CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .
Trang 1C H Ư Ơ N G 2
Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng (AAA)
Frank A Lederle, MD David L Simel, MD, MHS
CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1 người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó
sẽ xảy ra với mình Qua thăm khám chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật
CASE 2 Bệnh nhân nữ 80 tuổi thể trạng gầy đi khám vì gần đây thấy 1 khối đập theo nhịp ở vùng bụng Thăm khám có thể dễ dàng sờ thấy 1 khối lớn độ rộng khoảng 2cm đập rất mạnh theo nhịp mạch.Bạn tự hỏi rằng liệu có nên chỉ định siêu âm cho bệnh nhân này?
CASE 3 Bạn mới nhận 1 case bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện
vì đau bụng vùng mạn sườn phải giờ thứ 12 kèm theo táo bón,tiểu rắt,tiểu khó,tiểu gấp,tăng bạch cầu và bệnh nhân này đang được điều trị viêm thận-bể thận tại nhà.Thăm khám bụng cho thấy 1 khối bất thường đập theo nhịp mạch Bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân chụp CT,ghi nhận 1 tình trạng AAA vỡ chảy vào khoang sau phúc mạc.Bệnh nhân được đưa lên phòng mổ
Phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân cho hơn 10000 case tử vong mỗi năm tại Hoa Kỳ,vì thế mà các trường hợp này nên được phòng ngừa bằng cách chẩn đoán và điều trị kịp thời.AAA thường không có triệu chứng khi chúng cứ lớn dần lên trong nhiều năm hoặc thậm chí hàng thập kỷ.Khoảng 1/3 trong số chúng sẽ vỡ ra,đóng góp tới 80% tỉ
lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh lý này.Các yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới AAA bao gồm tuổi tác,giới tính nam và hút thuốc lá.3
Thăm khám bụng và đặc biệt là động tác sờ là phương pháp đầu tiên phát hiện AAA.Khi siêu âm cũng như cắt lớp
vi tính ra đời,chúng hầu như đã thay thế hoàn toàn cho việc thăm khám bụng,chúng dần trở thành những xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định đầu tiên để chẩn đoán AAA và đánh giá đường kính AAA.Các nghiên cứu đã cho thầy độ nhạy
và độ đặc hiệu của CT và US gần như là 100%.Từ đó,việc
sờ nắn bụng chỉ có giá trị định hướng cho việc định hướng nguyên nhân và đưa ra chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng.Trong 1 báo cáo gần đây,31% trong số tất cả các AAA được chẩn đoán đều được phát hiện từ những thăm khám lâm sàng định kỳ.9
Case đầu tiên đề cập tới vấn đề sàng lọc bệnh nhân để xác định có AAA và quản lý bệnh nhân AAA không có triệu chứng,là những đối tượng tranh luận đáng kể trong các tài liệu gần đây Mặc dù các cuộc thảo luận gần đây đều tập
CASE LÂM SÀNG
TẠI SAO CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG?
Trang 2Copyright © 2009 by the American Medical Association Click here for terms of use. 17
Trang 3CHAPTER 2 The Rational Clinical Examination
trung vào việc sử dụng US trong chẩn đoán nhưng vẫn có
những nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả của việc thăm
khám bụng nhằm hướng tới mục tiêu tiết kiệm chi phí 1
cuộc đánh giá về nhóm đối tượng thăm khám sức khỏe định
kỳ kết luận việc thăm khám bụng không được khuyến khích
sử dụng cho những bệnh nhân lớn tuổi.Nhóm công tác của
Canada về thăm khám sức khỏe định kỳ chỉ ra rằng việc
thăm khám bụng ở những bệnh nhân trên 60 tuổi cần phải
rất thận trọng,nhưng CPSTF cũng như USPSTF đều đánh
giá C cho mỗi phương pháp sàng lọc( mức độ tin cậy thấp)
và 1 số tác giả cũng cho rằng việc sờ nắn bụng là không đủ
để loại trừ AAA 13
Việc quản lý bệnh nhân dựa trên các quan sát cho thấy
rằng nguy cơ vỡ AAA(và do đó phải có can thiệp sớm trước
khi vỡ) tăng dần tỉ lệ thuận với đường kính khối
phình.Đường kính của khối phình ở những bệnh nhân AAA
không có triệu chứng là bao nhiêu để có chỉ định phẫu thuật là
chủ đề lớn của các thử nghiệm lâm sàng và các kết luận cho
thấy đường kính khoảng từ 4-6cm với giá trị trung bình là 5cm
là có chỉ định phẫu thuật.Bệnh nhân có AAA nhưng chưa có
chỉ định phẫu thuật sẽ được siêu âm định kỳ 1 năm 2 lần để
theo dõi
Case thứ 2 mô tả những triệu chứng của phình động mạch
chưa có biến chứng vỡ Việc nhận ra những triệu chứng này
và thực hiện thăm khám với kết quả bình thường cho phép
bác sĩ có thể yên tâm trấn an tinh thần bệnh nhân và loại bỏ
các xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân
Trong trường hợp thứ 3,việc thăm khám bụng có thể đã
cứu sống bệnh nhân.Thông thường không được thăm khám
bụng để loại trừ vỡ khối phình động mạch chủ bụng mà bất
kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ thì phải được siêu âm hoặc CT
để chẩn đoán.Tuy nhiên,có những bệnh nhân có khả năng bị
vỡ khối AAA mà trong tay bác sĩ không có 1 kết quả chẩn
đoán hình ảnh nào thì việc thăm khám lâm sàng là quyết
định.Nhiều bác sĩ không biết tới những triệu chứng của tình
trạng vỡ phình động mạch chủ bụng và vì thế việc thăm
khám lâm sàng cũng là những gợi ý đầu tiên cho chẩn đoán
17
Tầm quan trọng của việc thăm khám lâm sàng trong
những trường hợp này phụ thuộc rất lớn vào tính chính xác
của người khám.Trong bài viết này,độ chính xác của việc
thăm khám lâm sàng chẩn đoán AAA được đánh giá bằng
cách xem xét và phân tích các tài liệu có sẵn.Vào năm 1905,
Osler đã quan sát thấy rằng “có thể không có nhịp
đập,nhưng có thể cảm nhận thấy độ mạnh,không có tiếng
rung nhưng có thể cảm nhận áp lực tác động để định hướng
chẩn đoán AAA,nhưng để định hướng đúng cần phải phát
hiện được 1 khối bất thường có tính chất đập theo nhịp
mạch.Theo đó hầu hết các tài liệu về sử dụng phương pháp
vật lý để phát hiện AAA đều sử dụng việc sở nắn bụng để đo
chiều rộng của khối đập theo nhịp mạch đại diện cho những
khối phình ở động mạch chủ bụng,hơn nữa các phương pháp
vật lý khác cũng được đưa ra xem xét nghiên cứu.Trong 1
nghiên cứu,dấu hiệu tiếng thổi ở vùng bụng cũng như ở đùi
đều không có giá trị chẩn đoán AAA.Nghiên cứu khác cho
thấy dấu hiệu có nhịp đập ở vị trí dưới rốn 3cm không dự
đoán được bệnh nhân có AAA.Năm 1975 Guarino cho rằng
khối AAA chỉ phát triển sang 2 bên mà không phát triển lên
trên hoặc xuống dưới.Nhưng quan sát
18
Này không dược nghiên cứu và trong thời đại siêu âm sẵn
có như hiện nay thì việc phát triển 1 khối phình động mạch
về hướng nào có thể ít có giá trị trong việc làm tăng thêm đặc tính lâm sàng của việc phát hiện AAA.Chúng tôi biết rằng ngoài những vấn đề nêu trên không có dấu hiệu nào khác được cho là chẩn đoán được AAA nên trong phần còn lại sẽ giới hạn trong việc xem xét quá trình thăm khám bụng trong việc phát hiện AAA.Trước đây hay thăm khám bụng để đánh giá kích thước khối phình nhưng với điều kiện hiện đại như
US hoặc CT thì việc thăm khám ít có giá trị và chúng ta sẽ không bàn thêm về vấn đề này nữa
PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi tìm MEDLINE cho các bài vi t t năm 1966 t i thàng 8ế ừ ớ năm 1998,s d ng chi n l c tìm ki m đã đ c phát tri nử ụ ế ượ ế ượ ể
tr c đây cho lo t bài ki m tra lâm sàng k t h pướ ạ ể ế ợ với sự kết hợp 10 tiêu đề MeSH (thăm khám lâm sàng,tiền sử,năng lực chuyên môn,độ nhạy và độ đặc hiệu,khả năng lặp lại của kết quả,sự đa dạng của các quan sát,các test thường quy và xét nghiệm phục vụ chẩn đoán,thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán,định
lý Bayes,sàng lọc khối u) và 2 bài text (thăm khám lâm sàng
và độ nhạy cũng như độ đặc hiệu) Chúng tôi tìm điểm chung về vấn đề phình động mạch chủ trong các bài trên và thu nhận kết quả,cộng với các bài viết trong tập tin của chúng tôi,các trích dẫn được sử dụng trong các sách giáo khoa,các bài báo liên quan tới thăm khám lâm sàng phát hiện phình động mạch chủ.Thông tin chưa được công bố lấy
từ 1 số nghiên cứu
Có ít hơn 10 bệnh nhân và những tác giả xuất bản những bài công bố trước năm 1966 không được xem xét.Ngoài ra không có loại trừ nào khác (vd ngôn ngữ,nhà xuất bản) được
áp dụng.Chúng tôi đã chỉ định từng nghiên cứu cho 1 mức
độ bằng chứng nhất định theo 1 hệ thống đã được phát triển trước đây cho các nghiên cứu này.Các nghiên cứu mức 1 là những so sánh độc lập,mù về các dấu hiệu hoặc triệu chứng với 1 tiêu chí nền tảng trong 1 số lượng lớn( đủ để tìm giới hạn hẹp về độ nhạy,độ đặc hiệu hoặc chỉ số khả dĩ) của liên tiếp những bệnh nhân bị nghi ngờ có AAA.Nghiên cứu ở cấp độ 2 là những so sánh độc lập,mù với những dấu hiệu hoặc triệu chứng với 1 tiêu chí nền tảng trong số ít những bệnh nhân nghi ngờ có AAA.Còn nghiên cứu cấp 3 là so sánh độc lập,mù với các dấu hiệu,triệu chứng vởi tiêu chuẩn với những tiêu chí nền tảng của những bệnh nhân nghi ngờ AAA nhưng không liên tiếp nhau.Nghiên cứu cấp 4 là so sánh không độc lập của các dấu hiệu và triệu chứng với tiêu chí nền tảng bao gồm những bệnh nhân và người khỏe mạnh.Nghiên cứu ở cấp độ 5 là những so sánh không độc lập của các dấu hiệu và triệu chứng với một tiêu chuẩn không nghiêm ngặt (thậm chí có thể kết hợp dấu hiệu hoặc kết quả triệu chứng trong định nghĩa của nó) giữa bệnh nhân, và có lẽ là cả người khỏe mạnh
Phình động mạch chủ bụng, để cung cấp tính nhất quán trong việc chiết xuất dữ liệu, được xác định là đường kính động mạch chủ bụng từ 3,0cm trở lên Không có phương pháp nào được chấp nhận rộng rãi để phân biệt giữa 1 động mạch chủ bình thường và 1 AAA Các nghiên cứu hình ảnh
Trang 4CHAPTER 2 Abdominal Aortic Aneurysm
được thực hiện trong thực hành lâm sàng thường nghiên
cứu hình dáng của động mạch nhưng các nghiên cứu dịch tễ
học nhìn chung lại sử dụng những phương pháp đơn giản
hơn đó là đo đường kính động mạch chủ dưới đoạn tách ra
của động mạch thận,là đoạn có nguy cơ vỡ lớn nhất.Đường
kính động mạch chủ dưới đoạn tách ra của động mạch thận
thường là 3.0cm nhưng khẳng định này cũng gây nên những
tranh cãi ở các bài báo,mặc dù đường kính đoạn động mạch
này từ 4.0cm trở lên đã được chẩn đoán xác định là
AAA.Việc điều chỉnh chỉ số đường kính này thay đổi theo
tuổi tác,giới tính và kích thước cơ thể đã được đề ra nhưng
dường như chúng ít có giá trị thực tế
Một quyết định đã được đưa ra để đánh giá việc thăm
khám bụng có giúp cho chẩn đoán AAA hay không.Âm tính
là khi việc thăm khám bụng không giúp cho chẩn đoán còn
dương tính là ngược lại.8,31
Độ nhạy được tính bằng tỉ lệ bệnh nhân có bệnh cho kết
quả dương tính,độ đặc hiểu được tính bằng tỉ lệ bệnh nhân
không có bệnh cho kết quả âm tính khi đánh giá,và giá trị
tiên đoán dương tính là tỉ lê bệnh nhân cho kết quả dương
tính trên tổng số bệnh nhân có bệnh.Chỉ số khả dĩ sẽ được
tính toàn,và chỉ số khả dĩ dương tính(LR+) được xác định là
độ nhạy/(1- độ đặc hiệu) dùng để biểu hiện sự gia tăng khả
năng có bệnh ở những bệnh nhân có kết quả dương
tính(LR+ lớn hơn 1) và LR- được tính bằng (1- độ nhạy)/độ
đặc hiệu dùng để biểu hiện sự suy giảm khả năng mắc bệnh
ở những bệnh nhân có kết quả âm tính( LR- có giá trị từ
0-1).Các giá trị dương tính thật.dương tính giả.âm tính thật.âm
tính giả được tăng lên 0.5 khi chỉ số khả dĩ được tính toán
để tránh việc phải chia cho 0 CIs cho chỉ số khả dĩ từ các
nghiên cứu độc lập sử dụng phương pháp nghiên cứu của
Simel.33
Các nghiên cứu về sàng lọc bệnh nhân AAA được đánh
giá là có ý nghĩa Thử nghiệm χ2 đánh giá tính không đồng
nhất của các thông tin nghiên cứu về độ nhạy đều không có
ý nghĩa (tất cả P > 10), đã hỗ trợ cho khẳng định trên Tuy
nhiên,việc đánh giá tính không đồng nhất của điểm hiệu
suất(1 thước đo sức ảnh hưởng của các thử nghiệm chẩn
đoán) có ý nghĩa đường biên ( hiệu suất tổng hợp, 1.7 ; P=
04 khi quy định đường kính là 3.0cm ; hiệu suất tổng hợp ,
2.1 ;P=06 khi quy định đường kính là 4.0cm).Vì vậy,
Cách tính toán trên được sử dụng để tổng hợp kết quả trong nghiên cứu này,và CIs để tổng hợp chỉ số khả dĩ được tính toán bằng phương pháp của Eddy and Hasselblad.34
KẾT QUẢ Thăm khám bụng đối với trường hợp AAA bị vỡ
Một số nghiên cứu đã báo cáo độ nhạy của việc thăm khám bụng ở bệnh nhân vỡ khối phình động mạch chủ bụng(Bảng 2-1).Trong những nghiên cứu này,không rõ ràng việc thăm khám để định hướng chẩn đoán có hiệu quả tới đâu so với việc thực hiện các xét nghiệm lâm sàng rồi đưa ra chẩn đoán.Độ nhạy có xu hướng tăng cao khi những bệnh nhân được chọn là những bệnh nhân không có chẩn đoán bệnh lý liên quan AAA trước đó(bao gồm cả các loại phẫu thuật được thực hiện trước đó) 3 đặc điểm gồm có khối không đập theo nhịp mạch và độ nhạy đã được báo cáo chi tiết ở bảng 2-1.So với các trường hợp AAA không triệu chứng thì
vỡ khối phình thường đường kính có xu hướng lớn hơn,dự tính là sẽ làm tăng độ nhạy của nghiên cứu,nhưng việc vỡ ra này cũng có thể liên quan đến sự mất cân bằng ở khối AAA,khi khối này làm chèn ép cản trở lưu thông đường ruột thì đường ruột sẽ tăng nhu động,tác động lực lên khối phình,làm thay đổi tính nhạy của nghiên cứu
Thăm khám bụng đối với AAA không triệu chứng
Một số nghiên cứu đã báo cáo độ nhạy của việc thăm khám bụng để chẩn đoán ở những bệnh nhân AAA không triệu chứng/(độ nhạy 65%-100%).Hầu hết những nghiên cứu này đều liên quan tới bệnh nhân đang trải qua quá trình đánh giá trước khi mổ khối phình động mạch chủ bụng,và lượng bệnh nhân còn lại đa số là được phát hiện khi đi khám định
kỳ trước khi được đưa vào nghiên cứu.Việc không chọn lựa đối tượng ngẫu nhiên và những đối tượng chọn chủ yếu có khối AAA lớn đã làm cho độ nhạy của nghiên cứu cao hơn các cơ sở lâm sàng khác
Table 2-1 Độ nhạy của việc thăm khám bụng phát hiện các bệnh nhân phình động mạch chủ bụng a
Source, y No of AAAs Độ nhạy (%) b Bệnh nhân lựa chọn
Pryor, 35 1972 44 45 (82) All
Williams et al, 36 1972 79 97 Operated on
Ottinger, 37 1975 40 75 (100) Diagnosed antemortem
McGregor, 38 1976 41 44 (51) Unoperated on at autopsy
Gordon-Smith et al, 39 1978 83 90 Operated on
Gaylis and Kessler, 40 1980 105 87 Diagnosed antemortem
Donaldson et al, 41 1985 81 91 Not stated
Walsh et al, 42 1992 55 64 All
Lederle et al, 17 1994 23 52 Presented to internist
Chú thích: AAA, phình động mạch chủ bụng.
a All studies provide level 4 evidence (see “Methods” section).
b Numbers in parentheses represent the sensitivity if nonpulsatile masses are included.
Trang 5CHAPTER 2 The Rational Clinical Examination
Các nghiên cứu khác đã báo cáo giá trị tiên đoán dương tính
của những bệnh nhân nghi ngờ có AAA trong số những
bệnh nhân được chỉ định chẩn đoán bằng hình ảnh( phạm vi
giá trị tiên đoán dương tính là 15%-91%).Phạm vi rộng này
có thể được sử dụng trong 1 số nghiên cứu của bệnh nhân
được chẩn đoán bằng hình ảnh trước khi đưa vào nghiên
cứu(tăng giá trị dự đoán dương tính giả) và bệnh nhân được
chỉ định để loại trừ AAA theo các chỉ định khác việc thăm
khám bụng để chẩn đoán( có thể tăng hoặc giảm giá trị tiên
đoán dương tính giả).2 nghiên cứu cung cấp kết quả theo
tuổi tác và giới tính,cho thấy chúng có giá trị tiên đoán
dương tính cao nhất đạt được ở nam giới trẻn 60 tuổi,với giá
trị thấp(<15%) ở phụ nữ và nam giới trẻ.13,53
Các bằng chứng tốt nhất để đánh giá hiệu quả của việc
thăm khám bụng trong phát hiện AAA xuất phát từ hàng loạt
bệnh nhân trước đây không có AAA sau khi đã thăm khám
lâm sàng và siêu âm(bảng 2-2).Ở tất cả 15 nghiên cứu
này,đối tượng nghiên cứu được giới hạn bởi những bệnh
nhân có nguy cơ cao AAA,thường là những người cao tuổi
bị cao huyết áp hoặc bệnh mạch máu.Sự khách quan của
người kiểm tra được đảm bảo khi khám lâm sàng trước siêu
âm,điều này đã được khẳng định trong 8/15 nghiên cứu và
cũng được hiểu là tương tự đối với các nghiên cứu còn
lại.Không có nghiên cứu nào cho thấy việc biết kết quả siêu
âm có làm ảnh hưởng tới việc thăm khám lâm sàng hay
không
Tỉ lệ mắc bệnh ở mức độ thấp trong các nghiên cứu sàng
học này và kết quả kì vọng thấp của bệnh qua thăm khám sẽ
có lợi cho hầu hết các cơ sở lâm sàng.Điều bất lợi là 1 số
nhỏ các bệnh nhân AAA,đặc biệt là các bệnh nhân có khối
phình lớn,sẽ giới hạn độ chính xác của các ước tính từ các
nghiên cứu riêng lẻ.Chúng tôi giải quyết vấn đề này bằng
cách tổng hợp các nghiên cứu
Trong quá trình tổng hợp kết quả,độ nhạy cảm của việc
thăm khám bụng tăng có ý nghĩa khi đường kính khối phình
tăng(P< 0.001),minh họa cho những mô tả trước đây về ciệc
ảnh hưởng của mức độ nghiêm trọng với độ nhạy của thăm
khám chẩn đoán bệnh.Như đã thấy trong bảng 2-2,giá trị độ
nhạy tổng hợp dao động từ 29% đối với AAA từ 3.0 tới
3.9cm tới 50% đối với AAA từ 4.0 tới 4.9cm và đến 76%
đối với AAA từ 5.0 cm trở lên.Như mong đợi,độ nhạy này
thấp hơn độ nhạy được nghiên cứu trong các nghiên cứu
trước đó đã đề cập ở phía trên
LR+ cao chỉ ra rằng việc phát hiện động mạch chủ lớn bất
thường làm tăng đáng kể tỉ lệ có AAA ở bệnh nhân đó trong
khi LR- chỉ ra rằng sự vắng mặt của nghiên cứu này kém
hiệu quả khi loại trừ 1 AAA.Không có gì đáng ngạc
nhiên,chỉ số khả dĩ chỉ ra rằng việc thăm khám bụng chẩn
đoán AAA có hiệu quả lớn hơn khi bệnh nhân có khối phình
lớn hơn(LR+, 16,LR- , 0.51 áp dụng với điểm cắt 4.0cm so
với LR+, 12,LR-, 0.72 áp dụng với điểm cắt 3.0cm)
Yếu tố ảnh hưởng
Độ nhạy chỉ ra trong bảng 2-2 chỉ áp dụng cho việc thăm
khám vùng bụng chẩn đoán AAA,chứ không phải thăm
khám bụng thông thường( thăm khám bụng trên thực tế
được thực hiện đều không có bước đánh giá độ rộng động
mạch chủ)
Một số nghiên cứu đã so sánh việc kiểm tra sức khỏe định
kỳ với việc thăm khám bụng để phát hiện AAA.Trong 1 nghiên cứu được đề cập ở bảng 2-2,tất cả 5 bệnh nhân có AAA được chẩn đoán xác định trong nghiên cứu bằng siêu
âm đã không đi khám sức khỏe định kỳ trong suốt 6 tháng trước đó.Nghiên cứu cho thấy 95 trong số 188 bệnh nhân có AAA được phát hiện rõ khi khám lâm sàng trước phẫu thuật
đã bỏ lỡ ít nhát 1 lần khám sức khỏe trong suốt 12 tháng trước.Trong 1 nghiên cứu khác,19 trong số 37 bệnh nhân được chẩn đoán AAA từ trước nhưng không tiên lượng được tình trạng vỡ khối phình (tất cả đều có đường kính từ 6cm tới 10cm) đã được kiểm tra sức khỏe trong vòng 24 tháng trước đó,nhưng chẩn đoán quan trọng kia đã bị bỏ qua.Phình động mạch chủ bụng lớn chiểm tỉ lệ khoảng 0.2 tới 0.5cm/y nên khoảng này không có ý nghĩa quyết định quan trọng trong những nghiên cứu này
Bệnh béo phì dường như cũng làm hạn chế hiệu quả của việc thăm khám bụng.Trong 1 nghiên cứu,những bệnh nhân
có AAA mà thăm khám không phát hiện ra thường có vòng bụng lớn hơn những bệnh nhân có AAA mà thăm khám phát hiện ra(111cm vs 96cm;P, .01) và khi vòng 2 nhỏ hơn 100cm,cả 6/6 bệnh nhân đều được phát hiện có AAA so với 3/12 ở những bệnh nhân có vòng 2 lớn hơn 100cm.Một nghiên cứu khác cho thấy 23% số bệnh nhân quá béo để có thể phát hiện ra khối phình động mạch chủ.Chúng tôi biết không có báo cáo nào thảo luận xem liệu AAA có thể bị bác
bỏ 1 cách đáng tin cậy hơn khi động mạch chủ có thể sờ thấy và được coi là bình thường khi không nhận biết được động mạch chủ
Chỉ định thăm khám bụng trong chẩn đoán AAA
Thăm khám bụng nên để bệnh nhân ở tư tế nằm ngửa,co chân lên để làm chùng cơ thành bụng.Người khám cảm giác được nhịp mạch và tính chất của chúng,thường thấy ở vị trí trên rốn vài cm( rốn là nơi đánh dấu sự phân nhánh của động mạch chủ) và hơi sang trái so với đường giữa.Người thăm khám sau đó đặt 2 tay lên bụng với lòng bàn tay quay xuống,đặt 2 ngón trỏ ở vùng này để xác định rằng đó là động mạch chủ(mỗi nhịp nên di chuyển 2 ngón tay) và để đo chiều rộng động mạch chủ.Một lượng lớn da bụng nên được
2 ngón tay kẹp lại khi đo và ban đầu thường dễ dàng hơn khi thăm dò 1 bên động mạch chủ tại 1 thời điểm
Đó là cách đo chiều rộng chứ không phải đo cường độ để chẩn đoán AAA,1 động mạch chủ bình thường thường thấy
ở bệnh nhân gầy hoặc cơ bụng nhão.Đường kính trung bình khoảng 2.5cm hoặc nhỏ hơn và nếu đường kính chúng lớn hơn thế thì nên được theo dõi và kiểm tra bằng siêu âm.Khám thực thể để phát hiện các trường hợp AAA hiếm khi được chỉ định ở những đối tượng dưới 50 tuổi vì tần suất xuất hiện thấp ở nhóm này
Không có nguy cơ nào liên quan đến việc thăm khám bụng để phát hiện AAA.Chúng tôi không tìm thấy các báo cáo nào về việc vỡ khối phình khi đang trong quá trình thăm khám và tác giả của cuốn sách giáo khoa nhận thấy rằng không có tình trạng vỡ khối phình nào được ghi nhận trong suốt 4 thập kỷ qua
20
Trang 6Table 2-2 Thăm khám bụng ở những đối tượng phình động mạch chủ bụng không triệu chứng a
No of AAAs Diagnosed by Ultrasonography and Sensitivity of Abdominal Palpation Positive Chỉ số khả dĩ
≥3.0 cm (All) 3.0-3.9 cm 4.0-4.9 cm ≥5.0
cm Predictive Cutoff Point: AAA ≥ 3.0 cm Cutoff Point: AAA ≥ 4.0 cm Range of Value of
Cabellon et al, 27 43-79 33 73 9 b 22 NA NA NA … c NA … 67 11 (1.6-73) 0.77 (0.54-1.1) … …
1983
Ohman et al, 54 1985 50-88 0 50 3 0 2 0 1 0 0 … … 12 (0.3-528) 0.88 (0.61-1.3) 25 (0.6-968) 0.76 (0.34-1.7)
Twomey et al, 55 1986 >50 0 200 14 64 7 43 3 100 4 75 64 21 (8.7-53) 0.38 (0.19-0.74) 18 (8.9-39) 0.20 (0.05-0.83) Allen et al, 56 1987 >65 43 168 3 0 2 0 0 … 1 0 0 1.6 (0.1-23) 0.95 (0.65-1.4) 3.3 (0.3-39) 0.81 (0.36-1.8)
Allardice et al, 57
1988
39-90 25 100 15 33 10 0 3 100 2 100 100 59 (3.4-1018) 0.66 (0.46-0.94) 176 (11-2823) 0.08 (0.01-1.2) Lederle et al, 8 1988 60-75 0 201 20 45 10 40 5 20 5 80 35 4.7 (2.5-9.0) 0.61 (0.41-0.90) 4.5 (2.2-9.1) 0.56 (0.31-1.0)
Collin et al, 19 1988 65-74 0 426 23 d 35 NA NA NA … NA … 36 9.9 (4.7-21) 0.67 (0.50-0.90) … …
Shapira et al, 58 1990 31-83 36 101 4 0 2 0 0 … 2 0 … 20 (0.4-890) 0.90 (0.68-1.2) 33 (0.8-1415) 0.84 (0.50-1.4)
Andersson et al, 59
1991 38-86 42 288 14 29 NA NA NA … NA … 31 8.7 (3.2-23) 0.73 (0.52-1.0) … …
Spiridonov and
Omirov, 60 1992 17-67 13 163 10 70 3 0 4 100 3 100 26 5.1 ( 2.9-9.1) 0.37 (0.15-0.87) 7.2 (4.6-11) 0.07 (0-1.0)
MacSweeney et al, 28
1993 NA 36 200 55 24 33 0 16 44 6 100 72 6.4 (2.5-16) 0.79 (0.68-0.92) 19 (7.8-47) 0.43 (0.26-0.69) Karanjia et al, 61 1994 55-82 41 89 9 100 2 100 5 100 2 100 82 31 (9.0-105) 0.05 (0-0.77) 17 (6.9-43) 0.07 (0-0.97)
Molnar et al, 62 1995 65-83 53 411 7 43 2 50 3 33 2 50 33 27 (9.1-81) 0.57 (0.31-1.0) 23 (6.9-74) 0.59 (0.30-1.2)
al Zahrani et al, 29
1996 60-80 29 392 7 57 1 0 4 50 2 100 57 62 (18-208) 0.44 (0.20-3.0) 71 (22-231) 0.36 (0.13-0.97) Arnell et al, 30 1996 55-81 0 96 1 100 1 100 0 … 0 … 14 11 (3.7-33) 0.27 (0.02-3.0) 6.5 (0.8-52) 0.54 (0.08-3.8)
Pooled results … 26 2955 194 39 75 29 44 50 29 76 43 12 (7.4-19) 0.72 (0.65-0.81) 16 (8.6-28) 0.51 (0.38-0.67)
Abbreviations: AAA, abdominal aortic aneurysm; CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio; LR–, negative, likelihood ratio; NA, data not available.
a Includes unpublished information received from authors All studies used ultrasonography and provide level 2 evidence The pooled results for numbers are sums and for functions are from a random-effects measure and provide level 1 evidence
(see “Methods” section) Abdominal aortic aneurysm is defined as at least 3.0 cm by ultrasonography.
b No information was given on AAA diameter
c Ellipses indicate values cannot be calculated.
d Abdominal aneurysms less than 3 cm are
included.
CH AP TE
R 2
Ab do min
al Aor tic An eur ys
Patient Women, No Sensitivity, Sensitivity, Sensitivity, Sensitivity, Palpation, LR+ LR– LR+ LR–
Source, y Age, y % Screened AAA % AAA % AAA % AAA % % (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
Trang 7CHAPTER 2 The Rational Clinical Examination
Chúng tôi nhận thấy không có nghiên cứu nào chỉ ra phương pháp
thăm khám bụng để tìm ra AAA.Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì
việc thăm khám bụng có thể dễ dàng học được thông qua thực hành
và trao đổi Chúng tôi thấy rằng các bác sĩ có thể linh hoạt
trong việc so sánh kết quả thăm khám lâm sàng với kết quả
siêu ẩm ở 1 số bệnh nhân AAA để kiểm soát tốt tình trạng
bệnh lý
Kết luận
Trong việc thăm khám bụng để định hướng cho chẩn
đoán 1 tình trạng AAA,việc khàm bụng bằng động tác sờ
có thể giúp xác định rằng động mạch có bất thường về
kích thước hay không.Và thăm khám bụng như vậy là an
toàn và không có báo cáo nào chứng minh việc thăm
khám có thể làm vỡ khối phình
Những kết quả thăm khám bụng nghi ngờ có AAA làm gia
tăng đáng kể khả năng bệnh nhân có bệnh lý này,nhất là với
những bệnh nhân có khối phình lớn Mặc dù vậy thì giá trị tiên
đoán dương tính là vào khoảng 43%(Bảng 2-2) cho thấy rằng
ít hơn 1 nửa số bệnh nhân có nguy cơ cao(và ít hơn nữa số
bệnh nhân có nguy cơ thấp,đặc biệt là những người trẻ) nghi
ngờ có 1 động mạch chủ lớn bất thường qua thăm khám bụng
mà được chẩn đoán xác định AAA.Tuy nhiên,điều này có thể
ít được sự chú ý do việc siêu âm là phương pháp chẩn đoán an
toàn với chi phí thấp cho hầu hết các bệnh nhân
Thăm khám bụng sẽ phát hiện hầu hết các tình trạng AAA
đủ lớn để can thiệp phẫu thuật,nhưng không thể dựa vào đó
để chẩn đoán xác định.Độ nhạy của việc thăm khám này sẽ
giảm đối với những bệnh nhân béo phì và thăm khám bụng
sẽ không thể xác định được chính xác độ lớn khối phình.Khi
nghi ngờ bệnh nhân vỡ khối phình,tốt nhất nên siêu âm hoặc
CT nên được chỉ định
REFERENCES
1 Gillum RF Epidemiology of aortic aneurysm in the United States J
Clin Epidemiol 1995;48(11):1289-1298.
2 Ingoldby CJH, Wujanto R, Mitchell JE Impact of vascular surgery on
community mortality from ruptured aortic aneurysms Br J Surg.
1986; 73(7):551-553.
3 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; Aneurysm Detection and
Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group.
Prev- alence and associations of abdominal aortic aneurysm detected
through screening Ann Intern Med 1997;126(6):441-449.
4 Hertzer NR, Beven EG Ultrasound aortic measurement and elective
aneurysmectomy JAMA 1978;240(18):1966-1968.
5 Graeve AH, Carpenter CM, Wicks JD, Edwards WS Discordance in
the sizing of abdominal aortic aneurysm and its significance Am J
Surg 1982;144(6):627-634.
6 Nusbaum JW, Freimanis AK, Thomford NR Echography in the
diagnosis of abdominal aortic aneurysm Arch Surg 1971;102(4):
385-388.
22
7 Lee KR, Walls WJ, Martin NL, Templeton AW A practical approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms.
Surgery 1975;78:195-201.
8 Lederle FA, Walker JM, Reinke DB Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound Arch Intern Med 1988;148(8):1753-1756.
9 Kiev J, Eckhardt A, Kerstein MD Reliability and accuracy
of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms Vasc Surg 1997;31(2):143-146.
10 Frame PS, Fryback DG, Patterson C Screening for abdominal aortic aneu- rysm in men ages 60 to 80 years.
Ann Intern Med 1993;119(5):411-416.
11 Oboler SK, LaForce FM The periodic physical examination in asympto- matic adults Ann Intern Med.
1989;110(3):214-226.
12 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Periodic health examination, 1991 update, 5 CMAJ 1991;145(7):783-789.
13 Beede SD, Ballard DJ, James EM, Ilstrup DM, Hallet JW Positive predic- tive value of clinical suspicion of abdominal aortic aneurysm.
Arch Intern Med 1990;150(3):549-551.
14 Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al; ADAM VA Cooperative Study Group Design of the Abdominal Aortic Aneurysm Detection and Man- agement (ADAM) Study J Vasc Surg 1994;20(2):296-303.
15 Ballard DJ, Etchason JA, Hilborne LH, et al Abdominal Aortic Aneurysm Surgery: A Literature Review and Ratings of Appropriateness and Necessity Santa Monica, CA: RAND; 1992.
16 Fowler NO Diseases of the aorta In: Wyngaarden JB, Smith LH, eds.
Cecil Textbook of Medicine 17th ed Philadelphia, PA: WB
Saunders Co; 1985:345-353.
17 Lederle FA, Parenti CM, Chute EP Ruptured abdominal aortic aneu-rysm: the internist as diagnostician Am J Med 1994;96(2):163-167.
18 Osler W Aneurysm of the abdominal aorta Lancet 1905;2:1089-1096.
19 Collin J, Araujo L, Walton J, Lindsell D Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years Lancet.
1988;332(8611):613-615.
20 Guarino JR Abdominal aortic aneurysm J Kans Med Soc.
1975;76(5): 108, 15A.
21 McGregor JC, Pollock JG, Anton HC The value of ultrasonography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm Scott Med J 1975;20
(3):133-137.
22 Brewster DC, Darling RC, Raines JK, et al Assessment of abdominal aor- tic aneurysm size Circulation 1977;56(suppl 2):164-169.
23 Buxton B, Buttery B, Buckley J The measurement of abdominal aortic aneurysms Aust N Z J Surg 1978;48(4):387-389.
24 Holleman DR, Simel DL Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995;273(4):313-319.
25 Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW Prognosis of abdominal aortic aneu-rysms: a population-based study N Engl J Med
1989;321(15):1009-1014.
26 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; ADAM VA Cooperative Study Investigators Relationship of age, gender, race, and body size to infrare- nal aortic diameter J Vasc Surg 1997;26(4):595-601.
27 Cabellon S, Moncrief CL, Pierre DR, Cavanaugh DG Incidence of abdominal aortic aneurysms in patients with atheromatous arterial dis-ease Am J Surg 1983;146(5):575-576.
28 MacSweeney ST, O’Meara M, Alexander C, O’Malley MK, Powell JT, Greenhalgh RM High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cere-bral arterial disease Br J Surg 1993;80(5):582-584.
29 al Zahrani HA, Rawas M, Maimani A, Gasab M, Aba al Khail BA Screen- ing for abdominal aortic aneurysm in the Jeddah area, western Saudi Arabia Cardiovasc Surg 1996;4(1):87-92.
30 Arnell TD, de Virgilio C, Donayre C, Grant E, Baker JD, White R Abdominal aortic aneurysm screening in elderly males with atheroscle-rosis: the value of physical exam Am Surg 1996;62(10):861-864.
31 Robicsek F, Daugherty HK, Mullen DC, Tam W, Scott WP The value of angiography in the diagnosis of unruptured aneurysms of the abdominal aorta Ann Thorac Surg 1971;11(6):538-550.
32 Hasselblad V, Hedges LV Meta-analysis of screening and diagnostic tests.
Psychol Bull 1995;117(1):167-178.
33 Simel DL, Samsa GP, Matchar DB Likelihood ratios with confidence: sample size estimation for diagnostic test studies J Clin Epidemiol.
1991;44(8):763-770.
34 Eddy DM, Hasselblad V Fast*Pro v1.8: Software for Meta-analysis by the Confidence Profile Method San Diego, CA:
Academic Press; 1992:91-92.
35 Pryor JP Diagnosis of ruptured aneurysm of abdominal aorta BMJ.
1972;3(5829):735-736.
Trang 8CHAPTER 2 Abdominal Aortic Aneurysm
36 Williams RD, Fisher FW, Dickey JW Jr Problems in the diagnosis and treatment of
abdominal aortic aneurysms Am J Surg 1972;123(6):698- 701.
37 Ottinger LW Ruptured arteriosclerotic aneurysms of the abdominal aorta: reducing
mortality JAMA 1975;233(2):147-150.
38 McGregor JC Unoperated ruptured abdominal aortic aneurysms Br J Surg.
1976;63(2):113-116.
39 Gordon-Smith IC, Taylor EW, Nicolaides AN, et al Management of abdominal
aortic aneurysm Br J Surg 1978;65(12):834-838.
40 Gaylis H, Kessler E Ruptured aortic aneurysms Surgery.
1980;87(3): 300-304.
41 Donaldson MC, Rosenberg JM, Bucknam CA Diagnosis of ruptured abdominal
aortic aneurysm Conn Med 1985;49(1):3-6.
42 Walsh JA, Dohnalek JA, Doley AJ, Wiadrowski TP Ruptured abdominal aortic
aneurysms Med J Aust 1992;156(2):138.
43 Lofgren RP The dynamic nature of sensitivity and specificity J Gen
Intern Med 1987;2(6):452-453.
44 Friedman SA, Hufnagel CA, Conrad PW, Simmons EM, Weintraub A Abdominal
aortic aneurysms: clinical status and results of surgery in 100 consecutive cases.
JAMA 1967;200(13):1147-1151.
45 Bergan JJ, Yao JST, Henkin RE, Quinn JL Radionuclide aortography in detection of
arterial aneurysms Arch Surg 1974;109(1):80-83.
46 Volpetti G, Barker CF, Berkowitz H, Roberts B A twenty-two year
review of elective resection of abdominal aortic aneurysms Surg
Gynecol Obstet 1976;142(3):321-324.
47 Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, Myers SI, Rossi PJ Role of
physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms.
Surgery 1995;117(4):454-457.
48 Robicsek F The diagnosis of abdominal aneurysms Surgery 1981;89
(2):275-276.
49 Roberts A, Johnson N, Royle J, Buttery B, Buxton B The diagnosis of abdominal
aortic aneurysms Aust N Z J Surg 1974;44(4):360-362.
50 Brewster DC, Retana A, Waltman AC, Darling RC Angiography in the
management of aneurysms of the abdominal aorta: its value and safety.
N Engl J Med 1975;292(16):822-825.
51 Lee TG, Henderson SC Ultrasonic aortography: unexpected findings.
Am J Roentgenol 1977;128(2):273-276.
52 Karp W, Eklof B Ultrasonography and angiography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm Acta Radiol 1978;19(6):955-960.
53 Kahn CE Jr, Quiroz FA Positive predictive value of clinical suspicion for abdominal aortic aneurysm J Gen Intern Med 1996;11(12):756-758.
54 Ohman EM, Fitzsimons P, Butler F, Bouchier-Hayes D The value of ultrasonography in the screening for asymptomatic abdominal aortic aneurysm Ir Med J 1985;78(5):127-129.
55 Twomey A, Twomey E, Wilkins RA, Lewis JD Unrecognised aneurysmal disease in male hypertensive patients Int Angiol 1986;5(4):269-273.
56 Allen PI, Gourevitch D, McKinley J, Tudway D, Goldman M Population screening for aortic aneurysms [letter] Lancet 1987;2(8561):736.
57 Allardice JT, Allwright GJ, Wafula JM, Wyatt AP High prevalence of abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease:
screening by ultrasonography Br J Surg 1988;75(3):240-242.
58 Shapira OM, Pasik S, Wassermann JP, Barzilai N, Mashiah A Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysms in patients with atheroscle-rotic peripheral vascular disease J Cardiovasc Surg (Torino).
1990;31(2): 170-172.
59 Andersson AP, Ellitsgaard N, Jorgensen B, et al Screening for abdominal aortic anurysm in 295 outpatients with intermittent claudication Vasc Surg 1991;25(7):516-520.
60 Spiridonov AA, Omirov ShR Selective screening for abdominal aortic aneurysms through clinical examination and ultrasonic scanning [in Russian] Grud Serdechnososudistaia Khir 1992;9-10:33-36.
61 Karanjia PN, Madden KP, Lobner S Coexistence of abdominal aortic aneurysm in patients with carotid stenosis Stroke 1994;25(3):627-630.
62 Molnar LJ, Langer B, Serro-Azul J, Wanjgarten M, Cerri GG, Lucarelli
CL Prevalence of abdominal aneurysm in the elderly [in Portuguese].
Rev Assoc Med Bras 1995;41(1):43-46.
63 Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA Abdominal aortic aneurysm:
still missing the message Br J Surg 1993;80(4):450-452.
64 Cronenwett JL, Sargent SK, Wall WH, et al Variables that affect the expansion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms J Vasc Surg 1990;11(2):260-269.
65 Joyce JW Examination of the patient with vascular disease In: Loscalzo J, Creager MA, Dzau VJ, eds Vascular Medicine Boston, MA: Little
Brown & Co; 1992:401-418.
Trang 9This page intentionally left blank
Trang 10CẬP NHẬT :PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 2
Prepared by Frank Lederle, MD Reviewed by Ed Etchells, MD
1 bệnh nhân nam 65 tuổi với tình trạng béo phì vào
phòng khám.Bác sĩ đã khám thực thể vùng bụng kí càng
và yêu cầu bệnh nhân thả lỏng bụng hết sức có thể để họ
cảm nhận được khối đập theo nhịp mạch ở bụng.Bs ước
tính chiều rộng của nó là khoảng 2cm,điều này là bình
thường.Bởi vì bs biết rằng việc thăm khám bụng ở những
bệnh nhân béo phì kém chính xác hơn bình thường,và tự
hỏi rằng liệu có nên chỉ định xét nghiệm để loại trừ?
CẬP NHẬT MỚI VỀ AAA
Nguồn tham khảo
Lederle FA, Simel DL Có phải bệnh nhân này bị phình động
mạch chủ bụng? JAMA 1999;281(1):77-82
CÁC NGHIÊN CỨU MỚI
Chúng tôi xem xét tất cả các trích dẫn được liệt kê dưới dạng “phình
động mạch chủ” trong MEDLINE,từ năm 1998 tới tháng 7 năm
2004.Tìm kiếm này thu được 7590 tiêu đề.Chúng tôi cũng tìm các tập
tin cá nhân được đề cập đến chủ đề này từ khi chúng xuất bản lần
đầu.Chúng tôi xem xét các tựa đề và tóm tăt để xác định các
nghiên cứu mới đáp ứng các tiêu chuẩn loại trừ và tiêu
chuẩn ban đàu,tập trung vào các nghiên cứu lớn bao gồm
thông tin về độ nhạy hoặc đặc điểm của khám thực thể đối
với việc phát hiện ra các chứng phình động mạch chủ bụng
ở quần thể chung.Bài tổng quan đã đưa vào 1 bài viết đạt
tiêu chuẩn
PHÁT HIỆN MỚI
• Tính đa dạng trong các quan sát để chẩn đoán phình động
mạch
• Độ nhạy của thăm khám tốt hơn đối với những bệnh nhân
nhỏ(tuổi,kích thước).Tuy nhiên độ nhạy cảm ở những
bệnh nhân lớn vẫn ổn khi đánh giá được động mạch chủ
• Khi bệnh nhân không thể thả lỏng cơ bụng thì bác sĩ nên
Chi tiết của cập nhật
Thăm khám bụng là phương pháp quan trọng để chẩn đoán AAA.Trong 1 nghiên cứu gần đây từ bệnh viện đa khoa khu vực của Anh cho thấy 48% tất cả các AAA được chẩn đoán bằng khám lâm sàng so với 31% trong tài liệu tham khảo này
Một nghiên cứu được đưa ra để đánh giá các yếu tố như béo phì,vòng eo và độ co cứng cơ thành bụng ảnh hưởng như thế nào đến việc thăm khám động mạch chủ bụng,ảnh hưởng như thế nào đến đánh giá lâm sàng.Ngoài ra các điều tra viên sẽ cung cấp cho chúng ta thông tin về sự khác biệt giữa các điểm trong trình tự theo dõi để đánh giá AAA.Cách khả thi duy nhất để thực hiện là thông qua đánh giá bệnh nhân có và không có phình mạch.Trong nghiên cứu 200 đối tượng,99 có và
101 không.Quan sát 1 cặp đôi 1 có 1 không có AAA giữa lần kiểm tra đầu tiên và thứ 2 là 77%( k=0.53).Độ nhạy của kiểm tra được cải thiện với kích thước phình mạch tăng lên.Đối với phình mạch có kích thước 5cm hoặc hơn,độ nhạy là 82%.Không có gì đáng ngạc nhiên khi người kiểm tra cũng đưa ra nhận định đúng nhiều hơn khi bệnh nhân có vòng bụng nhỏ hơn(nhỏ hơn 100cm) (độ nhạy 91% so với 53% đối với đường kính từ 100cm trở lên).Ngay khi đường kính từ 100 trở lên mà có thể thăm khám được vùng bụng thì độ nhạy vẫn là 82%.Các bác sĩ đôi khi gặp khó khăn khi thăm khám bụng ở những bệnh nhân không thể thả lỏng bụng,Nghiên cứu này khẳng định rằng đánh giá của người khám là chính xác khi ở những bệnh nhân này phát hiện phình động mạch chủ(tỉ lệ chênh, 2.7 ,khoảng tin cậy 95%, 1.2-6.1)
Trong 1 nghiên cứu khác,125 đối tượng AAA và 39 không
có AAA đã được khám thực thể bởi 1 bác sĩ phẫu thuật mạch máu và 1 y tá.Bác sĩ phẫu thuật và y tá biết tỉ lệ AAA trong mẫu cao nhưng họ không biết chẩn đoán của bệnh nhân.Đối với các bác sĩ phẫu thuật mạch,độ nhạy 57% đối với AAA dưới 4.0cm nhưng hơn 97% đối với AAA lớn hơn 4.0cm.Giá trị của nhận định giữa bác sĩ và y tá là cao,khoảng 0.92 và sự đồng nhất về chẩn đoán đối với bệnh nhân cũng cao.Các yếu
tố liên quan độc lập với âm tính giả là đường kính AAA nhỏ hơn và chỉ số khối cơ thể cao hơn.Độ nhạy cực cao,có lẽ liên quan đến kiến thức và kinh nghiệm của người khám về AAA
CASE LÂM SÀNG