Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm rút ra một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu báo cáo chi tiết về một trường hợp bệnh nhân 78 tuổi bị SXH-D nặng điều trị tại khoa A3 bệnh viện Thống Nhất tháng 3/2011.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỐT XUẤT HUYẾT NẶNG
Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Trần Thị Vân Anh*, Lê Thị Kim Nhung*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm rút ra một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết trong thực hành lâm sàng
ở bệnh nhân lớn tuổi
Đối tượng: Một trường hợp bệnh nhân 78 tuổi bị SXH-D nặng điều trị tại khoa A3 bệnh viện Thống Nhất
tháng 3/2011
Kết quả: Bệnh nhân 78 tuổi chẩn đoán SXH-D tiểu cầu giảm nặng có biến chứng xuất huyết lách, viêm
gan nặng Sau khi được điều trị truyền tiểu cầu, lọc huyết tương và các biện pháp nội khoa khác, tình trạng bệnh thu xếp ổn dần
Kết luận: Sốt xuất huyết trên người lớn tuổi, cần theo dõi chặt chẽ, có thể xảy ra các biến chứng nặng
Từ khóa:
ABSTRACT
A CASE OF SEVERE DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN THE ELDERLY
Tran Thi Kim Anh, Le Thi Kim Nhung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 - 2011: 68 - 70
Objectives: In order to draw some experience dengue diagnosis and treatment in clinical practice in older
patients
Methods: A case of 78 aged patient severe Dengue Hemorrhagic Fever, treatment at Thong Nhat Hospital
in 03/2011
Results: 78 aged patient diagnosed with SXH-D, severe platelet reduction, complications splenic
hemorrhage, severe hepatitis After transmission platelet, filtered plasma and other internal measures, patient's condition gradually improved over time
Conclusions: Dengue Hemorrhagic Fever in the elderly, need close monitoring, possible serious
complications
Key words: Dengue fever (DF); Dengue hemorrhagic fever (DHF); Dengue shock syndrome (DSS)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết là bệnh dịch lưu hành ở vùng
nhiệt đới, đặc biệt là khu vực Châu Á-Thái Bình
Dương, bệnh xảy ra quanh năm Bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng gần đây Sốt xuất
huyết người lớn gia tăng với nhiều biến chứng
nặng Chúng tôi xin mô tả một trường hợp sốt
xuất huyết ở người lớn tuổi điều trị tại khoa A3
trong tháng 03/2011, nhằm rút ra một số kinh
nghiệm chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân lớn tuổi
TỔNG QUAN
Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue (SD/SXH-D) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut Dengue gây ra, lây truyền chủ yếu qua muỗi Aedes, có 4 serotype là DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 với bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng từ nhẹ, không điển hình cho đến thể nặng,
* Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Kim Nhung, ĐT: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
nguy kịch như sốc, xuất huyết phủ tạng, viêm
gan cấp…Bệnh cĩ thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng
gần đây sốt xuất huyết người lớn gia tăng
Nhiều tác giả sau khi khảo sát tình hình dịch
bệnh SD/SXH-D vào những năm 1989-1994 ở
Singapore cho rằng sau khi thực hiện phịng
chống muỗi Aedes trong 20 năm thì các vụ dịch
SD/SXH-D xảy ra thường xuyên hơn và với
cường độ cao hơn Sự gia tăng này cĩ thể do
tình trạng miễn dịch của cộng đồng giảm sau
nhiều năm khơng bị phơi nhiễm với vi rút
Dengue Sốt xuất huyết nặng khi cĩ các biến
chứng sốc, xuất huyết nặng (xuất huyết nội
tạng, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hĩa ồ
ạt…), viêm gan, viêm não, viêm cơ tim, tiểu
hemoglobin
BỆNH ÁN
Bệnh nhân Nguyễn Văn L 78 tuổi, sống tại
P.5 Tân Bình TP.HCM từ 30 năm nay, cĩ tiền sử
tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, đã được
mổ cắt túi mật do sỏi
Bệnh nhân sốt cao (40oC) liên tục 3 ngày
trước nhập viện kèm ĩi khoảng 10 lần/ngày, đau
ngực trái ít, ho đàm trắng, khơng khĩ thở, ăn
uống rất kém
Đến khám tại bệnh viện T.B., xét nghiệm tiểu
cầu 50.000/mm3
Ngày thứ 3 của bệnh: bệnh nhân nhập bệnh
viện Thống Nhất:
Lâm sàng bệnh nhân cịn sốt cao 39oC, tỉnh
táo, khơng vàng da, da sung huyết, dấu dây
thắt dương tính, khơng chảy máu chân răng,
có hạch khuỷu tay 2 bên, tim đều 105
lần/phút huyết áp 129/80 mmHg, phổi khơng
ran, gan lách khơng to
Xét nghiệm bạch cầu: 2160/mm3,
Heamatocrite: 42,1%, Tiểu cầu 48.000/mm3,
SGOT 323U/L, SGPT 122U/L
Bệnh nhân được chẩn đốn ban đầu là
SXH-D ngày thứ 3, tăng huyết áp, đái tháo
đường type 2
Ngày thứ 4-6 của bệnh: biểu hiện xuất
huyết da niêm ngày càng tăng, chấm xuất
huyết dưới da tồn thân, bầm tím từng mảng chỗ tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu niêm mạc miệng
Tiểu cầu giảm thấp nhất vào ngày thứ 5:
5.000/mm3, Hematocrite: 39%
Xét nghiệm: Kháng nguyên NS1, Dengue-IgM và Dengue-IgG: Dương tính
Ngày thứ 7 của bệnh: Biểu hiện thốt dịch ra
gian bào ngày càng tăng (bụng chướng acist, tràn dịch màng phổi), vàng da tăng nhanh, đau
hạ sườn phải
Bilirubin tồn phần: 115 μmol/L, Trực tiếp:
56 μmol/L Gián tiếp: 59 μmol/L Men gan tăng cao nhất vào ngày thứ 7 (SGOT: 1935 U/L, SGPT: 510 U/L)
Siêu âm: xuất huyết lách kích thước 35×28
mm
Điều trị: đã truyền tổng cộng 22 đơn vị tiểu cầu, bù dịch đẳng trương
Ngày thứ 7 đến ngày thứ 13: Khơng cĩ dấu
xuất huyết mới nhưng vàng da ngày càng tăng Bilirubin tăng cao nhất vào ngày thứ 13: Bilirubin TP 217μmol/L, TT 112,2μmol/L GT 105,42μmol/L, men gan giảm dần
Điều trị: bệnh nhân đã được thay plasma 2 lần ngày thứ 9 và thứ 13 của bệnh
Từ ngày 14 bệnh diễn biến tốt dần, vàng da giảm dần, giảm men gan, tái hấp thu dịch gian bào vào nội mạch
Bệnh nhân xuất viện vào ngày 28 của bệnh, tổng trạng tốt, cịn vàng da nhẹ, ổ xuất huyết lách thu nhỏ hơn
Men gan cịn gấp 1,5 lần bình thường, bilirubin gấp 2 lần bình thường
BÀN LUẬN
Tuổi bệnh nhân bị sốt xuất huyết điều trị tại khoa A3 cao nhất trong 5 năm (2003-2008) là 74 tuổi Bệnh nhân 74 tuổi này vào viện trong tình trạng sốc nặng do tăng tính thấm thành mạch,
tử vong trong 24 giờ nhập viện Các nghiên cứu thống kê ở Việt Nam cho thấy SD/SXHD thường xảy ra ở trẻ em và thanh niên Theo Lee MS (Đài
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học
Loan) cho rằng tuổi cao, đái tháo đường, huyết
áp cao, tăng ure máu là các yếu tố nguy cơ của
hội chứng sốc dengue Bệnh nhân 78 tuổi này cĩ
tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, tuy nhiên
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hồn tồn
phù hợp với bệnh cảnh SXH-D
Những biến chứng nặng xuất hiện tương tự
như những báo cáo khác (xuất huyết đa dạng,
men AST tăng cao hơn so với ALT) tuy nhiên cĩ
1 số biến chứng nặng cĩ biểu hiện khác biệt hơn,
theo tác giả Phạm Thị Thu Thảo bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới, thường hiện tượng tăng men gan là
chính và tăng khoảng gấp 10 lần Bệnh nhân này
men gan tăng gấp 50 lần, hiện tượng tăng
bilirubin nặng và kéo dài Cũng theo tác giả
Phạm Thị Thu Thảo tình trạng cĩ nhiễm hay
khơng nhiễm vi rút viêm gan trước đĩ khơng
ảnh hưởng đến tổn thương gan Bệnh nhân này
cĩ tiền sử sỏi đường mật và đã cắt túi mật cách
đây 6 năm Bệnh nhân đã được chụp MRI
đường mật cho thấy khơng cĩ tổn thương
đường mật, loại trừ bệnh lý đường mật cĩ sẵn
Bệnh nhân được thay huyết tương 2 lần, nhưng
bilirubin giảm ít sau mỗi lần thay huyết tương
Xuất huyết nội tạng trong SXH-D thường
gặp là niêm mạc ống tiêu hĩa, trong 497 ca
SXH-D được báo cáo tại bệnh viện Thống
Nhất (2010), chưa ghi nhận ca nào cĩ xuất
huyết lách Truyền tiểu cầu là biện pháp hữu
hiệu nhất trong điều trị xuất huyết nội tạng
Bệnh nhân này tiểu cầu bị giảm nặng và đã
được truyền 22 đơn vị tiểu cầu, sau 2 tuần
kích thước xuất huyết lách đã giảm
KẾT LUẬN
- Lâm sàng SXH-D ở bệnh nhân lớn tuổi cĩ đầy đủ triệu chứng điển hình
- Cĩ xuất huyết lách, tăng men gan, vàng da tắc mật
- Truyền tiểu cầu và thay huyết tương gĩp phần cải thiện tiên lượng bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y Tế (2006), “Tình hình sốt dengue và sốt xuất huyết dengue
tại các khu vực và trên thế giới”, Tài liệu tập huấn 2/2006 Cục Y Tế
dự phịng Việt Nam, Tr.1-101
2 Đinh Thế Trung (2009) “Rối loạn đơng máu trong bệnh nhân
nhiễm Dengue cấp ở người lớn”, Hội nghị khoa học Bệnh do
vi rút tại Bệnh Viện Nhiệt Đới năm 2009
3 Krishnamurti C., et al.(2001) “Mechanisms of hemorrhage in
dengue without circulatory collapse”, Am J Trop Med Hyg
Dec;65(6):840-7
4 LaiPC, et al., (2004) “Characteristics of dengue hemorragic fever
outbreak in 2001 in Kaohsiung”, J Microbiol Immunol Infect
Oct;37(5):266-70
5 Lê Thị Kim Nhung, (2010) “khảo sát lâm sàng bệnh sốt xuất huyết tại khoa A3 bệnh viện thống nhất năm 2008” tạp chí Y học TP.HCM số 3 /2010
6 Lê Thị Thu Thảo (2009) “Bệnh cảnh nặng của Sốt Dengue - SXH
Dengue ở người lớn tại BV Nhiệt Đới”, Hội nghị khoa học
Bệnh do vi rút tại Bệnh Viện Nhiệt Đới năm 2009
7 Lee MS., et al., (2006) “Clinical characteristics of dengue and dengue hemorrhagic fever in medical center of southern Taiwan
during the 2002 epidermic”, J Microbiol Immunol Infect
Apr;39(2):121-9
8 Nguyễn Vĩnh Châu (2007) “vai trị của đáp ứng miễn dịch chéo
giữa các serotype trong cơ chế bệnh sinh nhiễm vurus dengue”
HNKH 2007 Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Tr.,36-40
9 Siqueira JB Jr., et al., (2005) “Dengue and dengue hemorrhagic
fever, Brazil, 1981-2002”, Emerg Infect Dis., Jan;11(1):48-53
10 Souza LJ, et al., (2004) “ Aminotransferase changes and acute hepatitis in patient with dengue fever: analysis of 1.585 cases”,
Braz J Infect Dis Apr;8(2):156-63
11 Trần Tịnh Hiền (2009) “Sốt Dengue – Sốt xuất huyết Dengue thực
trạng và những nỗ lực cần đối phĩ”, Hội nghị khoa học Bệnh
do vi rút tại Bệnh Viện Nhiệt Đới năm 2009
12 Wills BA, et al., (2005) “Comparision of three fluid solutions for
resuscitation in dengue shock syndrome”, N Engl J Med Sep,
1;353(9):877-89