HƯỚNG dẫn lâm SÀNG TRONG GHÉP THẬN

Bệnh nhân được ghép1.2. Đánh giá bệnh nhân1.3. Miễn dịch trước ghép1.4. Test lao1.5. Sự chấp thuận của bệnh nhân1.6. Tình trạng bệnh nhân trong khi chờ ghép thận1.7. Chọn người hiến1.8. Hiến thận và chỉ định2. Trong ghép2.1 . Lấy thận2.2. Ghép thận2.3. Ức chế miễn dịch

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG

GHÉP THẬN

PGS Trần Đức Quý

Ths Phạm Ngọc Minh

1.5 Sự chấp thuận của bệnh nhân

1.6 Tình trạng bệnh nhân trong khi chờ ghép thận

3.8 Sự đào thải ở người nhận

3.9 Chăm sóc giai đoạn đi lại được

3.10 Các xét nghiệm theo dõi lâu dài

3.11 Chế độ dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài

3.12.Bổ sung thuốc lâu dài

3.13 Điều trị khi ghép thận thất bại

1 TRƯỚC GHÉP

Ghép thận là lựa chọn điều trị ưa thích của nhiều bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối tiến triển và những người đang, hoặc sẽ được lọc máu mãn tính Tuy nhiên ghép thận không phải là điều trị tốt nhất cho tất cả các bệnh nhân

1.1 BỆNH NHÂN

Ai đủ tiêu chuẩn?

Để có khả năng hưởng lợi ích sau ghép, bệnh nhân cần phải có:

• Bệnh thận tiến triển không thể hồi phục

• Không có bệnh ác tính đang tiến triển hoặc nhiễm trùng

• Không có bệnh hệ thống vì sẽ hạn chế nghiêm trọng trong phục hồi chức năng sau ghép

• Tuổi thọ lớn hơn 5 năm với một ca cấy ghép thành công

• Có điều kiện kinh tế

• Sẵn sàng tuân thủ điều trị và yêu cầu theo dõi

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng

• Bệnh mạch máu ngoại biên nặng

• Xơ gan

• Suy giảm nhận thức nghiêm trọng

• Mới nghiện rượu, ma túy

• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

LDPE: Living Donor Paired Exchange

1.2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Khi bệnh nhân đã được chuyển đến trung tâm ghép, bệnh nhân được đánh giá bởi nhóm ghép Việc đánh giá thường xuyên bao gồm tham vấn với các thành

viên của nhóm cấy ghép: các bác sĩ, bác sĩ phẫu thuật, y tá điều phối viên lâm sàng (người nhận và người hiến sống) và một nhân viên xã hội Nếu cần thiết về mặt lâm sàng, có thể hội chẩn với các chuyên khoa khác

Trong việc đánh giá, bệnh nhân và gia đình nhận được thông tin trực quan bằng văn bản trong đó có:

Các xét nghiệm

Tất cả các bệnh nhân ghép đều có nguy cơ cao bệnh động mạch vành, nhưng

có một số nguy cơ rất cao như những bệnh nhân có thời gian lọc máu kéo dài

(trên 5 năm), tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành (CAD) , tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (HDL < 0,9 mmol / L, LDL > 3,4 mmol / L),

chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn 30, tiền sử tăng huyết áp và trên tất cả là đái tháo đường

Các test bao gồm:

• Xạ hình tưới máu cơ tim (MIBI Nuclear medicine myocardial perfusion imaging) với nghiệm pháp gắng sức

• Xạ hình MIBI với thuốc giãn mạch persantine

• Siêu âm tim với nghiêm pháp gắng sức

• Siêu âm tim với thuốc dobutamine

Bệnh nhân có xét nghiệm sàng lọc dương tính nên chụp động mạch vành Bệnh nhân nặng nên can thiệp bằng phẫu thuật bắc cầu hay nong và đặt stent

ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU

Tất cả các bệnh nhân cấy ghép nào có tiếng thổi động mạch đùi, đi khập khiễng hoặc mất mạch chân cần đánh giá mạch chậu bằng chụp động mạch ngoại biên hoặc CT scan bụng không tiêm thuốc cản quang để đánh giá mức độ vôi hóa mạch máu Kết quả sẽ được xem xét bởi nhóm ghép

VIÊM GAN SIÊU VI B

Tất cả bệnh nhân sẽ phải sàng lọc về bằng chứng nhiễm viêm gan B, bao gồm HBsAg, HbcAb và HBsAb Bệnh nhân có HbcAb hoặc HBsAg dương tính sẽ làm tải HBV DNA xác định tất cả những bệnh nhân HBV DNA dương tính sẽ được giới thiệu một chuyên gia về gan để xét nghiệm thêm và điều trị Nhiễm HBV không nhất thiết phải là một chống chỉ định ghép nhưng sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh gan

Trong khi chờ đợi trên danh sách chờ ghép thận, bệnh nhân bị viêm gan B sẽ được yêu cầu:

• Kiểm tra chức năng gan và HbeAg hàng năm

• Mỗi 6 tháng làm lại HBV DNA

• Đánh giá bệnh lí về gan trong một năm và hai năm

HbsAg: kháng nguyên bề mặt viêm gan

HbcAB: kháng thể chống lại kháng nguyên nhân viêm gan B, thể hiện viêm gan

B hoạt động hay không hoạt động

HbsAb: kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt VG B nếu tăng là miễn dịch chống VG B tốt

HBV DNA: tải lượng virus VG B: hoạt động nhân bản của virus

HbeAg: kháng nguyên e của VG B Virus đang nằm yên hay hoạt động

HbeAb: kháng thể kháng kháng nguyên e của VG B gợi ý đã hết virus hay vẫn còn Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm viêm gan B trước khi ghép: Bệnh nhân có HBsAg âm tính và HbsAb âm tính nên được tiêm phòng viêm gan B

Bệnh nhân có HBsAg dương tính với HBV DNA dương tính trước khi cấy ghép nên hội chẩn khoa tiêu hóa (GI) để đánh giá bệnh gan và cho điều trị kháng virus (trước ghép)

Bệnh nhân trước ghép có HBsAg dương tính và HBV DNA âm tính (không tích cực tái tạo virus) Những bệnh nhân này có nguy cơ tái hoạt động của virus trong máu và bệnh gan tiến triển do suy giảm miễn dịch sau khi ghép thận Họ cần được điều trị bệnh gan trước ghép

Những bệnh nhân HbcAB dương tính nhưng HBsAg và HBV DNA âm tính đã không còn virus trong máu, nhưng vẫn có thể có virus tiềm ẩn trong gan của họ Những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển viêm gan B do suy giảm miễn dịch sau ghép, cần được đánh giá và điều trị xem xét trên cơ sở từng trường hợp

Viêm gan siêu vi C

Tất cả bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng chứng nhiễm viêm gan C, bao gồm cả kháng thể kháng viêm gan C Bệnh nhân có xét nghiệm dương tính sẽ làm HCV RNA, được giới thiệu đến một chuyên gia về gan để đánh giá và xem xét điều trị Các mức độ của bệnh gan sẽ được đánh giá và sinh thiết gan Bệnh nhân bị

xơ gan tiến triển sẽ bị loại không cấy ghép

Trong khi chờ được ghép thận, bệnh nhân HCV dương tính yêu cầu kiểm tra hàng năm:

Bệnh nhân HCV dương tính có sự nhân lên của virus vẫn có thể nhận một quả thận từ người hiến có HCV dương tính Có bằng chứng cho rằng điều này không dẫn đến tiên lượng xấu hơn cho những bệnh nhân này Loại trừ 1 vài nhân tố đặc biệt vẫn sẽ đòi hỏi phải làm trong khi ghép (Xem Phần 3 8 phân phối đặc biệt)

• Không phát hiện HIV-1 RNA trong hơn 3 tháng

• Điều trị kháng virus hoạt tính cao (HAART) trong hơn 3 tháng

• Không có nhiễm trùng cơ hội

1.3 Miễn dịch trước ghép

Nhiễm virus là một nguyên nhân phổ biến sau ghép Tiêm phòng trước ghép là một chiến lược hiệu quả để giảm nguy cơ này Tiêm phòng hiệu quả nhất là trước khi ghép Tất cả những người nhận ghép nên tiêm phòng trước khi ghép theo lịch tiêm chủng trước đây Hàm lượng kháng thể được xác định tại thời điểm kiểm tra và bệnh nhân được tiêm chủng thích hợp

Bệnh nhân cần được tiêm chủng các loại sau đây trước khi cấy ghép:

• Td hoặc Tdap (Bạch hầu, uốn ván, ho gà)

• IPV (bại liệt)

• Viêm gan siêu vi B

• Viêm màng não

• Phế cầu khuẩn

• Hib (viêm màng não mủ)

• Cúm

• MMR (quai bị, sởi, rubella)

• Varicella (thủy đậu) Vắc xin sống (MMR và thủy đậu) tiêm ít nhất sáu tuần trước khi cấy ghép

Tiêm phòng cúm hàng năm được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch

1.4 Test lao

- Câu hỏi về bệnh lao (TB) có trong bảng câu hỏi sàng lọc PROMIS (trong phần phụ lục), được hoàn thành bởi y tá trước ghép Nếu việc kiểm tra cho thấy đây là một bệnh nhân có nguy cơ cao cần làm test Interferon Gamma Release Assay (igra) Nếu xét nghiệm âm tính thì không cần điều trị Nếu xét nghiệm dương tính sẽ được điều trị lao và giám sát

1.5 Duyệt cho bệnh nhân

Khi đánh giá đầy đủ thông tin về bệnh nhân tại ngày hội chẩn chính thức của nhóm ghép Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được lên lịch ghép

Những bệnh nhân không đáp ứng đủ điều kiện được chuyển xuống danh sách chờ Quyết định này và ngày hội chẩn được ghi lại trong hồ sơ của bệnh nhân và trong PROMIS

(PROMIS – the Patient Records and Outcome Management Information)

Một bức thư nêu rõ lý do không được ghép sẽ được gửi đến chuyên khoa thận học- người sẽ thư này cho bệnh nhân

Đồng thời một bệnh nhân được chấp thuận để cấy ghép được ký kết bởi chuyên khoa thận và bác sĩ phẫu thuật, bao gồm ngày ra quyết định này Một lá thư chính thức gửi đến các bác sĩ thận học, bệnh nhân nhận, và một bản sao cho trung tâm lọc máu và các bác sĩ điều trị (GP)

Có ba lựa chọn cho các loại thận ghép mà người nhận có thể nhận được:

1 Nguồn sống: Cung cấp sức sống tuyệt vời cho quả thận ghép, tồn tại lâu dài

và khả năng được ghép kịp thời Nguồn hiến thường là một thành viên trong gia đình hoặc bạn bè Các xét nghiệm được tiến hành để xác định độ tương thích và khả năng ghép cho bệnh nhân Nếu tương xứng nhau, chúng được gọi là một cặp tương thích

2 Cặp trao đổi: 30% nguồn thận hiến phù hợp nhưng không tương thích với

người nhận Điều này có nghĩa là nhóm máu của người hiến là không tương thích với nhóm máu của người nhận hoặc người nhận có các kháng thể sẽ từ chối thận của người hiến

3 Hiến từ người chết: quả thận được hiến tặng bởi một người nào đó đã qua

đời và đồng ý tặng

Xem Phụ lục II và III ghép thận lâm sàng- Danh sách các nguồn hiến đã chết và quy định

1.6 BỆNH NHÂN TRONG KHI CHỜ GHÉP

Luôn báo cáo tình trạng cơ thể hàng tháng

Bác sĩ thận học luôn cập nhật tình trạng bệnh nhân hàng tháng vào PROMIS (hồ

sơ bệnh nhân và điều trị ngoại trú) Báo cáo này cung cấp thông tin về tình

trạng của bệnh nhân ghép từ thời điểm có lịch ghép đến thời điểm ghép Mục đích của báo cáo là cập nhật tình trạng bệnh nhân cho bác sĩ thận học (nephrologist) theo dõi và báo cáo như sau:

• Biến chứng cấp tính hoặc đang tiến triển của các bệnh kèm theo

• Tình trạng nhập viện hoặc cấp cứu

• Truyền máu

• Hội chẩn (consultation) những xét nghiệm dương tính

• Nhiễm trùng vi sinh vật và điều trị Nhóm ghép đánh giá các báo cáo thường xuyên và có thể yêu cầu đánh giá thêm Những bệnh nhân có vấn đề có thể bị trì hoãn tạm thời trong danh sách chờ ghép

Đánh giá lại

Khi thời gian chờ để được ghép thận quá lâu, bệnh nhân có thể phải lặp đi lặp lại

từ việc đánh giá ban đầu

Tạm hoãn- Bệnh nhân có diễn biến mới

Những bệnh nhân có diễn biến mới sẽ được giữ tạm thời trên danh sách chờ ghép Ví dụ, nếu một bệnh nhân có nhiễm trùng, họ sẽ tạm hoãn cho đến khi hết nhiễm trùng Các bác sĩ thận học phải liên hệ với các trung tâm cấy ghép để thông báo cho họ về sự tạm hoãn Thông tin liên lạc liên tục giữa các nhà thận học và các trung tâm cấy ghép là cần thiết để đảm bảo cập nhật kịp thời danh sách chờ ghép

Loại bỏ bệnh nhân vĩnh viễn khỏi danh sách chờ đợi

Trong thời gian chờ đợi quá dài để được ghép thận, tình trạng bệnh nhân có thể thay đổi và không còn thích hợp cho việc cấy ghép Trước khi bệnh nhân được lấy ra từ danh sách chờ đợi:

• Tất cả các thông tin có liên quan được lấy từ các nguồn chính như bác sĩ thận học, trung tâm lọc máu và bác sĩ gia đình

• Bệnh nhân được đánh giá lại bởi nhóm ghép

• Một khi tất cả các thông tin có sẵn, hồ sơ của bệnh nhân được xem xét hàng tuần bởi nhóm ghép

• Bệnh nhân không còn đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được loại bỏ khỏi danh sách chờ đợi

• Bác sĩ thận học hoặc 1 thành viên của nhóm ghép sẽ thông báo cho bệnh nhân về quyết định của nhóm ghép

1.7 CHỌN THẬN HIẾN

Thận hiến được lấy từ 2 nguồn: người đang sống và người đã chết

Người hiến sống

Có 1 số lợi thế khi người hiến còn sống

Ưu điểm của nguồn hiến sống (Advantages of Living Donor Transplants )

nguồn chết

 Người hiến sẽ được chọn thời gian tốt nhất để ghép mà không phải để lâu để chờ người nhận như nguồn hiến đã chết

 Giúp giảm bớt 1 số thiếu hụt quan trọng của nguồn hiến đã chết

Để chuẩn bị cho việc cấy ghép từ người hiến thận, các thành viên của nhóm nghiên cứu cấy ghép sẽ:

• Thảo luận về người hiến thận còn sống với người nhận

• Khuyến khích thảo luận giữa người cho và người nhận

• Mô tả chi tiết các thủ tục, tác động, rủi ro và lợi ích cho người hiến

• Lấy mẫu máu ABO, HLA, test virus để xác định mức độ phù hợp

• Khuyến khích người hiến xem xét cẩn thận các quyết định trước khi hiến và trả lời các thắc mắc của người hiến

• Thực hiện việc đánh giá bao gồm tất cả các vấn đề y tế, phẫu thuật, xã hội và tâm lý

• Lên lịch phẫu thuật

• Kiểm tra lại các phản ứng chéo trước khi phẫu thuật

Nếu người hiến khỏe mạnh nhưng không hợp với người nhận, họ sẽ được nhập vào nhóm những người hiến sống trao đổi cặp ghép (LDPE)

NGƯỜI HIẾN ĐÃ CHẾT

Người chết hiến thận phù hợp:

• Dưới 70 tuổi

• Không có bằng chứng của rối loạn chức năng thận không thể phục hồi

• Không có yếu tố nguy cơ lây bệnh cho người nhận

• Không có bệnh không thể chữa được hoặc bệnh ác tính

Trong tình huống có khả năng thận cho có bệnh ghép cho người nhận (Xem Phần 3 8 Phân phối đặc biệt - Theo dõi của người nhận)

1.8 NGUỒN CẤP THẬN VÀ PHÂN PHỐI

Máu từ người hiến đã chết được gửi thằng về làm xét nghiệm và trung tâm miễn dịch làm HLA

Ưu tiên phân phối

1 Nhóm máu tương thích hoàn toàn với bệnh nhân

2 Cùng nhóm máu với bệnh nhân ưu tiên theo thứ tự sau

- PRA ≥ 80% (Panel Reactive Antibody) đo chống kháng thể của người trong máu

- Kết hợp ghép thận/tụy

- Người nhận dưới 18 tuổi

3 Phân phối thận theo tuổi người hiến

Nhóm 1 và 2 được xác định dựa trên các phản ứng chéo (cross match)

PHÂN PHỐI THẬN THEO TUỔI NGƯỜI HIẾN

Các điều phối viên nên xác định khả năng tương thích của những người hiến đã lớn tuổi để ghép sớm khi có chỉ định

Người hiến dưới 35 tuổi

1 Phân phối cho một người nhận có nhóm máu đang cấp cứu (Lưu ý: nhóm O

sẽ được phân phối cho bất kỳ bệnh nhân náo đang cấp cứu mà không cầnxem xét các loại máu) Nếu không có bệnh nhân, đi đến 2

* Lưu ý cho điểm 2-4, thận người nhóm máu O thận sẽ chỉ ghép cho người nhận nhóm O

2 Phân phối cho bất kỳ bệnh nhân nào cần ưu tiên Nếu không có sang 3

3 Phân phối cho bệnh nhân từ 18-54 tuổi theo thời gian chờ Nếu không có sang 4

4 Phân phối cho bệnh nhân >55 tuổi theo thời gian chờ

Người hiến 36-59 tuổi

1 Phân phối cho bệnh nhân cấp cứu có phù hợp nhóm máu(lưu ý: người cho nhóm O sẽ phân phối cho bất kỳ bệnh nhân cấp cứu mà không cần xem xét nhóm máu) Nếu không có bệnh nhân sang 2

* Lưu ý cho điểm 2-4, thận người nhóm máu O thận sẽ chỉ ghép cho người nhận nhóm O

2 Phân phối cho bất kỳ bệnh nhân nào cần ưu tiên Nếu không có sang 3

3 Phân phối cho các bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi theo thời gian chờ

Người hiến trên 60 tuổi

1 Phân phối cho bệnh nhân cấp cứu có phù hợp nhóm máu(lưu ý: người cho nhóm O sẽ phân phối cho bất kỳ bệnh nhân cấp cứu mà không cần xem xét nhóm máu) Nếu không có bệnh nhân sang 2

2 Phân phối cho bất kỳ bệnh nhân nào cần ưu tiên Nếu không có sang 3

3 Phân phối cho người nhận có nhóm máu giống hệt người cho trên 60 tuổi hoặc cao hơn theo thời gian chờ Nếu không có sang 4

4 Phân phối cho người nhận có nhóm máu tương tích với người cho độ tuổi trên 60

Các quả thận hiến có thể sẽ được yêu cầu sinh thiết trước ghép

2- GHÉP THẬN

1 Tuyển chọn

Các bệnh nhân trong danh sách chờ sẽ duy trì liên lạc với trung tâm ghép Khi

có người hiến, nhóm ghép sẽ liên lạc bệnh nhân đến làm các xét nghiệm:

• Công thức máu (CBC) và đếm tiểu cầu

• PT và INR

• Nhóm máu; phản ứng chéo của 2 -4 túi đơn vị máu

• Điện giải

• Urê, creatinin và acid uric

• Albumin và protein toàn phần

• AST, ALT, gamma GT và phosphatase kiềm

• Miễn dịch ghép (10 cc máu đông)

Chuẩn bị phẫu thuật

Chuẩn bị cho phẫu thuật cấy ghép bao gồm:

• Lọc máu nếu cần

• Chuẩn bị mổ

• Nhịn ăn uống

• Giải thích về thủ tục; ký giấy đồng ý phẫu thuật của bệnh nhân

• Lên thời gian phẫu thuật

• Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền NaCl 0,9%

• Sử dụng kháng sinh dự phòng: cefazolin 1 gram IV trước mổ và mỗi 12h trong 24h Nếu dị ứng với penicillin, dùng clindamycin

600 mg IV trước mổ và 600 mg IV mỗi 8h trong 24h

2 Phẫu thuật ghép thận

Việc ghép thận được đặt ngoài phúc mạc ở bên phải hoặc trái hố chậu (xem hình 2) Khâu nối mạch giữa các mạch thận hiến thường ở mạch chậu ngoài của người nhận Tạo hình lỗ cắm niệu quản- bàng quang tân tạo để tạo hình lại đường tiểu (cắm niệu quản của người cho vào bàng quang người nhận)

Hình 2 Giải phẫu ghép thận

2.3 ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Điều trị cơ bản là ức chế miễn dịch dựa trên nguy cơ của người nhận

Nguy cơ thải ghép thấp

Nhóm này bao gồm những người ghép lần đầu có ít hơn 20% phản ứng kháng thể và không có kháng thể đặc hiệu với người cho, và người nhận không có dấu hiệu thải ghép trong năm đầu tiên

Người nhận có nguy cơ thải trừ thấp được điều trị ban đầu với chẹn thụ thể IL-2, basiliximab, chất ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc tacrolimus,

mycophenolate mofetil và steroid) Hầu hết những người nhận nguy cơ thải trừ thấp nên dùng loại steroid tác dụng ngắn (Xem Bảng 1)

Nguy cơ thải ghép vừa

Nhóm này bao gồm người nhận có 20-80% các kháng thể chống lại thận cho Người nhận có nguy cơ thải ghép vừa được điều trị tăng gấp bốn lần với chẹn thụ thể IL - 2 (Basiliximab), ức chế calcineurin (tacrolimus hoặc cyclosporine), prednisone, và mycophenolate mofetil

Nguy cơ thải ghép cao

Nhóm này bao gồm những bệnh nhân có hiện tượng thải ghép trong năm đầu tiên ghép, hoặc có hơn 80% kháng thể kháng lại thận cho

Điều trị dùng gấp bốn lần anti -thymocyte globulin(Thymoglobulin®), ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc t acrolimus), prednisone, và mycophenolate mofetil

Nguy cơ cao từ người hiến

(delayed graft function – trì hoãn chức năng thận ghép)

Sử dụng sớm các thuốc ức chế calcineurin (CNI) có thể làm tăng nguy cơ trì hoãn chức năng thận ghép (DGF) do đó nên tránh dùng CNI với người hiến thận

có nguy cơ cao bị DGF Các yếu tố nguy cơ bao gồm : tuổi người hiến hơn 60 tuổi, chấn thương thận cấp tính và thời gian thiếu máu cục bộ lạnh kéo dài