhánh Đây là một đặc điểm điển hình để nhận biết loài sán lá gan này (Skrjabin, 1950) [36], [39],

Đối với sán lá gan nhỏ O felineus và O viverrini có cấu tạo tương tự nhau Kích thước nhỏ hơn C sinensis, thường từ 8-11 x l,5 - 2 mm Để phân

biệt, người ta dựa vào đặc điểm buồng trứng và kích thước hấp khẩu bụng và

hấp khẩu miệng, O felineus có buồng trứng không phân thùy (O viverrini có

buồng trứng phân thùy), kích thước hấp khẩu bụng lớn hơn hấp khẩu miệng (Skrjabin, 1950) [70]

Hình 1.1 So sánh hình thái học của 3 loài sán lá gan nhỏ chủ yếu

(1 =C sinensis; 2 = 0 viverrini; 3 = 0 felineus)

- Ấu trùng sán lá gan nhỏ

+ Komiya 1966 và Yamasuti (1975) cho thấy giai đoạn ở ốc,

miracidium có kích thước 32 x 17µ.m với nhiều lông dài 2µm có 8 - 25 tế

bào mầm và cặp tế bào ngọn lửa ở gần giữa thân; sporocyst lúc đầu kích thước 90 x 65µm chứa hầu hết là tế bào mầm Sau đó các sporocyst lớn hơn, dài ra và chứa redia trẻ Theo Hsii và Li (1940), sporocyst biến thành redia

tự do và các redia này chui vào gan ốc, một vài redia chui vào cơ quan khác của ốc; redia sau 14 - 17 ngày nhiễm có kích thước 0,35 x 0,09 mm, dạng trưởng thành 1,7 x 0,13 mm, xung quanh miệng có 8 sợi lông cảm giác, redia trưởng thành chứa khoảng 5-50 cercaria (Higuchi 1938) Cercaria kích

thước (216 - 238µm) x (62 - 92µm), đuôi dài (374 - 488µm) x (45 - 53µm) Hấp khẩu miệng (40 - 45µm) x (22 - 31µm), có 30 - 32 gai nằm dọc theo phần cuối thân, có 4 đôi gai ở đuôi, miệng có 4 răng móc như gai

+ Theo Komiya và Suzuki (1964), giai đoạn ở cá, metacercaria (nang

trùng) có kích thước lúc đầu (135 - 145µm) x (90 - 100µm), trưởng thành có kích thước 406 x 121µm và sắc tố màu nâu được tìm thấy dọc theo cơ thể Hấp khẩu miệng kích thước 49µm, xung quanh có 2 vòng gai nhỏ, mỗi vòng

có 6 gai và có hốc đường kính 62µm với 2 vòng gai và có 3 gai ở giữa sau [58]; [71]

và cứ 100 trứng/gam phân ứng với 1 sán Seo (1958) quan sát trên chuột nhiễm, trứng bài xuất phụ thuộc thời gian nhiễm, trứng xuất hiện đầu tiên trong phân sau 25 ngày nhiễm, số trứng bài xuất đáng kể là sau 30 - 40 ngày đến 60 - 70 ngày sau nhiễm, ông rút ra kết luận số lượng trứng 61 - 363/ sán/ngày trong thời gian 60 -110 ngày sau khi nhiễm [71], [74]

Hình 1.2 Trứng sán lá gan nhỏ (1) và trứng sán lá ruột nhỏ (2)

Trứng sán lá gan nhỏ rất giống nhau giữa các loài và đặc biệt khá

giống với trứng sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae cả về hình dạng và kích

thước [22]; [50] Trứng sán lá gan nhỏ có vỏ xù xì với nhiều gai nhỏ, nhưng trứng sán lá ruột nhỏ vỏ nhẵn, hình ảnh này nhìn rõ trên kính hiển vi điện tử (trong hình 1.2) Sán lá ruột nhỏ cũng là sán lá truyền qua cá và thường nhiễm phối hợp với sán lá gan nhỏ [52]

1.1.3.3 Đặc điểm sinh thái sán lá gan nhỏ

Sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini và

Opisthorchis felineus khác nhau về hình thái, đó là Clonorchis sinensis có

tinh hoàn phân nhiều nhánh nhỏ, Opisthorchis viverrini và Opisthorchis

felineus có tinh hoàn phân thuỳ nhưng đặc tính sinh thái như tính chất gây

bệnh, chu kỳ phát triển cũng như đường lây nhiễm, chẩn đoán, điều trị, phòng chống tương tự nhau Ngoài ra sự phân bố của chúng cũng có khác nhau [20]

- Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ

Hình 1.3 Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ

1 Sán trưởng thành ký sinh ở đường mật, sán đẻ trứng, trứng theo mật xuống ruột rồi theo phân ra ngoài Trứng được rơi vào môi trường nước

2 Trứng bị ốc nuốt rồi nở ra ấu trùng lông trong ốc để phát triển thành ấu trùng đuôi

3 Ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước

4 Ấu trùng đuôi xâm nhập vào cá nước ngọt, rụng đuôi phát triển thành ấu trùng nang ở trong thịt của cá (bằng mắt thường khó nhìn thấy ấu trùng nang)

5 Người (hoặc động vật) ăn phải cá có ấ u trùng nang chưa được nấu chín

6 Sau khi ăn, ấu trùng này vào dạ dày, xuống tá tràng rồi ngược theo đường mật lên gan, nở ra sán lá gan trưởng thành ký sinh và gây bệnh ở đó

Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng nang trong cá đến khi thành sán trưởng thành mất khoảng 26 ngày

Cercaria rời khỏi ốc bơi tự do trong nước để xâm nhập vào cá trong

khoảng thời gian 24 - 48 giờ Chủ yếu xâm nhập vào cơ và tổ chức dưới da

của cá Khi xâm nhập, cercaria rụng đuôi và tạo kén trở thành metacercaria

Từ khi người hoặc súc vật ăn metacercaria đến khi sán đẻ trứng

khoảng 3 - 4 tuần (Harinasuta 1969) Ở mèo, thỏ, lợn Chinê, chuột thực

nghiệm uống metacercaria, sán trưởng thành xuất hiện sau 30 ngày và kích thước của sán khác nhau giữa các vật chủ (Rim 1982) Toàn bộ chu kỳ của O

viverrini mất khoảng 4 - 4,5 tháng và sán trưởng thành sống được 10 năm

hoặc lâu hơn (Harinasuta, Pungpak và Keystone 1993) [20]; [71]; [127]

Toàn bộ 1 chu kỳ của C.sinensis là 3 tháng (Rim 1982), tuổi thọ của

C.sinensis là 15 - 25 năm, có khi tận 26 - 40 năm [104]; [105]

- Đường lây nhiễm và vật chủ của sán lá gan nhỏ

Sán lá gan nhỏ nhiễm vào vật chủ chính (definitive host = final host) theo con đường ăn uống Bệnh sán lá gan nhỏ thuộc bệnh sán lá truyền qua cá (fish bome trematode), trong nhóm bệnh ký sinh trùng thức ăn (food bome parasite) do ăn phải cá có ấu trùng SLGN chưa được nấu chín

+ Vật chủ chính (vật chủ cuối cùng) của sán lá gan nhỏ

Người là vật chủ chính thích hợp nhất với sán lá gan nhỏ Clonorchis

sinensis, Opisthorchis viverini và O.felineus Cả động vật như chó, mèo, hổ,

báo, cáo, chồn, rái cá, chuột cũng là vật chủ chính của sán lá gan nhỏ (chúng đóng vai trò là vật dự trữ mầm bệnh (reservoir) Kobayashi (1912) cho thấy chó, mèo, thỏ và lợn Chinê là động vật thực nghiệm tốt với sán lá gan nhỏ Eguchi (1925) đã thông báo lạc đà trong vườn thú bị nhiễm C sinensis

Asada thông báo đầu tiên chim nhiễm C.sienensis (1920) Metacercaria phát

triển thành sán trưởng thành trong vật chủ chính sau khi vật chủ chính ăn phải ấu trùng nang từ cá, 4 - 7 giờ ấu trùng theo ống mật chui lên gan phát triển thành sán Ngày thứ 5 trong vật chủ chính, sán non có hấp khẩu to hơn, buồng trứng và tinh hoàn phát triển Ngày thứ 7 dường như sán đã trưởng thành Ngày thứ 12-15 tinh hoàn và buồng trứng đã hoàn chỉnh và ngày thứ

26 trứng đã xuất hiện trong phân (Komiya và Suzuki 1964) [71]; [106]

+ Vật chủ trung gian của sán lá gan nhỏ

Vật chủ trung gian thứ nhất của sán lá gan nhỏ là ốc Các ốc chủ yếu

ở Trung Quốc, Đông Dương, Nhật Bản, Triều Tiên, Đài Loan là Bythinia

striatula (Bensons) Varjaponica (Pilsbry) và Bythinia fuschiana Những loài

ốc thứ yếu là Bythinia sinensis (JParafossarulus sinensis) Bythinia

logicornis, Parafossarulm striatulus Giống Melania cũng thích hợp với ấu

trùng sán lá gan như Melanoides tuberculatus, M.hongkoenisis Tại Triều Tiên tỉ lệ ốc P.manchonricus trong vùng lưu hành bệnh mang ấu trùng C

sinensis là 0,08- 0,1% và tại vùng nhiễm nặng (Nakdong) mật độ ốc này là

200 - 500/m2 Nhiệt độ thấp sẽ kéo dài thời gian phát triển ấu trùng sán trong

ốc [56]; [71]

Các loài ốc trung gian thứ nhất của O.viverrini thuộc Họ Hydrobiidae,

dưới họ Bithyninae và chỉ có giống Bithynia ( dưới giống Digoniostoma) (Harinasuta Pungpak và Keystone 1993) Có 4 loài và dưới loài của giống

này là vật chủ trung gian thứ nhất của O.viverrini như: B.siamensis

siamensis, B siamensis goniomphalus, B siamensis laevis và B funiculata

Các loài ốc này cũng có ở Thái Lan, Lào còn ở Malaysia là Melanoides

tuberculata thuộc họ Thiaridae (Ditrich và cộng sự, 1992) [114]

Cá là vật chủ trung gian thứ 2 của sán lá gan nhỏ Yoshimuca (1965)

thông báo có 9 họ với 80 loài cá là vật chủ trung gian của C.sinensis Trong đó

71 loài thuộc họ Cyprinidae, 2 loài thuộc họ Electridae và mỗi họ có 1 loài, đó

là họ Bagridae, Cyprinodontidae, Clupeidae, Osmeridae, Cichlidae, Ophiocephalidae và Gobiidae Tại Trung Quốc, Triều Tiên, Nhật và Đài Loan

có 88 loài cá nước ngọt thuộc 10 họ là vật chủ trung gian thứ 2 của C.sinensis Ngoài ra 1 số loài tôm cũng là vật chủ trung gian thứ 2 của C.sinensis như

Caridinia nilotica gracilipes, Macrobrachium superbum và Palemonetes sinensis (Tang và cộng sự, 1963) Năm 1994, Rim thông báo có tới 113 loài cá

nước ngọt là vật chủ trung gian thứ 2 của Clonorchis sinensis [59]; [71]

Tại Đài Loan, 14 loài cá nước ngọt thuộc họ Cyprinidae, Ophiocephalus và Cichlidae là vật chủ trung gian của C sinensis Trong đó Pseudorasbora parva và Hemiculter kneiri là loài nhiễm chủ yếu (Muto 1938) Nhưng loài Tilapia mossambỉca và Ophỉocephalus maculatus thường dùng ăn sống thì lại có tỉ lệ nhiễm thấp (Kim và Kuntz 1964) [55]; [98]

Tại Nhật Bản, trên 22 loài cá nước ngọt thuộc họ Cyprinidae Osmeridae

và Electridae là vật chủ trung gian của C sinensis (Yoshimura 1965) Trong đó loài nhiễm chính là P parva, Sarcocheilichthys variegatus, Acheilognathus lanceolata và Tribolodon Hakonensis (Komiya và Suzuki 1964) [92]; [125]

Tại Triều Tiên có trên 36 loài cá nước ngọt thuộc họ Cyprinidae,

Bagridae và Clupeidae la vật chủ trung gian của C sinensis [115]

Họ cá chép Cyprinidae là vật chủ trung gian thứ 2 thích hợp của sán

lá gan nhỏ Trong 35 ngày metacercaria phát triển đầy đủ và có khả năng nhiễm

Wykoff và cộng sự (1965) cho thấy các loài cá là vật chủ trung gian thứ

hai của O viverrini như tại Thái Lan chủ yếu loài Cyclocheilichthys siaja,

Hampala dispar và Puntius orphoides [119] Tại Lào là Hampala dispar, H macrolepidota, Barbodes gonionotus, Puntius brevis (Scholf, Ditrich và

Giboda 1990) [113]

1.1.3.4 Đặc điểm bệnh học và tác hại của sán lá gan nhỏ

Sán lá gan nhỏ ký sinh gây tổn thương gan, lách, tuỵ Sán Clonorchis

sinensis/Opisthorchis viverrini gây tăng sinh tổ chức xơ trong gan, nhất là

khoảng cửa, gan có thể to gấp 2 - 3 lần bình thường, ống mật có thể dày lên

và có khi gấp 2 - 3 lần bình thường (Dooley 1976, Markell 1984), ống tuỵ có thể bị dày lên (Dooley 1976), lách có khi sưng to và xơ hoá đặc biệt là nhiễm

lâu (Oostburg và Smith 1981) [68]; [69].Sán Clonorchissinensis/Opisthorchis

viverrini có thể gây sỏi mật, xơ gan và ung thư đường mật (Rim 1986, Sher

1989, Ona và Dytoc 1991) Có trường hợp SLGN gây ung thư ống tuỵ (Colquhoun và Visranathan) [20]; [46]; [60]; [107]; [121]

Nói chung, biểu hiện bệnh lý của bệnh sán lá gan nhỏ ở nhiều mức độ phụ thuộc các yếu tố sau:

Số lượng sán nhiều gây tắc cơ giới đường mật; Phản ứng và tổn thương cấp tính niêm mạc đường mật gây ra do sán trưởng thành bám vào; Phản ứng hoá học do sán gây ra đối với gan và đường mật; Tổn thương viêm đường mật do bản thân sán gây ra và bội nhiễm vi khuẩn

Phản ứng của vật chủ (người) với ký sinh trùng và phản ứng này còn phụ thuộc tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, sức đề kháng của người bệnh

Sán lá gan nhỏ gây ung thư gan, đặc biệt là ung thư đường mật Cholangiocarcinoma (Schwartz 1980, Flavell 1981, Lee và Rim 1981)

C.sinensis và O.viverrini đều có thể gây ung thư đường mật

Cholangiocarcinoma (Tharaavit 1978, Flavell 1981, Kim 1984) [85]; [87]; [112]; [121]

Sán lá gan nhỏ có thể gây viêm tụy (Hon và Pang 1964, Mcfadzean

và Yang 1966), có thể gây sỏi mật (Kim 1969, Park 1979) [86]; [104]

1.1.3.5 Vấn đề thành phần loài sán lá gan nhỏ

Sán lá gan nhỏ gây bệnh ở người bao gồm 10 loài, thuộc 2 họ sán lá

ký sinh ở ống mật và túi mật của gan, bất thường có thể ký sinh ở ống tụy

Đó là họ Opisthorchiidae (trên họ Opisthorchioidea) và họ Dicrocoeliidae (trên họ Plagiorchioidea) thuộc bộ Prosostomata, lớp sán lá Trematoda, ngành sán dẹt Platyhelminthes

Họ Opisthorchiidae gồm giống Clonorchis (Looss 1907), đại diện duy nhất là loài Clonorchis sinensis (Cobbold 1875, Looss 1907); giống

Opisthorchis (Blanchard 1895), đại diện giống này có 2 loài là Opisthorchis felineus (Rivolta 1884, Blanchard 1895) và Opisthorchis viverrini (Poirier

1886, Stiles và Hassall 1896); giống Amphimerus (Barker 1911) có đại diện

là loài Amphimerus norverca (Braun 1902, Barker 1911); Amphimerus

pseudofelineus (Ward 1901, Barker 1911, đồng nghĩa Opisthorchis guayaguilensis (Rodriquez Gomes và Montalvan 1949); giống Metorchis

(Looss 1899), đại diện là loài Metorchis conjunctus (Cobbold 1860, Looss 1899); và giống Pseudamphistomum (Luhe 1908), có đại diện là loài

Pseudamphistomum trancatum (Rudolphi 1819, Luhe 1908) [71]

Họ Dicrocoeliidae gồm giống Dicrocoeliium, đại diện là loài

Dicrocoelium dendriticum (Rudolphi 1819), Looss 1899 (đồng nghĩa Fasciola lanceolata Rudolphi 1803 hoặc Dicrocoelium lanceatum Stiles và

Hassall 1898); Dicrocoelium hospes (Looss 1907); và giống Eurytrema, đại diện là loài Euryfremapancreaticum (Janson 1889, Looss 1907)[71]

Trên thế giới, SLGN chủ yếu ký sinh ở người có loài Clonorchis

sinensis, Opisthorchis viverrini và O felineus thuộc họ Opisthorchiidae; Dicrocoelium dendrỉtỉcum thuộc họ Dicrocoeliidae Trên thế giới đã có hàng

trăm nghiên cứu ứng dụng sinh học phân tử để định loài SLGN, trong đó có

Ando và cs, 2001 [51], Le và cộng sự, 2000,2002 [82]; [83], Chen và cộng

sự, 2005 [57], Kuroiwa và cộng sự, 2006

Tại Việt Nam đã xác định sự lưu hành của 3 loài sán lá gan nhỏ thuộc

2 họ Đó là Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini thuộc họ

Opisthorchiidae và Dicrocoelium dendriticum thuộc họ Dicrocoeliidae (chỉ mới phát hiện một bệnh nhân duy nhất tại Thanh Hoá năm 2002) [97] Ở miền Bắc Việt Nam, đã xác định bằng hình thái học sán lá gan nhỏ là

Clonorchis sinensis [24]; [26]; [35] và Opisthorchis viverrini ở miền Nam

[13]; [16]; [20]; [81] Từ năm 2002 đến nay đã thực hiện thẩm định loài sán

lá gan nhỏ ở Việt Nam bằng sinh học phân tử [20]; [29]; [30]; [79]; [80]

1.1.4 Một số đặc điểm dịch tễ học sán lá gan nhỏ

1.1.4.1 Sự phân bố sán lá gan nhỏ và tỉ lệ nhiễm trên người

- Sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis

Bệnh phân bố phía Đông châu Á, ở một số nước như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc (trừ Tây Nam), Đài Loan và Bắc Việt Nam Năm 1947, Stoll thông báo có 19 triệu người bị nhiễm Clonorchissinensis[42]; [61]; [71]

Tại Nhật (1886 - 1898), tỉ lệ nhiễm sán lá gan 30-67% dọc sông Ton,

hồ Kasumigaura, đồng bằng Nobi, Aichi và Gifu, vùng hồ Biwa, sông Onga

và sông Chigugo, năm 1963 có nơi tỉ lệ nhiễm 40-50% (Otsuru) [62]; [66]

Tại Triều Tiên: Trường hợp C sinensis đầu tiên được công bố năm

1915 (Matsumoto) Năm 1958, tỉ lệ nhiễm 11,7%, năm 1969 tỉ lệ nhiễm 4,7% (Seo và ctv) bằng xét nghiệm phân Kato Tỉ lệ nhiễm 11,1 - 21,1% bằng test trong da (Wathon và Chyn, 1959; Rim và cộng sự, 1973) Bằng test trong da với kháng nguyên C sinensis học sinh tiểu học dọc sông lớn như sông Hàn, sông Nakdong, sông Kuno, sông Yeongsan và sông Mangy ong và trên 4676 giáo viên có tỉ lệ dương tính 11,1% Tại sông Nakdong gần Pusan (miền Đông Hàn Quốc) tỉ lệ nhiễm tới 82,9% ở làng Kimhae Gun và cường độ

nhiễm 10.698 trứng/gam phân trong số 284 trường hợp (Rim và cộng sự, 1973) Gần đây Seo và cộng sự (1981) xét nghiệm phân 13.373 người, tỉ lệ nhiễm trung bình là 21,5%, cao nhất ở sông Nakdong (40,2%) và thấp nhất ờ sông Mangyong (8%) ước tính có 830.0 người trong số 4 triệu người trong vùng lưu hành bệnh [59]; [72]

Tại Trung Quốc: C sinensis phân bố ở hầu hết các vùng ở Trung

Quốc, trừ vùng Tây - Nam Miền Nam Trung Quốc, đặc biệt ở tỉnh Quảng Đông tỉ lệ nhiễm trên 40%, có làng nhiễm 100% (Komiya, 1966) Bệnh phân

bố ở ít nhất 21 tỉnh của Trung Quốc với tỉ lệ nhiễm từ 0,08-57%, nhiều vùng nhiễm trên 5% (Chung và cộng sự, 1979) [65]; [88]; [123]; [127]

Tại Đài Loan: Trường hợp đầu tiên C sinensis được phát hiện

năm1915 (Choi) và được nghiên cứu chi tiết bởi Chow (1960), Kim và Kuntz(1964), Cross (1969) Có 3 vùng lưu hành bệnh như Meinung, Kaohsing, Hsien ở miền Nam, hồ Sun-Moon ở miền Trung Bằng xét

nghiệm phân tại Meinung cho thấy 10-52% nhiễm C sinensis (Chow 1960,

Hsieh 1989, Huang 1957, Kuntz 1961), tại vùng gần hồ Sun-Moon tỉ lệ nhiễm 39 - 51% (Clarke 1971) và tại Miao-Li tỉ lệ nhiễm 57% (Ong và Lu, 1979) [55]

Tại Việt Nam: C sinensis ở người được Grall phát hiện và thông báo

năm 1887 và một số tác giả khác xác định sự phân bố (Faust và Khaw, 1927, Komiya, 1960) [44] Bệnh lưu hành cao ở vùng đồng bằng Bắc bộ như Hải Phòng, Hà Nội, có nơi tỉ lệ nhiễm tới 70%, tỉ lệ nhiễm trung bình ở người lớn

là 40%, ở trẻ em là 8%, phía Tây và Nam nhiễm thấp, chủ yếu vùng giáp Trung Quốc (Quảng Tây và Quảng Đông) Ở miền Nam, Nhuan D.T và Dai

V.Q (1969) đã thông báo 291 trường hợp nhiễm C sinensis ở Sài gòn và cho

rằng những người này có nguồn gốc từ miền Bắc di cư vào năm 1954 [20]; [44] Từ những năm 1976 đến 2002, Viện sốt rét, Ký sinh trùng và Côn trùng

Trung ương đã xác định bệnh C sinensis lưu hành chủ yếu ở miền Bắc với ít

nhất 15 tỉnh với tỉ lệ nhiễm trung bình 19% (Kiều Tùng Lâm và cộng sự, 1992), sau đó xác định có ở 24 tỉnh, có nơi tỉ lệ nhiễm tới 37 % như Nam Định, có nơi bệnh phân bố trên toàn tỉnh như Hoà Bình (Nguyễn Văn Đề và cộng sự, 1996; 1998; 2002; 2006) [17]; [20]; [22]

Hình 1.4 Bản đồ phân bố sán lá gan nhỏ ở Việt Nam đến 2005

- Sán lá gan nhỏ Opisthorchis viverrini

Sán lá gan nhỏ O viverrini lần đầu tiên được Lieper mô tả (1911), Kerr (1916) và Prommas (1927) đều được xác định là Opisthorchis felineus Vào cùng thời gian này, Bedier và Chesneau (1929) đã phát hiện thấy O viverrini

bị nhiễm ở những người Lào ở Vientian (15%) và Thakhet (23%) Sau này Sadun (1955) đã nghiên cứu về hình thái và dịch tễ học của loài sán lá gan này ở Đông Bắc Thái Lan và đã đi đến kết luận là những trường hợp bị

nhiễm sán ở Thái Lan là do O viverrini, sau này đã được Wykoff và cs xác

nhận lại (Wykoff và cs„ 1965) [71]; [106]; [111]

Hiện nay, sán lá gan nhỏ O viverrini đã được xác định có ở Trung Quốc

và các nước Đông Nam Á như Thái Lan, Lào, Malaysia, Việt Nam, Campuchia Đặc biệt ở Thái Lan điều tra 60 làng trong 7 tỉnh Đông Bắc có tỉ

lệ nhiễm 8 - 68% (Sithithawom và cs., 1994), có nơi nhiễm 52,6% (nam), 51,7% (nữ) (Tesana và cộng sự, 1991), có trường hợp nhiễm 7.900 sán, nhưng chủ yếu nhiễm dưới 100 sán (Sithithawom và cộng sự, 1994), mùa nhiễm là mùa mưa (tháng 9 - 12) giống như mùa nhiễm ở Lào [119] Tại Lào

có tới 1,7 triệu người nhiễm (Rim và cs., 1994), có nơi tỉ lệ nhiễm tới 54,4 - 100% [71]

Ở Việt Nam, sán lá gan nhỏ O viverrini được tìm thấy ở ít nhất 9 tỉnh

phía Nam như Phú Yên (tỉ lệ nhiễm 36,9%), Bình Định (tỉ lệ nhiễm 11,9%), Đăk Lăk (tỉ lệ nhiễm 7,6%), Đà Nằng (tỉ lệ nhiễm 0,3%), Quảng Nam (tỉ lệ nhiễm 4,6%), Khánh Hoà (tỉ lệ nhiễm 1,4%) và Thừa Thiên Huế (phát hiện

ca bệnh) đã được xác định bằng hình thái học năm 1996 (Nguyễn Văn Đề

và cs), năm 2000 (Nguyễn Văn Chương và cs) được giám định phân tử bằng chỉ thị di truyền hệ gen ty thể (Lê Thanh Hòa và cs., 2003; Nguyễn Văn Đề

và cs., 2004; 2005) [9]; [10]; [14]; [20]; [26]

- Sán lá gan nhỏ Opisthorchis felineus

Opisthorchis felinens ký sinh ở người được phân bố ở các nuớc châu Âu

như: nhiễm O felineus ở Nga là 1,2 triệu và ở Liên Xô cũ là 1,5 triệu người (Rim và cộng sự, 1994) Ngoài ra O felineus còn có ở các nước khác như: Ý,

Thụy Điển, Đức, Hà Lan, và Kazakstan (Artamoshin và Frolova 1990, Zavoikin, 1991) [71],

Tây Siberia dọc sông Obi và Irtysh là vùng lưu hành bệnh rộng lớn với tỉ

lệ nhiễm ở người là 90-95%, ở súc vật 50-100% (Zavoikin 1991, Zavoikin, Darchenkova và Zekya 1991) [71]

Tại Kazakstan với 227.000 ngưòi có nguy cơ nhiễm trong đó có 49.000 người nhiễm (WHO 1995) Có 46% lãnh thổ của Nga là vùng lưu hành Opisthorchiasis và có 84% dân số nằm trong vùng này Khoảng 10% dân số trong vùng có nguy cơ nhiễm bệnh (khoảng 12 triệu người) Hàng năm xét nghiệm 200.000 người và có 40.000 - 95.000 người nhiễm từ 1986 - 1992 (WHO 1995) [71],

1.1.4.2 Sự nhiễm bệnh SLGN ở vật chủ trung gian (intermediate hosts)

- Nhiễm ấu trùng SLGN ở vật chủ trung gian thứ nhất là ốc

Khi trứng SLGN rơi vào trong môi trường nước (hồ, ao, suối, sông, lạch, ruộng lúa ngập nước) và được các loài ốc thích hợp ăn vào, chúng sẽ sản sinh

ra các sporocyst Các loài ốc thuộc giống Bythinya là vật chủ trung gian

(Brockelman và cs., 1986; Ditrich và cs., 1990), mỗi ngày các bào tử nang

(sporocyst) sản xuất ra hàng ngàn redia, khoảng 2 tháng sau khi ốc bị nhiễm Các ấu trùng đuôi (cercaria) rời khỏi ốc, bơi tự do trong nước, xâm nhập vào

cá và bám vào mô cá, bị rụng đuôi tạo nang trùng (metacercaria) có đầy đủ khả năng nhiễm bệnh trong vòng 21 ngày Giống như các loài Trematode

khác, sự có mặt của sán lá gan nhỏ trong ốc là vật chủ trung gian thường rất

thấp, khoảng 0,05 - 0,07% ở ốc Bithynia sp Mật độ ốc thay đổi theo mùa và

dường như phụ thuộc vào lượng mưa, thường có mật độ cao trong mùa mưa, phân bố rộng rãi ở những vũng nước cạn ruộng lúa và biến mất nhanh chóng vào mùa khô (Brockelman và cs., 1986) Do sự dao động về số lượng ốc nên việc phòng chống sán lá gan nhỏ bằng cách làm giảm mật độ ốc không có tính khả thi

Tại Việt Nam, mặc dầu ốc không trực tiếp truyền bệnh sán lá gan nhỏ cho người nhưng chúng là vật chủ trung gian thứ nhất không thể thiếu trong

chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ Trong vùng dịch tễ, ốc mút Melanoides

tuberculatus nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ là 10,2% và ốc đá nhỏ xanh Parafossarulus striatulus nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ là 5,1% [7]; [20]

- Nhiễm ấu trùng SLGN ở vật chủ trung gian thứ hai là cá

Có trên 80 loài cá thuộc họ cyprinoid và ít nhất có 13 loài thuộc các

họ khác là vật chủ trung gian thứ hai (Vichasri và cs., 1982; Rim, 1986; WHO, 1995) [71]; [124]

Khác với ốc, mật độ nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ ở cá cao hơn

nhiều Có đến 90 - 95% các loài cá Cyprinoid bị nhiễm metacercaria của O

viverrini (Vichasri và cs., 1982) Các loài cá Cypinoid phổ biến nhất là Puntius, Cyclocheilichthys và Hampaia (Wykoff và cs., 1965) Cường độ

nhiễm sán lá gan nhỏ ở cá thay đổi theo mùa, theo loài và theo từng cá thể (Vichasri và cs., 1982; Rim, 1986; Sithithawom và cs., 1997) Phần lớn

metacercaria được tìm thấy trong cơ thân (Vichasri và cs., 1982), hoặc trong

đầu cá (Tesana và cs., 1985) Cũng có sự trái ngược nhau có lẽ phụ thuộc vào

kỹ thuật dùng để tách metacercaria Kỹ thuật phân huỷ/tiêu hóa bằng pepsin

của Tesana và cs (1985) được xem là đáng tin cậy nhất (WHO, 1995;

Waikagul, 1998) số lượng metacercaria cao nhất là vào mùa đông (giữa

tháng 10 và tháng 2) và thấp nhất là vào mùa mưa và mùa khô (Vichasri và

cs., 1982; Sithithawom và cs 1997) Số lượng metacercaria được ghi nhận ở

cá thường là trong khoảng 1 đến hàng trăm Tuy nhiên, một số lượng lớn

metacercaria ở cá cũng được ghi nhận trong một số nghiên cứu khác Chẳng

hạn trên 30.000 metacercaria/lcá và trên 6.000 metacercaria/gam được tìm

thấy ở Pseudoraspora pavra ở Trung Quốc và Hàn Quốc (Rim, 1986; Chen

và cs., 1994) Các nghiên cứu gần đây cho thấy còn có metacercaria của các loài trematode khác với O viverrini ở cá cyprinoid thuộc miền Đông Bắc

(Waikagul, 1998) và miền Bắc Thái Lan (Sukontason và cs., 1999), sự nhiễm phối hợp của nhiều loài là phổ biến Chính vì vậy việc xác định cẩn thận các

ấu trùng sán (metacercaria) ở cá là rất cần thiết [114] Tại Thái Lan cá H dispar nhiễm 74% (mỗi cá 22 metacercaria), P orphoides 65% (mỗi cá 79

metacerrcaria), C siaja 51% (mỗi cá 26 metacerrcarid) và P viehoever 22%

[77]; [110] Tại Hàn Quốc, trên cá P parva nhiễm tới hàng trăm hay hàng ngàn metacercaria, có con nhiễm tới 31.516 metacercaria (Kim 1974) Trên

1 gam cá nhiễm cao nhất có thể tới 6.090 metacercaria (tại Goyang Gun,

Kyonggi Do) Các nơi khác (Kimhae Gun) nhiễm trung bình 46,7 I 3.189,4

metacercaria /cá P parva (Kim 1974) Tỉ lệ nhiễm dao động từ 29,5190,3%

[115]

Ở Việt Nam, những vùng dịch tễ sán lá gan nhỏ như Nghĩa Hưng, Hải Hậu (Nam Định) hoặc Kim Sơn (Ninh Bình) tỉ lệ cá có ấu trùng sán lá gan rất cao Trong 10 loài cá nuôi ở ao, có đến 7 loài mang ấu trùng sán lá gan như: cá mè, cá rô, cá chép, cá diếc, cá trôi, cá trắm, cá rô phi Trong đó cá

mè nhiễm 44,4 - 92,9%, số lượng ấu trùng không phụ thuộc vào trọng lượng của cá, có cá nhiễm tới 603 ấu trùng, trung bình mỗi cá 75 ấu trùng [6]; [7] Trong điều tra gần đây, tại chợ Hà Nội cá nước ngọt cũng bị nhiễm ấu trùng sán lá gan (7/10 loài bị nhiễm, có loài tỉ lệ nhiễm 21,7%) (Nguyễn Văn Đề và cộng sự, 2004) [19]; [25]

1.1.4.3 Sự nhiễm bệnh SLGN ở động vật dự trữ mầm bệnh (Reservoir hosts)

Tần số nhiễm sán lá gan nhỏ ở các vật chủ dự trữ mầm bệnh (reservoir hosts) như lợn, mèo, chuột và chó thay đổi theo vùng và không có quan hệ gần gũi với sự nhiễm bệnh ở người Những nơi có người bị nhiễm sán phổ biến như Đông Bắc Thái Lan, Đài Loan và một số vùng của Hàn Quốc, mật độ nhiễm sán lá gan được ghi nhận ở chó tương đối thấp; trong khi

đó mật độ nhiễm sán ở các động vật này tương tự hoặc cao hơn ở những vùng khác của Thái Lan và Trung Quốc là những nơi không có người bị nhiễm bệnh (Sadun, 1955; Chen và cs., 1994) Mặc dù sự nhiễm bệnh do phân của những động vật bị nhiễm sán chắc chắn góp phần vào việc lây nhiễm cho ốc, nhưng vấn đề liên quan đến sự bài tiết trứng sán ở người, thói quen ăn uống

và vệ sinh của người là thực sự quan trọng hơn nên điều này có thể xem là thứ yếu (Sadun, 1955; Rim, 1986) Tuy nhiên, sự ô nhiễm do phân người đã được loại trừ bằng điều trị toàn dân và cải thiện điều kiện vệ sinh, việc ăn cá sống sẽ là nguyên nhân duy trì tỉ lệ tái nhiễm [71]

Tại Trung Quốc, mèo, chó, lợn, chồn, chuột cũng bị nhiễm bệnh sán

lá gan nhỏ C sinensis (Chung 1979) Tại Shanghai, chó nhiễm 37% và mèo

nhiễm 58% (Komiya và Kawana 1935) [99]; [123]

Tại Nhật, Muto (1920) tìm thấy trứng C sinensis ở 15 trong 20 loài

Vật chủ trung gian thứ hai của Opisthorchis felineus là các loài cá

nước ngọt thuộc họ cá chép Cyprinidae (WHO 1995) [122]

Tại Antai, tỉ lệ mèo nhiễm 76%, chó nhiễm 70% (Nikitin và Kuimova 1992); mèo nhiễm 61,5% với 75 - 560 sán/mèo tại sông Kama (Uchuatkin và cộng sự, 1988); mèo nhiễm 29-51% với 1-519 sán trên mèo tại vùng Kirov (Mankov 1991); mèo nhiễm 68,7-92,8% tại Belarusia (Skripova và cộng sự, 1991) [71]

Tại Việt Nam ở những vùng lưu hành bệnh, súc vật cũng bị nhiễm sán

lá gan nhỏ do ăn cá sống Tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ trên mèo là 43,8 - 64,2%, trên chó là 20 - 28,6%, đây là nguồn dự trữ mầm bệnh rất khó quản lý trong công tác phòng chống sán lá gan nhỏ [71]

1.1.4.4 Các yếu tố liên quan đến dịch tễ sán lá gan nhỏ [1]; [2]; [21]

- Nguồn bệnh:

+ Người nhiễm SLGN thải trứng sán ra môi trường, số trứng SLGN thải ra môi trường phụ thuộc cường độ nhiễm sán và quản lý phân Một nghiên cứu của Sithithawom và cs (1991) tại Thái Lan cho thấy có sự tương đồng tỉ lệ thuận giữa số lượng sán nhiễm và số trứng thải ra trong phân [109]

+ Súc vật nhiễm sán lá gan nhỏ cũng thải trứng sán ra môi trường xung quanh Nguồn trứng sán theo con đường này không thể quản lý được

- Mầm bệnh ở môi trường trực tiếp hay gián tiếp vào người:

+ Cá chứa mầm bệnh SLGN là đường lây truyền trực tiếp vào người + Ốc chứa mầm bệnh SLGN là đường lây truyền gián tiếp vào người (thông qua cá)

- Khối cảm thụ:

Con người là khối cảm thụ nhiễm bệnh SLGN Sự nhiễm bệnh phụ thuộc các yếu tố như tập quán, thói quen ăn cá chưa nấu chín, nghề nghiệp, tuổi và giới tính

+ Tập quán ăn cá chưa nấu chín:

Cá sống hoặc cá chưa nấu kỹ là vật chủ chính gây nên sự nhiễm bệnh

ở người hoặc các vật dụng, tay bẩn, các dụng cụ chuẩn bị thức ăn bị nhiễm ấu trùng sán cũng là nguồn lây nhiễm quan trọng cho người (Sithithawom và Elkins, 2003) [110]

Ở Đông Bắc Thái Lan có 3 kiểu ăn cá Kiểu thứ nhất gọi là koi pla, ăn ngay sau khi chuẩn bị; kiểu thứ hai gọi là pla som, cá lên men vừa phải, được bảo quản vài ngày đến một tuần; kiểu thứ ba gọi là pla ra, cá được lên men

lâu hơn, độ muối mặn hơn, được bảo quản ít nhất là 2 - 3 tháng (Sadun,

1955) Trước kia, tần số ăn cá sống koi pla được báo cáo là rất cao, lên đến

80% dân ở một số cộng đồng mỗi tuần (Migasena, 1982) So sánh giữa người

ở nông thôn và thành phố, Kurathong và cs (1987), nhận thấy những người ở vùng Đông Bắc Thái Lan thì người nông thôn bị nhiễm sán lá gan nhỏ cao hơn so với người ở thành phố [53]; [110]; [11 Ị]

Các tỉnh phía Bắc Việt Nam, tập quán ăn gỏi cá bằng cách thái nhỏ thịt cá còn sống, trộn thính và gia vị, nhắm rượu cùng với nhiều loại lá thơm Loài cá thường dùng ăn gỏi là cá mè, ngoài ra còn dùng cá trắm, cá trôi, cá chày, cá chép cũng chế biến tương tự Cho dù con người ăn gỏi cá loài nào và dưới hình thức nào thì nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ là khó tránh khỏi Do tập quán ăn gỏi mà tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ tăng dần theo tuổi, tỉ lệ mắc bệnh thấp nhất ở nhóm tuổi 0 - 4 (1,3%), tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi 30 - 50 (50,21 - 51,6%) Tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở nam giới cao gấp 3 lần nữ giới Một số trường hợp trong vùng dịch tễ sán

lá gan nhỏ, không ăn gỏi cá cũng bị nhiễm do ăn cá rán chưa chín (phần thịt còn sống) [18]; [19]; [76]

Ở miền Nam Việt Nam (Phú Yên, Bình Định, Quảng Nam ), tập quán ăn gỏi cá là "gỏi sinh cầm", nghĩa là ăn cá đang bơi trong chậu không qua chế biến, nhắm rượu với đủ loại lá thơm, tập quán này cũng có từ lâu đời trong nhân dân địa phương [9]; [10]

Một số nơi như ở Đắk Lắk, Kon Tum có tập quán ăn gỏi cá như miền Bắc (thái nhỏ thịt cá) [14] Tỉ lệ ăn gỏi cá ở Phú Yên là 46%, ở Bình Định là 61,3% ở Đăk Lăk là 74% Tại Phú Yên, tỉ lệ cá diếc nhiễm ấu trùng sán lá

gan nhỏ là 10 - 29%, ốc Melanoides nhiễm ấu trùng 2,6 - 8%, mèo nhiễm sán

trưởng thành 33 - 60% [10]; [11]

Qua điều tra phỏng vấn tại vùng có bệnh sán lá gan nhỏ, hầu hết bà con cho rằng ăn gỏi cá mát và bổ, nhất là về mùa nóng và dần dần trở thành tập quán khó bỏ Tỉ lệ ăn gỏi cá ở Nam Định là 55,6 - 80,4%, tại Ninh Bình là 70%, tại Thanh Hoá là 67,9% Trong lúc đó 7/10 loài cá nhiễm ấu trùng với tỉ

lệ cao, có nơi 90% [6]; [7] Tỉ lệ ấu trùng sán còn sống trong gỏi cá là 93 - 95% [19] Vì vậy, tập quán ăn gỏi cá là nguy cơ nhiễm sán lá gan khó tránh khỏi và là nguồn lây bệnh chủ yếu

Ngoài ra, ăn thức ăn chưa nấu chín (như cá nướng, lẩu cá hay cá nấu, hấp, rán, om dưa chưa chín) cũng có nguy cơ nhiễm SLGN [18]

+ Yếu tố môi trường tự nhiên:

Yếu tố nhiệt độ/nắng nóng có liên quan đến phát triển của vật chủ trung gian của sán lá gan nhỏ (ốc và cá) Ẩm độ/mưa cũng liên quan mật thiết đến phát triển của vật chủ trung gian của sán lá gan nhỏ

Địa hình/ thảm thực vật/thổ nhưỡng cũng có ảnh hưởng đến phát triển của ốc, cá Khu hệ động vật/thực vật bao gồm những loài ăn ốc, ăn cá và cả những động/thực vật làm thức ăn cho ốc và cá đều ảnh hưởng đến vật chủ trung gian của sán lá gan nhỏ

+ Yếu tố kinh tế - xã hội:

Kinh tế kém phát triển ảnh hưởng đến yếu tố vệ sinh an toàn thực phẩm Dân trí thấp biểu hiện sự hiểu biết về phòng chống bệnh thấp trong đó

có sán lá gan nhỏ Thi hành pháp lệnh an toàn vệ sinh thực phẩm chưa nghiêm, trong đó có sản xuất và sử dụng sản phẩm cá chưa sạch Chưa quy hoạch hợp lý về nuôi trồng thủy sản và vệ sinh môi trường Thảm hoạ thiên

tai cũng gây biến động sinh thái vật chủ trung gian sán lá gan nhỏ và phát tán mầm bệnh

+ Tập quán canh tác/vệ sinh:

Quản lý phân chưa tốt có liên quan đến phát tán mầm bệnh sán lá gan nhỏ ra môi trường Sử dụng phân tươi cho cá ăn bao gồm cả phân người và phân súc vật là điều kiện phát tán mầm bệnh sán lá gan nhỏ ra môi trường xung quanh [3]

+ Tập quán sinh hoạt:

Tình trạng nước thải đổ xuống ao nuôi cá mang theo mầm bệnh sán lá gan nhỏ ra môi trường Nuôi súc vật thả rông (chó, mèo ) là những ổ dự trữ mầm bệnh làm môi trường ô nhiễm [7]

Giới: nam giới nhiễm sán lá gan nhỏ cao hơn nữ giới

Di biến động dân cư đã kéo theo mầm bệnh và tập quán ăn gỏi cá từ vùng này sang vùng khác

1.2.1.2 Yếu tố dịch tễ trong chẩn đoán

Bệnh nhân ở trong vùng dịch tễ sán lá gan nhỏ hoặc đã từng ăn gỏi cá, cần nghĩ đến bệnh sán lá gan nhỏ [13]; [16]

1.2.1.3 Chẩn đoán cận lâm sàng

Xét nghiệm phân hoặc dịch tá tràng tìm trứng sán lá gan nhỏ là chẩn đoán xác định Ngoài ra còn nhiều phương pháp chẩn đoán hỗ trợ như chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán sinh học phân tử như PCR [26]; [32]; [101]; [116]; [124] Tuy bệnh sán lá gan nhỏ được chẩn đoán xác định là tìm trứng trong phân hay dịch tá tràng nhưng chẩn đoán miễn dịch đóng vai trò quan trọng nhất là điều tra dịch tễ Một trong những kỹ thuật miễn dịch chẩn đoán có giá trị là kỹ thuật IFAT Kết quả nghiên cứu cho thấy

độ đặc hiệu cao với chẩn đoán sán lá gan nhỏ trên người [78]

1.2.2 Phòng chống sán lá gan nhỏ

Trong phòng chống sán lá gan nhỏ bao gồm điều trị và phòng bệnh Trên thế giới, tại Thái Lan điều trị hàng loạt bằng praziquantel 40mg/kg kết hợp giáo dục truyền thông giảm tỉ lệ nhiễm từ 34,6% (1981) xuống 24,1% (1991) (Rim và cộng sự, 1994) [67]; [106]

1.2.2.1 Điều trị sán lá gan nhỏ

- Nguyên tắc điều trị sán lá gan nhỏ :

+ Cần điều trị đặc hiệu triệt để và phối hợp phòng tái nhiễm

+ Tùy điều kiện thuốc men và kinh phí hoạt động có thể tiến hành như:

• Điều trị hàng loạt (cho uống thuốc toàn dân) tại vùng nhiễm cao

• Điều trị nhóm nguy cơ cao là nhóm người đã từng ăn gỏi cá

• Điều trị ca bệnh tại những vùng có tỉ lệ nhiễm thấp

• Chọn thuốc có hiệu quả cao, phổ rộng, dễ sử dụng, rẻ tiền, an toàn [21]; [122]

Các thuốc điều trị sán lá gan nhỏ

Trước đây việc điều trị bệnh sán lá gan nhỏ thường dùng những hợp chất của antimoan, những dẫn chất của triphenylmetan Những hợp chất antimoan thường dùng là emetin và anthiomalin Emetin dùng tiêm tĩnh mạch hai ngày một lần với liều lượng 0,03 - 0,1 gam (10 ml dung dịch 1%) Tổng liều là 2 gam, sau thời gian nghỉ 3 tuần có thể nhắc lại đợt chữa mới Hoặc Dehydoemetin 2,5mg/kg/ngày x 2 tháng (Muangmanee 1974) Anthiomalin dùng tiêm bắp với liều lượng tăng dần từ 0,06 - 0,12 gam; hiện nay không dùng các loại thuốc này để điều trị bệnh sán lá gan nhỏ nữa [20]

Heltol được sử dụng bởi Harinasuta (1966) và Bunnag (1970) nhưng độc tính cao Niclofolan được Rim dùng năm 1982 [104]

Sau này người ta chủ yếu dùng Chloroquin và Hexacloroparaxylon (cloxyl) để điều trị sán lá gan nhỏ (Liên Xô cũ) Dùng Chloroquin với liều 10,4 mg/kg cân nặng trong 40 ngày có thể điều trị hoàn toàn bệnh Thông thường với người lớn mỗi ngày uống 2 lần, mỗi lần uống 0,25 mg Chloroquin có khả năng gây những biến chứng nhẹ như váng đầu, mờ mắt, hoa mắt, chóng mặt, ngứa ngáy, sụp mi Những triệu chứng này dễ hết khi ngừng uống thuốc Những chất chiết xuất từ clo và phenol như Cloxyl cũng

có tác dụng tốt trong điều trị sán lá gan nhỏ Cloxyl dùng pha trong dầu hoặc trong sữa, thuốc dễ uống và ít gây phản ứng phụ Liều lượng thường dùng là

60 mg/kg cân nặng/ ngày x 5 ngày [75]

Theo nghiên cứu của Viện sốt rét-KST-CT Trung ương các thuốc thuộc nhóm Benzimidazole được dùng trong điều trị sán lá gan nhỏ với kết quả như sau: Medamin l0mg/kg/ngày x 5 ngày, kết quả sạch trứng 19%, Mebendazole l0mg/kg/ngày x 5 ngày, kết quả sạch trứng 11,6%, Albendazole 400mg/kg/ngày x 3 ngày, kết quả sạch trứng 37,5% Joroonvesama Charoenlarp và Cross, 1981) sử dụng Mebendazole 30mg/ngày x 20 - 30 ngày, khỏi bệnh 89 - 94%; Pungpak, Bunnag và Harinasuta, 1984 dùng

Albendazole 400 mg/ngày (2 lần) x 3 ngày, khỏi bệnh 40% và 7 ngày khỏi 63% [20], [93], [117]

Thuốc thiết yếu hiện nay là Praziquantel, thuốc này lần đầu tiên được Thomas và Gonnezt (1977, 1978) sử dụng trên động vật Trên người, Paz (1977), Rim và cộng sự (1979) dùng điều trị sán dây, Seo và cộng sự (1983),

Rim và cộng sự (1985) dùng điều trị sán Clonorchis sinensis Được Bunnag

và Harinasuta, 1981 sử dụng Praziquantel 25mg/kg x 3 lần liều dùng 1 ngày, khỏi bệnh 100% Hiện nay, Praziquantel là thuốc thiết yếu dùng để điều trị sán lá gan nhỏ [73]; [104]; [108]

Praziquantel: Biltricide (Bayer AG), Distocide, Cestocide, Trematodicide, (Shin poong Pharmaceutical Co Ltd), Cysticide, Cesol, Cestox (E Merck), Pyquiton (China):

Hấp thụ: Hấp thu tốt qua đường uống Khoảng 80% hấp thu qua dạ dày và ruột non Lưu thông trong máu dưới dạng chuyển hoá, phần nhỏ ở dưới dạng nguyên Nồng độ cao nhất trong máu sau khi uống 1-3 giờ uống liều duy nhất 50mg/kg, sau 1 đến 2 giờ nồng độ thuốc trong máu là lµ/ml Nồng độ thuốc trong nước não tuỷ bằng 14 - 20% so với nồng độ thuốc trong huyết thanh, nồng độ thuốc trong sữa mẹ bằng 25% so với nồng độ thuốc trong huyết thanh [20]

Đào thải: Sau khi uống 1 - 1,5 giờ, thuốc bắt đầu đào thải và có 70 - 80% đào thải qua đường nước tiểu, trong đó dưới 1% đào thải dưới dạng không biến đổi Thời gian bán huỷ của thuốc là 4 - 5 giờ ở người chức năng gan thận bình thường [20]

Tác dụng: Praziquantel có tác dụng với các loại sán lá và sán dây (trừ

sán lá gan lớn Fasciola)

Cơ chế tác dụng: Thuốc ngấm vào sán nhanh, làm tăng tính thấm của

tế bào ký sinh trùng đối với lon hoá trị 2 như Ca++ dẫn đến tăng nồng độ Ca++trong tế bào sán, làm vỡ tế bào và ký sinh trùng chết Sự tác động lên tế bào