- Liệu pháp tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia): Giúp cải thiện tình trạng co thắt mạch nhưng không làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tuy nhiên nguy cơ chảy máu TP khi chưa điều trị túi [r]
Trang 1CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CO THẮT
MẠCH NÃO SAU CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
TS BS VÕ HỒNG KHÔI, PHÓ TRƯỞNG KHOA THẦN KINH BẠCH MAI
BS LÊ THỊ MỸ, KHOA THẦN KINH BẠCH MAI
Trang 2- CMDN 5%TBMN, 80% phình mạch.
- Hoa Kỳ: + 30.000 người/năm.
+ Tỷ lệ mới mắc: 10/100.000 dân.
- Bệnh rất nguy hiểm: nguyên nhân hàng đầu của đột tử.
+ 12% tử vong trước khi nhập viện.
+ 20% khác tử vong trong bệnh viện.
+ 50% số bn còn lại để lại di chứng.
Trang 3Vị trí các túi phình động mạch não
Trang 4Phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại (Coil)
Trang 5Stent đảo chiều dòng chảy (Flow Diverter Stent)
Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Pipeline) túi phình khổng lồ chỗ chia đôi động
mạch cảnh trong
Trang 6Đặt Stent đảo chiều dòng chảy (Silk stent) túi phình khổng lồ
động mạch thông trước
Trang 7- Co thắt mạch: là biến chứng thường gặp nhất
+ Chiếm tỷ lệ: 30-70%
+ Nếu không được dự phòng sớm, điều trị tích cực sẽ
để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân, sẽ là gánhnặng cho gia đình cũng như xã hội
- Chảy máu tái phát: nguy hiểm nhất, tỷ lệ tử vong rấtcao
Trang 8- Tràn dịch não: cấp tính và mạn tính.
- Hạ Na+ máu:
- Các biến chứng khác: phù phổi cấp nguyên nhânthần kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu,…
Trang 9- Các tác giả trên thế giới nói rằng “mặc dù đã cónhững tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật điều trị phìnhmạch não tuy nhiên điều trị các biến chứng chảy máudưới nhện vẫn chưa được như mong muốn, đặc biệtcần phải có những nghiên cứu tiếp theo để giải quyếtvấn đề co thắt mạch gây nhồi máu não sau chảy máudưới nhện.
Trang 10I LÂM SÀNG:
- Co thắt mạch não từ ngày thứ 3-21 và đỉnh cao là
từ ngày thứ 6-8; thoái lui dần từ ngày thứ 14 và hết sau ngày thứ 21 Có thể gây nhồi máu não thuộc
khu vực cấp máu của động mạch bị co thắt
- Biểu hiện trên lâm sàng xấu dần:
+ Rối loạn ý thức tăng (ngủ gà, lú lẫn, hôn mê)
+ Kèm theo các dấu hiệu TK khu trú tương ứng
+ Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu (chảy máu tái phát, tràn dịch não, hạ Na+ máu, )
Trang 11II CẬN LÂM SÀNG:
1 DSA:
Là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên có nhiều nhược điểm trong chẩn đoán và theo dõi co thắt mạch não (tính an toàn, giá thành, tia x, thuốc cản quang, là can thiệp xâm hại gây chảy máu, không theo dõi được hàng ngày, không biết tốc độ dòng chảy).
2 CTA:
Nhanh, ít tai biến, khắc phục một số nhược điểm của DSA tuy nhiên vẫn còn nhược điểm trong chẩn đoán và theo dõi co thắt mạch não.
Trang 12- Không tia x (bác sỹ và bệnh nhân).
- Không thuốc cản quang
- Theo dõi được hàng ngày, monitoring 24/24
- Biết tốc độ dòng chảy
Trang 13Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 14Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 15Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 16Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 17Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 18Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 19Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 20Theo Barlinn K và cộng sự.
Trang 21Theo Barlinn K và cộng sự.
Trang 22Theo Barlinn K và cộng sự.
Trang 23Theo Barlinn K và cộng sự.
Trang 24Theo Barlinn K và cộng sự.
Trang 25Hình ảnh CT ĐM não giữa phải trên Doppler xuyên sọ và CLVT 64 dãy
của bệnh nhân Phạm Thị B., 60 tuổi, mã lưu trữ I60/23.
Trang 26Hình ảnh co thắt ĐM não trước hai bên trên
Doppler xuyên sọ và CLVT 64 dãy
của Trần Văn H., 55 tuổi mã lưu trữ là I60/230.
Trang 27Bệnh nhân Nguyễn Văn Q, nam 45 tuổi, mã lưu trữ I61/131, CMDN Doppler T2 bình thường, T6 liệt nửa người P, Doppler T6 CTM (NG, NT)
Trang 28Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 29Theo Alexandrov AV và cộng sự.
Trang 301 Toàn thân:
Kiểm soát các yếu tố làm tổn thương nặng lên như:
- Nên duy trì thể tích máu ổn định, tránh giảm Natri máu, vì giảm Natri máu và lưu lượng máu làm tăng nguy cơ nhồi máu não
- Giảm tăng áp lực trong sọ: dẫn lưu não thất, lấy bỏ máu tụ, kết hợp thở máy tăng thông khí, gây mê,
Mannitol, Natriclorua ưu trương
Trang 312 Loại bỏ huyết khối khoang dưới nhện:
- Kết quả phẫu thuật lấy huyết khối giống với kết quả huỷ fibrin trong các bể não và não thất bằng chất hoạt hoá plasminogen mô (TPA/ tissue plasminogen
activator)
- Lấy bỏ huyết khối ở khoang dưới nhện rất khó khăn
do vậy làm sạch huyết khối bằng chất hoặt hóa
plasminogen mô trong khoang dưới nhện vào thời
điểm phẫu thuật phình mạch hoặc những ngày sau
qua catheter
Trang 322 Loại bỏ huyết khối khoang dưới nhện:
Trang 333 Liệu pháp huyết động học: (triple-H) gồm:
- Liệu pháp tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia):
Giúp cải thiện tình trạng co thắt mạch nhưng không
làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tuy nhiên nguy cơ chảy máu TP khi chưa điều trị túi phình
- Liệu pháp tăng huyết áp (Hypertension): Nói chung khuyến cáo không sử dụng liệu pháp tăng huyết áp
trước khi can thiệp phình mạch
- Liệu pháp pha loãng máu (Hemodilution): Hematocrit 30% là tối ưu để giảm nhồi máu não
Trang 34- Các biến chứng có thể gặp khi sử dụng liệu pháp
Trang 354 Điều trị nội mạch:
- Năm 1984 Zubkov và cộng sự đã sử dụng bóng thông qua microcatheter để nong động mạch não co thắt
- Các nhà nghiên cứu nhận xét: kỹ thuật can thiệp tiến
bộ có hiệu quả ở động mạch lớn tuy nhiên ít hiệu quả ở đoạn xa và động mạch nhỏ
- Có những nguy cơ như: tắc mạch não, vỡ động
mạch, hình thành huyết khối và thay đổi vị trí túi phình
- Kỷ thuật này không an toàn chỉ áp dụng ở nơi có
trang thiết bị hiện đại, đồng bộ và ngày nay ít áp dụng
Trang 365 Điều trị bằng thuốc:
- Dùng thuốc chẹn Calci Typ-L như Nicardipin và
Nimodipin có tác dụng phong bế calci vào trong tế
bào cơ trơn thành mạch, chống co thắt mạch máu
não, phòng nhồi máu não và phù não
- Đồng thời thuốc có tác dụng ngăn chặn calci tràn
vào các tế bào thần kinh vì vậy thuốc có tác dụng bảo
vệ tế bào thần kinh
Trang 375 Điều trị bằng thuốc:
- Các nghiên cứu về Nimodipin chưa cung cấp bằng chứng thuyết phục về giảm co thắt động mạch trên chụp mạch não DAS, tuy nhiên những cơ chế khác
đã được thừa nhận như bảo vệ tế bào thần kinh, cải thiện lưu lượng tuần hoàn bàng hệ, làm giảm tỷ lệ tử vong và hạn chế biến chứng nhồi máu não
- Các tác giả khuyến cáo thuốc sử dụng là Nimodipin thời gian điều trị sớm và đến hết ngày thứ 21
Trang 381 Chẩn đoán co thắt mạch não sau CMDN:
➢ Lâm sàng: - Không đặc hiệu.
➢DSA và CTA mạch não:
- Là tiêu chuẩn vàng nhưng nhiều nhược điểm.
➢ Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD):
- TCD là lựa chọn đầu tiên trong thực hành lâm sàng thần kinh để chẩn đoán và theo dõi CTM não sau CMDN.
2 Điều trị co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện:
- Điều trị dự phòng co thắt mạch não sớm, tích cực bằng Nimodipin Phối hợp tích cực với nghiệm pháp (triple-H) khi phình mạch đã được can thiệp.