VNTMNK baigiang y5

Tổn thương quanh van nhân tạo thấy trên phim PET/CT c.Tổn thương tim trên phim CT 3.Tiêu chuẩn phụ •Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy •Các dấu hiệu tại mạch m

Viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn

GS.TS Huỳnh văn Minh

Bộ Môn Nội

Định nghĩa

Dịch tễ học

Cơ địa:

 Tuổi trung bình: 50 – 55 tuổi, trừ viêm nội tâm mạc trên người nghiện ma túy (20-30 tuổi)

 Xảy ra trên van tim tự nhiên gấp 3 lần so với van tim nhân tao

 Xảy ra gấp 3 lần trên bệnh nhân có bệnh tim trước đó

4

máu không hoàn toàn trên thạch máu

5

2 Streptocoques D và vi khuẩn ruột

 đa dạng: S faecalis, bovis ; E faecalis : E

faecum

xơ gan, tụy hoặc tiết nhiệu)

3 Staphylocoques : 20% viêm nội tâm mạc

thường

catheter, phụ khoa hoặc tiêm ma túy ++)

6

4 các tác nhân khác

 vi khuẩn gram âm: hiếm, gần như luôn do

điều trị

 trực khuẩn mủ xanh thường gặp nhất

 phế cầu: hiếm từ khi điều trị kháng sinh

5 Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính

Gặp trong 5% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

7

CÓ BỆNH TIM TRƯỚC ĐÓ

Nhóm A Bệnh tim nguy cơ cao

Nhóm B Các bệnh tim có nguy cơ khác

 Van nhân tạo (cơ học, tự thân hay

sinh học)

 Bệnh van tim: hở chủ, hở 2 lá, hẹp chủ (hở chủ> hở 2 lá> hẹp chủ)

 Tim bẩm sinh có tím không được

phẫu thuật (tứ chứng Fallot, thông

 bệnh cơ tim tắc nghẽn

9

ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN

1. Răng miệng và TMH

thường gặp nhất (80%)

 Chăm sóc hoặc nhổ răng cũng như lấy cao răng

 Ổ nhiễm khuẩn răng miệng (u hạt apicaux)

5. Do điều trị:

Theo thứ tự ưu tiên

 Đặt ống thông, catheter trung tâm, lọc máu, chọc tĩnh mạch

và động mạch

 Thăm dò tiết niệu: xông bàng quan (nhất là lúc có nhiễm

khuẩn tiết niệu), chọc trên xương mu, chụp buồng tử cung, nội soi tiết niệu, soi bàng quan, soi niệu quản, cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo…

 Thăm dò tiêu hóa: soi đại tràng, nội soi sinh thiếtthực

Các tổn thương sùi này có thể xâm lấn xuống nội tâm mạc của buồng thất

12

Viêm nội tâm mạc trên đm chủ với thủng Tổn

thương van 2 lá và thừng gân Tổn thương hủy vách

13

Cơ chế bệnh sinh

(Venturi)

Cơ chế sinh bệnh

Triệu chứng ngoại vi:

17

Lách lớn :

Thường có nhồi máu lách

những nốt ở gan ngón tay và lưng ngón chân, đỏ hoặc tím, đau và nhanh mất (2-3 ngày)

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Cấy máu

 Là xét nghiệm sinh học quyết định chẩn đoán

 Tiến hành trước khi điều trị kháng sinh

 Trong môi trường hiếu khí và kỵ khí

 Cấy máu 3 lần cách nhau 1 h trong lúc sốt hoặc rét run và làm lại sau 24 h nếu âm tính

 Lấy máu ngoại vi, không lấy máu tại đường tĩnh

mạch đã đặt sẵn

 ở người nghiện ma túy cần cấy máu trong môi

trường đặc biệt để tìm candida

 Nếu cấy máu âm tính thì tìm huyết thanh vi khuẩn giữa tế bào nhất là Bartonella và Coxiella Burnetti

18

viêm gan B và C, huyết thanh HIV, chức năng thận

19

 Xét nghiệm máu-miễn dịch để theo dõi tiến triển (phức hợp miễn dịch lưu hành, yếu tố thấp, cryoglobuline máu, bổ thể huyết thanh giảm

 Protein niệu kết hợp với hồng cầu niệu gợi ý viêm thận cầu thận cấp

20

Một số nguyên nhân hiếm gặp cấy máu âm tính

Brucella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Coxiella burnetii Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR

Bartonella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Tropheryma whipplei Tiền sử, PCR

Mycoplasma spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Legionella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Nấm Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Cận lâm sàng

23

Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK

Khuyến cáo Lớp Mức độ

A Chẩn đoán

 SÂ tim qua thành ngực được khuyến cáo đầu tiên khi nghi ngờ

 SÂ tim qua thực quản được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân lâm sàng

nghi ngờ VNTMNK mà SÂ tim qua thành ngực âm tính hoặc không

chẩn đoán được

 SÂ tim qua thực quản được khuyến cáo ở những bệnh nhân lâm

sàng nghi ngờ VNTMNK, mà có van nhân tạo hoặc thiết bị nhân tạo

trong tim

 SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản được khuyến cáo làm

lại trong vòng 5-7 ngày nếu vẫn còn nghi ngờ khả năng cao VNTMNK

mà thăm khám lần đầu âm tính

 Nên xem xét SÂ tim ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ

 Nên xem xét SÂ tim qua thực quản ở bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK,

ngay cả khi SÂ tim qua thành ngực dương tính, trừ trường hợp

VNTMNK van tim bên phải đơn độc với chất lượng hình ảnh SÂ qua

thành ngực tốt và độ tin cậy cao

Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK

A Theo dõi trong thời gian điều trị

 SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản được

khuyến cáo ngay khi nghi ngờ có biến chứng mới của

VNTMNK (tiếng thổi mới, tắc mạch, sốt dai dẳng, suy tim,

apxe, block nhĩ thất)

 SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản nên được

làm lại trong thời gian theo dõi VNTMNK không biến chứng

để phát hiện các biến chứng thầm lặng mới và theo dõi

kích thước khối sùi Thời gian lặp lại và phương thức SÂ

(qua thành ngực hay qua thực quản) phụ thuộc vào thăm

khám ban đầu, loại vi khuẩn, và đáp ứng ban đầu với điều

trị

A Siêu âm tim trong phẫu thuật

 SÂ tim trong mổ được khuyến cáo ở tất cả các trường hợp

VNTMNK cần phẫu thuật

A Siêu âm tim khi kết thúc điều trị

 SÂ tim qua thành ngực được khuyến cáo khi kết thúc điều

trị kháng sinh để đánh giá chức năng và hình thái tim và

các lá van

1 Tiêu chuẩn cấy máu

a Cấy máu 2 lần liên tiếp dương tính với loại vi khuẩn điển hình gây VNTM

• Viridan streptococci, Streptococcus galloytycus, HACEK, Staphylococcus aureus, vi khuẩn streptococci cộng đồng

b Cấy máu tìm thấy vi khuẩn

-Có ít nhất 2 lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau 12 giờ

- Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở lên thì đại đa số các lần cấy

máu đều dương tính, với lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ

Chỉ 1 lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc hiệu giá kháng thể IgG > 1/800

2 Tiêu chuẩn hình ảnh

• Sùi

b Tổn thương quanh van nhân tạo thấy trên phim PET/CT

c.Tổn thương tim trên phim CT

3.Tiêu chuẩn phụ

•Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy

•Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình

nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway

•Các dấu hiệu miễn dịch:viêm cầu thận, nốt osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp

•Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng đc tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMMK (Duke cải tiến)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiêu chi bệnh lý

• Cấy tìm được vi khuẩn hay tiền sử sùi van gây tắc mạch hay abces

• Tổn thương giải phẫu bệnh: sùi hay abces qua tìm hiểu tiền sử cho thấy VNTM

Các triệu chứng thuyên giảm sau < 4 ngày dùng kháng sinh

Không có bằng chứng giải phẫu bệnh trên phâu thuật hay autopsy, vói dùng

kháng sinh < 4 ngày, hay

Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK

Phác đồ chẩn đoán trong VNTMNK

Phân biệt VNTM cấp và bán cấp

Viêm nội tâm mạc cấp

Nhiễm trùng van tim lành do vi khuẩn có độc lực mạnh

Viêm nội tâm mạc tại van 3 lá do tụ cầu qua

đường da ở người nghiện ma túy

Hội chứng nhiễm trùng huyết với sốt cao, lách

lớn, tiếng thổi ít khi mạnh

Bệnh nhân nằm hồi sức, nghiện ma túy

Cấy máy thường dương tính

Tiến triển nặng, tiên lượng phụ thuộc vaof hội

Viêm nội tâm mạc buồng tim phải

 Tần suất gặp cao: van 3 lá

 Viêm nội tâm mạc cấp do tụ cầu

 Triệu chứng: sốt, chảy mồi hôi trộm, triệu chứng tương ứng vơi nhồi máu phổi hoặc với biến chứng ở phổi (ho, đau ngực)

 Tiếng thổi do hở van 3 lá

 X quang lồng ngực: nốt abces rải rác hoặc không (tắc mạch nhiễm khuẩn), viêm phổi nhiều ổ hoặc viêm phổi mủ

 Biến chứng phổi: tắc mạch phổi nhiễm khuẩn, nhồi máu, abces phổi và viêm phổi màng phổi

 Tiên lượng thuận lợi 5 % tử vong

 Chỉ định phẫu thuật hạn chế: viêm nội tâm mạc tại van 3 lá do nấm, cục sùi lớn (>20mm) tồn tại dai dẳng khi điều trị kháng sinh có đáp ứng là

nguyên nhân gây nhồi máu phổi thứ phát, sốc huyết động (Tắc mạch phổi nhiểm khuẩn gần thân), phối hợp viêm nội tâm mạc buồng tim trái, lỗ nỏ hình trái xoan thấm được (nguy cơ TBMMN)

31

Viêm nội tâm mạc ở người nghiện ma túy cần

tìm kiếm:

Các tác nhân gây bệnh khác như tụ cầu ruột, Vk gram -

Tổn thương van 3 lá

Nhiễm candida phối hợp nhất là hòa tan thuốc

phiện với chanh

Soi đáy mắt: nhiễm candida ở thể kính- võng mạc Tìm các triệu chứng nhiễm HIV

Tìm tổn thương khác ở buồng tim trái

32

Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo

trị, siêu âm cũng khó khăn Biến chứng chính

là sự lóc van nhân tạo, huyết khối do cục sùi

và abces vòng van

33

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

Nhập viện và nghỉ ngơi tại giường

Điều trị đường vào Điều trị suy tim

Chống chỉ định điều trị chống đông nếu có túi phình mạch, ngoại trừ

khi có hẹp 2 lá biến chứng rung nhĩ và có van nhân tạo

Theo dõi lâm sàng: huyết áp động mạch, nghe tiến thổi, sinh học (CRP, Công thức máu), vi khuẩn ( cấy máu) ĐTĐ hằng ngày (nguy cơ

bloc nhĩ thất, siêu âm nhiều lần)

35

Nguyên tắc chungs

Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Bắt đầu ngay khi định danh được vi khuẩn bằng cấy máu, trừ trường hợp sốc nhiễm khuẩn, abces vòng van, khó thở hoặc rối loạn huyết động hoặc tắc mạch toàn thân thì cần điều trị khánh sinh nhanh (sau 3 lần cấy máu)

Đáp ứng với kháng sinh đồ sau liều lượng ức chế nhỏ nhất với nồng độ của vi khuẩn, khả năng diệt vi khuẩn của huyết thanh, khả năng diệt vi khuẩn của phối hợp kháng sinh

36 Liệu pháp kháng sinh cần phải:

37

quá trình điều trị

tùy thuộc vào loại vi khuẩn được đinh danh và dạng viêm nội tâm mạc Chỉ thực hiện sau 2 đến 3 tuần điều trị bằng đường tĩnh mạch đã đáp ứng

Theo dõi điều trị bằng kháng sinh

 Đường theo dõi thân nhiệt

 Cấy máu lặp lại đến lúc âm tính

 Liều lượng kháng sinh (tỷ lệ cặn)

 Theo dõi các biến chứng: chức năng thận, độc cho tai…

38

Theo dõi điều trị bằng kháng sinh

độc tai,…

39

Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian

(tuần)

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)

ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần

2 I B 6,8,

127, 135-

138

Chỉ được khuyến cáo cho bệnh nhân NVE không phức tạp với chức năng thận bình thường

Netilmycin không có sẵn

ở tất cả các nước Châu Âu

Loại kháng

sinh

gian (tuần)

Class

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam i

Vancomycin 30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần

Liều trẻ em: g Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần

tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l) k

4 I B

4 I B

2 I B Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam i

4 I C Điều trị 6

tuần khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

2 I C

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do liên cầu

Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời

gian (tuần)

Class i Level j Ref k Luu ý

* Cho Staphylococcus aureus

1800 mg/ngày, IV chia 3 lần

Liều trẻ em: g Sulfamethoxazole 60 mg/kg/ngày và Trimethoprim 12 mg/kg/ngày (IV chia 2 lần)

Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV chia 3 lần)

Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời

gian (tuần )

Van nhân tạo

Staphylococci nhạy cảm Methicillin

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM chia 1-2 lần

Oxacillin và (flu)cloxacillin như trên

Rifampin 20 mg/kg/ngày, IV hoặc uống chia 3 lần

135 ,

136

Sử sụng rifampin sau 3-5 ngày điều trị vancomycin và gentamycin được

đề nghị bới một

số chuyên gia

Gentamycin có thể được dùng với liều duy nhất trong ngày để giảm độc tính trên thận

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do tụ cầu

Loại kháng

sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian (tuần)

Class i Lev

el j

Ref k

900- 1200 mg, IV hoặc uống chia 2-3 lần

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM chia 1-2 lần

Sử sụng rifampin sau 3-5 ngày điều trị

vancomycin và gentamycin được đề nghị bới một số chuyên gia

Gentamycin có thể được dùng với liều duy nhất trong ngày

để giảm độc tính trên thận

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do tụ cầu

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do vi khuẩn đường ruột

Kháng sinh Cách dùng và liều dùng Thời

gian (tuần)

Class g Level

h

Ref i Luu ý

Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam và gentamicin

(Các trường hợp kháng 2 nhóm trên sử dụng KS theo a,b,c )

Amoxicillin*

kết hợp

Gentamicin d

200 mg/kg/ngày , IVchia 4-6 lần

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

Liều trẻ em e : Ampicillin 300 mg/kg/ngày ,IV chia 4-6 lần

Gentamicin 3 mg/kg/ngày,IV hoặc IM chia 3 lần

3 tháng hoặc PVE 2-6 ** I B

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do vi khuẩn đường ruột

Kháng sinh Cách dùng và liều dùng Thời

gian (tuần)

Class g Level h Ref i Luu ý

Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam và gentamicin

(Các trường hợp kháng 2 nhóm trên sử dụng KS theo a,b,c )

Ampicillin

kết hợp

Ceftriaxon

200 mg/kg/ngày, IVchia 4-6 lần

4 g/ngày, IV hoặc IM chia 2 lần

Liều trẻ em e : Amoxicillin như trên Ceftriaxon 100 mg/kg/12h, IV hoặc IM

6 I B

183-185

Hai loại KS này kết hợp để chống lại Enterococcus faecalis

có hoặc không có HLAR, được coi là sự kết hợp được lựa chọn cho bệnh nhân viêm màng ngoài tim do E faecalis có HLAR

Kết hợp 2 KS này ko

có tác dụng chống E faecalis

6 I B

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do vi khuẩn đường ruột

Kháng sinh Cách dùng và liều dùng Thời gian

(tuần)

Class g Level h Ref i Luu ý

Trường hợp nhạy cảm với KS nhóm Beta-lactam và gentamicin

(Các trường hợp kháng 2 nhóm trên sử dụng KS theo a,b,c )

Vancomycin f

kết hợp

Gentamicin

30 mg/kg/ngày, IV chia 2 lần

3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM

1 lần Liều trẻ em e : Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần Gentamicin liều như trên

Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

cấy máu âm tính

Căn nguyên gây

bệnh

Lựa chọn ưu tiên a Kết quả điều trị

Brucella spp Doxycyclin 200 mg/24 h

kết hợp cotrimoxazol 960 mg/12 h kết hợp rifampin 300–600/24 h uống trong ≥ 3–6 tháng b

Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể < 1:60

Một số chuyên gia khuyến cáo thêm gentamicin trong 3 tuần đầu

C burnetii

(gây sốt Q)

Doxycycline 200 mg/24 h kết hợp hydroxychloroquine 200–600 mg/24 h c , uống >18 tháng

Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể pha I IgG < 1:200, và IgA, IgM < 1:50

Bartonella spp d Doxycyclin 100 mg/12 h uống trong 4 tuần

kết hợp gentamicin 3 mg/24 h, IV trong 2 tuần

Khả năng điều trị thành công ≥ 90%

Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

cấy máu âm tính

Căn nguyên gây

bệnh

Lựa chọn ưu tiên a Kết quả điều trị

Legionella spp Levofloxacin 500 mg/12 h, IV hoặc uống trong

≥ 18 tháng

Điều trị lâu dài, thời gian điều trị tối ưu chưa rõ

Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK

ở những bệnh nhân cấp nặng (trước khi xác định căn nguyên)

Kháng sinh Liều lượng và đường dùng Class Leve

3mg/kg/ngày, tiêm TM hoặc tiêm bắp, 1 lần

IIa C

Bệnh nhân VNTM cấy máu âm tính trên được hội chẩn với chuyên gia

1 lần

IIb C

Cho những bệnh nhân dị ứng penicillin

Van nhân tạo sớm (≤12 tháng sau phẫu thuật) hoặc viêm nội tâm mạc do

nhiễm trùng bệnh viện hoặc không

3 mg/kg/ngày, tiêm TM hoặc tiêm bắp, 1 lần 900-1200mg, tiêm

TM hoặc uống, chia 2-3 lần

>5%, nên phối hợp cloxacillin với vancomycin đến khi xác định được S aureus

Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK

ở những bệnh nhân cấp nặng (trước khi xác định căn nguyên)