CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Ức chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiếtỨc chế tiết acid mạnh 1PPIs là tiền chất→ hoạt hóa trong môi trườngacid → tác dụngHoạt hóa tùy thuộc:pKa của PPIpH ở tiểu quản bài tiết

CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Proton hóa trong môi trường acid

Chuyển thành sulphenamide

Phản ứng với SH của gốc cysteines của H + ,K + - ATPase

 hoạt hóa trong môi trường acid  tác dụng

Hoạt hóa tùy thuộc:

pKa của PPI

pH ở tiểu quản bài tiết

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

Kpa : là pH mà PPI có 50% ở dạng hoạt hóa

Tốc độ chuyển hóa tùy thuộc vào Kpa :

Rabeprazole >Omeprazole/ Esomeprazole = Lansoprazole> Pantoprazole*

* Shin JM, Cho YM, Sachs G Chemistry of covalent inhibition of the gastric (H+, K+)-ATPase by proton pump inhibitors J Am Chem Soc 2004; 126:7800

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

PPI được hoạt hóa trong môi trường acid

 không dùng cùng lúc với các thuốc kháng tiết và trung hòa acid khác (H2-antagonists, prostaglandins, somatostatin analogues, antacid) vì làm giảm tác dụng của PPI,

Tb thành và bơm proton không hoạt động trước ăn và trong bữa ănPPI hiệu quả nhất khi tb thành được kích thích tiết acid sau ăn;

Lượng H-K-ATPase cao nhất sau thời gian nhịn đói kéo dài;

 uống 30-60 phút trước ăn sáng  để thuốc vào máu vài giờ ngay sau ăn lúc tb thành được kích thích

VAI TRÒ CỦA PPI TRONG ĐIỀU TRỊ

VAI TRÒ CỦA PPI TRONG ĐIỀU TRỊ

CÁC LOẠI PPI CÁC LOẠI PPI

CHỈ ĐỊNH DÙNG PPI

Điều trị loét và các biến chứng: PPIs hiệu quả 1, không bị

dung nạp thuốc như H2-antagonists

DỰ PHÒNG TÁI XH TRONG XHTH KO DO VỠ GIÃN TMTQ

Điều trị và ngừa loét do NSAID :

PPIs > H2-antagonists, misoprostol (200µg x 4 lần/ng)*

Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications

Am J Gastroenterol 2009; 104:728 – 738

Management of Patients With Ulcer Bleeding

20 After successful endoscopic hemostasis, intravenous PPI therapy with 80 mg bolus followed by 8 mg/h continuous

infusion for 72 h should be given to patients who have an ulcer with active bleeding, a non-bleeding visible vessel, or an

adherent clot (Strong recommendation)

21 Patients with ulcers that have flat pigmented spots or clean bases can receive standard PPI therapy (e.g., oral PPI once

daily) (Strong recommendation)

© 2012 by the American College of Gastroenterology

PPI VÀ DIỆT TRỪ H.Pylori

Tác động trực tiếp lên H.Pylori

Cải thiện hoạt tính KS

Cải thiện quá trình giao thuốc đến vị trí

TƯƠNG TÁC THUỐC

–

+ – _

Phenytoin

– + – _

Theophylline

– – + _

*Không ức chế, có thể giảm

Humphries TJ, et al Gastroenterology 1996;110(Suppl):A138 Abstract.

Humphries TJ, et al Gut 1996;39(Suppl 3):A47 Abstract Ishizaki T, et al Clin Pharmacol Ther 1995;58:155-164.

Andersson T Clin Pharmacokinet 1996;31:9-28.

*

TƯƠNG TÁC THUỐC

PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU

2-oxo-clopidogrel

Clopidogrel

ADP

P2Y

Clopidogrel và Aspirin giảm đáng kể nguy cơ stroke, MI,

chết do ACS và/hoặc PCI, tăng nguy cơ XHTH (OR= 2.3,

95%CI =1.2-3.9)

Kết hợp PPI : giảm nguy cơ XHTH tương tác thuốc (cùng

chuyển hóa qua CYP2C9) giảm chuyển hóa Clopidogrel

Omeprazole ảnh hưởng nhiều nhất

Rabeprazole, Pantoprazole ít ảnh hưởng hơn

Xem xét kháng tiểu cầu khác (ví dụ: Prasugrel, Ticagrelor)

và / hoặc PPI khác (ví dụ: Pantoprazole, Rabeprazole) đối với

BN có nguy cơ TM cao khi sử dụng đồng thời PPI

Expert Opin Drug Metab Toxicol (2014) 10(2)

PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU

TÍNH AN TOÀN VÀ VẤN ĐỀ NGƯNG SỬ DỤNG PPI

TÍNH AN TOÀN VÀ VẤN ĐỀ NGƯNG SỬ DỤNG PPI

TÍNH AN TOÀN

Nguy cơ khi sử dụng PPI kéo dài

Giảm HCl

Nhiễm trùng

TÍNH AN TOÀN KHI SỬ DỤNG KÉO DÀI

TÍNH AN TOÀN KHI SỬ DỤNG KÉO DÀI

Gãy xương*  FDA khuyến cáo…

* Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC Am J Med 2011; 124:519.

** Eom CS, Jeon CY, Lim JW, et al CMAJ 2011; 183:310.

*** Kwok CS, Arthur AK, Anibueze CI, et al Am J Gastroenterol 2012; 107:1011.

Tăng tiết acid bùng phát có thể xảy ra sau khi ngưng sử dụng

PPI kéo dài (> 6 tháng)

Bệnh nhân GERD hoặc khó tiêu giảm liều dần sau khi hết

triệu chứng tối thiểu là ba tháng

BN điều trị loét tá tràng và dạ dày 4-8 tuần không cần giảm liều

Bệnh nhân điều trị H.Pylori không cần giảm liều PPI

Đối với bệnh nhân dùng PPI liều trung bình đến cao (ví dụ

omeprazole 40 mg/ngày hoặc 2 lần/ngày), giảm liều 50 % mỗi tuần  liều thấp nhất liều thấp nhất trong một tuần

ngưng thuốc

NGƯNG SỬ DỤNG PPI

Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, et al Gastroenterology 2001; 121:1095.

KẾT LUẬN

PPI ức chế H-K-ATPase, con đường cuối cùng của quá trình tiết

acid  ức chế tiết acid mạnh nhất

PPI rất hiệu quả trong ĐT các rối loạn liên quan đến acid

Trong các PPI, rabeprazole có Kpa cao nhất và chuyển hóa chủ yếu qua đường không enzyme

Vấn đề chính liên quan đến sử dụng PPI kéo dài là hậu quả của

giảm HCl và tăng Gastrin máu: tăng nguy cơ gãy xương, nhiễm C difficile, giảm hấp thu Mg, Vit B12, Fe…

Tương tác với thuốc được CH qua hệ thống CYP 450 (Clopidogrel)

Sử dụng PPI ≥ 6 tháng, nên giảm liều từ từ trước khi ngưng.

Không giảm liều khi, suy thận, suy gan nhẹ; không dùng liều cao khi suy gan nặng.

Trẻ em > 2 tuổi : Omeorazole, lansoprazole, pantoprazole

Không khuyến cáo phụ nữ đang cho con bú

Nguy cơ thấp cho thai *, đặc biệt sau 14 tuần

Omeprazole: catogery C, khác : B