Bệnh sốt xuất huyết dengue người lớn khác trẻ em với biểu hiện xuất huyết thường gặp và người bệnh có thể tử vong nếu xuất huyết nặng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng.
Trang 1CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN
BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề-Mục tiêu nghiên cứu: Bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn khác trẻ em với biểu hiện xuất huyết thường gặp và người bệnh có thể tử vong nếu xuất huyết nặng Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả
và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng
Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu những bệnh nhân ≥ 15 tuổi nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2012 được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009 So sánh nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng tìm các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng 42/197 (21,3%) Kết quả điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng: rối loạn tri giác (OR=75,9); mạch nhanh 120 lần/phút (OR=6,2); nhịp thở nhanh 28 lần/phút (OR=14); biểu hiện tái sốc (OR=4,7); xuất huyết tiêu hóa (OR=191,2); xuất huyết âm đạo (OR=12,3); chảy máu mũi (OR=44,8); dung tích hồng cầu giảm 40% (OR=13,3); thời gian prothombin kéo dài 20 giây (OR=7,2); APTT kéo dài 60 giây (OR=6,1); lactate máu 5 mEq/L (OR=29,1)
Kết luận: Xuất huyết nặng là một biến chứng nguy hiểm góp phần gia tăng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cho bệnh nhân SXH-D người lớn Nếu bệnh nhân SXH-D người lớn có biểu hiện rối loạn tri giác, mạch nhanh 120 lần/phút, nhịp thở nhanh 28 lần/phút, tái sốc, DTHC có xu hướng giảm 40%, thời gian Prothombin kéo dài
20 giây, APTT kéo dài 60 giây và lactate máu 5 mEq/L; các bác sỹ lâm sàng cần lưu ý các vị trí xuất huyết ở đường tiêu hóa, âm đạo, mũi để có hướng chẩn đoán và xử trí kịp thời các trường hợp xuất huyết nặng nhằm góp phần giảm tỷ lệ tử vong của bệnh
Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, xuất huyết nặng và tử vong
ABSTRACT
CLINICAL AND PARA-CLINICAL FACTORS RELATING TO COMPLICATION OF SEVERE
BLEEDING IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER
Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 165 - 172
Background-Objectives: Dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult is different from that in children because of more common bleeding manifestations and patients will die in case of severe hemorrhage The research objectives are to describe and identify the clinical and para-clinical factors relating to complication of bleeding Method: A prospective cross sectional research was conducted on patients more than 15 years old admitted
to the Adult Intensive Care Unit of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012 with
* Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TPHCM
** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025 , Email: haodiep61@gmail.com
Trang 2diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria A comparison between major bleeding group and non-major one was studied to find out the clinical and laboratory factors relating to hemorrhage
Results: The proportion of severe bleeding patients was 21.3% (42/197) 21/42 (50%) patients died The clinical and para-clinical factors relating to major bleeding were mental disorder (OR=75.9), tachycardia 120 times/min (OR=6.2), tachypnea 28 times/min (OR=14), recurrent shock (OR=4.7), digestive hemorrhage (OR=191.2), vaginal bleeding (OR=12.3), epistaxis (OR=44.8), decrease in hematocrit 40% (OR=13.3), prolonged Prothrombin time 20 sec (OR=7.2), prolonged APTT 60 sec (OR=6.1) and lactatemia 5 mEq/L (OR=29.1)
Conclusion: Severe bleeding is a hazard complication contributing to the development of severe cases and death in DHF adult patients If DHF adult patients have mental disorder, tachycardia 120times/min, tachypnea
28times/min, recurrent shock, decrease in hematocrite 40%, prolonged Prothrombin time 20sec, prolonged APTT 60sec and lactatemia 5mEq/L, clinical doctors should pay attention to digestive, vaginal and nasal bleeding in order to give diagnosis and treatment timely the major heamorrhagic cases to decrease mortality rate Keywords: Severe Dengue haemorrhagic fever, severe bleeding and death
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết
Dengue (SXH-D) không chỉ ảnh hưởng đến trẻ
em mà có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở
các nhóm tuổi lớn hơn và lan nhanh sang
nhiều khu vực trên toàn thế giới(10) Tại Việt
Nam, theo số liệu của Viện Pasteur thành phố
Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 1998 đến năm
2008 cho thấy số lượng bệnh nhân người lớn
chiếm khoảng 1/3 trong tổng số bệnh nhân
mắc SXH-D ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt
Nam, số lượng tử vong ở người lớn cũng
chiếm khoảng 1/3 số lượng tử vong hàng
năm(9) Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều
điểm chưa rõ về các yếu tố nguy cơ mắc bệnh
nặng, cũng như mối tương quan giữa các biến
đổi sinh học trong bệnh cảnh SXH-D nặng
người lớn Theo nhận định của nhiều tác giả,
đặc điểm bệnh SXH-D người lớn khác trẻ em,
với biểu hiện xuất huyết nặng thường gặp hơn
và dễ gây tử vong cho người bệnh(3,4) Ngoài
ra, trong bệnh cảnh SXH-D nặng, bệnh nhân
thường có tình trạng sốc do thoát huyết tương
trước đó nên trị số dung tích hồng cầu
(DTHC) thường tăng cao Vì vậy các bác sỹ
lâm sàng sẽ rất khó nhận biết biểu hiện xuất
huyết nặng vì không thể dựa vào trị số DTHC,
việc điều trị xuất huyết nặng sẽ rất trễ nếu chờ
DTHC giảm thấp Xuất huyết nặng xảy ra khi
bệnh nhân rơi vào vòng lẫn quẫn của sốc không đáp ứng với truyền dịch, quá tải dịch truyền, rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức năng đa cơ quan(5,11) Xác định nhu cầu truyền máu và truyền máu kịp thời cho bệnh nhân rất quan trọng nhằm giảm thiểu tối đa diễn biến xấu của bệnh, ngăn ngừa các biến chứng tổn thương tạng khó kiểm soát Đặc biệt trong điều kiện thực tế ở nước ta, tình hình dự trữ máu khan hiếm, nên việc tiên đoán sớm nhu cầu truyền máu của bệnh nhân rất cần thiết Xuất phát từ những yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn” với mục tiêu mô tả và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan xuất huyết nặng
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu
Đối tượng nghiên cứu
Dân số đích
Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán và điều trị SXH-D tại BVBNĐ TPHCM
Dân số nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn
Trang 3đoán và điều trị SXH-D nặng tại khoa
CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân ≥ 15 tuổi Được chẩn đoán
SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế
thế giới (TCYTTG) (2009) (10 Có xét nghiệm
MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+) Đồng ý tham gia
nghiên cứu
Định nghĩa
Tổn thương gan nặng: AST hoặc ALT
1000 U/L(10)
Tổn thương thận: Khi creatinine máu tăng
2 lần giới hạn trên theo tuổi, đối với người lớn
2,5mg% (221 mmol/L)
Sốc do thoát huyết tương: khi bệnh nhân có
biểu hiện tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90
mmHg) hoặc huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối
đa và huyết áp tối thiểu 20 mmHg), mạch
nhanh > 90 lần/phút với các dấu hiệu giảm tưới
máu ngoại vi như kéo dài thời gian đổ đầy mao
mạch ( 2 giây), chi mát và có DTHC tăng 20%
trị số căn bản(10)
Tái sốc: sau khi xử trí chống sốc ban đầu tình
trạng huyết động ổn định ≥ 6 giờ, bệnh nhân có
biểu hiện rối loạn huyết động trở lại, và có nhu
cầu phải chống sốc bằng dịch truyền
Xuất huyết tiêu hóa khi có biểu hiện ói máu
hoặc tiêu máu, hoặc có máu, dịch nâu đen trong
ống thông dạ dày
Xuất huyết âm đạo khi bệnh nhân nữ có biểu
hiện ra huyết âm đạo bất thường, không đúng
chu kỳ kinh hoặc có kinh với lượng nhiều và kéo
dài hơn bình thường
Xuất huyết nặng: xuất huyết được xem là
nặng khi có chỉ định truyền máu phù hợp, gồm:
a) Tình trạng huyết động của bệnh nhân không
ổn định mặc dù đã được bồi hoàn đủ dịch (
40-60 ml/kg) mà CVP vẫn còn thấp và DTHC có xu
hướng giảm nhanh hoặc b) Bệnh nhân có biểu
hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng như ói ra máu
hoặc ra huyết âm đạo lượng lớn
Tăng lactate máu nặng khi lactate máu động
mạch 5 mEq/L
Phân tích số liệu
Bằng phần mềm SPSS 20.0 So sánh các biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm t student, các biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng Mann Whitney U, các biến định tính bằng phép kiểm
2, tính OR khi so sánh các biến định tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Sử dụng phương pháp hồi quy logistic khi phân tích đa biến nhằm hiệu chỉnh các giá trị OR, khoảng tin cậy (KTC) 95%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)-BVBNĐ tiếp nhận và điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định bằng IgM ELISA hoặc NS1 dương tính Có 42/197 (21,3%) bệnh nhân xuất huyết nặng Kết quả điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong 18 trường hợp chết trong bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng và tổn thương tạng, có 3 trường hợp chết do tổn thương tạng và xuất huyết nặng Tất cả trường hợp tử vong đều
có liên quan với xuất huyết nặng (18 ca chết ở nhóm sốc, 03 ca chết ở nhóm không sốc)
So sánh đặc điểm lâm sàng lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng
Bảng 1 So sánh dấu hiệu sinh tồn lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng
Xuất huyết nặng n=42
không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95% Sốc do thoát huyết
tương; n (%)
31 (73,8) 131 (84,5) 0,107 Tái sốc; n (%) 19/31 (61,3) 40/131 (30,5) 0,001
3,6 1,5-8,1 Rối loạn tri giác;
n (%)
15 (35,7) 7 (4,5) <0,005
7,9 3,4-18,1
Trang 4Xuất huyết nặng n=42
không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95%
Mạch (lần/phút)
trung vị
(tối thiểu- tối đa)
120 (85-150)
100 (66-150)
0,001
Mạch nhanh
120lần/phút; n (%)
23 (54,8) 16 (10,3) <0,005
10,5 4,7-23,3 Nhịp thở (lần/phút)
trung vị
(tối thiểu-tối đa)
28 (18-50)
20 (18-40)
0,001
Thở nhanh
28 lần/phút; n (%)
24 (57,1) 11 (7,1) <0,005
17,4 7,3-41,5
Bảng 2: Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên
quan các dấu hiệu sinh tồn sau khi được hiệu chỉnh
bằng phân tích hồi quy đa biến
p OR KTC 95%
Rối loạn tri giác 0,001 75,9 5,7-1003,4
Tái sốc 0,017 4,7 1,3-17,1
Thở nhanh 28
lần/phút <0,0005 14 3,7-52,4
Mạch nhanh
120lần/phút 0,003 6,2 1,8-21
Nhận xét: Khi tiến hành phân tích hồi quy đa
biến nhằm tìm những dấu hiệu sinh tồn có liên
quan biểu hiện xuất huyết nặng, chúng tôi nhận
thấy những biến số sau đây có liên quan với tình
trạng xuất huyết nặng: rối loạn tri giác, tái sốc,
thở nhanh 28 lần/phút, mạch nhanh 120
lần/phút
Bảng 3: Vị trí xuất huyết
Nhóm xuất
huyết nặng
n=42
Nhóm không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95%
Xuất huyết tiêu
hóa; n (%)
31 (73,8) 5 (3,2) 0,0001
84,5 27,4-260,5 Chảy máu
nướu răng; n
(%)
9 (21,4) 20 (12,9) 0,167
Chảy máu mũi;
n (%)
5 (11,9) 3 (1,9) 0,004
6,8 1,5-29,9 Khối máu tụ;
n (%)
4 (9,5) 1 (0,6) 0,0001
16,2 1,7-149,2
Nhóm xuất huyết nặng n=42
Nhóm không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95%
Tử ban dạng điểm; n (%)
29 (69,0) 116 (74,8) 0,450
Xuất huyết âm đạo; n (%)
8 (30,8) 15 (20,3) 0,274
Bảng 4: Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên quan vị trí xuất huyết sau khi được hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến
p OR KTC 95%
Tử ban dạng điểm 0,566 0,6 0,1-3,5 Chảy máu mũi 0,020 44,8 1,8-1104,7
Chảy máu nướu răng 0,180 4,8 0,5-48,3 Xuất huyết âm
đạo 0,007 12,3 2-75,7 Xuất huyết tiêu
hóa <0,0005 191,2 22,3-1636,1
Nhận xét: khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến các biến số liên quan vị trí xuất huyết chúng tôi nhận thấy những biến số sau đây có liên quan với tình trạng xuất huyết nặng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết âm đạo, chảy máu mũi
So sánh đặc điểm cận lâm sàng lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng
Bảng 5 Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và xét nghiệm công thức máu toàn bộ
Xuất huyết nặng n=42
Không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95% DTHC* (%) trung vị
(tối thiểu-tối đa)
40,4 (19-58)
45,3 (24,7-63)
0,003
DTHC40%; n (%) 21 (50) 36 (23,2) 0,001
3,3 1,6-6,7
số lượng bạch cầu (k/mm3) trung vị (tối thiểu-tối đa)
10,4 (9,2 -27,3)
5,2 (1,4 -28,7)
0,003
Số lượng bạch cầu
10000/mm3; n (%)
19 (45,2) 18 (11,6) <0,005
6,3 2,9-13,7
số lượng BCĐNTT`
(k/mm3) Trung vị (tối thiểu-tối đa)
6,3 (0,5-20,1)
2,4 (0,8-25,8)
0,001
Trang 5Xuất huyết nặng n=42
Không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95%
số lượng tiểu cầu
(k/mm3) trung vị
(tối thiểu-tối đa)
19,4 (4-142)
19 (3-167)
0,164
*DTHC: Dung tích hồng cầu; `BCĐNTT: bạch cầu đa nhân
trung tính
Bảng 6 Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết
nặng và giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng liên
quan với chức năng đông máu huyết tương
Xuất huyết nặng n=42
Không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95%
Prothombin time
(giây)
trungvị(tối thiểu-tối
đa)
26,5 (11,4-91,8)
14 (11- 72)
0,0001
Prothombin
time20 giây; n (%)
24 (57,1) 8 (5,2) <0,005
24,5 9,6-62,6 APTT (giây)
trung vị (tối thiểu-
tối đa)
59,7 (21,8-140)
46,3 (31,4-95,2)
0,001
APTT 60 giây;
n (%)
17 (40,5) 8 (5,2) <0,005
12,5 3,9-32 Fibrinogen máu
(g/L)
trung vị (tối thiểu-
tối đa)
1,1 (0,0-3,2)
1,5 (0,6-3,4)
0,001
Fibrinogen máu
1g/L; n (%)
16 (38,1) 10 (6,5) <0,005
8,9 3,6-21,8
Bảng 7 Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết
nặng và giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng liên
quan với chức năng các cơ quan
Xuất huyết nặng n=42
Không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95%
Lactate máu
(mmol/L)
Trung vị
(tối thiểu- tối đa)
9,5 1,5-24,0
2,5 0,9-9,0
0,001
lactate máu 5
mEq/L; n (%)
26 (61,9) 6 (3,9) <0,005
40,1 12,6-314,4 Creatinin/máu
(mmol/L)
trung vị
(tối thiểu- tối đa)
108
27 -502
71 30-566
0,001
Xuất huyết nặng n=42
Không xuất huyết nặng n=155
P
OR KTC 95% Tăng creatinin
máu 221 mmol/L;
n (%)
9 (21,4) 3 (1,9) <0,005
13,8 3,5-53,8 AST (U/L)
trung vị (tối thiểu-tối đa)
6199,5 (22 -27790)
240 (35-20402)
0,001
ALT (U/L) trung vị (tối thiểu-tối đa)
1807 (20-9740)
132,5 (4-6793)
0,0001
Tăng men gan 1000U/L; n (%)
34 (81) 34 (21,9) <0,005
15,1 6,4-35,7
Bảng 8: Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên quan xét nghiệm cận lâm sàng sau khi được hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến
p OR (KTC 95%)
BC 10000/mm3 0,133 2,5 (0,7-8,7) DTHC 40% <0,0005 13,3 (3,3-54,2) Lactate 5 mEq/L <0,0005 29,1 (5,4-157,8) Creatinin máu 221mmol/L 0,637 1,5 (0,2-10,0) Tăng men gan 1000 U/L 0,929 1,0 (0,2-4,4) Tăng thời gian prothombin
20 giây 0,021 7,2 (1,3-38,2) APTT60 giây 0,036 6,1 (1,1-32,9) Giảm fibrinogen máu 1g/L 0,464 0,5 (0,1-3,0)
Nhận xét: Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến chúng tôi nhận thấy những biến số sau đây
có liên quan tình trạng xuất huyết nặng với p 0,05: DTHC 40%, Lactate máu 5 mEq/L, kéo dài PT 20 giây, kéo dài APTT60 giây
So sánh kết quả điều trị
Bảng 9 Ảnh hưởng của xuất huyết nặng lên kết quả điều trị
Xuất huyết nặng n=42
Không xuất huyết nặng n=155
P
Số ngày ở khoa HSTC
4 6,4 (1-27) 2 1,7 (1-12) <0,005
Tử vong n (%) 21 (50) 0 (0) <0,005
Nhận xét: Xuất huyết nặng làm kéo dài thời gian nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và tăng nguy cơ tử vong
BÀN LUẬN
Chúng tôi ghi nhận 42/197 (21,3%) trường hợp có biểu hiện xuất huyết nặng Trong số này
Trang 6chỉ có 4 trường hợp (2%) xuất huyết nặng đơn
thuần, 28 trường hợp (14,2%) xuất huyết nặng
kèm với sốc thoát huyết tương và tổn thương
tạng, 10 trường hợp (5,1%) xuất huyết nặng kèm
biểu hiện sốc do thoát huyết tương hoặc tổn
thương tạng
Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến
chúng tôi đã tìm thấy những dấu hiệu sinh tồn
có liên quan biểu hiện xuất huyết nặng:
- Rối loạn tri giác OR=75,9 (KTC 95%:
5,7-1003,4) với p = 0,001
- Tái sốc OR=4,7 (KTC 95%: 1,3-17,1) với p =
0,017
- Thở nhanh 28 lần/phút OR=14 (KTC 95%:
3,7-52,4) với p < 0,0005
- Mạch nhanh 120 lần/phút OR=6,2 (KTC
95%: 1,8-21) với p = 0,003 (Bảng 2)
Tỷ lệ sốc do thoát huyết tương 162/197
(82,2%), trong đó có 113 trường hợp diễn biến
sốc do thoát huyết tương đơn thuần Trên lâm
sàng rất khó nhận biết biểu hiện xuất huyết nặng
đi kèm sốc do thoát huyết tương Qua nghiên
cứu này chúng tôi tìm thấy ngoài biểu hiện tái
sốc, các yếu tố mạch rất nhanh 120 lần/phút,
nhịp thở nhanh 28 lần/phút và rối loạn tri giác
là những biểu hiện có liên quan rõ rệt với tình
trạng xuất huyết nặng, và các dấu hiệu này cũng
hiếm gặp trong bệnh cảnh sốc do thoát huyết
tương đơn thuần
Biểu hiện xuất huyết da niêm rất thường gặp
trong SXH-D với vị trí xuất huyết ở nhiều nơi
khác nhau Chúng tôi tìm thấy những vị trí có
liên quan với xuất huyết nặng như sau:
- Xuất huyết tiêu hóa OR=191,2 (KTC 95%:
22,3-1636,1) p < 0,0005
- Chảy máu mũi OR=44,8 (KTC
95%:1,8-1104,7) p = 0,020
- Xuất huyết âm đạo OR=12,3 (KTC 95%:
2-75,7) p = ,007 (bảng 4)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
biểu hiện xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao
31/42 (73,8%), phù hợp với nhận xét của các tác
giả khác cho rằng biến chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao trong những trường hợp chết
do SXH-D(8) Mặt khác, vài tác giả cho rằng xuất huyết được xem là nặng khi bệnh nhân có huyết động không ổn định, xuất huyết từ niêm mạc miệng, mũi hoặc âm đạo và ban xuất huyết dưới
da thường gặp nhưng hiếm khi nặng và thường
tự cầm(2,6,8) Vì đa số bệnh nhân xuất huyết nặng thường từ đường tiêu hóa, nên đặt ống thông dạ dày sớm đối với các bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ xuất huyết nặng để tiện theo dõi diễn biến của tình trạng xuất huyết (thường các bác sỹ lâm sàng trì hoãn đặt ống thông dạ dày cho tới khi bệnh nhân có biểu hiện ói ra máu hoặc tiêu phân đen do lo ngại biến chứng chảy máu mũi rất khó kiểm soát nếu đặt ông thông dạ dày qua mũi, nên chăng chúng ta có thể đặt ống thông dạ dày qua miệng)
Qua phân tích đơn biến giá trị của các xét nghiệm: công thức máu toàn bộ, bilan đông máu huyết tương, bilan tổn thương cơ quan gan thận, rối loạn thăng bằng kiềm toan, chúng tôi ghi nhận được 8 yếu tố cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng: DTHC, số lượng bạch cầu, prothombin time, APTT, fibrinogen máu, men gan, creatinin máu, lactate máu Sau khi hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy logistic còn lại những biến sau có liên quan với tình trạng xuất huyết nặng:
- DTHC 40% OR=13,3 (KTC 95%: 3,3-54,2) p
< 0,0005
- Lactate máu 5 mEq/L OR=29,1 (KTC 95%: 5,4-157,8) p < 0,0005
- Prothombin time kéo dài 20 giây OR=7,2 (KTC 95%: 1,3-38,2) p = 0,021
- APTT kéo dài 60 giây OR=6,1 (KTC 95%: 1,1-32,9) p = 0,036 (bảng 8)
Tình trạng thoát huyết tương ở bệnh nhân SXH-D nặng thường gây cô đặc máu với DTHC tăng cao Khi bệnh nhân có biểu hiện sốc mà trị số DTHC có khuynh hướng giảm nhanh cần lưu ý tình trạng xuất huyết nặng đi kèm, qua nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy
Trang 7nếu DTHC giảm 40% có liên quan với biểu
hiện xuất huyết nặng Ngoài ra nếu bệnh nhân
chỉ có thoát huyết tương đơn thuần, trị số
lactate máu vẫn còn trong giới hạn bình
thường Nghiên cứu này cho thấy với trị số
lactate máu 5 mEq/L có liên quan rõ với biểu
hiện xuất huyết nặng có thể do tình trạng xuất
huyết góp phần giảm khả năng mang oxy mô
Thời gian prothombin (PT) kéo dài (giá trị
trung bình: 26,5 giây), APTT kéo dài (59,7
giây), trong nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng
khác biệt rõ rệt so với nhóm không xuất huyết
nặng (thời gian prothombin = 14 giây, APTT=
46,3 giây), điều này cho thấy bên cạnh các cơ
chế bệnh sinh gây xuất huyết thường gặp
trong bệnh cảnh SXH-D như giảm tiểu cầu,
tăng nhẹ APTT, giảm nhẹ fibrinogen, các bất
thường về đông máu huyết tương khác như
thời gian prothombin kéo dài trong những
bệnh nhân xuất huyết nặng Ghi nhận này
cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả
trong nghiên cứu về cơ chế xuất huyết trong
bệnh cảnh SXH-D, đa số bệnh nhân có biểu
hiện giảm tiểu cầu, kéo dài APTT và giảm
fibrinogen, chỉ trong những trường hợp
SXH-D nặng, mới có biểu hiện bất thường thời gian
prothombin(2, 7 Từ nhận xét về cơ chế bệnh
sinh của xuất huyết nặng chúng tôi cho rằng
ngoài việc xử trí cầm máu tại chỗ như nhét gạc
cầm máu mũi, băng ép các chỗ tiêm chích, các
thuốc ức chế tiết acid hoặc trung hóa acid
trong bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng , bên
cạnh việc truyền hồng cầu lắng và tiểu cầu
cũng cần lưu ý truyền huyết tương tươi và kết
tủa lạnh nếu có biểu hiện bất thường
prothombin time nhằm mục đích cung cấp
thêm các yếu tố đông máu huyết tương
Kết quả trình bày ở bảng 9 cho thấy xuất
huyết nặng làm kéo dài thời gian nằm điều trị
tại khoa hồi sức tich cực và tăng nguy cơ tử
vong Xuất huyết nặng là một biến chứng
nguy hiểm trong bệnh cảnh SXH-D, hầu như
xảy ra 100% trường hợp trước khi tử vong
Theo nhận xét của các tác giả khác cho rằng
xuất huyết nặng là nguyên nhân của 70%- 80% trường hợp tử vong(8,11)
Hạn chế của nghiên cứu này: do phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chúng tôi không lý giải được mối liên hệ nhân quả của các biến số với biểu hiện xuất huyết nặng Trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi đã bỏ sót một vài trường hợp liên quan với các biến số cận lâm sàng, tuy nhiên số lượng ca bỏ lỡ không ảnh hưởng đáng kể kết quả nghiên cứu
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy xuất huyết nặng là một biến chứng nguy hiểm góp phần gia tăng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cho người bệnh SXH-D Trong bệnh cảnh SXH-D nặng ở người lớn, đặc biệt có sốc do thoát huyết tương, việc chẩn đoán sớm tình trạng xuất huyết nặng rất quan trọng đối với các bác sỹ lâm sàng Dựa trên cơ sở dữ liệu từ nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng trong bệnh SXH-D người lớn như rối loạn tri giác, mạch nhanh 120 lần/phút, nhịp thở nhanh 28 lần/phút, biểu hiện tái sốc, DTHC có
xu hướng giảm 40%, thời gian prothombin kéo dài 20 giây, APTT kéo dài 60 giây, lactate/máu 5 mEq/L; ngoài ra cần lưu ý các vị trí xuất huyết ở đường tiêu hóa, âm đạo, mũi Nếu bệnh nhân SXH-D nặng có các biểu hiện trên, các bác sỹ lâm sàng cần lưu ý biến chứng xuất huyết nặng để có hướng chẩn đoán và xử trí kịp thời nhằm góp phần giảm tỷ lệ bệnh nặng
và tử vong của bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chan KP, Lau GK, Doraisingham S, Chan YC (1995): Adult
dengue deaths in Singapore Clin Diagn Virol, 4(3):213-222
2 Đinh Thế Trung (2009): Khảo sát rối loạn đông máu trong bệnh
nhiễm Dengue cấp ở người lớn Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành
Nhiễm, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
3 Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, Tellez Y, Saborio SI, Mercado JC, Videa E, Rodriguez Y, Perez MA, Cuadra R et al
(2005): Differences in dengue severity in infants, children, and adults
in a 3-year hospital-based study in Nicaragua The American
journal of tropical medicine and hygiene, 73(6):1063-1070
4 Hanafusa S, Chanyasanha C, Sujirarat D, Khuankhunsathid I,
Yaguchi A, Suzuki T (2008): Clinical features and differences
Trang 8between child and adult dengue infections in Rayong Province,
southeast Thailand The Southeast Asian journal of tropical
medicine and public health, 39(2):252-259
5 Lee IK, Liu JW, Yang KD (2012): Fatal dengue hemorrhagic fever
in adults: emphasizing the evolutionary pre-fatal clinical and
laboratory manifestations PLoS neglected tropical diseases,
6(2):e1532
6 Ooi ET, Ganesananthan S, Anil R, Kwok FY, Sinniah M (2008):
Gastrointestinal manifestations of dengue infection in adults Med J
Malaysia, 63(5):401-405
7 Srikiatkhachorn A, Green S (2010): Markers of dengue disease
severity Curr Top Microbiol Immunol, 338:67-82
8 Tsai CJ, Kuo CH, Chen PC, Changcheng CS (1991): Upper
gastrointestinal bleeding in dengue fever The American journal of
gastroenterology, 86(1):33-35
9 Viện Pasteur TPHCM (2010): Tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết
trong năm 2010 và những vấn đề cần quan tâm giải quyết
10 WHO (2009) Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment,
Prevention and Control, Geneva
11 Yadav SP, Sachdeva A, Gupta D, Sharma SD, Kharya G (2008):
Control of massive bleeding in dengue hemorrhagic fever with severe thrombocytopenia by use of intravenous anti-D globulin Pediatr
Blood Cancer, 51(6):812-813