Cập nhật chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng củaTiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng củaTiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng củaTiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi 2. Nhịp tim ≥ 100 ckphút 3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần 4. Ung thư tiến triển 5. Ho ra máu 6. Triệu chứng lâm sàng của

TĐMP cấp: Vì sao gây rối loạn huyết động?

Hoàng Bùi Hải và cs

TĐMP cấp: Vì sao gây rối loạn huyết động?

• Quá tải thất phải -> sốc, tử vong

Konstantinides S.V., Torbicki A., et al (2014), European Heart Journal, 35,

3033 - 3080

Khi nào nghi ngờ TĐMP cấp?

Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from Pollack et al (2011)

Triệu chứng TĐMP

(n=1880), %

Không TĐMP (n=528), %

THANG ĐIỂM WELLS Điểm

đầy đủ

Điểm đơn giản hóa Các biến số

1 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi

2 Nhịp tim ≥ 100 ck/phút

3 Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần

4 Ung thư tiến triển

5 Ho ra máu

6 Triệu chứng lâm sàng của HKTM sâu

7 Ít khả năng bệnh lý khác

1,5 1,5 1,5 1 1 3 3

1 1 1 1 1 1 1 Nguy cơ lâm sàng

3 mức độ

áp dụng

2 mức độ Ít có nguy cơ tắc mạch phổi 0 - 4 0 - 1

KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG

THANG ĐIỂM GENEVA Điểm

đầy đủ

Điểm đơn giản hóa Các biến số

1 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi

2 Nhịp tim

75 – 94 ck/phút

≥ 95 ck/phút

3 Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng

4 Ung thư tiến triển

5 Ho ra máu

6 Đau chi dưới một bên

7 Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên

8 Tuổi > 65

3 3 5 2 2 2 3 4 1

1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 Nguy cơ lâm sàng

3 mức độ

Thấp 0 – 3 0 – 1

Trung bình 4 – 10 2 – 4

Cao ≥ 11 ≥ 5

2 mức độ Ít có nguy cơ tắc mạch phổi 0 - 5 0 - 2

Có nguy cơ tắc mạch phổi ≥ 6 ≥ 3

KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG

NGHI NGỜ TĐMP CẤP

Sốc hoặc tụt huyết áp?

Nguy cơ không cao Nguy cơ cao TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng

ESC: Phác đồ chẩn đoán TĐMP cấp không sốc

8

Nghi ngờ TĐMP

Wells > 4 đ Geneva > 6đ

Wells ≤ 4 đ

Geneva ≤ 6đ

Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy cơ

Đánh giá dựa vào thang điểm Wells và Geneva

Âm tính Dương tính Bình thường Dương tính

Chẩn đoán TĐMP có RLHĐ: Siêu âm tim (ESC

Siêu âm tim

Quá tải Thất phải

CLVT ĐMP nếu có thể

CLVT ĐMP

(-) (+)

Tìm NN khác Điều trị TTM Tìm NN khác

(-) (+)

Không thể làm thêm các CLS khác, hoặc

BN không ổn định

Nghi ngờ TĐMP, huyết động không ổn

định (sốc, tụt huyết áp)

Có khả năng chụp lập tức MDCT ĐM phổi (*)

Loại trừ tắc mạch phổi

Có tắc mạch phổi

Không có Có

Tìm nguyên nhân

khác gây sốc, tụt áp

Điều trị TMP cân nhắc tiêu HK, lấy HK

(*) MDCT cũng được coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển để làm thăm dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giường, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong ĐMP SA Doppler mạch tại giường giúp chẩn đoán HKTM chi dưới

MDCT sẵn sàng VÀ bệnh nhân ổn định

Tìm nguyên nhân khác

Không có các thăm dò khác (**) HOẶC BN không ổn định

Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN RLHĐ

Nghi ngờ TĐMP, huyết động ổn định Đánh giá nguy cơ lâm sàng TMP

Có tắc mạch phổi

Chụp MDCT động mạch phổi

Loại trừ tắc mạch phổi

Có tắc mạch phổi

Siêu âm TM chi dưới (*)

Có HKTM sâu

Không có HKTM sâu

Siêu âm TM chi dưới (*)

Không có HKTM sâu

Có HKTM sâu

Không điều trị Điều trị Không điều trị Điều trị

(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông, nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới Việc chẩn đoán xác định TĐMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều kiện thực hiện MDCT động mạch phổi

Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN ổn định

Severity Embolism size Cardiopulmonary Status

Infliction Point

Dấu hiệu PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI) Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80)

-Bão hoà oxy < 90% +20 1

THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

Nguy cơ

tử vong sớm

Lâm sàng và cận lâm sàng

Sốc hoặc tụt huyết áp

PESI III – IV, hoặc sPESI ≥

1

Rối loạn chức năng thất phải

Thấp - - Nếu có lượng giá, cả 2 (-)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

- THUỐC CHỐNG ĐÔNG

THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (IA)

cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có:

• Huyết động không ổn định, hoặc

• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc

• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc

• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc

• Béo phì (BMI > 30)

Chỉnh liều Heparin không phân đoạn

APTT (b/c) Thay đổi liều

<1,2 Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h

1,2-1,5 Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h

1,5-2,3 KHÔNG THAY ĐỔI

2,3-3 Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h

>3 Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3

UI/ Kg/h

ESC guideline 2008

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD

1 Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (IA) cho bệnh

nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định

2 Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT

thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định

50-10mg/kg ( P: >100kg)

1 lần/ ngày

ESC guideline 2008

THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K

Kháng vitamin K: Được khuyến cáo sử dụng từ ngày đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống đông

đường tiêm (IB) Liều kháng vitamin K được điều chỉnh

theo INR đích từ 2 – 3

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

Thuốc chống đông thế hệ mới:

• Nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban,

edoxaban)

• Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran)

-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh

điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB) CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI SUY THẬN NẶNG!

TÁI TƯỚI MÁU PHỔI

- Một thuật ngữ mới xuất hiện

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc)

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Huyết động ổn định

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Các thuốc tiêu sợi huyết

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)

streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/giờ

trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ

urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400

UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ

rtPA

(vd: Alteplase)

Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối đa 50mg)

FDA CÔNG NHẬN

Truyền liên tục:

● tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ

●Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền trong 30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h

●Urokinase – 4400 ui/kg truyền trong 10 phút, sau đó 4400 ui/kg trong 12 h.

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

- Không có chảy máu lớn

Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism Chest 1990; 98:1473

Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis An international multicenter randomized trial The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group Chest 1994;106:718 – 724

rtPA 2h, 100mg vs 0.6mg/kg truyền 15’

rtPA 2h, 100mg xu hướng:

- Ly giải huyết khối nhanh hơn

- Tỷ lệ chảy máu lớn hơn

Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G Hemo- dynamic effects of bolus vs 2-h infusion

of alteplase in acute massive pulmonary embolism A randomized controlled multicenter trial Chest 1994;106:712 – 717 Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis An international multicenter randomized trial The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group Chest 1994;106:718 – 724

ĐỢI FDA (2)

Thời gian có phải là “VÀNG”?

- 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu sợi huyết

- Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất

tiên 6 – 14 ngày

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Antithrombotic Therapy for VTE Disease:

CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No 2

ACCP -2012

TĐMP cấp tụt huyết áp, có thể mổ lấy huyết khối hơn là không làm can thiệp gì, nếu bệnh nhân có:

1 Chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết

2 Thất bại với thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối qua catheter

3 Sốc có thể gây tử vong trước khi thuốc tiêu sợi huyết

có tác dụng (thường vài giờ),

Nơi có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và trang thiết bị

Tình hình dùng tiêu sợi huyết liều thấp (0.6 mg/kg alteplase) cho

bệnh nhân Tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam (38 ca)

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc (2016), Alteplase liều thấp trong điều trị tắc động mạch phổi

cấp, Y học Việt Nam, Tập 444-tháng 7, số 1, tr100-4

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Tiêu chuẩn chọn BN

Tất cả các BN được chẩn đoán TĐMP cấp có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết

2 Tiêu chuẩn loại trừ

• BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

• BN có chống chỉ định của dùng thuốc TSH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, theo dõi dọc, tự đối chứng trước – sau can thiệp

 Địa điểm nghiên cứu: BV Đại học Y Hà Nội, BV Bạch Mai,

BV Tim Hà Nội, BV tỉnh Ninh Bình, BV Saint-Paul

 Thời gian nghiên cứu: T6/2010 – T4/2016

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc (2016), Alteplase liều thấp trong điều trị tắc động mạch phổi

cấp, Y học Việt Nam, Tập 444-tháng 7, số 1, tr100-4

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Xem xét các chỉ định khác:

- Điểm độ nặng CLVT ≥ 50%

- Rối loạn chức năng thất phải

- Có huyết khối buồng tim P

- Tăng Trop T, proBNP

Có Dùng TSH với liều

0.6 mg/kg cân nặng

trong 15 phút

(không bolus)

Tiếp tục phác đồ chống đông Đánh giá lâm sàng (huyết động, chảy máu) sau TSH

CLVT động mạch phổi, siêu âm tim sau 7 – 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng

Có

Không Loại khỏi NC, điều trị khác

KẾT QUẢ

- Có 28/102 (27%) bệnh nhân TĐMP đƣợc dùng thuốc TSH

- Tỉ lệ nữ: 18/28 (64.3 %)

- Tuổi trung bình 61.1 ± 21 (22-95)

- Thời gian nằm viện trung bình: 11.1 ± 6 ngày (4-26)

BIẾN CỐ CHẢY MÁU

- Không có bệnh nhân nào bị biến cố chảy máu lớn (chảy máu não, chảy máu vết mổ)

- 2 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tự cầm (7.1%)

- 3 bệnh nhân chảy máu đường tiết niệu, hết sau rửa BQ liên tục 1 – 2 ngày (10.7%)

- Không có bệnh nhân nào phải truyền máu do nguyên nhân chảy máu

- Có 2 BN phải truyền máu nhưng do nguyên nhân sốc nhiễm trùng nặng phải lọc máu, suy kiệt, thiếu máu sau khi phẫu thuật cần truyền máu để hỗ trợ

TỶ LỆ SỐNG

• Có 27/28 BN ra viện an toàn

• Có 1 BN tử vong sau TSH 1 ngày do bệnh

lí phức tạp

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

TÓM LẠI

mạch phổi + Siêu âm tim + Marker tim

 Phân tầng nguy cơ tử vong của TĐMP

bằng thuốc tiêu sợi huyết (alt 0,6mg/kg), lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật…Nguy cơ tử vong trung bình-cao: tái tưới máu cứu vãn khi có xu hướng rối loạn huyết động

 Dùng chống đông là cơ bản: heparin cho bệnh nhân huyết động rối loạn, heaprin TLPTT, NOAC cho huyết động ổn

định

khối - chảy máu

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!