Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị; đồng thời so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm có tái sốc và không tái sốc ở bệnh nhân người lớn sốc SXH-D. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ
BỆNH SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN
Đoàn Văn Lâm*, Đinh Thế Trung*
TÓM TẮT
Mở đầu: Vài năm gần đây, bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) ở người lớn gặp nhiều hơn, điều trị cũng phức tạp hơn Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân này
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị; đồng thời so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm có tái sốc và không tái sốc ở bệnh nhân người lớn sốc SXH-D
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả hồi cứu Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốc SXH-D nhập vào Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Người Lớn (HSCCNL), Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2011
Kết quả: Chúng tôi chọn được 76 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu này Bệnh xảy ra chủ yếu ở người trẻ, ≤ 30 tuổi Tỷ lệ tái sốc cao hơn trước đây (27,6%), và thường xảy ra sau giờ 12 Các biến chứng nặng khác kèm theo trong 25% bệnh nhân, nhiều nhất là xuất huyết nặng (13,2%) và suy hô hấp (10,5%) Tiểu cầu thường giảm nặng ( 20 G/L) và rối loạn đông máu huyết tương thường gặp nhất là APTT kéo dài và fibrinogen giảm, trong khi PT ít thay đổi Men gan tăng trong tất cả các trường hợp, đa số tăng mức độ nhẹ và trung bình So với nhóm bệnh nhân không tái sốc, nhóm bệnh nhân tái sốc có: ngày vào sốc sớm hơn, DTHC khi vào sốc tăng cao hơn, xét nghiệm đông máu (PT, APTT và fibrinogen) thay đổi nặng hơn, men gan tăng cao hơn, protein và albumin giảm thấp hơn (tất cả p <0,05) Tổng lượng dịch trung bình là 88 ml/kg, tỷ lệ sử dụng cao phân tử cao hơn các nghiên cứu trước đây (39,5%)
Kết luận: Bệnh cảnh sốc SXH-D ở người lớn trong những năm gần đây có vẻ nặng hơn so với nhiều năm trước đây Cần có những nghiên cứu sâu hơn trên nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là các yếu tố tiên lượng bệnh nặng và vấn đề điều trị dịch truyền chống sốc
Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue, người lớn
ABSTRACT
CLINICAL, LABORATORY AND TREATMENT CHARACTERISTICS
OF DENGUE SHOCK SYNDROME IN ADULTS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Doan Van Lam, Dinh The Trung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 189 - 197
Background: Dengue shock syndrome (DSS) in adult patients were more commonly seen in recent years compared to previous years and the treatment for this was more complicated However, very few studies were conducted on those subjects
Aims of the study: To describe the clinical, laboratory and treatment characteristics of adults with DSS and
to compare clinical and laboratory characteristics between those with and without reshock
Methods: Descriptive study (Retrospective) Adults with confirmed DSS admitted to the Adult Intensive Care Unit (AICU) at the Hospital for Tropical Diseases (HTD) from 06/2010 to 06/2011
Result: We selected 76 adults with DSS who were eligible for this study The disease was seen primarily in
* Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP HCM
Trang 2young adults, ≤ 30 year old Reshock was seen more commonly than in previous reports (27.6%), and usually occur after 12 hours from onset of shock Other severe complications were found in 25% patients, with severe bleeding in 13.2% and respiratory distress in 10.5% Thrombocytopenia was usually severe ( 20 G/L) and the most common plasma coagulation disturbances were prolonged APTT and low fibrinogen levels Transaminases increased in all patients, usually mildly or moderately increased Compared to the patient group without reshock, the patient group with reshock had: earlier day of illness on onset of shock, higher HCT at onset of shock, more severe changes in coagulation tests (PT, APTT, fibrinogen), higher transaminase levels, lower protein and albumin levels (all p <0.05) Total amount of IV fluid was 88 ml/kg, and proportion of colloid use (39.5%) was higher than previous studies
Conclusion: Clinical picture of DSS in adults appears to be more severe in recent years There are requirements for conducting studies on those patients, especially about predictors for severe diseases and treatment
Key words: Dengue, Dengue shock syndrome, Adults
MỞ ĐẦU
Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một trong
những bệnh nhiễm trùng hàng đầu gây nhập
viện và tử vong ở các nước vùng Đông Nam Á
và Tây Thái Bình Dương trong hơn nửa thế kỷ
qua Trong quá khứ hầu hết trường hợp bệnh
xảy ra ở trẻ em, nhưng trong khoảng hai thập kỷ
gần đây, số trường hợp bệnh nhân người lớn có
khuynh hướng ngày càng gia tăng Hiện tại bệnh
nhân người lớn chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh
nhân SXH-D ở Việt Nam(5) Mặc dù tỷ lệ rơi vào
sốc ở người lớn thấp hơn trẻ em nhưng do số
lượng bệnh nhân người lớn mắc bệnh SXH-D
ngày càng nhiều, số lượng bệnh nhân sốc SXH-D
ở người lớn cũng gia tăng theo Theo số liệu của
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), những
năm gần đây khoa Hồi Sức Cấp Cứu Người Lớn
(HSCCNL) tiếp nhận khoảng hơn 100 bệnh nhân
sốc SXH-D mỗi năm Việc chẩn đoán và điều trị
cho những bệnh nhân này còn nhiều khó khăn
Bệnh cảnh SXH-D đã được mô tả chi tiết trên
bệnh nhi, nhưng có rất ít nghiên cứu mô tả các
trường hợp sốc SXH-D trên người lớn Do đó
chúng tôi tiến hành khảo sát về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, diễn tiến điều trị của bệnh
nhân sốc SXH-D người lớn nhằm bổ sung tài liệu
giúp hỗ trợ cho việc chẩn đoán theo dõi và điều trị nhóm đối tượng này
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến điều trị bệnh sốc SXH-D ở người lớn
Mục tiêu cụ thể
- Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốc SXH-Dengue ở người lớn
- So sánh biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân người lớn sốc SXH-D có
và không tái sốc
- Tổng kết điều trị về dịch truyền, truyền các chế phẩm máu, thuốc vận mạch và các biện pháp can thiệp khác
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân thỏa đủ các yếu tố sau:
- Bệnh nhân người lớn (≥ 15 tuổi) nhập vào khoa HSCCNL trong thời gian từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011
- Được chẩn đoán lâm sàng sốc SXH-D theo tiêu chuẩn như sau: a) bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng SXH-Dl; b) có dấu hiệu thoát
Trang 3huyết tương (DTHC tăng hoặc tràn dịch ở các
màng); c) biểu hiện sốc: tụt huyết áp hoặc huyết
áp kẹp kèm theo dấu hiệu giảm tưới máu mô
như mạch nhanh nhẹ khó bắt, tay chân lạnh ẩm,
vã mồ hôi, thời gian phục hồi mao mạch >2 giây,
tiểu ít Tình trạng sốc được nghĩ là do tình trạng
thoát huyết tương mà không do những nguyên
nhân khác như xuất huyết nặng
- Được xác định bằng xét nghiệm NS1 (+)
hoặc IgM (+)
- Hồ sơ có đầy đủ thông tin cần thiết
Tiến hành nghiên cứu
Tiến hành lọc bệnh, chọn danh sách bệnh
nhân nhập viện điều trị tại khoa HSCCNL từ
6/2010-6/2011 có chẩn đoán sốc SXH-D Từ danh
sách bệnh nhân chọn được, tiến hành mượn hồ
sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ BVBNĐ Tiến
hành lọc bệnh lần 2, chỉ chọn những trường hợp
có xét nghiệm IgM(+) hoặc NS1(+) Tiến hành thu
thập số liệu theo mẫu bệnh án
Phân tích kết quả
Số liệu thu thập được phân tích bằng phần
mềm thống kê SPSS 14.0 Biến định tính được
trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm
Biến định lượng được trình bày dưới dang giá trị
trung bình (TB) và độ lệch chuẩn (ĐLC) nếu có
phân phối chuẩn hoặc trình bày dưới dạng giá
trị trung vị (khoảng IQR) nếu không phân phối
chuẩn Dùng phép kiểm Chi bình phương hoặc
Fisher’s exact để so sánh tỷ lệ của một biến số
định tính giữa hai nhóm khác nhau Dùng phép
kiểm t để so sánh trung bình của một biến số
định lượng (phân phối chuẩn) giữa hai nhóm
khác nhau Dùng phép kiểm Mann-Whitney để
so sánh trung vị của một biến số định lượng
(không phân phối chuẩn) giữa hai nhóm khác
nhau Giá trị p<0,05 được xem như có ý nghĩa
thống kê
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2010 đến
tháng 06/2011, có 76 bệnh nhân sốc SXH-D thỏa
đủ các tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó
27 trường hợp NS1 (+) và 49 trường hợp IgM (+)
Đặc điểm dân số
Số lượng nam, nữ gần bằng nhau Trung vị (IQR) của tuổi là 20 (17-26) tuổi, tuổi nhỏ nhất
15, tuổi lớn nhất 47, nhóm tuổi 15-30 chiếm đến 92,1%
Đặc điểm lâm sàng
Sốt xảy ra ở tất cả bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng đau bụng (94,7%), nôn
ói cũng là triệu chứng thường gặp (59,2%), tỷ lệ gan to là 47,4% Tất cả các trường hợp đều có biểu hiện xuất huyết Trong đó có 2 bệnh nhân (2,6%) chỉ xuất huyết da, 64 bệnh nhân (84,2%) xuất huyết niêm mạc nhẹ và 10 bệnh nhân (13,2%) xuất huyết nặng Vị trí xuất huyết nặng
là xuất huyết tiêu hóa và khối máu tụ, đặc biệt có
3 trường hợp xuất huyết âm đạo nhiều cần phải truyền máu
Các biến chứng nặng khác kèm theo gặp ở 19
bệnh nhân (25%), thường gặp nhất là xuất huyết
nặng với 10 bệnh nhân (13,2%), suy hô hấp với 8 bệnh nhân (10,5%) và tổn thương gan nặng với 7 bệnh nhân (9,2%), trong khi đó suy thận và rối loạn tri giác ít gặp hơn chỉ có 2 bệnh nhân (2,6%) Đặc điểm lâm sàng chính ở thời điểm bệnh nhân rơi vào sốc được mô tả trong Bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng lúc BN vào sốc (n=76)
Triệu chứng khi vào sốc N (%)
Diễn tiến sốc: thời điểm ra sốc thường ở giờ thứ 3 Tỷ lệ sốc kéo dài thấp (5,2%) Có 27,6% trường hợp tái sốc Trong đó, có 13,1% trường hợp tái sốc 1 lần, trung vị (IQR) của thời điểm tái sốc lần 1 là giờ 13 (8,5 – 18) Có 9,2% trường hợp
Trang 4tái sốc 2 lần, trung vị (IQR) thời điểm tái sốc lần 2
là giờ 14,5 (12 – 24,5) Ngoài ra, có 5,3% trường
hợp tái sốc 3 lần
Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu
65 73
76 76
21
N =
NGAYSAUS
3 2
1 0
-1
70
60
50
40
30
20
234
222 294
220
52 247
243 185
Biểu đồ 1: Thay đổi DTHC theo ngày bệnh (ngày 0 là
ngày rơi vào sốc)
65 73 76 76 21
N =
NGAYSAUS
3 2 1 0 -1
160
140
120
100
80
60
40
20
0
307 318 82
293 84 124
306 6 123 5 167
Biểu đồ 2: Thay đổi số lượng tiểu cầu theo ngày bệnh
(ngày 0 là ngày rơi vào sốc)
Hồng cầu tăng cao nhất ở ngày vào sốc (Biểu
đồ 1) DTHC lúc vào sốc ở bệnh nhân nam cao
hơn so với bệnh nhân nữ Tiểu cầu giảm trước
vào sốc, giảm thấp nhất ở ngày vào sốc và trong
vòng 24 giờ sau đó vẫn tiếp tục giảm mà chưa
tăng trở lại (Biểu đồ 2) Mức độ giảm tiểu cầu
xảy ra nặng (76,4% bệnh nhân có tiểu cầu <
20.000/mm3)
Xét nghiệm đông máu
Bảng 2: Các xét nghiệm đông máu (n = 76)
PT(giây):
APTT (giây):
Fibrinogen (g/L)
D-Dimer (+) 5/7 (71,4%) Rối loạn đông máu huyết tương chủ yếu là APTT máu kéo dài và fibrinogen máu giảm, trong khi đó PT máu thay đổi rất ít (Bảng 2)
Các xét nghiệm khác
Bảng 3: Thay đổi các xét nghiệm sinh hóa (n = 76)
Men gan (UI/L)
Trung vị (IQR)(UI/L)
Creatinin (mmol/L)
Protein (g/L) Trung bình ± ĐLC 55,2 ± 10,1
Albumin (g/L) Trung bình ± ĐLC 28,4 ± 6,9
Thay đổi xét nghiệm sinh hóa được mô tả trong Bảng 3
So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân tái sốc
và không tái sốc
Bảng 5: So sánh về lâm sàng giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc
Triệu chứng khi vào sốc Tái sốc
(n=21)
KhôngTS (n=55)
p
Ngày vào sốc: TV(IQR) 5 (4-6) 6 (5-6) 0,04
(M-W)
Hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 (mmHg): n (%) 2 (9,5) 6 (10,9) 0,9
Mạch (lần/phút):
RLTG: n (%) 2 (9,5) 2 (3,6) 0,30
Sốt khi sốc: n (%) 8 (38,1) 15 (27,3) 0,35 Ngày bệnh
Ngày bệnh
Trang 5Triệu chứng khi vào sốc Tái sốc
(n=21)
KhôngTS (n=55)
p
Độ nặng
XH: n(%)
Suy tạng:
n (%)
Nhóm bệnh nhân tái sốc có ngày vào sốc
sớm hơn nhóm bệnh bệnh nhân không tái sốc,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ suy
hô hấp ở nhóm bệnh nhân có tái sốc cao hơn
nhóm bệnh nhân không có tái sốc
Bảng 6: So sánh các chỉ số cận lâm sàng lúc vào sốc
giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc
Xét nghiệm Tái sốc
(n=21)
Không TS (n=55)
p (phép kiểm) Công thức máu
DTHC (%): TB ± ĐLC 54 ± 4,1 50,4 ± 6,1 0,01 (t)
Tiểu cầu (*103/mm3):
TV(IQR)
10 (6,5-18,5)
12,5 (9-22) 0,11
(M-W) Bạch cầu (/mm3): TB±
ĐLC
3970 ±
2036
3628 ±
1558
0,43 (t)
XN đông cầm máu
PT (giây): TV (IQR) 14,7
(13,5-17,6)
13,1 (12,2-14,5)
0,003 (M-W)
APTT(giây): TV (IQR) 51
(45,8-70,9)
46,3 (39,5-50,2)
0,006 (M-W)
Fibrinogen(g/l): TV
(IQR)
1,58 (1,12-1,85)
1,82 (1,54-2,27)
0,05 (M-W) Men gan
AST (IU/L): TV(IQR) 179
(69-368,5)
79 (47-168)
0,03 (M-W)
ALT (IU/L): TV(IQR) 230
(132-613,5)
149 (111-262)
0,08 (M-W) Protein (g/l):
TB ± ĐLC
46,1 ± 3,4 53,6 ± 2,3 0,08 (t)
Albumin(g/l):TB ± ĐLC 24 ± 1,4 28,5 ± 1,2 0,04 (t)
t: phép kiểm Student M-W: phép kiểm Mann-Whitney
So với nhóm bệnh nhân không tái sốc,
nhóm bệnh nhân tái sốc có: DTHC khi vào sốc
tăng cao hơn, xét nghiệm đông máu (PT,
APTT và fibrinogen) thay đổi nặng hơn, men
gan tăng cao hơn, protein và albumin giảm
thấp hơn (tất cả p <0,05)
Điều trị
Trung vị (IQR) của lượng dịch tinh thể
(Lactate Ringer’s và NaCl 0.9%) được dùng trong
6 giờ đầu là 42 (37-48) ml/kg, trong 12 giờ là 62 (55-72) ml/kg, 24 giờ là 81 (71-92) ml/kg và tổng cộng là 88 (75-101) ml/kg
Cao phân tử: có 30 (39,5%) trường hợp sử dụng dung dịch cao phân tử Trung vị (IQR) của tổng lượng cao phân tử dùng là 20 (11-28) ml/kg Tổng cộng có 5 (6,6%) trường hợp phải truyền hồng cầu lắng, trong đó có 1 trường hợp truyền trong vòng 24 giờ đầu và 4 trường hợp truyền sau sốc 2-3 ngày
Có 9 (11,8%) trường hợp phải truyền chế phẩm máu (tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh), trong đó có 4 trường hợp phải truyền trong 24 giờ đầu Có 5 trường hợp có chỉ định truyền tiểu cầu, trong đó
có 3 trường hợp tiểu cầu thấp (<50G/L) và xuất huyết nặng, 2 trường hợp không có biểu hiện xuất huyết nặng nhưng tiểu cầu 5000/mm3 Trung vị (IQR) của tổng thời gian truyền dịch: là 26 (22-33) giờ, thời gian truyền ngắn nhất
là 18 giờ và dài nhất là 58 giờ
Có 7 trường hợp đặt CVP, tất cả các trường hợp này đều có tái sốc 2 lần trở lên, thời điểm đặt CVP dao động sớm nhất là giờ thứ 12, muộn nhất là giờ 39 Hầu hết các trường hợp đều có CVP thấp khoảng 5-7 cmH2O, có 2 trường hợp CVP > 10 cmH2O
Có 2 trường hợp phải dùng vận mạch Trong
đó 1 trường hợp dùng Dopamine vào giờ thứ 5;
1 trường hợp dùng Adrenaline vào giờ thứ 7 do tái sốc mạch huyết áp không đo được, sau đó phối hợp với Dopamin kết quả trường hợp này bệnh nặng xin về
Kết quả điều trị: 75/76 ca khỏi bệnh, 1 ca bệnh nặng xin về, không có ca tử vong tại bệnh viện Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 2 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 14 ngày
BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng
Ngày bệnh khi vào sốc ở bệnh nhân người lớn giống với những báo cáo trên bệnh nhi: chủ
Trang 6yếu là ngày 4-6 của bệnh, trong đó nhiều nhất là
ngày 5(2,9,11,13)
Theo hướng dẫn của TCYTTG, bệnh nhân
sốc với HA tụt là giai đoạn trễ hơn trong bệnh
sốc SXH-D (so với bệnh nhân sốc với HA tâm
thu còn bình thường)(15,16) Trong nghiên cứu
chúng tôi có đến 55,4% trường hợp tụt huyết áp
lúc nhập viện, điều này gợi ý nhóm bệnh nhân
của chúng tôi có tình trạng bệnh khá nặng
Ngoài ra, tái sốc là một trong những biểu hiện
của tình trạng bệnh nặng hơn Chúng tôi ghi
nhận có 27,6% trường hợp tái sốc, tỷ lệ này cao
hơn nhiều so với các báo cáo trước đây tại
BVBNĐ-theo tác giả Lê Thị Thu Thảo là 14,2%,
và theo tác giả Đinh Thế Trung là 8%(4,7) Điều
này cho thấy tình trạng bệnh sốc SXH-D hiện
nay có thể nặng hơn so với trước đây
Tất cả bệnh nhân người lớn sốc SXH-D
đều có biểu hiện xuất huyết, phần lớn bệnh
nhân có xuất huyết niêm mạc nhẹ, không cần
can thiệp gì Tuy nhiên, 13,2% bệnh nhân có
tình trạng xuất huyết nặng Các trường hợp
xuất huyết nặng đều xảy ra sau khi bệnh nhân
rơi vào sốc: có 5 trường hợp xảy ra trong vòng
24 giờ sau sốc, 5 trường hợp xảy ra sau 24 giờ
sau sốc Tình trạng sốc SXH-D kèm với xuất
huyết nặng là bệnh cảnh lâm sàng nặng và xử
trí khó khăn hơn
Tổn thương gan nặng gặp trong 7 trường
hợp (9,2%), so với nghiên cứu trước đây là
không có trường hợp nào ở trẻ em và người lớn
của tác giả Đinh Thế Trung Sự khác biệt lớn này
là do tiêu chuẩn của 2 nghiên cứu khác nhau:
tiêu chuẩn tổn thương gan nặng này là men gan
> 1000IU/L (WHO 2009), trong khi tiêu chuẩn
của tác giả Đinh Thế Trung là tăng men gan >
300IU/L kết hợp với vàng da(4)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, suy hô hấp
gặp 8 trường hợp (10,5%) Hầu hết các trường
hợp này xày ra sau sốc 24h và đều do tràn dịch
màng phổi lượng nhiều Điều này phù hợp với
các báo cáo trước đây: trong SXH-D suy hô hấp
thường xảy ra sau giai đoạn chống sốc, đặc biệt
là đối với những trường hợp nặng như: sốc kéo dài, tái sốc
Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu
DTHC
Số lượng tiểu cầu giảm nhanh vào giai đoạn đầu của bệnh, sau đó tăng nhanh vào giai đoạn hồi phục là một đặc điểm riêng biệt của SXH-D Quan sát số lượng tiểu cầu qua từng ngày bệnh, chúng tôi nhận thấy giảm thấp nhất vào ngày bệnh nhân rơi vào sốc và ngày sau sốc Như vậy
sự suy giảm số lượng tiểu cầu vẫn còn tiếp tục sau khi bệnh nhân rơi vào sốc Sau đó số lượng tiểu cầu tăng nhanh trở lại ở thời điểm 2-3 ngày sau sốc Trung vị (IQR) của số lượng tiểu cầu thấp nhất trên từng bệnh nhân là 12000/mm3
(9000-20.000) Giá trị này tương đương với kết quả của tác Đinh Thế Trung ở người lớn nhưng thấp hơn so với giá trị này ở trẻ em 32000/mm3
(1100-73000)(4)
Xét nghiệm đông máu
Trong nghiên cứu, PT kéo dài ít gặp nhưng APTT kéo dài xảy ra khá phổ biến, điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây Tỷ lệ số bệnh nhân có fibrinogen máu giảm khá cao (71,1%), nồng độ fibrinogen trong máu bệnh nhân giảm thấp với giá trị trung vị (IQR) là 1,76 (1,5 – 2,06) g/l Theo tác giả Đinh Thế Trung, hai bất thường
về đông máu hay gặp nhất trong SXH-D là APTT kéo dài và fibrinogen máu giảm Trong khi đó, PT thường không kéo dài và D-Dimer âm tính trong phần lớn các trường hợp Cũng theo tác giả Đinh Thế Trung, fibrinogen giảm do chúng thoát ra khỏi lòng mạch như các protein khác(5)
Các xét nghiệm sinh hóa máu
Theo Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự trong hầu hết các trường hợp SXH-D, chức năng gan chỉ rối loạn nhẹ đến vừa (men gan tăng từ 2-5 lần trị số bình thường) Theo tác giả Tạ Văn Trầm men gan tăng cao trong sốc SXH-D kéo dài Còn theo tác giả Dương Bích Thủy men gan tăng cao trong sốc
Trang 7SXH-D có tái sốc(2,11,13) Hầu hết các báo cáo này
trên đối tượng trẻ em Trong kết quả nghiên cứu
của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều có tăng
men gan Khi khảo sát mức độ tăng men gan,
chúng tôi nhận thấy chỉ có 25% trường hợp men
gan tăng cao > 300 UI/L và 9,2% trường hợp tổn
thương gan nặng (men gan tăng > 1000 UI/L)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
giá trị trung bình protein máu toàn phần là
55,1 ± 1,2 g/L và có 33,8% trường hợp protein
toàn phần giảm < 55g/L; giá trị trung bình của
albumin là 28,3 ± 0,8 và có 59,2% trường hợp
albumin < 30 g/L Như vậy trong bệnh cảnh
SXH-D ở người lớn, cả albumin và protein
máu toàn phần đều giảm Cho đến nay, ít có
nghiên cứu mô tả sự thay đổi albumin, protein
trong SXH-D và giá trị tiên đoán mức độ nặng
nhẹ của bệnh theo mức độ thay đổi của
albumin và protein
So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân tái sốc
và không tái sốc
Các triệu chứng lâm sàng
Khi tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tái sốc trong
sốc SXH-D ở trẻ em, một số yếu tố đã được
chứng minh là yếu tố nguy cơ tái sốc: ngày vào
sốc càng sớm nguy cơ tái sốc càng cao, mạch lúc
vào sốc càng nhanh nguy cơ tái sốc càng cao,
hiệu áp lúc vào sốc thấp <10mmHg, xuất huyết
tiêu hóa, rối loạn tri giác, còn sốt lúc vào sốc, thời
gian ra sốc kéo dài, mức độ thay đổi DTHC Tuy
nhiên những thông tin này ở bệnh nhân người
lớn là chưa có
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân có
tái sốc vào sốc sớm hơn so với nhóm bệnh nhân
không tái sốc, sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi
chưa tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống
kê giữa hiệu áp lúc vào sốc, mạch lúc vào sốc,
tình trạng rối loạn tri giác lúc vào sốc với nguy
cơ tái sốc như ở trẻ em Mặt khác chúng tôi cũng
không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng tái
sốc và triệu chứng sốt khi vào sốc Trong khi đó,
ở trẻ em, các triệu chứng này được xem là yếu tố
nguy cơ của tái sốc trong các báo cáo trước đây(2,9) Lý do chưa tìm thấy mối liên hệ giữa các yếu tố trên với tái sốc trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do biểu hiện ở người lớn khác với trẻ em hoặc do cỡ mẫu chúng tôi còn nhỏ Điều này cần được khảo sát thêm bằng các nghiên cứu có thiết kế chặt chẽ hơn, cỡ mẫu đủ lớn và có sự so sánh giữa người lớn và trẻ em Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thì độ nặng xuất huyết không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc Theo các nghiên cứu tiến hành trên trẻ em, độ nặng xuất huyết trong nhóm bệnh nhân tái sốc nặng hơn
Chúng tôi cũng khảo sát sự liên quan giữa các biến chứng nặng và tái sốc và nhận thấy: nhóm tái sốc tỷ lệ biến chứng suy hô hấp cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không tái sốc Sự khác biệt này tương tự kết quả trong nghiên cứu của tác giả Lý Tố Khanh trong sốc SXH-D ở trẻ
em(9) Điều này được giải thích như sau: bệnh nhân tái sốc có mức độ thoát huyết tương nhiều, thêm vào đó những bệnh nhân này lại được sử dụng thể tích dịch truyền lớn hơn nhóm không tái sốc Các biến chứng nặng khác hầu như không có khác biệt giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức máu
Chúng tôi thấy nhóm tái sốc, DTHC tăng cao hơn so với nhóm không tái sốc, sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Điều này giống kết quả nghiên cứu của tác giả Lý Tố Khanh ở trẻ em nhưng khác với báo cáo của tác giả Dương Bích Thủy(2,9) Do đó ở người lớn khi DTHC tăng cao thì nguy cơ tái sốc sẽ cao hơn Tuy nhiên cần có nghiên cứu thiết kế chặt chẽ hơn và cỡ mẫu lớn hơn để tìm hiểu mối tương quan này
Không có sự khác biệt về số lượng tiểu cầu
và bạch cầu giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc
Xét nghiệm đông máu
Khi so sánh các xét ngiệm đông máu giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc chúng tôi thấy có
sự khác biệt về các chỉ số đông máu huyết tương
Trang 8(p<0,05): PT, APTT trong nhóm tái sốc kéo dài
hơn, fibrinogen giảm nặng hơn
Xét nghiệm sinh hóa
So sánh albumin giữa 2 nhóm bệnh nhân có
tái sốc và không tái sốc, chúng tôi nhận thấy
albumin ở nhóm tái sốc giảm nặng hơn ở nhóm
không tái sốc (p<0,05) Như vậy, mức độ giảm
albumin trong máu có thể là một trong những
yếu tố tiên lượng nặng trong sốc SXH-D
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy ở
nhóm bệnh nhân có tình trạng tái sốc, men gan
tăng cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm
bệnh nhân không có tái sốc, tương tự kết quả
trong nghiên cứu ở trẻ em của tác giả Tạ Văn
Trầm và Dương BíchThủy(2,13)
Điều trị
Dịch truyền
Tổng lượng dịch truyền (ml/kg) trong sốc
người lớn 88 (75-101) ml/kg, có cao hơn so với
báo cáo trước đây của tác giả Đinh Thế Trung là
75 (45-124)(4) Lượng dịch truyền trong sốc
SXH-D người lớn cao hơn so với trước đây là do có
thay đổi phác đồ điều trị gần đây ở khoa
HSCCNL tại BVBNĐ
Cao phân tử: tổng cộng có 30 (39,5%) trường
hợp sử dụng Tỷ lệ này cao hơn so với báo cáo
trước đây của tác giả Đinh Thế Trung (tỷ lệ 14%)
và gần bằng tỷ lệ trẻ em cần dùng cao phân tử(4)
Điều này là do tỷ lệ tái sốc trong nghiên cứu này
cao hơn so với trước đây
Tổng cộng có 5 (6,6%) trường hợp phải
truyền hồng cầu lắng Tỷ lệ này cao hơn so với
báo cáo trước đây ở trẻ em là 1% và người lớn là
2% Bệnh cảnh nặng hơn của nhóm bệnh nhân
trong nghiên cứu có thể giúp giải thích tỷ lệ
truyền máu nhiều hơn
Theo quan sát của chúng tôi có 9 (11,8%)
trường hợp phải truyền chế phẩm máu (tiểu cầu
đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết
tủa lạnh) Tỷ lệ này cao hơn báo cáo trước đây
của tác giả Đinh Thế Trung chỉ có 2% trường
hợp(4) Vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy
lợi ích của việc truyền tiểu cầu dự phòng Trong nghiên cứu này, có 2 trường hợp tiểu cầu bằng 5000/mm3 nhưng không có biểu hiện xuất huyết nặng đã được chỉ định truyền tiểu cầu dự phòng theo phác đồ của Bộ Y Tế(1)
Tổng thời gian truyền dịch: trung vị thời gian truyền là 26 giờ với IQR (22-33) Tuy nhiên có một số trường hợp có tái sốc hoặc sốc kéo dài thời gian truyền dịch lâu hơn, có trường hợp bệnh nhân tái sốc 3 lần phải duy trì dịch đến 56 giờ
KẾT LUẬN
Về triệu chứng lâm sàng: đau bụng gặp trong hầu hết bệnh nhân, nôn ói và gan to ít gặp hơn (khoảng 50% trường hợp) Biểu hiện xuất huyết gặp trong tất cả các trường hợp, trong đó 13,2% bệnh nhân có xuất huyết nặng Ngày vào sốc thường gặp từ ngày 4 – 6 của bệnh, nhất là ngày 5 Khoảng 1/5 bệnh nhân còn sốt khi vào sốc, thường là sốt nhẹ Tình trạng huyết động của bệnh nhân khi vào sốc là khá nặng: số lượng bệnh nhân tụt huyết áp gặp trong 55,4% Tỷ lệ tái sốc (27,6%) cao hơn những nghien cứu trước đây Thời điểm tái sốc thường sau giờ thứ 12 Các biến chứng nặng khác kèm theo gặp trong 25% các trường hợp, bao gồm xuất huyết nặng, tổn thương gan nặng, suy thận, suy hô hấp, rối loạn tri giác
Về xét nghiệm cận lâm sàng: DTHC lúc vào sốc ở bệnh nhân nam cao hơn so với bệnh nhân
nữ Số lượng tiểu cầu giảm thấp nhất khi bệnh nhân rơi vào sốc hoặc 24 giờ sau đó Mức độ giảm tiểu cầu xảy ra nặng (76,4% bệnh nhân có tiểu cầu < 20.000/mm3) Các bất thường trên xét nghiệm đông máu chủ yếu là APTT kéo dài và fibrinogen máu giảm Men gan tăng gặp trong tất cả các trường hợp, nhưng mức độ tăng nhẹ hoặc trung bình trong phần lớn các trường hợp
Về sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân có tái sốc và không tái sốc: các biến số sau khác biệt
có ý nghĩa thống kê: ngày vào sốc sớm hơn, DTHC khi vào sốc tăng cao hơn, xét nghiệm đông máu (PT, APTT và fibrinogen) thay đổi
Trang 9nặng hơn, men gan tăng cao hơn, protein và
albumin giảm thấp hơn
Về điều trị: Lượng dịch truyền chống sốc
theo kilogram cân nặng dao động trong khoảng
75 – 100 ml/kg Thời gian truyền dịch thường 24
giờ Cao phân tử được sử dụng trong khoảng 1/3
trường hợp Tỷ lệ truyền hồng cầu lắng là 6,6%
và chế phẩm máu (tiểu cầu đậm đặc, huyết
tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh) là 11,8%
Hiệu quả điều trị tốt: chỉ có 1 trường hợp xin về,
tất cả các bệnh nhân khác được xuất viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế (2011) Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết
Dengue
2 Dương Bích Thủy (2010) Diễn tiến điều trị trẻ em sốt xuất
huyết Dengue tái sốc tại bệnh viện bệnh Nhiệt Đới Luận văn
tốt nghiệp bác sỹ nội trú nhiễm Đại học Y dược TP Hồ Chí
Minh
3 Dinh TT, Le TTT, Tran TH, Nguyen TH, Nguyen NV, Pham
TDH, Nguyen TC, Simmons C, Wills B (2012) Liver
Involvement Associated with Dengue Infection in Adults in
Vietnam Am J Trop Med Hyg: 774–780
4 Dinh TT, Le TTT, Nguyen MD, Tran VN, Tran TH, Nguyen
VVC, Wolbers M, Dong THT, Farrar J, Simmons C, Wills B
(2012) Clinical Features of Dengue in a Large Vietnamese
Cohort: Intrinsically Lower Platelet Counts and Greater Risk
for Bleeding in Adults than Children PLoS Negl Trop Dis
2012; 6 (6): e1679
5 Đinh Thế Trung (2009) Khảo sát đặc điểm xuất huyết lâm sàng
và bất thường về đông máu ở bệnh nhân người lớn nhiễm
Dengue cấp Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y dược TP Hồ
Chí Minh
6 Anders KL, Nguyen Minh Nguyet, Nguyen Van Vinh Chau, Nguyen Thanh Hung, Tran Thi Thuy, Le Bich Lien, et al (2011) Epidemiological Factors Associated with Dengue Shock Syndrome and Mortality in Hospitalized Dengue Patients in
Ho Chi Minh City, Vietnam The American Society of Tropical
Medicine and Hygiene: 127–134
7 Lê Thị Thu Thảo và cs (2006) Một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng chính của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 23, chuyên đề nội khoa,tập 10, phụ bản số 1: tr 162-167
8 Lê Thị Thu Thảo và cs (2006) Một số nhận xét về điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 23, chuyên đề nội khoa,tập 10, phụ bản số 1: tr.168-174
9 Lý Tố Khanh (2008) Khảo sát các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng I Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Tp.HCM
10 Ngo Thi Nhan, Cao Xuan Thanh Phuong, et al (2001) Acute Management of Dengue Shock Syndrome:A Randomized Double-Blind Comparison of 4 Intravenous Fluid Regimens in the First Hour Initial Resuscitation in Dengue Shock Syndrome
x CID 2001: 204-213
11 Nguyễn Ngọc Rạng (1996) Giá trị siêu âm và xét nghiệm đông máu trong tiên đoán vào sốc sốt xuất huyết Dengue Công trình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Dược Tp.HCM: 233-236
12 Phuong CX, Nhan NT, Kneen R, et al (2004) Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the world health organization classification system helpful? Am J Trop Med Hyg 70: 172-179
13 Tạ Văn Trầm (2004) Các yếu tố liên quan đến sốc SXH-D kéo dài ở trẻ em Luận án tiến sỹ Y khoa Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
14 Viện Pasteur TPHCM (2009) Tình hình giám sát dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue khu vực phía Nam 2008
15 Word Health Organization (1997) Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control
16 Word Health Organization (2009) Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control