Bài viết trình bày ca lâm sàng có đặt PIC theo dõi áp lực nội sọ liên tục đó là 1 bệnh nhân nam 37 tuổi bị tai nạn giao thông được đưa tới bệnh viện. Tiền sử không ghi nhận bất thường. Khám thấy bệnh nhân chưa có các dấu hiệu bất thường trừ thang điểm glasgow từ 10 xuống 8, tuy nhiên bn không có chỉ định phẫu thuật. Phim CT scan não cho thấy phù não nhiều. Mời các bạn cùng theo dõi quá trình chẩn đoán và điều trị ca bệnh để có thêm kiến thức về ca lâm sàng có đặt PIC theo dõi áp lực nội sọ liên tục này.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG CÓ ĐẶT PIC THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
LIÊN TỤC
Nguyễn Ngọc Anh* Tóm tắt: Một bệnh nhân (bn) nam 37 tuổi bị tai nạn giao thông được đưa tới bệnh viện Tiền sử không ghi
nhận bất thường Khám thấy bn chưa có các dấu hiệu bất thường trừ thang điểm glasgow từ 10 xuống 8, tuy nhiên bn không có chỉ định phẫu thuật Phim CT scan não cho thấy phù não nhiều Bn đượt đặt ống thở máy chủ động và duy trì an thần Bn được theo dõi áp lực nội sọ liên tục Chỉ số ICP có thời điểm đạt 70mmhg, điều trị chống phù não thì có giảm nhưng mau chóng tái lập đỉnh Kết quả hội chẩn đưa đến chỉ định phẫu thuật mở sọ giải áp Sau phẫu thuật bn vẫn được cho chống phù não vì chỉ số ICP vẫn tiếp tục cao sau phẫu thuật Lâm sàng cải thiện từ ngày thứ 9, Glasgow 15đ vào ngày thứ 12 và bn được chuyển trại
Từ khóa: chấn thương sọ não, áp lực nội sọ
ABSTRACT
A CASE REPORT OF INTRACRANIAL PRESSURE (ICP) MONITORING
Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 45 - 48
Backgrounds & purposes: Head injury is the most common cause of increased intracranial pressure
Continuous intracranial pressure monitoring is a crucial technique to help prevent the consequences of this state (decrease CBF) We use Camino catheter-tip transducer technique to record the ICP values in the purpose of improving the treatment strategy for these patients
Case Report: In this case report, a 37-year-old male patient was hospitalized after a traffic accident His
medical record was normal His Glasgow score decreased from 10 to 8 soon after admission along with an increasing brain edema on CT scanning but the patient had no indication for surgery Active ventilation and sedative therapy were performed Patient was permanently monitored the intracranial pressure Practicians were impressed by ICP index at first time (70mmHg) Medical internal intervention (accord to european protocol) was immediately started, the ICP results went down but always high around 50mmHg The joint diagnosis with neurosurgeons permitted a decompressor-craniectomy for the patient Since then the ICP decreased each day but always higher than 20mmHg, while the internal intervention is continuously performed The clinical status impoved later quickly with normal ICP since day 9, GOS = 15 in day 12, normal vital sign and the patient continued his therapy outside of the ICU after 12 days
Conclusion: In this case, firstly, there was no indication for surgery but after inducing an ICP monitoring,
we realized a high ICP index and continuous brain edema that pointed an timeline indication of decompressor-craniectomy out to practicians
Key words: head injury, intracranial pressure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo một nghiên cứu tại 95 trung tâm chấn
thương, bệnh nhân (BN) có chấn thương sọ não
có tỉ lệ tử vong trên 60% Trong tất cả các bệnh
lý gây TALNS, chấn thương sọ não là nguyên
nhân hàng đầu Theo Ian Piper, 1 khối u não làm tăng ALNS (PIC – pressure intracraniel) trên
40 mmHg thì khả năng tử vong cao, trong khi
đó chấn thương sọ não có tăng PIC thấp hơn cũng cho kết quả lâm sàng xấu tương tự (1) TALNS làm giảm áp lực tưới máu não
* Bệnh Viện Nhân Dân 115
Địa chỉ liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 46
(PPC=PAM-PIC), hơn nữa việc chấn thương sọ
não (CTSN) làm phá vỡ hệ thống mạnh máu
não, từ đó làm suy yếu hay mất khả năng tự cân
bằng của não Khi đạt giá trị thấp nhất tự cân
bằng (thay đổi tuỳ BN) thì dẫn đến giảm hệ số
chiết xuất oxy trong não, rồi giảm áp lưc tưới
máu sẽ kèm theo giảm lưu lượng máu não
(DSC=PPC/RVC), tình trạng này kéo dài gây
giảm chuyển hoá não và thiếu máu não Nhận
thấy tầm quan trọng của ALNS trong bệnh lý
thần kinh, đặc biệt là trong chấn thương sọ não,
đã có nhiều nghiên cứu tìm cách theo dõi áp lực
nội sọ xâm lấn (extradural sensor, subdural fluid
catheter, Camino-Codman types…) hay không
xâm lấn (siêu âm qua sọ, Tampanic membrane
displacement, celebral electric activity…) Mỗi
phương pháp đều có ưu và nhược điểm, nhưng
nhìn chung đã giúp cho ngành hồi sức ngoại
thần kinh có thêm một bước tiến xa trong điều
tri BN có hội chứng TALNS
Tại khoa chúng tôi đang thực hiện theo
dõi PIC cho các BN có hội chứng TALNS
Nhân đây, chúng tôi xin trình bày một ca lâm
sàng có đặt PIC
BÁO CÁO LÂM SÀNG 1 TRƯỜNG HỢP
ĐẶT PIC
Hành chánh:
Bệnh nhân: Phan Minh T Năm Sinh: 1975
Số nhập viện: 11718083
Ngày nhập viện: 00h46p, ngày 3/10/2011
Địa chỉ ; F11, q.TB, TpHCM
Lí do nhập viện: Hôn mê / TNGT
Bệnh sử: Bệnh nhân bị TNGT, được cấp cứu
vào BV 115
Tiền căn: không có gì bất thường
Diễn tiến lâm sàng và điều trị:
Tại khoa cấp cứu:
Sinh hiệu ổn, lơ mơ G 10đ, đồng tử 2 ly đều
pxas (+), tim đều, tự thở, bụng mềm
XN: CTM, TQ, TCK bt ; CT scan não: DNXH
trán 2 bên, XHDN lan toả
Bn được chuyển lên khoa Hồi sức ngoại (HSN)
Tại khoa HSN:
N1: Sinh hiệu ổn, G 8đ, BN được đặt NKQ, thở máy, duy trì an thần
CT scan não lần 2: tình trạng phù não tăng lên Hội chẩn với bs ngtk: BN chưa có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, BN có chỉ định đặt và theo dõi PIC
Sau đặt: PVC: 12cmH20, PIC 50mmHg Xử trí: truyền 125ml mannitol 20% IV nhanh Sau truyền: PIC 30mmHg Tình trạng phù não tiếp tục diễn tiến Chúng tôi ghi nhận có những lúc PIC tăng trên 70mmHg Sau truyền PIC hạ xuống 40mmHg Điều quan trọng chúng tôi ghi nhận được ở đây là chỉ số PIC luôn rất cao (>50mmHg) và sau khi cho mannitol thì có xuống nhưng không đạt giá trị bình thường (<
20 mmHg) và tái lập đỉnh trên 50 mmHg nhanh chóng
N2: PIC vẫn liên tục cao trên 50mmHg, chứng tỏ tình trạng phù não vẫn không cải thiện Tại thời điểm giao ban sáng, PIC 65mmHg, sau truyển mannitol PIC giảm xuống 35mmHg Tuy nhiên PIC trở lại vị trí 55 mmHg sau khoảng năm phút Chúng tôi mời hội chẩn với Bs Ngtk và đi đến thống nhất mở sọ giải áp
vì điều trị nội khoa không còn hiệu quả Sau mổ: PIC 16mmHg Đến 23h15p: PIC 34mmHg, Bn được truyền mannitol 20%, sau truyền PIC giảm còn 20 mmHg Chỉ số PIC lúc này tương đối ổn định, dao động từ 20-30 mmHg
N3 N9:
Bn mê, thở máy, vẫn duy trì an thần, đồng
tử đều 2 ly pxas (-), tuy nhiên tình hình PIC vẫn tiếp tục tăng dù đã mở sọ giải áp Tình trạng dao động PIC, CPP được tóm tắt qua bảng sau:
PIC 2546 3041 2434 3451 3553 4346 24 CPP 7996 6072 75 6288 7377 6279 87
PAM 5010
4
9910
10512
4
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học
PIC: con số trên chỉ sự dao động của PIC
trong ngày, khi PIC > 30mmHg, chúng tôi cho
lợi tiểu thẩm thấu, sau truyền PIC hạ xuống
nhưng vẫn trên 25mmHg Có thời điểm PIC vẫn
đạt trên 40 mmHg, thậm chí trên 50 mmHg(theo
bảng), chúng tôi phải theo dõi và điều chỉnh sát
Trung bình truyền dịch chống phù não 4
lần/ngày, đồng thời cân bằng dịch điện giải
PAM: chúng tôi duy trì PAM để CPP >
60mmHg, đảm bảo áp lực tưới máu não
Xử trí: Chúng tôi ưu tiên dùng mannitol 20%
làm dung dịch chống phù não, chỉ có 1 lần dùng
dịch ưu trường NaCl 7,5%
N10: Bn sinh hiệu ổn, kích thích đau mở
mắt, được tập cai máy thở, PVC 6 cmH20; Bn
được rút PIC, rút catheter Đm xâm lấn, ngưng
an thần
N11: Bn mở mắt tự nhiên, làm theo yêu cầu;
Bn được rút NKQ, thở oxy mũi 4l/p
N12: G 15đ, tự thở, sinh hiệu ổn, Bn được
chuyển khoa Ngtk điều trị tiếp
BÀN LUẬN
ALNS phụ thuộc vào 3 thành phần chính là:
não bộ, hệ thống mạch máu não, dịch não tủy
Khi có sự thay đổi sinh lí, cấu trúc giải phẫu của
một trong ba thành phần trên đều gây thay đổi
PIC Chỉ số PIC bình thường là từ 0-10mmHg,
được xem bất thường khi PIC >15 mmHg Theo
nhiều tác giả, khi PIC > 40 mmHg thì bệnh nhân
có tỉ lệ tử vong rất cao Trước đây, khi chưa có kĩ
thuật đặt và theo dõi PIC, tất cả ca CTSN có tăng
áp lực nội sọ đều được mở sọ giải áp, chủ yếu
dựa vào LS và hình ảnh CT scanner
Tuy nhiên, khi dấu hiệu Ls rõ ràng thì
thường đã có biến chứng tụt não hay tổn
thương thực thể thứ phát hồi phục hoặc không
hồi phục Qua thực hành lâm sàng, nhiều tác giả
nhận thấy rằng đa phần các ca tăng áp lực nội sọ
chưa cần thiết phải phải mở sọ giải áp; Bn được
điều trị nội khoa, bao gồm: tư thế nằm đầu cao
300, bù đủ dịch thông qua PVC, điều chỉnh ổn
định huyết động, chủ động hạ thân nhiệt, điều
chỉnh rối loạn đường huyết, lợi tiểu thẩm thấu,
chủ động tăng thông khí, corticoid liệu pháp, dẫn lưu não thất… (4)
Khi tất cả các biện pháp điều trị nội khoa thất bại, chỉ định mổ mở sọ giải áp được đặt ra trước khi có biến chứng tụt não (nhờ vào theo dõi chỉ số PIC tăng cao kháng trị liên tục giúp tiên đoán sớm); và nhiều tác giả đồng ý mở sọ giải áp hệ thống không phải là sự lựa chọn đầu tay cho các ca có tăng áp lực nội sọ (2, 3) Theo thời gian phát triển ngành GMHS hiện đại, cho phép theo dõi áp lưc nội sọ với nhiều biện pháp, trong đó có phương pháp đặt PIC và theo dõi PIC liên tục Ở ca Ls này, chúng tôi đã sử dụng đường đặt catheter trong nhu mô não để theo dõi ICP liên tục Đường đặt này có ưu điểm là tỉ
lệ đặt thành công cao, nhưng bất lợi là chỉ cân chỉnh được 1 lần duy nhất lúc ban đầu và sau 10-12 ngày thì sai số ngày càng tăng nên sẽ không còn giá trị
Khi theo dõi PIC liên tục, chúng tôi đã theo sát được diễn tiến tăng của PIC, cũng như tình trạng TALNS, nhanh chóng điều chỉnh nội khoa Ở ca Ls này, có 2 điểm lưu ý mà chúng tôi mong muốn trình bày:
BN này không có chỉ định phẫu thuật, sau khi đặt PIC và theo dõi sát chỉ số PIC, thấy được tình trạng phù não của BN là khá nhiều, chỉ số PIC cao liên tục và kháng trị nên chúng tôi đã sớm hội chẩn với bs Ngtk và có chỉ định mở sọ giải áp vào N2 của LS
Sau mở sọ giải áp, đa số trước đây thường nghĩ rằng áp lực nội sọ sẽ giảm vì não phù đã có chỗ thoát (5) Tuy nhiên, ở ca LS trên đã cho thấy,
áp lực nội sọ vẫn tăng sau mổ giải áp Chính nhờ theo dõi PIC liên tục, chúng tôi vẫn tiếp tục điều trị nội khoa làm giảm áp lực nội sọ, đảm bảo áp lực tưới máu não Nhờ vậy, BN đã hồi phục một cách ngoạn mục
KẾT LUẬN
Cùng với sự phát triển của ngành GMHS hiện đại, các nhà hồi sức và ngoại thần kinh đã
có thêm nhiều phương pháp theo dõi ALNS (trước đây vốn chỉ là điều trị mù vì không có con số cụ thể), đầu tay là đặt và theo dõi PIC
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 48
liên tục PIC không phải là 1 phương pháp điều
trị, mà là 1 kim chỉ nam với con số cụ thể giúp
nhà Ls có những quyết định điều trị cụ thể tùy
vào chỉ số PIC, từ đó giúp cho việc điều trị Bn
có hội chứng TALNS nói chung, đặc biệt Bn
CTSN, cải thiện được tỉ lệ thành công
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Farahvar A, Gerber LM et al (2011) Respone to intracranial
Hypertension Treatment as a predictor of death in patients with
severe traumatic brain injury J Neurosurg, Vol 114: 1471-1478
2 North B (1997) Head Injury In: Peter Reilly, Ross Bullock Intracranial pressure monitoring, Vol 10, pp 209-217 Chapman
& Hall, London
3 Piper I (1997) Head Injury In: Peter Reilly, Ross Bullock Intracranial Pressure and Elastance, Vol 6, pp 101-121 Chapman
& Hall, London
4 Sharma A (1999) Raised Intracranial Pressure and its Management JK Science: Journal of Medical Education & Research, Vol 1, No.1: 13
5 Zhong J, Dujovny M et al (2003) Advances in ICP monitoring techniques Neurological Research, Vol 25: 339