Thực trạng tiền đái tháo đường và hiệu quả can thiệp có bổ sung metformin ở người có BMI ≥ 23 kgm2 tại thành phố Hải Phòng năm 2012 – 2014

Nhằm ngăn chặn sự gia tăng của bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới, đã có nhiều nghiên cứu can thiệp phòng, chống bệnh ở những đối tượng có nguy cơ cao bị đái tháo đường, đặc biệt ngư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-* -

PHAN HƯỚNG DƯƠNG

THỰC TRẠNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG

TẠI THÀNH PHỐ HẢI PHÕNG NĂM 2012 - 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-* -

PHAN HƯỚNG DƯƠNG

THỰC TRẠNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG

TẠI THÀNH PHỐ HẢI PHÕNG NĂM 2012 - 2014

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế

Mã số: 62 72 01 64 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường typ 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới, đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm, đặc biệt đối với các nước đang phát triển Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2011 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 366 triệu người,

dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030, tập trung ở các nước đang phát triển do sự tăng lên nhanh chóng của việc tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, của lối sống ít vận động và sự đô thị hóa Tại các nước này, tỷ lệ người béo phì, đái tháo đường ngày càng tăng lên, trong khi đó lứa tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ hóa Đây thực sự là hồi chuông báo động đối với các nước đang phát triển [117]

Tiền đái tháo đường bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói (Fasting plasma glucose – FPG ) và rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance-IGT) là giai đoạn trung gian của chuyển hóa bất thường glucose máu giữa bình thường và đái tháo đường [110] Giai đoạn tiền đái tháo đường đã xuất hiện kháng insulin, là giai đoạn khởi đầu trong tiến trình tiến triển thành đái tháo đường typ 2 Nhiều nghiên cứu cho thấy, ngay giai đoạn tiền đái tháo đường đã xuất hiện nhiều biến chứng của bệnh đái tháo đường [22]

Người tiền đái tháo đường có nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 cao gấp 3-10 lần người bình thường Sự phát hiện và can thiệp sớm người tiền đái tháo đường có khả năng làm giảm hoặc làm chậm lại sự tiến triển thành đái tháo đường, các biến chứng mạch máu nhỏ và tim mạch [66]

Nhằm ngăn chặn sự gia tăng của bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới, đã có nhiều nghiên cứu can thiệp phòng, chống bệnh ở những đối tượng có nguy cơ cao bị đái tháo đường, đặc biệt người thừa cân, béo phì và tiền đái tháo đường Các biện pháp can thiệp bao gồm: dinh dưỡng, luyện tập và sử dụng thuốc [6]

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, mô hình bệnh tật đang thay đổi, từ các bệnh lây nhiễm sang các bệnh không lây nhiễm Tỷ lệ đái tháo đường cũng đang gia tăng nhanh chóng [16] Theo kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương,

trong vòng 10 năm từ năm 2002 đến 2012 tỷ lệ đái tháo đường ở đối tượng 30-64 tuổi

đã tăng 200% từ 2,7% lên 5,4%, tiền đái tháo đường từ 7,3% lên 13,7% [2],[48]

Chúng ta cũng đã có những nghiên cứu can thiệp phòng bệnh bằng thay đổi lối sống trên những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường Từ nhiều năm nay, Dự án Phòng chống bệnh đái tháo đường quốc gia đã tiến hành sàng lọc phát hiện sớm đái tháo đường, tiền đái tháo đường và thực hiện công tác tư vấn phòng bệnh đối tượng tiền đái tháo đường sau sàng lọc tại cộng đồng Biện pháp can thiệp phòng bệnh chủ yếu hiện nay là dinh dưỡng và luyện tập không sử dụng thuốc Tuy nhiên, hiệu quả công tác tư vấn thay đổi lối sống cho người tiền đái tháo đường chưa đạt hiệu quả như mong muốn do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng chủ yếu do sự khó khăn trong việc chấp nhận và duy trì sự thay đổi lối sống của người tiền đái tháo đường

Do vậy, yêu cầu đặt ra là cần thiết nghiên cứu can thiệp bổ sung thuốc kết hợp thay đổi lối sống đối với các đối tượng có nguy cơ cao bị đái tháo đường nhằm tăng cường hiệu quả công tác phòng bệnh, phù hợp với tình hình thực tiễn tại Việt Nam Thuốc được lựa chọn nghiên cứu là metformin Đây là thuốc duy nhất hiện nay được Liên đoàn Đái tháo đường thế giới và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng phòng bệnh ở những người thừa cân, béo phì mắc tiền đái tháo đường [69]

Hải Phòng là một thành phố lớn có tốc độ phát triển kinh tế nhanh, bệnh béo phì, đái tháo đường cũng đang gia tăng nhanh chóng Theo các kết quả điều tra dịch tễ học, Hải Phòng là một trong những thành phố có tỷ lệ đái tháo đường cao của cả nước [53]

Vì vậy, yêu cầu thực tiễn cần có sự đánh giá chính xác mức độ ảnh hưởng của các yếu

tố nguy cơ tiền đái tháo đường ở người thừa cân, béo phì cũng như xây dựng kế hoạch

và biện pháp phòng chống bệnh đái tháo đường tại cộng đồng hiệu quả, phù hợp hơn

Từ nhu cầu thực tiễn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tiền đái tháo đường ở đối tượng

30 – 59 tuổi có BMI ≥ 23 kg/m 2 tại một số phường thành phố Hải Phòng năm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 1 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1674, AD Thomas Willis là người đầu tiên so sánh vị ngọt của đường trong nước tiểu giống như mật Từ đó thuật ngữ diabetes mellitus (tiếng latinh, với nghĩa tiếng anh là ngọt như mật ong) được sử dụng phổ biến cho đến ngày nay [6]

Đối với tiền đái tháo đường (tiền ĐTĐ), trước đây người ta thường dùng các thuật ngữ như “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” để chỉ các trường hợp rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) mà chưa có biểu hiện lâm sàng [6]

Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nêu khái niệm RLDNG RLDNG được WHO và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate Năm 1999, rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ)

là thuật ngữ mới được giới thiệu Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [21] Năm 2003, ADA đưa ra khái niệm tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) bao gồm RLGMLĐ và RLDNG Năm 2006, tình trạng rối loạn glucose máu trên được ADA có sự đồng thuận của WHO đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [128]

* Định nghĩa đái tháo đường: Theo Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường là một rối

loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân Bệnh được đặc trưng bởi tăng glucose máu mãn cùng với những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do hậu quả của

sự suy giảm bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai [129]

* Định nghĩa tiền đái tháo đường: Tiền đái tháo đường là tình trạng glucose máu cao

hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose Tiền đái tháo đường bao

gồm RLGMLĐ và RLDNG [65]

Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose là giai đoạn trung gian của sự bất thường chuyển hóa glucose giữa bình thường và đái tháo đường [110]

* Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường, tiền đái tháo đường

Dựa trên khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐ của ADA năm 1997 và những báo cáo của WHO về nguy cơ bệnh lý võng mạc ở nhiều mức glucose máu khác nhau; năm 1999, WHO đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới ĐTĐ dựa vào glucose máu lúc đói và glucose máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) uống 75 g đường glucose [129]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và rối loạn glucose máu [129] Chẩn đoán Nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch

Đái tháo đường Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

Hoặc Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Hoặc Glucose máu thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) và bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính của tăng glucose máu như gầy sút cân, khát nước, tiểu nhiều

Rối loạn dung nạp

glucose

Glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/l (126 mg/dl)

và Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp ≥ 7,8 và < 11,1 mmol/l (140-200 mg/dl)

Rối loạn glucose máu

lúc đói

Glucose máu lúc đói: 6,1 – 6,9 mmol/l (100-125 mg/dl)*

và (nếu đo) Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp: < 7,8 mmol/l (140 mg/dl)

* Phân loại bệnh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh ĐTĐ được phân thành 4 loại sau [129]:

- Đái tháo đường typ 1: do quá trình tự miễn dịch phá hủy tế bào bê ta của tụy dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Bệnh ĐTĐ type 1 ước tính chiếm khoảng 5-10% bệnh ĐTĐ

- Đái tháo đường typ 2: hậu quả kháng insulin hoặc/và suy giảm tăng dần bài tiết insulin của tuyến tụy Bệnh ĐTĐ typ 2 ước tính chiếm khoảng 80-90 % bệnh ĐTĐ Bệnh ĐTĐ typ 2 là sự tác động giữa yếu tố gen và môi trường sống Có rất nhiều yếu

tố khác nhau ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là bệnh nhân béo phì Những bệnh nhân không bị béo phì có thể có sự tăng lên tỷ lệ phân

bố mỡ nội tạng tập trung ở vùng bụng

- Đái tháo đường khác do nhiều nguyên nhân khác nhau : khiếm khuyết gen của

tế bào bê ta hoặc rối loạn quá trình chuyển hóa glucose (thể MODY), đột biến gen ảnh hưởng đến hoạt động của insulin, bệnh lý tụy, thuốc, hóa chất…

- Đái tháo đường thai kỳ : đái tháo đường được phát hiện khi mang thai

Do bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân bị ĐTĐ (80-90%) và bệnh ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có thể phòng hoặc làm chậm lại sự tiến triển thành bệnh

ở những người có nguy cơ cao bị bệnh Vì vậy, trong nội dung nghiên cứu của luận văn này chỉ nghiên cứu về ĐTĐ typ 2 và tiền ĐTĐ là những đối tượng có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai

1.1.2 Tiến triển của tiền đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ typ 2 liên quan đến 2 cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin ở mô ngoại biên và suy giảm chức năng tế bào bê ta của tiểu đảo Langerhans Các nghiên cứu cho thấy bệnh sinh ĐTĐ typ 2 là quá trình suy giảm của tế bào bê ta và tăng lên của kháng insulin Hai quá trình này cùng song song tồn tại và ít nhiều có liên quan với nhau trong quá trình tiến triển thành bệnh ĐTĐ typ 2 Ở những người béo phì sự kháng insulin nổi trội hơn, còn ở những người gầy thì suy giảm chức năng tế bào bê ta rõ ràng hơn [33] Kháng insulin là bất thường đầu tiên dẫn đến tăng insulin sau ăn và insulin lúc đói như là sự tăng tiết insulin của tế bào bê ta của tuyến tụy để thắng lại sự kháng

insulin của ở mức độ mô Chỉ khi chức năng của tế bào bê ta không thể đáp ứng được nhu cầu tăng bài tiết insulin, lúc đó glucose máu sẽ tăng, RLDNG và ĐTĐ phát triển [136] RLGMLĐ và RLDNG là giai đoạn ban đầu của sự rối loạn glucose máu, trước khi tiến triển thành bệnh ĐTĐ typ 2 thực sự Hiện nay, tình trạng rối loạn glucose máu được coi là tiền đái tháo đường [65]

Bất thường chuyển hóa đầu tiên ở tiền ĐTĐ là tình trạng kháng insulin ở nhiều

mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, mô cơ Tiền ĐTĐ bắt đầu bằng sự tích tụ acid béo

tự do ở mô mỡ cũng như các mô khác (tích tụ mỡ nội tạng) Sự tích lũy mỡ nội tạng sẽ tăng giải phóng các adipocytokin của mô mỡ, các chất này góp phần tăng đề kháng insulin [22] Các yếu tố ảnh hưởng bất lợi đến chức năng tế bào bê ta bao gồm : tăng glucose máu, tăng a.béo tự do, kháng insulin, tổn thương trục tiết incretin… hậu quả gây chết tế bào bê ta, mất phase sớm bài tiết insulin và suy giảm đáp ứng tiết insulin pha muộn của tiểu đảo…[102] Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh rằng, tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ typ 2, chức năng tiết insulin của tuyến tụy đã suy giảm 50% và sự suy giảm chức năng tế bào bê ta đã diễn ra trong vòng 10 – 12 năm trước khi xuất hiện bệnh [124]

Người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao tiến triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai nếu không có các biện pháp can thiệp kịp thời Ngay tại giai đoạn tiền ĐTĐ, một số mức độ tăng biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ đã được mô tả [125] Nghiên cứu của Phan Long Nhơn, Đặng Xuân Hào và Hoàng Thị Kim Nhung tại Bình Định, cho thấy trong số đối tượng bị tiền ĐTĐ đã có 30,15% THA, suy tim: 9,52%, bệnh mạch vành: 1,58% và tai biến mạch máu não: 7,9% [41]

Người tiền ĐTĐ có nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 cao gấp 3-10 lần người bình thường

Sự phát hiện và điều trị sớm người tiền ĐTĐ có khả năng làm giảm hoặc làm chậm lại

sự tiến triển thành ĐTĐ, các biến chứng mạch máu nhỏ và tim mạch [66] Trong trường hợp tiền ĐTĐ không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thật sự Tình trạng bắt đầu bằng tăng glucose máu ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời với tổn thương chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở mô ngoại biên Khi glucose máu được kiểm soát sớm, chức năng tế bào bêta sẽ được bảo vệ [22]

Sự tiến triển thành ĐTĐ typ 2 ở người RLDNG từ 6-10% mỗi năm, người bị cả RLDNG và RLGMLĐ thì tần số mắc bệnh ĐTĐ tích lũy trong 6 năm đến 65% (so với mức 5% ở người có mức glucose máu bình thường tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu) [105] Nghiên cứu the Insulin Resistance Atherosclerosis Study–Hoa Kỳ cho thấy những bệnh nhân được chẩn đoán RLGMLĐ, RLDNG hoặc hội chứng chuyển hóa thì

tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ là 8-10%/năm, nhưng nếu người bệnh có cả 3 chẩn đoán trên thì tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ vượt xa 10%/năm [70] Nghiên cứu tại Thượng Hải (Trung Quốc) trong thời gian 3 năm, cho thấy những người bị RLDNG và RLGMLĐ hoặc bị cả hai thì có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 11,7 lần người có dung nạp glucose bình thường [93]

1.1.3 Sàng lọc phát hiện bệnh đái tháo đường typ 2 và tiền đái tháo đường:

Bệnh ĐTĐ typ 2 thường tiến triển âm thầm, một giai đoạn dài “không triệu chứng” hay giai đoạn tiền lâm sàng nên người bệnh không được phát hiện kịp thời Ngay tại giai đoạn tiền ĐTĐ bệnh nhân đã có thể có những biến chứng của bệnh Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán tại cộng đồng thay đổi giữa các nước từ 20% - 80% Tại Hà Lan khi tiến hành sàng lọc phát hiện bệnh ĐTĐ, kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 7,6%, giảm nhậy cảm bàn chân là 48,1%, microalbumin niệu 17,2%, nhồi máu cơ tim 13,3%, thiếu máu cơ tim 39,5% và bệnh động mạch ngoại biên là 10,6% trong số bệnh nhân lân đầu tiên phát hiện bị bệnh ĐTĐ Bệnh lý võng mạc mắt liên quan đến thời gian bị bệnh ĐTĐ, như vậy có thể ước đoán rằng bệnh ĐTĐ đã xuất hiện 12 năm trước khi chẩn đoán lâm sàng [90]

Chính vì vậy, IDF đã khuyến cáo tiến hành sàng lọc ngoài cộng đồng những đối tượng có nguy cơ cao bị ĐTĐ typ 2 nhằm phát hiện những người bị ĐTĐ và những người tiền ĐTĐ nhằm có các biện pháp quản lý, can thiệp kịp thời ngăn chặn sự xuất hiện và tiến triển của bệnh, biến chứng của bệnh ĐTĐ [66]

Do sự gia tăng nhanh chóng của bệnh ĐTĐ, Dự án Phòng chống bệnh đái tháo đường thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia đã được thành lập theo Quyết định số 172/2008/QĐ-TT của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/12/2008 Một trong những hoạt động trọng tâm của Dự án Phòng chống đái tháo đường là sàng lọc phát hiện sớm

người mắc bệnh ĐTĐ, tiền đái ĐTĐ trên những đối tượng có nguy cơ cao theo khuyến cáo của IDF và ADA Các tiêu chuẩn sàng lọc phát hiện sớm ĐTĐ, tiền ĐTĐ bao gồm: Tất cả các đối tượng ≥ 45 tuổi có thêm ≥ 1 yếu tố nguy cơ sau: Thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2

); tăng vòng eo (≥ 90 cm đối với nam, ≥ 80 cm đối với nữ); THA: huyết áp > 130/80 mmHg; rối loạn chuyển hóa lipid; tiền sử gia đình bị bệnh ĐTĐ; đã từng được chẩn đoán RLGMLĐ, RLDNG; phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc sinh con > 3,6 kg [1]

Hàng năm, Dự án Quốc gia phòng chống đái tháo đường đã tiến hành sàng lọc trên phạm vi toàn quốc, phát hiện hàng nghìn người bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ

1.2 THỰC TRẠNG VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Dịch tễ học tiền đái tháo đường

1.2.1.1 Trên thế giới

Tiền ĐTĐ, giai đoạn đầu tiến triển của bệnh ĐTĐ, đang tăng nhanh trên toàn thế giới Tiền ĐTĐ tập trung ở các nước đang phát triển, đặc biệt những nước có tốc độ phát triển nhanh như Ấn Độ, Trung Quốc Do sự tăng lên của việc tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, của lối sống ít vận động và quá trình đô thị hóa làm gia tăng số lượng người tiến triển thành ĐTĐ typ 2 [117]

Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2010, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 344 triệu người (chiếm 7,9%) trong lứa tuổi 20-79 tuổi có RLDNG Sự bất thường dung nạp glucose thường đi kèm theo béo bụng, tăng huyết áp và rối loạn

mỡ máu hay còn gọi là hội chứng chuyển hóa Những người có hội chứng chuyển hóa

có nguy cơ cao bị ĐTĐ và bệnh lý mạch vành [117] Năm 2011, ước tính trên thế giới

tỷ lệ tiền ĐTĐ là 6,5% lứa tuổi 20 – 79 tuổi, tương ứng 280 triệu người Tỷ lệ tiền ĐTĐ sẽ tăng lên 6,7%, tương ứng 398 triệu người vào năm 2030 [89]

Tỷ lệ tiền ĐTĐ tại một số nước châu Phi thay đổi theo sự phát triển của kinh tế

Ai Cập là nước Bắc Phi có tỷ lệ tiền ĐTĐ ở người trên 20 tuổi là 10%, trong khi đó tỷ

lệ RLDNG ở Cameroon (Tây Phi) ở người lứa tuổi 24-74 tuổi chỉ là 1,8%, còn tại Nam Phi, tỷ lệ RLDNG là 7% [117]

Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu 2005-2006, tỷ lệ RLGMLĐ là 25,7% và RLDNG là

13,8%, tương ứng khoảng 30% người bị tiền ĐTĐ ở lứa tuổi ≥ 20 tuổi [110] Năm

2008, ước tính có 57 triệu người bị tiền ĐTĐ, nhiều người đã có các biến chứng mạch máu nhỏ [75], năm 2010, có 79 triệu người lứa tuổi ≥ 20 tuổi bị tiền ĐTĐ [65]

Tại Châu Âu, kết quả của nhiều cuộc điều tra cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ của các nước khác nhau, cao nhất là Ba Lan (16,9%), Đan Mạch (15,2%), Thụy Điển (9%), Phần Lan (8,8%)… thấp nhất là Anh (5,0%), Albani (2,4%) và Ailen (1,9%) [117] Tại Châu Á, điều tra 6 thành phố lớn của Ấn Độ năm 2001 cho thấy tỷ lệ RLDNG

là 14% [113] Tại Trung Quốc, điều tra quốc gia năm 2000-2001, tỷ lệ RLDNG là 7,3% [96],[115] Còn tại Australia (2000), tỷ lệ tiền ĐTĐ ở những người ≥ 25 tuổi là 16% (nam giới là 17% và nữ giới là 15%) [117] Khu vực Trung Đông, Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất có tỷ lệ RLDNG ở nam là 14,4%, nữ là 13,9%; Iran tỷ lệ tương ứng ở nam là 8,9% trong khi nữ là 14,9%; O man tỷ lệ ở nữ là 12,9% còn nam là 8,1% [117] Các nước khu vực Đông Á, tỷ lệ RLDNG tại Nhật Bản ở nam là 12%, nữ

là 16,5%; trong khi tại Hàn Quốc đã trở nên báo động khi tỷ lệ này là 23,9% [117]

Tỷ lệ tiền ĐTĐ tại các nước khu vực Đông Nam Á cũng tương đối cao Tại Philippine, năm 2008, tỷ lệ RLDNG là 6,5% và RLGMLĐ là 2,1% [74] Tỷ lệ ĐTĐ tại Indonesia năm 2008 là 5,7%, tỷ lệ RLDNG là 10,2% ở lứa tuổi trên 15 tuổi [97]

1.2.1.2 Việt Nam

Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ tại Việt Nam theo quy chuẩn quốc tế, Bệnh viện Nội tiết Trung ương (Bệnh viện Nội tiết TW) đã tiến hành điều tra ĐTĐ tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh ở lứa tuổi từ 30 -64 tuổi Kết quả, tỷ lệ RLDNG là 5,1% [11] Năm 2002, Bệnh viện Nội tiết TW điều tra toàn quốc bệnh ĐTĐ cho thấy tỷ lệ RLDNG và RLGMLĐ toàn quốc tương ứng là 7,3% và 1,9%; tỷ lệ tương ứng tại khu vực miền núi là 7,1% và 2,2%; khu vực đồng bằng: 7,0% và 1,4%, khu vực trung du và ven biển: 8,3% và 2,4%

và khu vực thành phố là 6,5% và 1,8% [11]

Hoàng Kim Ước, Lê văn Xanh và cs nghiên cứu trên 2,700 người tuổi từ 30-64 tuổi tại tỉnh Kiên Giang năm 2004, kết quả cho thấy tỷ lệ RLGMLĐ là 4,1% và RLDNG là10,7% [56]

Tiêu Văn Linh, Trần Thanh Bình, Võ Việt Dũng nghiên cứu 2543 đối tượng tuổi

từ 30-64 tuổi tại tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu năm 2005, kết quả cho thấy tỷ lệ RLDNG là 4,6%, tỷ lệ RLGMLĐ là 2,3% Tính theo khu vực thì tỷ lệ RLDNG khu vực thành thị

là 5,2%, khu vực nông thôn là 4,3% [37]

Nghiên cứu tại thành phố Thái Nguyên ở 1185 đối tượng 30-75 tuổi có nguy cơ cao năm 2006, kết quả cho thấy tỷ lệ RLGMLĐ là 16,1%, tỷ lệ RLDNG là 10,4% [57] Nguyễn Văn Hoàn, Hồ Văn Hiệu và cs nghiên cứu ở đối tượng 30-64 tuổi tại Nghệ An Kết quả cho thấy: tỷ lệ tiền ĐTĐ đã tăng từ 13,1% năm 2005 lên 19,3% năm

2010 Có sự khác biệt giữa các khu vực Trong đó cao nhất là khu đô thị 15,4% năm

2005 và 21,3% năm 2010, tiếp theo là khu vực miền núi: 14,3% (2005) và 18,0% (2010) và cuối cùng là khu vực đồng bằng: 11,7% (2005) và 17,2% (2010) [29]

Cao Mỹ Phượng, Đinh Thanh Huề và Nguyễn Hải Thủy điều tra 775 đối tượng dân tộc Khmer tuổi ≥ 45 tuổi tại huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh, kết quả tỷ lệ tiền ĐTĐ là 17,0% [44]

Các nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ tại một số tỉnh/thành phố như sau: Yên Bái là 4,4% [19]; Quảng Bình là 14,8% [3]; Quảng Ngãi

là 21,4%, trong đó khu vực Hải đảo: 17,6%, miền núi: 19,2% và đồng bằng là 22,9% [52]; thành phố Biên Hòa, Đồng Nai là 9,4% [61]; tỷ lệ RLGMLĐ tại thành phố Hồ Chí Minh là 9,2% [34]; Thái Bình: tỷ lệ RLDNG: 5,8% và RLGMLĐ: 5,7% [24]; Nam Định là 23,9%, Thanh Hóa là 11,7%, Phú Thọ là 9,6% và Sơn La: 7,9% [13]

Năm 2012, điều tra toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy tỷ lệ RLDNG

là 13,7% Tỷ lệ RLDNG tại các khu vực như sau: miền núi phía Bắc: 10,7%, đồng bằng sông Hồng: 11,2%, duyên hải miền Trung: 13%, Tây Nguyên: 10,7%, miền Đông Nam Bộ: 17,5% và đồng bằng sông Cửu Long: 13,6% [48]

Năm 2014, Chu Thị Hà và cs điều tra tỷ lệ ĐTĐ thành phố Hà Nội trên 2402 đối tượng tuổi từ 30-69 tuổi cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ là 27,4% Tỷ lệ tiền ĐTĐ khu vực nội thành và khu vực ngoại thành xấp xỉ nhau tương ứng là 27,7% và 27% [25]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ là giai đoạn trung gian của sự tiến triển thành bệnh ĐTĐ typ 2 Vì vậy,

các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh ĐTĐ typ 2 cũng là những YTNC làm tăng nguy

cơ mắc tiền ĐTĐ

ĐTĐ typ 2 là hậu quả của sự tác động qua lại phức tạp giữa yếu tố gen và các yếu

tố lối sống (life-style factors) YTNC của bệnh ĐTĐ typ 2 bao gồm các yếu tố không thay đổi được và các yếu tố có thể thay đổi được

Những YTNC không thay đổi được bao gồm: gen, tuổi (tuổi càng cao nguy cơ bị ĐTĐ càng tăng) và ĐTĐ thai kỳ Người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ mặc dù sau sinh glucose máu đã trở về bình thường nhưng người mẹ này vẫn có nguy cơ cao bị ĐTĐ typ 2 trong tương lai [9] Những YTNC thay đổi được bao gồm: béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn dư thừa năng lượng, RLGMLĐ, RLDNG…

Bảng 1 2 Các yếu tố nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 (IDF – 2007) [66]

Yếu tố thay đổi được Yếu tố không thay đổi được

- Thừa cân, béo phì

- Hội chứng buồng trứng đa nang

1.2.2.1 Yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

Dân tộc

ĐTĐ typ 2 kết hợp mạnh với yếu tố gen Hiện tại, chúng ta chưa xác định được hết những gen có quan hệ với sự liên kết này Tuy nhiên, tỷ lệ bị bệnh của các nhóm chủng tộc khác nhau khi tiếp xúc với cùng điều kiện môi trường đã cho thấy mối liên quan này [66]

Bảng 1.3 Tỷ lệ đái tháo đường trong cộng đồng có lối sống phương tây [66]

Dân tộc Tỷ lệ đái tháo đường

- Người thổ dân Bắc Mỹ và Australia

- Những đảo Thái Bình Dương và người

ở người da trắng thường trên 50 tuổi [32]

Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW năm 2012 cho thấy tỷ lệ RLDNG ở dân tộc kinh là 13,1% cao hơn các dân tộc khác là 11,2% có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [48] Nghiên cứu của Lê Quang Tòa, Phạm Hồng Phương và cs cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ dân tộc kinh cao hơn dân tộc khác tương ứng là 22,5% và 17,5% Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [53]

Giới

Nguy cơ mắc tiền ĐTĐ theo giới hiện vẫn còn tranh luận, chưa rõ ràng Theo các nghiên cứu ở Mỹ thì tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao hơn nam, ngược lại có nghiên cứu cho rằng sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê hoặc tỷ lệ nam còn cao hơn nữ [18] Một

số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RLDNG ở nam và nữ tại một số nước khác nhau: tại phía bắc Phần Lan: tỷ lệ ở nam là 29% cao hơn ở nữ giới là 27% [111]; Uzbekistan: nam là 5% thấp hơn ở nữ là 6% [98]; Oman: nam là 7,1%, nữ là 5,1% [100]; Ả Rập Xê Út: nam là 14,4% và nữ là 13,9% [67]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho kết quả khác nhau về tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ theo giới Có những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ ở nữ cao hơn ở nam [27],[43],

nhưng có những nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ [61] hoặc sự khác biệt giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê [50],[56],[57]

Tuổi

Khi cơ thể già đi, chức năng nội tiết cũng suy giảm và khả năng tiết insulin của tụy cũng bị giảm Khi khả năng tiết insulin của tụy giảm thì nồng độ glucose máu có xu hướng tăng, đồng thời giảm sự nhạy cảm của tế bào với các kích thích của insulin, giảm khả năng tiết insulin Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu sẽ tăng và bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện [54] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tăng lên đáng kể theo lứa tuổi Tuổi từ 45 tuổi trở lên là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh Chính vì vậy theo khuyến cáo của IDF, tại Việt Nam, Dự án Phòng chống đái tháo đường đã tiến hành sàng lọc phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ ở những người ≥ 45 tuổi và có thêm 1 yếu tố nguy cơ khác như: thừa cân, béo phì, tiền sử rối loạn glucose máu, tiền sử gia đình bị ĐTĐ…[2] Năm 2002, nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ tăng theo nhóm tuổi Cụ thể tỷ lệ RLDNG ở nhóm tuổi 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59 và 60-64 tuổi tương ứng là 3,9%, 6,1%; 7,9%; 7,5%; 10,1%; 11,4% và 12,5% (p<0,001) [2]

Sau 10 năm (năm 2012), kết quả nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW vẫn cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ tăng theo nhóm tuổi Cụ thể tỷ lệ RLDNG ở nhóm tuổi 30-39, 40-

49, 50-59 và 60-69 tuổi tương ứng là 8,6%, 11,7%; 13,0% và 18,1% (p<0,01) [48] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Tạ Văn Bình và cộng sự tại thành phố

Hà Nội cho thấy tỷ lệ RLDNG tăng theo nhóm tuổi, tỷ lệ RLDNG thấp nhất là 3,8% ở nhóm tuổi 30-39 tuổi, 3,8% ở nhóm 40-49 tuổi, tiếp theo là 7,8% ở nhóm 50-59 tuổi, 10,9% ở nhóm 60-70 tuổi và cao nhất là 18,7% ở nhóm tuổi > 70 tuổi [31]

Tuy nhiên trong vài thập kỷ gần đây, tuổi mắc bệnh đang giảm xuống, gặp ở người trẻ tuổi, thậm chí cả thiếu niên, đặc biệt ở những nước đang phát triển do có sự mất cân bằng lớn giữa mức năng lượng hấp thụ vào cơ thể và tiêu thụ năng lượng [117] Đây cũng là đặc điểm tình hình mắc bệnh hiện nay tại Việt Nam

Tiền sử gia đình bị đái tháo đường

Những người có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như bố, mẹ, anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4 – 6 lần người bình thường (gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ) [2],[54] Di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ Khi bố hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì con có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ

là 30% Khi cả bố và mẹ đều bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ con mắc bệnh là 50% Sự trùng hợp bệnh ở những người sinh đôi cùng trứng là 90% Tuy nhiên không phải tất cả 2 thành viên sinh đôi đồng hợp tử đều mắc bệnh ĐTĐ typ 2 nếu một người mắc bệnh [109]

Theo nghiên cứu của Đoàn Duy Hậu và Nguyễn Thị Thịnh, người có tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ thì nguy cơ mắc bệnh cao gấp 19,5 lần so với người không có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ [26]

Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW năm 2002 cho thấy, nhóm có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ thì có nguy cơ bị RLDNG gấp 1,65 lần nhóm không có tiền sử gia đình có người bị bệnh ĐTĐ [2]

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ước, Nguyễn Minh Hùng và cs cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm có tiền sử gia đình bị ĐTĐ là 18,3% cao hơn nhóm không

có tiền sử gia đình bị ĐTĐ là 13,0% (p<0,001) [13]

Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là người phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ khi đang mang thai Thể ĐTĐ này liên quan đến vai trò của kháng thể kháng insulin và sự biến đổi các hormone hoặc các rối loạn chuyển hóa khi có thai, là nguyên nhân của các biến chứng lúc đẻ, tăng nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ sau này Đối với người phụ nữ ĐTĐ thai kỳ, RLDNG trở về bình thường sau khi sinh, tuy nhiên, những người phụ nữ này vẫn có nguy cơ cao bị ĐTĐ typ 2 trong cuộc sống sau này [6],[70]

Theo nghiên cứu, 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ trở thành ĐTĐ typ 2 trong khoảng thời gian từ 5 – 10 năm, 80% trong khoảng thời gian còn lại của cuộc đời Vì vậy ĐTĐ thai kỳ là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ type [9]

Theo ADA, năm 2007, trên thế giới có khoảng 3% - 14% phụ nữ có thai bị ảnh hưởng bởi bệnh ĐTĐ, trong đó số đái tháo đường thai kỳ là 90% còn 10% là phụ nữ bị

bệnh ĐTĐ mang thai Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 170,000 phụ nữ mắc ĐTĐ thai

kỳ 30-50% phụ nữ mắc ĐTĐ thai kỳ sẽ bị lại khi mang thai sau này Khoảng 20-50% phụ nữ ĐTĐ thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 trong vòng 5-10 năm [110]

Việt Nam chưa có số liệu toàn quốc, tuy nhiên nghiên cứu tại một số tỉnh/thành phố như sau: tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thì tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ là 3,6% [9],[49], Bệnh viện Bạch Mai là 7,9% [38], Đồng Nai là 8,5% [40], Bệnh viện A Thái Nguyên

Bảng 1.4 Phân loại thừa cân, béo phì theo BMI - người trưởng thành Châu Á

(WHO 1998) [36]

Phân loại BMI (kg/m 2 ) Yếu tố nguy cơ mắc bệnh

Bắt đầu có nguy cơ 23 – 24,9 Tăng nguy cơ

Ở người lớn, béo bụng kết hợp với những biến chứng chuyển hóa và tim mạch

Vòng bụng là chỉ số đơn giản nhất để đánh giá tầm quan trọng của khối mỡ nội tạng [95] Béo phì hiện đã trở thành nạn dịch trên toàn thế giới, không chỉ ở các nước phát triển và các nước đang phát triển mà thậm chí còn ở các nước chậm phát triển

Béo phì là yếu tố nguy cơ lớn đối với bệnh ĐTĐ typ 2 Các nghiên cứu cho thấy

có mối quan hệ chặt chẽ giữa khối lượng mỡ của cơ thể và nguy cơ bị bệnh ĐTĐ Tỷ lệ béo phì ở người bị ĐTĐ typ 2 thay đổi giữa các khu vực trên thế giới: 60 – 80% ở Nam Mỹ, Châu Âu đến 100% ở người Da đỏ Pima, các đảo Thái Bình Dương [84] Nhiều nghiên cứu cho thấy các dạng rối loạn lipid máu khác nhau thường tăng lên trong béo phì, nhất là các a xít béo tự do Béo phì, đặc biệt là béo tạng, đóng vai trò quan trọng trong kháng insulin [95]

Mối liên quan giữa béo phì và ĐTĐ typ 2 ngày càng được hiểu biết hơn nhưng cũng ngày càng phức tạp hơn Rõ ràng nhất đó là Hội chứng chuyển hóa bao gồm các yếu tố đan xen có liên quan tới nhau như: béo phì và rối loạn hoạt động của mô mỡ, tình trạng kháng insulin, tăng HA, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL- cholesterol, tăng nồng độ glucose máu (RLDNG hoặc ĐTĐ) [77] Nguy cơ bị bệnh tăng khi BMI > 24 kg/m2, còn đối với người Châu Á, nguy cơ bị bệnh xuất hiện ở mức BMI thấp hơn [84] Béo trung tâm (béo bụng được đánh giá bằng vòng bụng ≥ 90 cm đối với nam và ≥ 80 cm đối với nữ) là YTNC mạnh phát triển bệnh Nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra rằng vòng eo hoặc chỉ số eo/hông có thể là YTNC phát triển thành ĐTĐ hơn

là BMI [79] Nghiên cứu INTERHEART đã cho thấy béo phì, đặc biệt là béo bụng còn làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch [82]

Nghiên cứu EPIC Potsdam cho thấy ở lứa tuổi 25 - 40 tuổi cứ tăng 1 đơn vị BMI thì nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 tăng 25% và tỷ lệ còn lớn hơn ở lứa tuổi 40 – 55 tuổi Điều này cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ rất mạnh của ĐTĐ typ 2 [84] Một nghiên cứu tiến cứu ở các nữ y tá ở Mỹ có BMI từ 23- 24,9 kg/m2 trong vòng 14 năm cho thấy tăng nguy cơ ĐTĐ typ 2 từ 4-5 lần so với nữ y tá có BMI < 22 kg/m2 Những phụ nữ

có BMI 29 – 30,9 kg/m2 có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 27,6 lần [84]

Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng đã cho thấy mối liên quan giữa tiền ĐTĐ và thừa cân, béo phì Nghiên cứu tại Kiên Giang cho thấy tỷ lệ RLDNG tăng theo BMI,

BMI <23 kg/m2 là 6,3%, BMI từ 23-29,9 kg/m2 là 13,8% và BMI trên 30 là 15,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 [56] Nghiên cứu tại Nghệ An cho thấy tỷ lệ RLDNG và RLGMLĐ ở nhóm có vòng eo cao là 12,7% và 5,8% cao hơn nhóm vòng

eo bình thường: 8,3% và 4,2% [27]

Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm BMI<23 kg/m2 là 3,7%, nhóm BMI từ 23 đến <25 kg/m2 là 7,95%, nhóm BMI ≥25 kg/m2 là 11,1% (p<0,001) Tỷ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm tỷ lệ vòng eo/vòng hông to là 7,72% cao hơn nhóm tỷ lệ vòng eo/vòng hông bình thường là 3,65% (p<0,05) [50] Nghiên cứu của Hoàng Kim Ước, Nguyễn Minh Hùng, Tô Văn Học và cs cho thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu ở người gầy là 6,1%; người bình thường là 9,1%, người béo phì độ 1là 14,1% và người béo phì độ 2 là 20,7% Tỷ lệ rối loạn glucose máu chung ở nhóm có vòng eo cao là 13,2%, nhóm vòng eo bình thường là 8,0% với p<0,01 Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tỷ lệ vòng eo/vòng hông bình thường là 3,7%; tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tỷ lệ vòng eo/vòng hông cao là 12,0% [57]

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, trong những năm qua tỷ lệ thừa cân béo phì ngày càng tăng Tại thành phố Hồ Chí Minh, một điều tra cắt ngang cũng đã chỉ ra tỷ lệ thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) ở người trưởng thành là 33,6% đối với

nữ và 31,6% đối với nam Tỷ lệ béo phì trẻ em 6-11 tuổi tăng từ 12,2% năm 1997 lên 22,7% năm 2003 [131]

Lối sống ít vậnđộng

Mức độ vận động đang giảm đi trong những thập kỷ gần đây ở rất nhiều dân tộc, đây là yếu tố góp phần chủ yếu trong việc gia tăng bệnh béo phì hiện nay trên toàn thế giới Các nghiên cứu đều chỉ ra ít vận động là YTNC độc lập của bệnh ĐTĐ ở cả nam

và nữ [103] Người ít vận động thể lực có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 2,3 lần so với người hoạt động thể lực bình thường [65] Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan béo phì với ít vận động và ăn quá nhiều ở những trẻ em trải qua hàng giờ trong xã hội hiện đại để xem ti vi và chơi games [96]

Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW năm 2002, cho thấy nhóm đối tượng ít vận động thể lực có nguy cơ bị mắc RLDNG là 1,4 lần so với nhóm hoạt động thể lực

nhiều (p<0,001) [2] Nghiên cứu của Lê Minh Sứ cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm hoạt động thể lực nhẹ nhàng, tĩnh tại là 6,08%, nhóm hoạt động thể lực vừa và nặng là 4,38% (p<0,05) [50]

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình, Nguyễn Thị Ngọc Huyền và cs cho thấy tỷ lệ ĐTĐ, RLDNG liên quan đến tính chất nghề nghiệp, nhóm lao động trí óc, lao động nhẹ có tỷ

lệ mắc bệnh cao hơn nhóm có tính chất lao động nặng và vừa [31] Nghiên cứu của Lê Phong cho thấy nhóm không thường xuyên đi bộ có nguy cơ mắc tiền ĐTĐ cao gấp 7,5 lần nhóm thường xuyên đi bộ [42]

Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa là tên gọi một loạt những chuyển hóa bất thường kết hợp với tăng nguy cơ mắc ĐTĐ và các bệnh tim mạch

Năm 1998, WHO lần đầu tiên đưa ra định nghĩa quốc tế về Hội chứng chuyển hóa, bao gồm: Giảm dung nạp glucose của ĐTĐ và/hoặc kháng insulin và ít nhất 2 yếu

tố sau: THA, tăng TG, béo trung tâm, microalbumin niệu [7]

Năm 2001, NCEF/ATP III (the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III) thêm vào định nghĩa cũ béo trung tâm, bao gồm: ba hoặc nhiều hơn những yếu tố nguy cơ sau: tăng vòng eo, tăng TG, giảm HDL-c, THA, tăng glucose máu [118] Cả hai định nghĩa này đều thống nhất về những thành phần cơ bản, nhưng khác nhau về xác định yếu tố bất thường cơ bản nhất WHO xác định là kháng insulin còn ATP III lại là béo trung tâm

Năm 2005, IDF phát triển định nghĩa mới thống nhất trên toàn thế giới được xây dựng dựa trên định nghĩa của WHO và ATP III Định nghĩa mới này coi cả béo trung tâm và kháng insulin như là những yếu tố nguyên nhân quan trọng Định nghĩa mới bao gồm: béo trung tâm (xác định bởi vòng eo) và thêm vào bất kỳ 2 yếu tố sau: tăng TG, giảm HDL-c, THA, tăng glucose máu hoặc đã chẩn đoán ĐTĐ [118]

Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose là sự bất thường chuyển hóa glucose của Hội chứng chuyển hóa Nhiều nghiên cứu đã đánh giá sự nhậy cảm và đặc trưng của Hội chứng chuyển hóa trong việc dự báo sự tiến triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai Một nghiên cứu so sánh Hội chứng chuyển hóa với model dự báo

đái tháo đường và thang điểm nguy cơ Framingham đã thấy rằng Hội chứng chuyển hóa có độ nhạy xấp xỉ 65% trong việc dự đoán sự tiến triển bệnh ĐTĐ trong thời gian theo dõi trung bình 7 năm [120] Hội chứng chuyển hóa làm tăng gấp 2-5 lần nguy cơ

bị ĐTĐ typ 2 so với cộng đồng [118] Tại Hoa Kỳ, theo NCEP có khoảng một nửa bệnh nhân RLDNG có Hội chứng chuyển hóa [126]

Tăng huyết áp

THA là một trong những yếu tố quan trọng của Hội chứng chuyển hóa và sự kết hợp có vẻ như là đa yếu tố với cả béo phì và kháng insulin Phân tích kết quả của nghiên cứu NHANES về THA, khoảng 20% hoặc hơn phân nửa của sự THA có thể góp phần làm tăng BMI trong cộng đồng [82]

Kháng insulin góp phần làm THA trong Hội chứng chuyển hóa thông qua tác dụng của insulin làm tăng hấp thu muối ở ống thận và hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm [72] Ngược lại, hiệu quả dãn mạch bình thường của insulin bị mất trong kháng insulin

và a xít béo cũng có thể góp phần làm co mạch [123] Do vậy, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch tăng gấp đôi so với người không bị tiền ĐTĐ Nghiên cứu bệnh ĐTĐ ở các nữ y tá Mỹ cho thấy những người tiến triển thành ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh tim mạch gấp 3 lần người không bị ĐTĐ trong suốt thời gian nghiên cứu Những người có RLGMLĐ tiến triển thành ĐTĐ có nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 2 lần người bình thường [65] Nghiên cứu DECODE đã nhận thấy tỷ lệ nguy cơ cao hơn của bệnh động mạch vành ở những người có tăng glucose máu sau ăn, thậm chí kể cả glucose máu lúc đói bình thường [135]

Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy, nhóm có THA có nguy cơ bị RLDNG gấp 2,46 lần so với nhóm không có THA [1] Một nghiên cứu tại thành phố

Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ eo/hông cao và THA là những nguy cơ độc lập của bệnh ĐTĐ typ 2 So với những người không có béo bụng và THA, nguy cơ bị ĐTĐ ở những người có béo bụng và THA tăng gấp 6,4 lần đối với nam và 4,1 lần đối với nữ Điều này cho thấy chỉ số eo/hông cao và THA là những yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ typ 2 [121]

Một số nghiên cứu khác trong nước cho thấy mối liên quan giữa tiền ĐTĐ và

THA: tại Bình Định, trong số những người mới phát hiện tiền ĐTĐ, tỷ lệ THA là 30,15% [41]; nghiên cứu tại tỉnh Quảng Bình năm 2011 cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm THA là 9,59% cao hơn nhóm không bị THA là 2,9% (OR: 3,53)[3], nghiên cứu tại Trà Vinh năm 2006: bệnh nhân THA kèm giảm HDL-c bị tiền ĐTĐ là 24,7% [43], nghiên cứu tại Nghệ An cho thấy tỷ lệ RLDNG, RLGMLĐ ở nhóm THA là 16,6% và 6,4% cao hơn nhóm không THA: 7,6% và 4,1% [27]

Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu kinh điển trong Hội chứng chuyển hóa là tăng TG, giảm

HDL-c và tăng yếu tố gây xơ vữa mạHDL-ch LDL-HDL-c (nổi trội là phần đậm đặHDL-c kíHDL-ch thướHDL-c nhỏ) [79] Trong Hội chứng chuyển hóa, sự tăng lên của việc cung cấp các a xít béo tự do đến gan và tăng sản xuất apo-B sẽ làm tăng sản xuất VLDL HDL-c giảm có thể là do tăng quá trình đào thải, hậu quả của tăng cao TG và cũng có thể là hậu quả của kháng insulin [64] LDL-c kích thước đậm đặc là kết quả của việc tăng TG trong thành phần bao gồm este hóa và không este hóa cholesterol Kích thước của LDl-c là yếu tố nguy

cơ độc lập của bệnh tim mạch [99]

Tăng lipid máu, đặc biệt các a.béo tự do trong máu ảnh hưởng đến chức năng tế bào bê ta Sự thái quá của a xít béo làm suy giảm kích thích bài tiết insulin bởi glucose của tế bào bê ta và giảm tổng hợp insulin Sự tích lũy thái quá của lipid trong tế bào bê

ta sẽ gây độc và chết tế bào (lipotoxicity) Các tác động trên cho thấy, béo phì góp phần làm suy giảm chức năng của tế bào bê ta [33],[84] Mặt khác, tăng a xít béo tự do làm tăng kháng insulin ngoài tế bào (chu trình Randle), glucose không đi được vào trong tế bào, nồng độ glucose máu tăng cao ngoài tế bào [114]

Nghiên cứu tại Bình Định, trong số những người mới phát hiện tiền ĐTĐ, có 17,46% rối loạn chuyển hóa lipid [41] Nghiên cứu tại Nghệ An năm 2013 cho thấy 83,5% đối tượng tiền ĐTĐ bị RLCHL Tỷ lệ tăng triglycerid là cao nhất (57,1%), sau

đó là tăng cholesterol toàn phần (49,8%), giảm HDL-c (46,3%) và tăng LDL-c là b42,9% RLCHL gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 50-59 tuổi [5]

Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ước, Nguyễn Minh Hùng và cs nghiên cứu tại Cao Bằng cho thấy tỷ lệ RLDNG ở nhóm đã được chẩn đoán RLCHL là 38,7%, ở nhóm

chưa chẩn đoán RLCHL là 30% [14]

 Yếu tố dinh dƣỡng

Còn nhiều bàn luận về chế độ dinh dưỡng ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh ĐTĐ Chế độ ăn không cân đối, dư thừa năng lượng, chất béo là nguyên nhân gây gia tăng bệnh béo phì – YTNC cao của bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ Tuy nhiên, thực trạng bệnh ĐTĐ ở Châu Á có những đặc điểm khác với Châu Âu Đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện ở những người có mức BMI thấp và bệnh ngày càng xuất hiện ở những người trẻ tuổi hơn so với những người da trắng Suy dinh dưỡng trong bào thai và thời thơ ấu nhưng gặp cuộc sống có mức dinh dưỡng dư thừa sau này thì có nguy cơ bị ĐTĐ cao trong tương lai [130]

Hiện nay đã có những bằng chứng về mối liên quan giữa môi trường bên trong tử cung, suy dinh dưỡng bào thai và nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ trong cuộc sống sau này [85] Đặc trưng này có thể nhận thấy trong các nghiên cứu về ĐTĐ tại Ấn Độ Ấn Độ

là nước có số dân bị ĐTĐ đứng thứ 2 thế giới [88] Người phụ nữ nông thôn Ấn Độ có thân hình nhỏ và được cho là thiếu dinh dưỡng mãn tính do chỉ số khối cơ thể thấp Thiếu sắt và thiếu vi chất dinh dưỡng thường gặp trong nhóm này Trẻ em Ấn Độ là một trong những nước khi sinh ra nhỏ nhất trên thế giới: 1/3 trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, dưới 2,5 kg Như vậy có thể thấy, sự suy dinh dưỡng bà mẹ và thai nhi đã góp phần vào việc gia tăng dịch bệnh ĐTĐ tại Châu Á Tại Ấn Độ, ĐTĐ được chẩn đoán sớm hơn ít nhất 10 năm và các đối tượng gầy hơn đáng kể so với những người bị bệnh như họ tại nước Anh Người Ấn Độ có chân tay gầy hơn nhưng họ cũng bị béo bụng với tỷ lệ eo/hông và tỷ lệ nếp cuộn da dưới vai – cơ tam đầu cao hơn những người cũng

bị bệnh như họ tại nước Anh [112]

Tại Việt Nam, với quá trình phát triển kinh tế nhanh chóng trong những năm gần đây (GDP bình quân đầu người tăng gấp 5 lần) đã làm tăng sự tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, lối sống ít vận động và hậu quả đó là gia tăng béo phì, tiền ĐTĐ, ĐTĐ Điều tra của Viện Dinh dưỡng năm 2009 – 2010 cho thấy khẩu phần ăn đang dần mất

đi sự cân đối và tăng cao mức năng lượng so với khuyến nghị về tiêu thụ lương thực thực phẩm Mức năng lượng khẩu phần ăn hầu như không thay đổi nhưng cơ cấu khẩu

phần ăn thay đổi với sự gia tăng chất béo, protein, dầu mỡ…[60]

Các yếu tố nguy cơ khác

Kháng insulin và béo phì được ghi nhận như là tình trạng tiền viêm và làm tăng các cytokin gây viêm trong tuần hoàn mà có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch trong cộng đồng Đó là tăng bài tiết yếu tố hoại tử mô – anpha (TNF-α), IL-6 từ mô mỡ và tăng sản xuất các chất phản ứng cấp, CRP và fibrinogen tại gan Những yếu tố gây viêm này làm giảm tác dụng của insulin lên mô đích và góp phần vào kháng insulin [84]

Các yếu tố nguy cơ khác mức độ nguy cơ bị bệnh thay đổi và thấp hơn so với các YTNC cao là gen và yếu tố lối sống Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy, những người có nhiều YTNC sẽ có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ cao hơn những người chỉ

có 1 YTNC Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tiền ĐTĐ kết hợp dương tính và độc lập với các yếu tố: tăng theo tuổi, BMI và vòng bụng cũng như tiền sử gia đình bị ĐTĐ, thu nhập cao và ít vận động thể lực [104]

Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy tuổi trên 45 là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với ĐTĐ và tiền ĐTĐ Các YTNC tiếp theo là BMI ≥ 23 ( OR = 2,47), vòng eo lớn ( OR = 2,80), THA ( OR = 2,46), tiền sử gia đình bị ĐTĐ ( OR = 1,65), và cuối cùng là ít hoạt động thể lực (OR =1,42) Khi kết hợp các YTNC lại không tính tuổi, tỷ lệ RLDNG thấp nhất là 5,2% ở nhóm không có YTNC, tiếp theo là 7,3% ở nhóm có 1 YTNC, 12,5% ở nhóm 2 YTNC và cao nhất là 21,6% ở nhóm có từ 3 YTNC trở lên [2]

Phạm Thị Hồng Hoa và cs nghiên cứu 1000 đối tượng có ít nhất 2 YTNC bị ĐTĐ tại Hà Nội, tỷ lệ RLGMLĐ là 4,5% Tỷ lệ RLGMLĐ ở nhóm đối tượng thừa cân, béo phì (BMI≥ 23 kg/m2) là 72,1% cao hơn nhóm đối tượng có BMI< 23 là 27,9% Tỷ lệ mắc bệnh của người THA là 60,8%, người không THA là 39,2% [28]

1.2.3 KHÁNG INSULIN

Insulin được phát hiện năm 1955, là hormone duy nhất của cơ thể có tác dụng hạ glucose máu Insulin do tế bào bê ta của tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy tiết ra [107] Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin ở mô ngoại biên và sự suy

giảm chức năng bài tiết insulin của tế bào bê ta của tiểu đảo tụy Kháng insulin là sự giảm khả năng hoạt động sinh học của insulin lên mô đích Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh ĐTĐ typ 2, đặc biệt ở những người thừa cân, béo phì Kháng insulin ngoại biên xẩy ra tại các mô ngoại biên như mô cơ, mô mỡ [83],[137] Năm 1985, David Matthews và cộng sự đưa ra mô hình HOMA (Homeostatic Model Assessment) hay còn gọi là HOMA 1 nghiên cứu chức năng tế bào bê ta và độ nhậy insulin dựa trên nồng độ glucose và insulin ở trạng thái ổn định [122]

Công thức tính kháng insulin - HOMA IR (Homeostasis model of insulin resistance) và chức năng tế bào β – HOMA B như sau

- Kháng insulin: HOMA-IR = FPI (U/ml) x FPG (mmol/l)/22.5

- Chức năng tế bào beta: HOMA-%B = 20 x FPI (U/ml)/ [FPG (mmol/l)- 3.5] Trong đó: FPG là nồng độ glucose máu lúc đói, FPI là nồng độ insulin máu lúc đói HOMA 1 đã được sử dụng trong các cuộc điều tra dịch tễ học và nghiên cứu lâm sàng bệnh đái tháo đường typ 2 Tuy nhiên HOMA 1 chưa tính đến biến thiên, độ nhậy insulin ở trạng thái glucose máu cao, chưa tính đến các yếu tố sử dụng glucose ở não, mất glucose ở thận [138],[139]

Những hạn chế của HOMA 1 được khắc phục bởi HOMA 2 (Computer Homeostatic Model Assessment) HOMA 2 hay phần mềm HOMA2 sau khi hoàn chỉnh được công bố năm 2004; ngoài việc sử dụng glucose, insulin còn sử dụng C-peptid để tính toán chức năng tế bào bê ta và độ nhậy insulin HOMA 2 xác định độ nhạy insulin và chức năng tế bào bê ta được máy tính mô phỏng theo không gian 3 chiều cho phép sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu và C-peptide giúp đánh giá chính xác, nhanh chóng chức năng tế bào bê ta và độ nhạy insulin, hạn chế sai số của HOMA1 vì có thể có phản ứng chéo của proinsulin [62],[138]

Nguyễn Thanh Xuân và Hoàng Trung Vinh nghiên cứu trên 34 người trưởng thành khỏe mạnh thuộc nhóm chứng và 83 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán lần đầu Tính toán các chỉ số dựa trên mô hình HOMA 2 Kết quả cho thấy: tính theo insulin thì chỉ số nhậy cảm insulin HOMA-%S nhóm chứng là 162,1 ± 55,4 cao hơn nhóm bệnh là 74,3 ± 46,7 Chỉ số chức năng tế bào bê ta HOMA-%B tính theo insulin

là 86,5 ± 20,9 ở nhóm chứng và 16,9 ± 15,7 ở nhóm bệnh Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số chức năng tế bào bê ta và độ nhậy insulin ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ giảm so với nhóm chứng [62]

Nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước khác cho thấy chỉ số

HOMA-%S và HOMA-%B ở bệnh nhân ĐTĐ giảm so với người bình thường, nhưng giá trị của các chỉ số nghiên cứu còn khác nhau Chỉ số HOMA-%B và HOMA-%S tính theo C-peptide của Đỗ Đình Tùng (2008) là 25,5 ± 17,7 và 42,3 ± 31,9; Caumo A và cs (2006) ở bệnh nhân ĐTĐ đã điều trị là 18,6 ± 10,4 và 39,6 ± 12,3, ở bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán là 29,8 ± 16,7 và 46,8 ± 24,2 [62]

Chỉ số kháng insulin HOMA-IR đánh giá sự kháng insulin Kháng insuin theo định nghĩa khi HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất trong nhóm người không bị đái tháo đường Trong nghiên cứu của Nguyễn Thuy Khuê và Trần Minh Triết cho thấy những người có HOMA-IR ≥ 2,3 có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 6 lần người có HOMA-

IR < 2,3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [34] Chỉ số HOMA-IR càng cao thì độ nhạy cảm của insulin càng thấp hay nói cách khác là tình trạng kháng insulin càng cao Mức độ kháng insulin còn phụ thuộc vào từng quần thể nghiên cứu, cho đến nay chưa

có ngưỡng phân loại cụ thể cho chỉ số này [121]

1.3 PHÕNG CHỐNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Các biện pháp phòng chống tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ bao gồm RLGMLĐ và RLDNG là giai đoạn trung gian giữa sự chuyển hóa bất thường glucose và bệnh ĐTĐ typ 2 thật sự [110] Chính vì vậy, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu các biện pháp phòng chống bệnh nhằm ngăn chặn hoặc làm chậm lại sự tiến triển từ tiền ĐTĐ thành bệnh ĐTĐ Các nghiên cứu cũng đã chứng minh, các biện pháp can thiệp có hiệu quả ngăn chặn hoặc làm chậm lại

sự tiến triển thành ĐTĐ ở những đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt tiền ĐTĐ Các biện pháp can thiệp bao gồm thay đổi lối sống và sử dụng thuốc [135]

Can thiệp thay đổi lối sống nói chung bao gồm giảm cân nặng vừa phải (5-10% cân nặng) đối với người thừa cân, béo phì, tránh lối sống tĩnh tại, tăng cường tập luyện đều đặn 30 phút/ngày với cường độ trung bình (150 phút/tuần) với chiến lược về dinh

dưỡng: giảm năng lượng, giảm chất béo, thay thế các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao bằng các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp, tăng cường chất xơ, sử dụng ngũ cốc nguyên vỏ, rau xanh, hoa quả tươi… [68]

Cơ chế sinh lý bệnh chủ yếu của bệnh ĐTĐ typ 2 là kháng insulin ở mô ngoại biên và giảm sản xuất insulin của tế bào bê ta, tiểu đảo langerhang của tuyến tụy nội tiết Chính vì vậy, các nhóm thuốc chính điều trị bệnh ĐTĐ đều dựa trên những cơ chế bệnh sinh chính của bệnh là kính thích tụy tiết insulin, giảm kháng insulin (hay tăng nhậy cảm insulin), ức chế sự hấp thu glucose ở niêm mạc ruột… [5],[134]

Các nghiên cứu sử dụng thuốc bao gồm các thuốc uống hạ glucose máu, các thuốc giảm cân và thuốc giảm huyết áp Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra metformin, acarbose và glitazone cũng làm giảm nguy cơ phát triển bệnh, nhưng không chỉ ra lợi ích của việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển [94] Hiện nay, các khuyến cáo chỉ khuyến cáo sử dụng metformin phòng bệnh ở những bệnh nhân thừa cân, béo phì; không thống nhất khuyến cáo sử dụng thiazolidinediones, acarbose do chi phí và tác dụng phụ của thuốc [90]

1.3.2 Nghiên cứu trên thế giới

Một số nghiên cứu nói chung thời gian ngắn, nghiên cứu những đối tượng có những mức rối loạn glucose máu khác nhau đã được báo cáo trong những năm từ 1980 – 1990 Hầu hết các nghiên cứu này có vấn đề về thiết kế nghiên cứu Tuy nhiên, các nghiên cứu này cũng đã chỉ ra lợi ích của lối sống có lợi cho sức khỏe trong việc cải thiện hoặc chậm lại sự tiến triển của RLDNG [94]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy chiến lược can thiệp thay đổi lối sống đối với những người thừa cân, béo phì và lối sống tĩnh tại sẽ là cơ bản trong thành công lâu dài Những nghiên cứu lâm sàng lớn đã chứng minh rằng can thiệp thay đổi lối sống có hiệu quả làm chậm lại sự tiến triển của bệnh ĐTĐ typ 2 [94]

* Nghiên cứu Malmö

Nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng và tập luyện ở 217 đối tượng bị RLDNG ở Malmö, Thụy Điển Nghiên cứu chia thành 2 nhóm: nhóm chứng và nhóm can thiệp Sau 5 năm, cân nặng của nhóm can thiệp giảm và duy trì sự giảm cân có ý nghĩa so với nhóm chứng BMI của nhóm can thiệp giảm 2,5% trong khi BMI nhóm chứng tăng

là 28,6% Giảm nguy cơ tương đối (Relative Risk Reduction – RRR) ở nhóm can thiệp

là 59% và nguy cơ tuyệt đối (Absolute Risk Reduction – ARR) là 17% [94]

* Nghiên cứu Da Qing – Trung Quốc

Nghiên cứu Da Qing là nghiên cứu phòng bệnh ở 577 đối tượng RLDNG trong thời gian 6 năm Nghiên cứu chia thành 4 nhóm: dinh dưỡng, tập luyện, kết hợp dinh dưỡng - tập luyện và nhóm chứng Đối với nhóm chỉ can thiệp dinh dưỡng, các đối tượng nghiên cứu được khuyến cáo chế độ ăn nhằm khuyến khích giảm cân ở những đối tượng có BMI≥ 25 kg/m2 nhằm đạt được 23 kg/m2 Các đối tượng nghiên cứu được khuyến khích vận động thể lực ít nhất 1-2 đơn vị/ngày Một đơn vị được định nghĩa như 30 phút đi chậm, 10 phút chạy chậm hoặc 5 phút bơi Kết quả, nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ hàng năm từ 15,7% nhóm chứng giảm xuống 8% ở ba nhóm can thiệp Tỷ

lệ ĐTĐ tích lũy trong 6 năm của ba nhóm can thiệp tương ứng là 31%, 46% và 42% so với 68% của nhóm chứng [6]

* Nghiên cứu dự phòng đái tháo đường Phần Lan (FDPS)

Nghiên cứu FDPS (The Finnish Diabetes Prevention Study) can thiệp dự phòng ĐTĐ đối với 523 đối tượng có RLDNG, tuổi từ 40-64 tuổi, BMI ≥25 kg/m2, trong vòng 4 năm Nghiên cứu gồm 2 nhóm: nhóm can thiệp (dinh dưỡng, tập luyện) và nhóm chứng Mục tiêu của nhóm can thiệp là giảm ít nhất 5% cân nặng, năng lượng của lipid < 30% tổng số năng lượng chung, a xít béo bão hòa <10% tổng số năng lượng tiêu thụ, chất xơ ít nhất 15g/1,000 kcal và tập luyện hàng ngày cường độ trung bình ít nhất 30 phút/ngày Tần số tích lũy bị ĐTĐ là 11% ở nhóm can thiệp và 23% nhóm chứng, giảm 58% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ ở nhóm can thiệp (p < 0,001) [94]

* Nghiên cứu STOP-NIDDM

Nghiên cứu STOP-NIDDM (The study to Prevent Non insulin - Dependent Diabetes Mellitus), công bố năm 2002, là nghiên cứu dự phòng ĐTĐ ở 1,429 đối tượng RLDNG Đây là nghiên cứu mù đôi, tiến hành ở Canada và Châu Âu Nghiên cứu bao gồm nhóm sử dụng acarbose (100mg x 3 viên/ngày) so với nhóm placebo Kết quả sau 3,3 năm giảm tỷ lệ ĐTĐ 25% ở nhóm dùng thuốc so với nhóm chứng Thuốc có hiệu quả trên các phân nhóm khác nhau: tuổi, giới và BMI Tác dụng phụ của thuốc gặp ở

31% bệnh nhân Tuy nhiên, số đối tượng bỏ không theo điều trị là 25% và lợi ích điều trị dự phòng có vẻ như bị giảm chỉ sau 3 tháng ngừng điều trị tích cực [66]

* Nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ (DPP)

Nghiên cứu DPP (The Diabetes Prevention Program) tại Hoa Kỳ là nghiên cứu can thiệp dự phòng 3,234 người tuổi trên 25 tuổi, BMI ≥ 24 kg/m2 (≥ 22 kg/m2 đối với người gốc Châu Á), bị rối loạn glucose máu Nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: placebo, metformin 850 mg x 2 viên/ngày và can thiệp thay đổi lối sống tích cực Nội dung của can thiệp là giảm năng lượng, giảm mỡ trong chế độ ăn nhằm đạt được và duy trì giảm cân ít nhất 7%, tập luyện nhằm giảm 700 kcal/tuần tương ứng với 150 phút vận động trung bình Sau 3 năm, tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ là 29% ở nhóm chứng, 14% ở nhóm thay đổi lối sống và 22% ở nhóm metformin Như vậy so với nhóm chứng, nhóm thay đổi lối sống giảm 58% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ còn nhóm metformin giảm 31% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ Phân tích kết quả nghiên cứu cho thấy metformin ít có hiệu quả đối với người trên 60 tuổi, tác dụng của thuốc mạnh nhất

ở những người béo phì nghiêm trọng (BMI ≥ 35 kg/m2

) [73]

Sau khi nghiên cứu DPP kết thúc, những đối tượng đã tham gia nghiên cứu tiếp tục được theo dõi trong nghiên cứu DPPOS nhằm đánh giá hiệu quả lâu dài của các biện pháp can thiệp trong vòng 10 năm (kể từ khi bắt đầu nghiên cứu DPP) Nghiên cứu kết thúc năm 2008 Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ typ 2 của nhóm chứng là 52%, 47% nhóm dùng metformin và 42% với nhóm thay đổi lối sống Điều này cho thấy hiệu quả tích cực lâu dài của metformin là cân nặng (duy trì cân nặng sau khi giảm cân

do dùng metformin) [78]

* Nghiên cứu IDPP (Hoa Kỳ)

Nghiên cứu IDPP ( The Indian Dieabetes Prevention Programe) được tiến hành ở

531 người Mỹ gốc Nam Á bị RLDNG, tuổi trung bình 46 tuổi Nghiên cứu chia thành

4 nhóm: nhóm chứng, thay đổi lối sống, metformin và thay đổi lối sống cộng metformin Metformin dùng liều thấp 250 mg x 2 viên/ngày Can thiệp thay đổi lối sống bao gồm cả tư vấn dinh dưỡng và tập luyện ít nhất 30 phút/ngày Sau 3 năm nghiên cứu, tần số tích lũy mắc bệnh là 55% ở nhóm chứng và 39,3% ở nhóm can thiệp

thay đổi lối sống Giảm nguy cơ mắc bệnh (RR) ở nhóm can thiệp metformin là 28,5%, nhóm can thiệp lối sống là 26,4% và nhóm metformin và can thiệp thay đổi lối sống giảm 28,2% Ngược lại với nghiên cứu DPP, nghiên cứu IDPP chỉ ra lợi ích rõ của metformin ở những người có BMI dưới 30 kg/m2

[66]

* Nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đường Nhật Bản

Nghiên cứu phòng bệnh ĐTĐ Nhật Bản (Japanese diabetes prevention trial) thực hiện trên 458 nam bị RLDNG được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm chứng và nhóm can thiệp theo tỷ lệ 4:1 Can thiệp tập trung vào giảm BMI xuống 22 kg/m2 Mục tiêu dinh dưỡng được cá nhân hóa, chất béo được khuyến cáo < 50 g/ngày, hạn chế uống rượu và

ăn ở ngoài Mục tiêu của tập luyện là 30-40 phút/ngày với cường độ trung bình Sau 4 năm, tần số mắc bệnh tích lũy ở nhóm can thiệp là 3,0% và nhóm chứng là 9,0% Kết quả, biện pháp can thiệp giảm nguy cơ tương đối mắc bệnh là 67,4% và nguy cơ tuyệt đối là 6,3% điểm Đáng chú ý là tần số tích lũy mắc bệnh từ 14,7% trong số những người tăng ít nhất 1 kg giảm xuống 4,3% trong số những người giảm ít nhất 1 kg Cân nặng của nhóm can thiệp giảm trung bình 2,18 kg [94]

* Nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đường Trung Quốc (CDPS)

Nghiên cứu CDPS (Chinese Diabetes Prevention Study) là nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc, bao gồm 321 người bị RLDNG được chia thành 4 nhóm: nhóm chứng, dinh dưỡng và tập luyện, metformin và acarbose Nghiên cứu được chia nhóm theo địa lý, không chọn đối tượng ngẫu nhiên Sau 3 năm, tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ tương ứng ở các nhóm là 34,9%, 24,6%, 12,4% và 6% Nguy cơ tương đối (RR) giảm 76,7% ở nhóm dùng metformin và 87,8% ở nhóm dùng acarbose so với nhóm chứng BMI trung bình của 3 nhóm khoảng 25 kg/m2 Mối liên quan phòng bệnh của metformin với BMI mâu thuẫn với nghiên cứu DPP, nghiên cứu DPP chỉ ra không có hiệu quả của metformin ở những người có BMI < 30 kg/m2 [127]

* Nghiên cứu DREAM

Nghiên cứu DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipiril and Rosiglitazone Medication) sử dụng rosiglitazone và ramipiril phòng bệnh ĐTĐ Nghiên cứu thực hiện ở người tiền ĐTĐ trong thời gian hơn 3 năm Ramipiril là thuốc

hạ áp thuộc nhóm ức chế enzyme chuyển đổi angiotensine (Angiotensine Converting Enzyme (ACE) inhibitor) Nghiên cứu DREAM chọn ngẫu nhiên 5,269 đối tượng từ 21 nước Kết quả ramipiril giảm 9% tỷ lệ mới xuất hiện bệnh ĐTĐ nhưng không có ý nghĩa thống kê, trong khi rosiglitazone làm giảm 60% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ có

ý nghĩa thống kê, 70% đối tượng glucose máu trở về bình thường Lợi ích của rosiglitazone có ở các phân nhóm nghiên cứu, nhưng tác dụng tốt nhất là ở nhóm đối tượng nghiên cứu thừa cân.Tuy nhiên, rosiglitazone có tác dụng phụ là tăng cân và số

ít, nhưng có ý nghĩa, tăng nguy cơ bị suy tim Bên cạnh đó, mối liên quan của nhóm thuốc ức chế PPARγ với các biến cố tim mạch và gãy xương (khả năng do loãng xương) Do vậy, việc sử dụng rosiglitazone phòng bệnh ĐTĐ typ 2 hiện nay không được khuyến cáo [73]

* Các nghiên cứu khác:

Nghiên cứu CANOE (2010) chứng minh tác dụng dự phòng ĐTĐ có ý nghĩa của việc kết hợp metformin và rosiglitazone Việc kết hợp thuốc làm giảm RR tới 66% và

AR giảm 26% so với nhóm chứng trong sự tiến triển thành ĐTĐ typ 2 [73]

Tại Indonesia (2008), Asman M và cộng sự nghiên cứu đánh giá hiệu quả dùng metformin bằng nồng độ adiponectin ở 40 người tiền ĐTĐ béo phì (30 người điều trị bằng metformin 500 mg x 2 lần/ngày và 10 người dùng placebo) trong vòng 12 tuần Kết quả nồng độ adiponectin tăng có ý nghĩa sau khi can thiệp so với trước khi can thiệp [71]

Hiệu quả giảm cân của metformin cũng được chứng minh qua việc sử dụng metformin ở thanh thiếu niên béo phì, kháng insulin với tăng insulin trong máu Phân tích có hệ thống meta-analysis của 5 nghiên cứu đã chỉ ra giảm cân trung bình 1,4 kg ở nhóm dùng metformin so với nhóm placebo, kèm theo cải thiện kháng insulin [73] Nghiên cứu XENDOS (Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects)

sử dụng Orlistat 120 mg x 3 lần/ngày, phối hợp thay đổi lối sống ở 3305 đối tượng béo phì kèm hoặc không kèm RLDNG Kết quả giảm 37,3% nguy cơ ĐTĐ cho tất cả đối tượng dùng thuốc, 45% cho đối tượng có RLDNG [14],[73]

Ngoài ra còn có các nghiên cứu dùng thuốc phòng bệnh ĐTĐ typ 2 khác như:

RAPSODI (rimonabant)… đều thu được những kết quả giảm nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 so với nhóm chứng [73]

1.3.3 Nghiên cứu tại Việt Nam:

Năm 2002, Nguyễn Vinh Quang và cộng sự (Bệnh viện Nội tiết TW) tiến hành nghiên cứu can thiệp phòng chống bệnh ĐTĐ (tư vấn dinh dưỡng và tập luyện) ở 599 đối tượng có glucose máu lúc đói bình thường hoặc có RLGMLĐ, tuổi từ 30-64 tuổi tại hai tỉnh: Thái Bình và Nam Định trong vòng 18 tháng Tỷ lệ mắc ĐTĐ và RLDNG ở nhóm chứng là 2,2% và 27,2% còn ở nhóm can thiệp là 0,9% và 20,5% Biện pháp can thiệp giảm 60% nguy cơ mắc ĐTĐ ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng nhưng không

có ý nghĩa thống kê (p=0,182) [46]

Lê Phong và cộng sự tiến hành can thiệp (dinh dưỡng, tập luyện và bổ sung thực phẩm có chứa isomalt) trong vòng 4 tháng ở 52 đối tượng tiền ĐTĐ tại Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ giảm rõ rệt từ 100% xuống còn 21,1%, trong khi tỷ lệ này giảm không đáng kể ở nhóm chứng; tỷ lệ mới mắc ĐTĐ ở nhóm can thiệp là 13,6% còn ở nhóm chứng là 27,9% [42]

Các nghiên cứu phòng bệnh ĐTĐ typ 2 ở Việt Nam mới chỉ tập trung nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp bằng thay đổi lối sống, chưa có nghiên cứu sử dụng thuốc trong phòng bệnh

1.3.4 Khuyến cáo chế độ dinh dưỡng, tập luyện phòng chống tiền đái tháo đường:

Dinh dưỡng và tập luyện là các biện pháp quan trọng và chủ yếu trong dự phòng cũng như điều trị bệnh ĐTĐ Các nghiên cứu phòng bệnh lớn trên thế giới như nghiên cứu Malmö, Da Qing, DPP, IDPP… đều có kết quả tích cực trong phòng bệnh bằng biện pháp thay đổi lối sống [6]

Các nghiên cứu can thiệp dự phòng bệnh ĐTĐ đều khuyến cáo giảm lượng chất béo ăn vào (dưới 30% tổng năng lượng), đặc biệt hạn chế lượng mỡ bão hòa <10%, tăng cường tiêu thụ thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết thấp và nhiều chất xơ như: rau xanh, hoa quả tươi… kết hợp với giảm mức độ vừa phải mức năng lượng khẩu phần ăn hàng ngày để giảm cân ở đối tượng thừa cân, béo phì; và tập luyện thể lực ở mức độ vừa phải ít nhất 30 phút/ngày Việc giảm cân là mục tiêu quan trọng cần đạt

được trong dự phòng bệnh ĐTĐ ở đối tượng thừa cân, béo phì [91]

Năm 2007, IDF khuyến cáo thực hành việc thay đổi lối sống phòng bệnh ĐTĐ typ 2 như sau [66]:

- Khuyến khích tập luyện ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần

- Khuyến khích đạt được và duy trì cân nặng hợp lý Những người có BMI ≥ 25 kg/m2 đối với người Châu Âu và ≥ 23 kg/m2 đối với người Châu Á nên khuyến khích đạt được và duy trì cân nặng cân nặng hợp lý và/hoặc giảm 5%-10% cân nặng

Năm 2012, ADA khuyến cáo những người bị tiền ĐTĐ, hoặc ĐTĐ nên được cá nhân hóa dinh dưỡng điều trị như là sự cần thiết để đạt mục tiêu điều trị, tốt nhất là sự kết hợp giữa chế độ ăn tại gia đình với chế độ dinh dưỡng bệnh ĐTĐ Người thừa cân béo phì cần thiết giảm cân (7% cân nặng so với ban đầu) bằng chế độ ăn giảm năng lượng, giảm chất béo và tập luyện thể dục đều đặn (ít nhất 30 phút/ngày) [69]

Năm 2014, ADA khuyến cáo dự phòng ĐTĐ typ 2, bao gồm [70]:

- Khuyến khích tăng cường thay đổi lối sống, bao gồm: giảm cân mức vừa phải (7% cân nặng) và vận động thể lực hàng ngày (150 phút/tuần), với kế hoạch chế độ ăn phù hợp bao gồm giảm mức năng lượng, giảm chất béo trong chế độ ăn

- Carbohydrate có lợi cho sức khỏe bao gồm: rau xanh, hoa quả tươi, ngũ cốc nguyên vỏ Nên hạn chế nguồn carbohydrate có thêm chất béo, đường kính và muối

- Thay thế các thực phẩm có chỉ số tải lượng đường huyết cao (hoặc chỉ số tăng đường huyết cao) bằng những thực phẩm có chỉ số tải lượng glucose máu thấp hơn Tăng cường ăn chất xơ (14 g/1000 kcal)

- Tăng cường những thực phẩm có chứa a xít béo chưa bão hòa một hoặc nhiều nối đôi (có trong mỡ cá, dầu thực vật), hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol và a xít béo thể trans

- Những người bị THA cần hạn chế tiêu thụ muối < 2,300 mg/ngày

- Khuyến khích vận động ít nhất 150 phút/tuần với cường độ tập luyện trung bình (50-70% nhịp đập tối đa của tim), thực hiện ít nhất 3 ngày/tuần nhưng không được nghỉ

2 buổi liên tục không tập luyện Nếu không có chống chỉ định, người bệnh có thể tập luyện những môn thể thao đối kháng ít nhất 2 lần/tuần

1.3.5 VAI TRÕ CỦA METFORMIN TRONG PHÕNG CHỐNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.5.1 Cấu tạo và cơ chế tác dụng của Metformin

Metformin thuộc nhóm biguanide, tên hóa học là 1,1-dimethylbiguanide hydrochloride nằm trong nhóm thuốc tăng nhậy cảm insulin điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Meformin có công thức hóa học C4H11N5 [92]

Biguanide được mô tả lần đầu tiên vào năm 1922 bởi Emil Werner và James Bell Nhóm biguanide với 3 loại: phenformin, buformin và metformin được giới thiệu vào những năm 1950 Tuy nhiên, phenformin và buformin bị ngừng sử dụng tại nhiều nước trên thế giới vào những năm 1970 do nguy cơ cao nhiễm toan a xít lác tíc Duy nhất còn lại metformin được phép sử dụng tại Mỹ năm 1995 và đã trở thành thuốc điều trị ĐTĐ được chỉ định nhiều nhất trên thế giới [134]

* Cơ chế tác dụng của metformin:

Metformin có khả năng cải thiện kháng insulin thông qua con đường truyền tin sau receptor của insulin và ảnh hưởng đến chuyển hóa các chất dinh dưỡng và sản sinh năng lượng độc lập với insulin thông qua tác dụng hoạt hóa adenosine 5’-monophosphatte-activated protein kinase (AMPK) Metformin tác dụng trên gan bằng cách tăng AMPK hoạt động làm giảm sự sản xuất glucose và lipid máu của gan Metformin có thời gian bán hủy 1,5 – 3 giờ, không kết hợp với protein của huyết tương, không chuyển hóa ở người và bị đào thải không thay đổi ở thận [92],[134]

Do tác dụng chính của metformin là giảm kháng insulin ở mô ngoại biên, đặc biệt

ức chế sản xuất glucose tại gan, không kích thích tuyến tụy tiết insulin nên metformin không gây hạ đường huyết và có tác dụng giảm cân Mặt khác, metformin có thể tăng kích thích mô cơ bắt giữ glucose bằng cách tăng sự vận chuyển của GLUT-4 đi đến màng tế bào để vận chuyển glucose, tăng hoạt hóa tổng hợp glycogen [134]

Ngoài ra, metformin còn ức chế quá trình oxy hóa a xít béo nên có thể giảm triglyceride ở những bệnh nhân có tăng triglyceride vì vậy có tác dụng thuận lợi đối với các lipoprotein (giảm LDL-c, tăng HDL-c) Các tác dụng khác: giảm ngưng tập của tiểu cầu, cải thiện sự co giãn cơ và giảm stress o xy hóa [73]

Cách sử dụng: Metformin nên uống kèm với bữa ăn hoặc ngay trước khi ăn để giảm thiểu tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa Nên bắt đầu với liều 1 viên 500 mg hoặc 850 mg/ngày hoặc 2 viên 500 mg/ngày (bữa sáng và bữa tối) Liều thuốc tăng lên chậm, 1 viên/lần trong khoảng 1-2 tuần Liều tối đa là 2000 mg/ngày, có thể lên đến 2550 hoặc

3000 mg/ngày tùy từng đất nước nhưng nên chia liều theo bữa ăn trong ngày [92]

1.3.5.2 Metformin và ung thư ở bệnh nhân đái tháo đường

Những nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ ung thư tạng đặc và ung thư máu (gan, tụy, đại tràng, thận, túi mật, tử cung, vú và lymphoma non-Hogdkin) tăng lên ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2; đặc biệt ung thư gan và ung thư tụy đây là 2 cơ quan quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa đặc biệt đối với bệnh ĐTĐ Các nghiên cứu cho thấy tăng glucose máu sau ăn và các yếu tố thúc đẩy tăng glucose máu sau ăn có liên quan đến ung thư tuyến tụy Trong các nghiên cứu của Gastur và cộng sự, nguy cơ tương đối (RR) phát triển ung thư tuyến tụy tăng lên 2,15 (RR=2,15; CI 95%) ở mức

glucose máu sau ăn > 11 mmol/l so với mức < 6,7 mmol/l [81]

Tiền ĐTĐ cũng được xem là yếu tố nguy cơ đối với ung thư tụy Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng sự kết hợp giữa nồng độ glucose máu sau NPDNG với khối u tụy trong số 35,658 người nghiên cứu, đã ghi nhận RR cao hơn với mức độ rối loạn glucose máu Sau khi điều chỉnh với tuổi, chủng tộc, hút thuốc, BMI, nguy cơ tăng dần

từ người bình thường đến người có glucose máu thay đổi nhẹ (RR=1,65) và sau đó là ĐTĐ (RR=2,15) [45]

Metformin làm giảm nguy cơ ung thư: Số liệu quan sát cho thấy bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị một số loại ung thư, có khả năng thông qua tác động đến trục insulin/IGF-1 Metformin làm giảm nguy cơ ung thư (OR=0,86) khi so sánh với bệnh nhân không điều trị bằng thuốc này Việc điều trị với metformin làm giảm nguy cơ gia tăng ung thư khi kết hợp với insulin Tác dụng này có thể thông qua sự cải thiện kháng insulin hoặc hoạt hóa AMP-kinase mà chứa LKB1 (liver kinase B1) mà được biết như

là protein kìm hãm khối u [73]

1.3.5.3 Khuyến cáo sử dụng metformin điều trị tiền đái tháo đường

Metformin là thuốc giảm kháng insulin, không ảnh hưởng đến tuyến tụy nên không gây hạ đường huyết vì vậy được sử dụng trong một số nghiên cứu can thiệp phòng chống ĐTĐ ở những người tiền ĐTĐ như: nghiên cứu DPP, nghiên cứu IDPP, nghiên cứu CDPS, nghiên cứu CANOE Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của metformin trong ngăn chặn hoặc làm chậm lại sự tiến triển thành ĐTĐ ở những người tiền ĐTĐ Do hiệu quả phòng bệnh cũng như ít tác dụng phụ của thuốc nên IDF cũng như ADA đến thời điểm hiện nay chỉ khuyến cáo sử dụng duy nhất metformin điều trị tiền ĐTĐ ở người thừa cân, béo phì [69],[70],[90]

Năm 2007, IDF khuyến cáo khi biện pháp thay đổi lối sống không đạt mục tiêu mong muốn giảm cân và/hoặc cải thiện mục tiêu dung nạp glucose máu, metformin với liều 250 – 850 mg (phụ thuộc sự dung nạp) nên được xem xét như là chiến lược dự phòng ĐTĐ (đặc biệt ở những người dưới 60 tuổi với BMI > 30 kg/m2 (lớn hơn 27 kg/m2 ở một số dân tộc) và glucose máu lúc đói > 6,1 mmol/l mà không có bất cứ chống chỉ định nào [66]

Năm 2007, ADA khuyến cáo những đối tượng nguy cơ cao là những người bị RLGMLĐ và RLDNG; và thêm một yếu tố nguy cơ (tuổi < 60 tuổi, BMI ≥ 35 kg/m2, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tăng triglycerid, giảm HDL-c hoặc HbA1C > 6%) có thể xem xét điều trị bằng metformin cùng với thay đổi lối sống [105]

Với mục tiêu dự phòng sớm ở đối tượng có nguy cơ cao, năm 2008, Hội các trường đại học nội tiết Hoa Kỳ (ACE) và Hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị cho những đối tượng nguy cơ cao, bao gồm (a) sự kết hợp RLGMLĐ, RLDNG và/hoặc hội chứng chuyển hóa (bất kỳ 2 tiêu chuẩn này) và (b) bệnh lý tim mạch, gan nhiễm mỡ không do rượu, tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc hội chứng buồng trứng

đa nang Hai thuốc được khuyến cáo sử dụng là metformin và acarbose [65]

Tuy nhiên, gần đây sau kết quả của một số nghiên cứu dự phòng ĐTĐ typ 2 với metformin như nghiên cứu IDPP, CANOE, đặc biệt nghiên cứu DPPOS, một số nhà khoa học đã có quan điểm về việc sử dụng sớm metformin ở những đối tượng tiền ĐTĐ, thừa cân vì hiệu quả phòng bệnh lâu dài và những tác động thuận lợi về nguy cơ tim mạch của metformin cũng như tác dụng giảm nguy cơ ung thư [73]

Năm 2012 và các năm tiếp theo 2013, 2014, ADA khuyến cáo metformin là thuốc duy nhất nên xem xét khi điều trị dự phòng ĐTĐ typ 2, các thuốc khác do chi phí, tác dụng phụ và thiếu hiệu quả bền vững qua một số nghiên cứu cần được xem xét Khuyến cáo nhấn mạnh metformin đã có bằng chứng nghiên cứu mạnh và chứng minh được sự an toàn lâu dài [69],[70]

1.4 HOẠT ĐỘNG PHÕNG CHỐNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CỦA THÀNH PHỐ HẢI PHÕNG:

Hải Phòng là thành phố trực thuộc trung ương với gần 2 triệu dân, 15 quận huyện Đây là thành phố cảng quan trọng đối với hoạt động kinh tế khu vực phía Bắc Do vai trò địa lý quan trọng của mình nên Hải Phòng trước đây cũng như hiện nay là một trong những tỉnh/ thành phát triển nhất nước Tốc độ tăng trưởng Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) của thành phố Hải Phòng năm 2014 đạt 8,53% cao gấp 1,47 lần bình quân của cả nước

Cùng với sự phát triển kinh tế, tỷ lệ bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ của Hải Phòng cũng gia

tăng nhanh chóng Kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ năm 2001 tại 4 thành phố lớn cho thấy tỷ lệ RLDNG là 6,5% và tỷ lệ ĐTĐ là 7,9% cao nhất so với các thành phố khác: Hà Nội (8,8% và 5,8%), Đà Nẵng (3,0% và 0,4%), thành phố Hồ Chí Minh (5,0% và 4,7%) [53]

Năm 2011, Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) Hải Phòng nghiên cứu trên 2862 đối tượng tuổi từ 30-69 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 6,1%, tỷ lệ RLDNG là 12,1% (số liệu nội bộ của Dự án Phòng chống đái tháo đường)

Hiện nay, các hoạt động của Dự án Phòng chống đái tháo đường thành phố Hải Phòng do TTYTDP Hải Phòng thực hiện Năm 2010, TTYTDP đã tiến hành sàng lọc đối tượng nguy cơ cao bị ĐTĐ tại 3 quận/huyện là Hồng Bàng, Ngô Quyền và Thủy Nguyên Trong tổng số 2001 người được sàng lọc theo tiêu chuẩn của Dự án Phòng chống đái tháo đường (người ≥ 45 tuổi có thêm ít nhất 1 YTNC đái tháo đường), thì phát hiện 699 người RLGMLĐ (34,9%) và 202 người RLDNG (10,1%) và 84 người ĐTĐ (4,2%) Số đối tượng bị ĐTĐ và tiền ĐTĐ hiện đang được TTYTDP quản lý và

tư vấn tại Phòng Tư vấn của Trung tâm là 284 người Tuy nhiên, những đối tượng tiền ĐTĐ quản lý tại đây đang có xu hướng giảm đi do nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu

là người bệnh khó khăn trong việc chấp nhận thay đổi lối sống

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mục tiêu 1:

Đối tượng nghiên cứu là những người tuổi từ 30-59 tuổi có BMI ≥ 23 kg/m2

, đang

cư trú tại địa phương, đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã đươc chẩn đoán đái tháo đường;

- Đang mắc bệnh cấp tính: Sốt cao, viêm phổi

- Mắc các bệnh mạn tính nguy hiểm: bệnh lý tim mạch, bệnh lý gan, thận…

- Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến glucose máu như: corticoid, Salbutamol …

2.1.2 Mục tiêu 2:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi từ 30-59 tuổi

- BMI ≥ 23 kg/m2

- Chẩn đoán tiền đái tháo đường và đồng ý tham gia nghiên cứu

Lứa tuổi trên 59 tuổi không được chọn vì theo khuyến cáo của ADA, chỉ nên can thiệp dự phòng ĐTĐ typ 2 bằng metformin ở đối tượng dưới 60 tuổi [66]

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đã được chẩn đoán đái tháo đường;

- Các bệnh cấp tính: Sốt cao, viêm phổi

- Bị các bệnh mạn tính: Suy tim, tai biến mạch máu não, bệnh lý gan, thận

- Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến glucose máu như: corticoid, Salbutamol …

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Mục tiêu 1:

Tiến hành từ tháng 9 - 10 năm 2012 Điều tra mô tả cắt ngang nhằm xác định đối tượng tiền đái tháo đường và mô tả một số yếu tố nguy cơ liên quan tiền đái tháo đường ở đối tượng tuổi từ 30 – 59 tuổi có BMI ≥ 23 kg/m2

2.2.2 Mục tiêu 2:

Nghiên cứu can thiệp được tiến hành trong thời gian 6 tháng, sau khi kết thúc điều tra mô tả cắt ngang Các đối tượng được đánh giá tại 2 thời điểm trước và sau khi kết thúc can thiệp

- Thời điểm T0: đánh giá ban đầu (tháng 11/2012) Các đối tượng được chẩn đoán tiền ĐTĐ từ điều tra mô tả cắt ngang đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn vào 2 nhóm nghiên cứu:

- Thời điểm T6: Tháng 5/2013 đánh giá kết thúc 6 tháng can thiệp tại cộng đồng

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả và nghiên cứu can thiệp được tiến hành tại 4 phường thuộc 3 quận của thành phố Hải Phòng: phường Trại Chuối và Hạ Lý thuộc quận Hồng Bàng, phường Nghĩa Xá thuộc quận Lê Chân và phường Cát Bi thuộc quận Hải An

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CƯU

Gồm 2 thiết kế nghiên cứu kế tiếp nhau là nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng

2.4.1 Mục tiêu 1:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ tiền đái tháo đường và mô tả một

số yếu tố nguy cơ liên quan đến tiền ĐTĐ ở đối tượng tuổi từ 30 – 59 tuổi có BMI ≥ 23 kg/m2

và tập luyện Nghiên cứu can thiệp bao gồm 2 nhóm nghiên cứu:

 Nhóm dinh dưỡng và luyện tập (nhóm chứng): Nhóm can thiệp tích cực bằng chế

độ dinh dưỡng và luyện tập (tư vấn từng cá thể và được giám sát, tư vấn hỗ trợ trong suốt thời gian can thiệp)