UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT y NHI

To Không có bằng chứng của khối u nguyên phát Tis Ung thư tại chỗ carcinoma in situ T1 Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 3cm, khối u nằm gọn trong nhu mô phổi, soi phế quản không thấy xâm

UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

(Primary lung cancer)

ThS NGUYỄN THỊ Ý NHI

ĐẠI CƯƠNG

phổi nguyên phát = ung

NGUYÊN NHÂN & YẾU TỐ NGUY CƠ

• Giới: nam:nữ = 6:1

• Tuổi: nam 65 tuổi , nữ 75 tuổi.

• Môi trường: Thành phố: nông thôn = 3:1

• Thuốc lá : Tỉ lệ mắc tăng theo số điếu hút/ngày và số năm hút

Thuốc lá là căn nguyên chủ yếu, liên quan tới sự phát sinh, phát triển của ung thư phế quản typ tế bào nhỏ, ung thư dạng biểu bì, ung thư tế bào lớn Khói thuốc lá có >3900 chất khác nhau (pha khói, pha hạt) Pha hạt có khoảng 29 chất khác nhau, trong đó nhiều yếu tố gây ung thư (Carcinogenes) là những hydrocarbon thơm đa vòng như 3’-5’ benzo-pyrene, đồng vị phóng xạ (Plutoni)

• Yếu tố nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường: các hoá chất có hoạt tính

phóng xạ, các kim loại nặng như niken, arsenic; amiăng; Chronium; khí than, dầu mỏ và hợp chất của dầu mỏ, kim loại và các hợp chất và các oxyt kim loại

• Tình trạng viêm mạn tính ở nhu mô phổi: Adenoma type ung thư tiểu

phế quản phế nang (Bronchioalveolar carcinoma) phát triển trên nền tổ chức sẹo ở phổi.

• Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase

• Biến đổi nhiễm sắc thể.

• Biến đổi các gen ung thư

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH

WHO&OMS phân ung thư phế quản phổi thành những loại sau:

thuốc lá, 30%

• Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma): trung tâm, liên quan nhiều nhất đến thuốc lá, 15%

• Ung thư tiểu phế quản phế nang.

• Ung thư tuyến ít biệt hoá.

• Ung thư phối hợp dạng biểu bì và tuyến.

• Ung thư carcinoide.

• Ung thư tuyến phế quản.

• Ung thư nhú của biểu bì bề mặt.

• Ung thư hỗn hợp carcinosarcome.

• Sarcomes.

• Không xếp loại.

• Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi).

• U mélanine. 

PHÂN LOẠI TNM

KHỐI U NGUYÊN PHÁT

Tx Không xác định được có khối u hay không hoặc tìm thấy tế bàoUng thư trong đờm hoặc dịch rửa phế quản nhưng không phát

hiện được bằng hình ảnh (xquang, CT ) hoặc soi phế quản

To Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis Ung thư tại chỗ (carcinoma in situ)

T1 Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 3cm, khối u nằm gọn trong nhu mô phổi, soi phế quản

không thấy xâm lấn tới phế quản thuỳ

T2 Đường kính lớn nhất của khối u >3cm hoặc < 3cm, nhưng ung thư đã xâm lấn tới phế quản gốc (cách carina > 2cm), màng phổi tạng, có thể xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn lan rộng đến

rốn phổi (thể tích xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn < 1 phổi)

T3

Đường kính lớn nhất của khối u > 3cm hoặc < 3cm nhưng ung thư đã xâm lấn tới màng phổi thành (bao gồm cả khối u cực trên đỉnh phổi - u Pancoast Tobias), vòm hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim hoặc Ung thư đã lan rộng tới phế quản gốc (cách carina < 2cm, chưa tổn thương tại carina), xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ 1 phổi

T4 Đường kính lớn nhất của khối u > 3cm hoặc < 3cm nhưng ung thư đã xâm lấn tới trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính, di căn

tới những thuỳ phổi còn lại cùng bên

HẠCH KHU VỰC

N1 Di căn đến hạch quanh phế quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên hoặc cả hai bao gồm cả xâm lấn trực tiếp N2 Di căn đến hạch trung thất cùng bên, hạch dưới carina hoặc cả hai N3 Di căn đến hạch trung thất và/hoặc hạch rốn phổi bên đối diện, hạch thượng đòn và/hoặc hạch cơ bậc thang cùng bên

hoặc bên đối diện

DI CĂN XA

GIAI ĐOẠN TNM CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

IA IB

T1

IIA IIB

T1 T2 T3

N1 N1 N0

M0 M0 M0

GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ

• Giai đoạn khu trú: khối u giới hạn ở một

bên lồng ngực bao gồm di căn hạch trung thất cùng bên.

• Giai đoạn lan rộng: khối u lan rộng vượt

khỏi giới hạn một bên lồng ngực bao gồm tràn dịch màng phổi ác tính cùng bên.

ĐÁNH GIÁ TOÀN THÂN (theo Zubrod)

Giai

LÂM SÀNG

Biểu hiện trong lồng ngực

• Ho khan hoặc có đàm kéo dài: tăng dần tần số và độ trầm trọng, 75%

• Ho ra máu: 50% trường hợp. lượng máu ít, sẫm màu, lẫn đờm, xuất hiện vào sáng sớm khi ngủ dậy, có khi chỉ ra một lần, bệnh nhân dễ bỏ qua Khái huyết thường gặp nhiều hơn trong ung thư trung tâm so với ung thư ngoại vi.

• Khó thở ←tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng phổi hoặc u quá

to.

• Viêm phế quản phổi do nghẽn: nghẽn phế quản không hoàn toàn→rối loạn thanh thải nhầy lông→ứ trệ→viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi tương ứng (khu trú, đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lặp đi lặp lại cùng một vị trí).

• Tiếng rít khu trú: âm wheezing gợi ý nghẽn phế quản lớn khu trú không hoàn toàn.

• Xẹp phổi: phế quản bị hẹp hoàn toàn.

• Tràn dịch màng phổi: thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp, di căn, xẹp phổi.

• Đau ngực: cố định, dai dẳng ← di căn thành ngực, màng phổi, trung thất.

• Hạch lớn: ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thầm hay gây chèn

ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận.

Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, di căn, hạch vùng:

• Cổ bạnh, phù áo khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực, khó thở do chèn ép khí quản; khó nuốt do chèn ép thực quản

• Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép→khàn giọng, liệt dây thanh âm trái (dây thanh âm phải có vòng ở cao quanh động mạch dưới đòn nên ít bị chèn ép).

• Thần kinh hoành đi dọc theo trung thất trước mỗi bên, một trong hai

có thể bị chèn ép→liệt nửa cơ hoành tương ứng, (rọi phổi: thấy cơ hoành di động ngược chiều).

Hội chứng Pancoast Tobias:

• Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh  giao cảm cổ Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng CLAUDE BERNARD HORNER

cùng bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt) có khi ăn mòn xương

đòn.

Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn)

• Hệ xương: đau xương, trội khi nghỉ, kém đáp

ứng với các thuốc giảm đau thông dụng.

• Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ di căn lên não

rất cao, →liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.

• Gan.

ống tiêu hoá.

Ung thư ngoại vi di căn xa sớm hơn ung thư trung tâm Ung thư

tế tế bào nhỏ là typ di căn xa sớm và nhanh hơn những typ khác.

Hội chứng hệ thống

Các hội chứng này biến mất khi ung thư được cắt bỏ và tái phát khi di căn phát triển

• Biểu hiện nội tiết - chuyển hoá : hay gặp trong ung thư tế bào nhỏ

+ Hội chứng CUSHING (U tiết ra chất lượng tự như ACTH, thường ít hoạt

động hơn ACTH thật)

+ Vú lớn (Gynecomastie): (Ung thư tế báo lớn tiết ra khích thích tố sinh

dục gây vú lớn)

+ Hội chứng tiết ADH bất thường: hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ

trọng nước tiểu, nước tiểu chứa nhiều natri.

+ Tăng calci máu (do parathormone bất thường và một chất gây tan xương

khác parathormone): buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn, ngủ lịm, sững sờ.

+ Hội chứng carcinoide(do 5 hydroxytryptamine (serotonine) và 5

hydroxytryptophane được tiết ra trong u carcinoide hoặc ung thư tế bào nhỏ

không biệt hoá): Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết

nước bọt, tiêu chảy, nôn, hạ huyết áp

Hội chứng hệ thống (tt)

• Biểu hiện thần kinh- cơ : Bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hoá tiểu não-não bán

cấp, nhược cơ (hội chứng Eaton - Lambert, gặp trong ung thư tế bào nhỏ)

(Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi ung thư được cắt bỏ)

• Biểu hiện cận u tổ chức liên kết-xương khớp : hay gặp trong ung thư không tế bào nhỏ

+ Ngón tay dùi trống

+ Hội chứng PIERRE MARIE (hội chứng xương khớp phì đại do

phổi): Xương khớp của các chi đối xứng đau, sưng kéo dài, X-quang: viêm và

tăng sinh màng xương (đầu xương chày và xương mác)

• Biểu hiện về da: tăng sừng hoá (hyperkeratose), biến đổi sắc tố,

• Biểu hiện cận u huyết học: tăng bạch cầu N, E, giảm hoặc tăng tiểu cầu, thiếu

máu Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu: Phản ứng bì lao (+) là một

yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản ứng bì lao (-).

• Biểu hiện cận u tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim , u sùi hạt cơm không nhiễm khuẩn.

• Biểu hiện cận u về thận (gặp dưới 1%): hội chứng thận hư, viêm cầu thận.

CẬN LÂM SÀNG

X-quang

• Ung thư dạng biểu bì và ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá

thường ở rốn hay gần rốn, ung thư dạng tuyến và ung thư tế bào lớn thường ở xa rốn trong chủ mô.

• Ung thư dạng biểu bì thường dưới dạng khối mờ tròn bờ không đều, không đồng chất, ở một bên, có thể hang hóa, dễ gây viêm phổi do nghẽn hay xẹp phổi.

• Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dưới dạng khối mờ, ít đồng chất, bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh.

• Ung thư dạng tuyến thường dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ.

• Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dưới dạng khối tròn đơn độc hoặc nốt thâm nhiễm lan rộng một hay hai phổi.

• Ung thư tế bào lớn thường dưới dạng khối tròn, đậm, bờ khá rõ.

- Bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, khe nứt, bên trong khối u thuần nhất Hang ung thư: hang lệch tâm, bờ trong ghồ ghề, khúc khuỷu Khối u ác tính ít có vôi hoá, nếu có là vôi hoá lệch tâm.

- Những thể X quang khác của ung thư phế quản:

+ 2 - 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau

+ Thể xẹp phổi: xẹp phổi thuỳ > xẹp một phổi /phân thuỳ

+ Thể giống viêm phổi: khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thuỳ phổi

+ Thể tràn dịch màng phổi: ung thư ngoại vi, xâm lấn màng phổi sớm

+ Thể trung thất: di căn, xâm lấn vào trung thất rất sớm, thậm chí trước khi nhìn thấy u nguyên phát trên phim X-quang phổi (ung thư phế quản tế bào nhỏ) TDMP do tắc nghẽn bạch huyết: dịch màu vàng, dịch tiết, không tìm thấy tế bào ung thư trong dịch, có thể hấp thu hoàn toàn, vẫn có thể chỉ định mổ cho bệnh nhân TDMP do ung thư đã xâm lấn ra màng

phổi: dịch máu/thanh tơ huyết, nhiều, tái lập nhanh, tìm thấy tế bào ung thư trong dịch, sinh thiết màng phổi dương tính, không chỉ định điều trị phẫu thuật.

- Tổn thương phối hợp: hạch rốn phổi, trung thất (cùng hoặc đối bên), viêm bạch mạch ung thư, phá huỷ xương sườn, liệt hoành, vòm hoành nâng cao bất thường

- Ung thư phế quản sớm (Ikeda S, 1983): <2 cm với u ngoại vi, <1,5 cm với u trung tâm, quang phổi có thể bình thường (ung thư thể ẩn), nhưng soi phế quản hoặc đàm tìm thấy tế bào ung thư.

X Thời gian u tăng gấp đôi : phân biệt tính chất ác/lành tính của tổn thương Khối u ác tính: 30 đến 400 ngày Ung thư tế bào nhỏ 30 ngày; ung thư tế bào lớn và ung thư biểu mô dạng tuyến khoảng 80 ngày, ung thư dạng biểu bì khoảng 120 ngày.

CẬN LÂM SÀNG (tt)

- CT-scan phổi, CT phân giải cao (HRCT) có thể xác định được khối u ngoại vi có đường kính 5mm

- MRI: chẩn đoán tổn thương trung thất, di căn cột sống

- Chụp xạ nhấp nháy với Technesium99 hoặc Galium67: chẩn đoán di căn khung xương.

- Soi phế quản: chẩn đoán tế bào mô bệnh, giai đoạn bệnh theo TNM, điều trị tai chỗ (chiếu xạ, LASER, stent)

- Thăm dò chức năng hô hấp

- Chất chỉ điểm ung thư : NSE (neuron specific enolase, Ở người lớn: Mức độ NSE huyết thanh người bình thường là ≤ 15 ng/mL.), Cyfra 21-1 (95% người khỏe mạnh bình thường có mức độ

CYFRA 21-1 huyết thanh < 2,0 µg/L 95% người bị các bệnh phổi lành tính có mức độ CYFRA 21-1 huyết thanh < 3,3 µg/L).

NÔI SOI PHẾ QUẢN

CHẨN ĐOÁN

+ Lâm sàng không quyết định chẩn đoán, chỉ định

hướng

+ X-quang phổi: giá trị định hướng cao hơn

+ Mô bệnh học, tế bào: tiêu chuẩn vàng

• Chẩn đoán giai đoạn TNM: I, IIA, IIB, IIIA là ở còn

khả năng điều trị phẫu thuật; IIIB, IV không còn khả năng phẫu thuật

Lao phổi

sau: BK đàm âm tính và không tìm thấy tế bào

ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X.quang có khối mờ hình tròn, đường kính 2-3 cm

bờ rõ hoặc một đám mờ Gặp các trường hợp này nên điều trị thử lao một cách tích cực, đồng thời tìm mọi cách phát hiện tế bào ung thư Sau một tháng chậm nhất là hai tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư.

Viêm phổi

khoẻ không trở lại bình thường, các tổn thương trên phim X.quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi.

ĐIỀU TRỊ

•Phẫu thuật : cơ bản

- Chỉ định:

Ung thư không tế bào nhỏ giai đoạn Ung thư thể ẩn, Ung thư tại chỗ, giai

đoạn I, II, IIIA Có thể chỉ định phẫu thuật đối với Ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú

Chỉ định phẫu thuật thực ra là lựa chọn những bệnh nhân có thể phẫu thuật được (operable) Nhưng có phẫu thuật được không (resectable) còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi tác (> 70 tuổi rất hạn chế khả năng phẫu thuật); các bệnh lý kèm theo, chức năng hô hấp, tim mạch, tình trạng toàn thân Tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát được phẫu thuật ở nước ta dưới 20% vì phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn muộn, cao tuổi, mắc các bệnh nặng kèm theo (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch…)

Để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trước phẫu thuật cần phải tiến hành

chụp CT ngực, não, bụng (hoặc siêu âm bụng), chụp xạ hình xương với Te99 xác định mức độ lan rộng của bệnh trong lồng ngực và di căn xa

- Phương thức:

Thường là cắt thuỳ phổi, có thể là cắt phân thuỳ, cắt phổi hình chêm qua nội soi lồng ngực Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật hiện nay khoảng 3% Tỷ lệ phải cắt phổi hiện nay khoảng 5%, đây là phẫu thuật rất nặng, tỷ lệ tử vong cao

Hóa trị: Ung thư phổi tế bào nhỏ thuộc nhóm điều

trị hoá chất có thể kéo dài được Ung thư phổi không tế bào nhỏ thuộc nhóm rất ít nhạy cảm với hoá chất.

TT Nhóm Thuốc hay dùng Cơ chế tác dụng chính

1 Mù tạc nitơ   Tác động ở pha G1 (trước tổng hợp DNA, làm thay đổicấu trúc DNA

2 Chống chuyển

hoá

Gemcitabin(Gemzar) Tranh chấp chất chuyển hoá bình thường, ức chế tổng hợpenzym, tổng hợp ra những chất không hoạt động

3 Alkaloide EtoposidVinoreblin Kết dính vi ống, ngăn cản hình thành thoi nhiễm sắc,ngừng phân chia tế bào

4 Taxane Palitaxel Kết dính vi ống, ngăn cản hình thành thoi nhiễm sắc,ngừng phân chia tế bào

5 Kháng sinh chống u Mitomycin C Tác động đến DNA, RNA làm ngừng tổng hợp axit amin

6 Hợp chất của platinum CisplatinCarboplatin Giống nhóm chống chuyển hoá

Nguyên tắc điều trị hoá chất

- Dùng đa hoá chất, thường 2-3 thuốc ở những nhóm khác nhau Độc tính của những thuốc phối hợp nên khác nhau.

- Mỗi bệnh nhân điều trị 6 đợt, mỗi đợt cách nhau 21-28 ngày.

- Đánh giá đáp ứng của hoá trị liệu.

- Theo dõi phát hiện tác dụng phụ của thuốc.

- Phối hợp điều trị hoá chất với những phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, tia.

Chỉ định

a Đối với Ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Giai đoạn I, II và IIIA (đối với những bệnh nhân mổ được): điều trị sau phẫu thuật 3 - tuần; điều trị bổ trợ trước phẫu thuật cho những bệnh nhân giai đoạn IIIA có N2 (phác đồ có nhóm platinium).

- Đối với những bệnh nhân giai đoạn I, II và IIIA không mổ được, giai đoạn IIIB, IV: hoá trị liệu đơn thuần có hiệu quả kém Thường dùng phác đồ đa hoá chất có nhóm platinium.

- Thể tái phát sau phẫu thuật, sau hoá trị liệu, sau điều trị tia nhưng chưa lan tràn rộng.

b Đối với Ung thư không tế bào nhỏ: là phương pháp điều trị chủ yếu.

c Điều trị làm giảm nhẹ triệu chứng do u nguyên phát gây ra như ho máu, ho nhiều, đau, khó thở.

Tính liều thuốc theo m2 diện tích cơ thể.

Công thức tính diện tích bề mặt cơ thể:

Trong đó: h = chiều cao (cm) , m = cân nặng (kg)

b Ung thư tế bào nhỏ:

- Cisplatin + Etoposid

- Carboplatin + Etoposid

- Cisplatin + Etoposid + Ifosfamid

- Carboplatin + Etoposid + Ifosfamid

Xạ trị:

Chỉ định:

• Đối với Ung thư không tế bào nhỏ

+ Giai đoạn I không phẫu thuật được, xạ trị là phương pháp có hiệu quả nhất trong khi hoá chất không có tác dụng.

+ Giai đoạn II: chỉ định xạ trị sau phẫu thuật.

+ Giai đoạn IIIA có N2 : chỉ định kết hợp hoá trị liệu và xạ trị trước phẫu thuật Kết hợp hoá trị liệu và xạ trị sau phẫu thuật cải thiện được tái phát tại chỗ.

+ Giai đoạn IIIB, IV: điều trị tia đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất (giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm).

• Ung thư tế bào nhỏ : thường phối hợp với điều trị hoá chất.

- Tia vào hộp sọ dự phòng di căn não trong Ung thư tế bào nhỏ.

- Tia vào xương điều trị di căn xương.

Liều xạ: tiến hành sau mổ 4 tuần Có thể dùng 2 chế độ: 2 đợt, mỗi đợt 8,5Gy hoặc 10 đợt mỗi đợt 3 Gy Những bệnh nhân tiên lượng xấu chiếu 1 đợt duy nhất 10 Gy Trường chiếu trước sau

Chiếu vào vị trí khối u, hạch trung thất.