Trình bày case lâm sàng

Bệnh nhân TƠ NGÔL TÀI, nam, 6 tháng tuổi, địa chỉ Nam Giang – Quảng Nam, vào viện ngày 1992017 Bệnh sử: Lý do vào viện: Ho, khó thở Qúa trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày, với triệu chứng ho, thỉnh thoảng có nôn ra đàm nhầy trắng kèm thở gắng sức, không sốt. Tới ngày 199 bệnh khó thở, ho nhiều nên nhập viện. Ghi nhận lúc vào viện Trẻ tỉnh, linh hoạt Dấu hiệu sống: Mạch 140 lần phút Nhiệt:Bệnh nhân TƠ NGÔL TÀI, nam, 6 tháng tuổi, địa chỉ Nam Giang – Quảng Nam, vào viện ngày 1992017 Bệnh sử: Lý do vào viện: Ho, khó thở Qúa trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày, với triệu chứng ho, thỉnh thoảng có nôn ra đàm nhầy trắng kèm thở gắng sức, không sốt. Tới ngày 199 bệnh khó thở, ho nhiều nên nhập viện. Ghi nhận lúc vào viện Trẻ tỉnh, linh hoạt Dấu hiệu sống: Mạch 140 lần phút Nhiệt:

L p Y6G ớ

Trình bày case lâm sàng

Case lâm sàng 1

 Bệnh nhân TƠ NGÔL TÀI, nam, 6 tháng tuổi, địa chỉ Nam Giang – Quảng Nam, vào viện ngày 19/9/2017

 Bệnh sử:

 Lý do vào viện: Ho, khó thở

 Qúa trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày, với triệu chứng ho, thỉnh thoảng có nôn ra đàm nhầy trắng kèm thở gắng sức, không sốt Tới ngày 19/9 bệnh khó thở, ho nhiều nên nhập viện.

 Ghi nhận lúc vào viện

 Trẻ tỉnh, linh hoạt

 Dấu hiệu sống: Mạch 140 lần/ phút

Nhiệt: 37,5 C TST: 40 lần/phút

 Phổi thông khí rõ, ran ẩm 2 phế trường

 Tim thổi tâm thu 3/6 gian sườn 3 cạch ức trái, lan kiểu nan hoa

 Tiền sử:

 Sinh thường, đủ tháng, CN lúc sinh: 3,5kg, hiện tại 7,2kg (không ghi nhận được tăng trưởng cân nặng hàng tháng) (mẹ khai trẻ phát triển đều trong suốt 6 tháng)

 Trong quá trình mang thai không ghi nhận bất thường

 Phát hiện viêm phổi cách đây 3 tháng điều trị 10 ngày với kháng sinh

 Phát hiện tim bẩm sinh cùng thời điểm viêm phổi

 Bú ngắt quãng xuất hiện từ tháng thứ 3

 Vã mồ hôi sau bú hoặc chơi từ tháng thứ 3, bình thường không vã mồ hôi

 Không ghi nhận tím môi, tay chân hoặc cơn tím

 Thăm khám hiện tại

‾ Thổi tâm thu 4/6 ở gian sườn III-IV cạnh ức trái lan kiểu nan

hoa

Mạch: 150 lần/phút TST: 60 lần/phút Nhiệt độ: 37 0 C SpO2: 96%

Cân nặng: 7,2kg

 Thăm khám hiện tại

 Tiếp cận chẩn đoán:

Bệnh nhân có bệnh tim

hay không? Có TTT 4/6 gian sườn 3-4 cạnh ức trái

Bệnh tim bẩm sinh hay

mắc phải? Bẩm sinh

- Hạn chế hoạt động từ 3 m

- Viêm phổi tái diễn (3 m 6 m )

- Vã nhiều mồ hôi từ 3 m

- Thổi tâm thu ở ngoài mỏm

Có tím hay không tím? Không tím

- Trên lâm sàng không tím

- Không có tiền sử cơn tím

- Không có thiếu máu nặng

 Tiếp cận chẩn đoán:

Máu lên phổi nhiều hay

- Vã nhiều mồ hôi

- Viêm phổi tái diễn 2 lần/6 m

- Nhịp tim nhanh, mỏm tim đập mạnh ở gian sườn 5, tiếng T2 mạnh

Khả năng bệnh gì? Không tím + Máu lên phổi nhiều

Bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi nhiều, khả năng Thông liên thất

Biến chứng: Tăng áp phổi mức độ vừa

Viêm phổi

Chẩn đoán cuối cùng:

 Bệnh nhân TRẦN NGỌC MINH QUÂN, nam, 4 tháng tuổi, vào viện ngày 26/09/2017.

 Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tuần với triệu chứng ho, không sốt, vào viện tuyến dưới được chẩn đoán Viêm phổi, điều trị với Cefuroxim và Gentamycin 5 ngày đáp ứng tốt Trẻ được siêu âm và phát hiện bệnh tim nên chuyển viện

- Sinh mổ 36 tuần, cân nặng lúc sinh 3 kg, mỗi tháng trẻ tăng 0,5kg, hiện tại cân nặng 5 kg

- Sau sinh khóc to, không tím

- Hay vã mồ hôi, bú ngắt quãng từ sau sinh

- Chưa nhập viện vì viêm phổi trước đó

Case lâm sàng 2:

- Trẻ tỉnh, linh hoạt

- Da môi hồng

- Không phù, không xuất huyết

- Lồng ngực cân đối, không gồ, di động theo nhịp thở

- Mạch quay đều rõ, trùng với nhịp tim

- Tim đập mạnh, mỏm tim đập mạnh trên gian sườn VI ngoài đường trung đòn (T)

- Hazer (+/-)

- TTT 3/6 ở gian sườn III, IV cạnh ức (T)

- T2 mạnh

- Thở đều, không gắng sức

- Phổi thông khí rõ, không nghe rale

- Gan 1-2 cm dưới bờ sườn

Bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi

nhiều, khả năng Thông liên thất chưa loại trừ

 So sánh 2 trường hợp trên:

Đặc điểm BN TƠ NGÔL TÀI BN T.N.MINH QUÂN

thứ 3 sau sinh Bú ngắt quãng ngay sinh từ sau

 So sánh 2 trường hợp trên:

Đặc điểm BN TƠ NGÔL TÀI BN T.N.MINH QUÂN

Tim to, tăng

3/6Gian sườn 3, 4 cạnh ức trái

Chấn đoán

lâm sàng Bệnh tim bẩm sinh tím máu lên phổi nhiều không

khả năng thông liên thất

Biến chứng tăng áp phổi mức độ vừa, viêm phổi

tím máu lên phổi nhiều

khả năng thông liên thất.Biến chứng tăng áp phổi mức độ vừa, suy tim độ 2

Đặc điểm BN TƠ NGÔL TÀI BN T.N.MINH QUÂN

X quang

Siêu âm tim

 So sánh 2 trường hợp trên:

BN Tơ Ngôl Tài ngày chụp: 21/9

BN Tơ Ngôl Tài ngày chụp: 27/9

Chỉ số tim ngực:

55%

BN Trần Minh Quân Ngày chụp: 26/9

Tăng tuần hoàn phổi Động mạch phổi dãn rộng.

Chỉ số tim ngực: 60%

Đặc điểm BN TƠ NGÔL TÀI BN T.N.MINH QUÂN

Hở van 2 lá 2/4 Động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất 70%

Thông liên thất quanh màng lan đến buồng nhận d=15mm, shunt

2 chiều Thông liên nhĩ lỗ thứ phát d=2,5x3mm, shunt T-P.

Tăng áp phổi nặng PAPs = 70 mmHg

Không hẹp eo động mạch chủ.

EF = 65%

Kết luận : Thất phải 2 đường ra – Thông liên thất quanh màng – Thông liên nhĩ – Tăng áp phổi nặng

Có phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng

và kết quả siêu âm tim???

Chẩn đoán cuối cùng:

BN TƠ NGÔL TÀI BN T.N.MINH QUÂN

 Điều trị

Trẻ có bất thường cấu trúc tim nhưng

chưa có triệu chứng suy tim nên được

xếp vào nhóm B trong giai đoạn suy tim

Trẻ có bất thường cấu trúc tim,trên lâm sàng có biến chứng suy tim độ II nên được xếp vào nhóm C trong giai đoạn suy tim

Ức chế men chuyển Ức chế men chuyển

Hạn chế muối nước Dùng lợi tiểu, digoxin

Captopril 12,5mg x 1/3 viên/ ngày chia

- Lasix 20mg x ¼ viên/ ngày chia 2

- Spironolacton 25mg x1/5 viên/ ngày chia 2

Vấn đề khó giải đáp

đúng hay sai Sai tại bước nào?

đoán suy tim hay không?

thổi, không tím trên lâm sàng) thì tiếp cận ban đầu như thế nào

để phát hiện bệnh tim sớm.

chẩn đoán máu lên phổi nhiều

C m n Th y cô ả ơ ầ