CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN.

Tái thông mạch máu được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng Khi tái thông mạch máu được chỉ định, chiến lược can thiệp nội mạch ban đầu được khuyến cáo cho bệnh

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRI BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

Từ viết tắt: PAD (peripheral artery diseases): bệnh ĐM ngoại biên LEAD (lower extremity artery disease): bệnh ĐM chi dưới UEAD upper extremity artery disease): bệnh ĐM chi trên CTA (computed tomography angiography): chụp cắt lớp vi tính mạch máu DUS (duplex ultrasonography): siêu âm Doppler mạch máu MRA(magnetic resonance angiography): chụp cộng hưởng từ mạch máu DSA (digital subtraction

angiography): chụp mạch máu xóa nền ABI ( ankle-brachial index): chỉ số cổ chân/cánh tay CLI (critical limb ischaemia): thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng ALI (acute limb ischemia) thiếu máu cục bộ chi cấp tính.

Bảng1 Khuyến cáo cho bệnh nhân PAD: điều trị cơ bản

Tất cả bệnh nhân PAD nên kiểm soát LDL <2.5mmol/l, tối ưu <

1.8mmol/l, hoặc giảm ≥ 50% khi chưa đạt được mục tiêu

Thuốc chẹn beta không có chống chỉ định ở bệnh nhân LEAD ạch

máu chi dưới và cần được xem xét nếu có bệnh mạch vành va

̀/hoặc suy tim kèm theo

Kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân

PAD có triệu chứng

Cần tiếp cận đa chuyên khoa để xác định chiến lược xử trí cho

bệnh nhân PAD

Bảng 2 Các khuyến nghị cho xử trí UEAD

Tái thông mạch máu được chỉ định ở những bệnh nhân có

triệu chứng

Khi tái thông mạch máu được chỉ định, chiến lược can thiệp

nội mạch ban đầu được khuyến cáo cho bệnh nhân có tổn

thương xơ vữa động mạch của chi trên

Phẫu thuật được xem xét sau khi can thiệp nội mạch thất bại

Tái thông mạch máu có thể được xem xét ở những bệnh nhân

không có triệu chứng với quá khứ hay tương lai bắc cầu

vú-vành hoặc để theo dõi huyết áp trong trường hợp tắc chi trên

2 bên

Bảng 3 Các khuyến nghị trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo mãn tính có triệu

chứng

DUS được chỉ định như test chẩn đoán đầu tiên ở những

bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh động mạch mạc treo tràng trên

Khi DUS không kết luận được, CTA hoặc MRA tăng cường

gadolinium được chỉ định

Chụp mạch qua ống thông chỉ được chỉ định trong quá trình

điều trị can thiệp nội mạch

Bảng 4 Các khuyến nghị trong xử trí bệnh động mạch mạc treo

Tái thông mạch máu mạc treo tràng trên cần được xem xét ở

những bệnh nhân có bệnh động mạch mạc treo tràng trên có

triệu chứng

Trong những trường hợp tái thông mạch máu,can thiệp nội IIa C

mạch nên được xem xét là chiến lược đầu tiên

Bảng 5 Các tình huống lâm sàng cần được xem xét chẩn đoán hẹp động

mạch thận

Biểu hiện lâm sàng Khởi phát tăng huyết áp trước 30 tuổi và sau 55 tuổi

Tăng huyết áp với giảm kali máu, đặc biệt khi sử dụng thuốc lợi tiểu

Thiazide

Tăng huyết áp và có tiếng thổi ở bụng

Tăng huyết áp tiến triển nhanh (xấu đi đột ngột và dai dẳng của tăng huyết áp được kiểm soát trước đó)

Tăng huyết áp kháng trị (thất bại của kiểm soát huyết áp mặc dù liều đầy đủ các phác đồ ba thuốc thích hợp bao gồm một thuốc lợi tiểu)

Tăng huyết áp ác tính (tăng huyết áp với tổn thương đa cơ quan: suy thận cấp tính, phù phổi, suy thất trái do tăng huyết áp, bóc tách động mạch chủ, rối loạn thị giác hoặc thần kinh mới và / hoặc bệnh võng mạc tiến tiến) Tăng ure huyết mới hoặc chức năng thận xấu đi sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

Giảm tưới máu thận không rõ nguyên nhân

Suy thận không rõ nguyên nhân

Bảng 6 Khuyến nghị cho chiến lược chẩn đoán hẹp động mạch thận

DUS được khuyến nghị như một test hình ảnh đầu tiên để

thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận

CTA (cho bệnh nhận có CrCl > 60ml/phút) được khuyến

cáo để thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận

Chụp MRA ( cho bệnh nhận có CrCl > 30ml/phút) được

khuyến cáo để thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận

Khi các chỉ số lâm sàng nghi ngờ là cao và kết quả của

các xét nghiệm không xâm lấn là chưa kết luận được,

chụp mach DSA được khuyến cáo như là một test chẩn

đoán (chuẩn bị cho can thiệp) để thiết lập chẩn đoán hẹp

động mạch thận

Xạ hình captopril thận, đo renin tĩnh mạch thận chọn lọc,

hoạt tính renin huyết tương, và việc test captopril không

được khuyến cáo như là xét nghiệm sàng lọc hữu ích để

thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận

Bảng 7 Khuyến nghị các chiến lược điều trị hẹp động mạch thận.

Điều trị nội khoa

Thuốc ức chế men chuyển,ức chế thụ thể angitensin II,ức

chế kênh calci là những thuốc có hiệu quả cho điều trị

tăng huyết áp liên quan với hẹp động mạch thận một bên

I

B

Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angitensin II là

chống chỉ định trong hẹp nặng động mạch thận 2 bên và

những trường hợp thận độc nhất

Điều trị nội mạch

Tạo hình mạch với ưu tiên đặt stent có thể được xem xét

trong trường hợp hẹp động mạch thận > 60% do xơ vữa

động mạch

Trong trường hợp chỉ định tạo hình mạch , đặt stent được

khuyến cáo trong hẹp động mạch thận lỗ vào do xơ vữa

Can thiệp nội mạch của hẹp động mạch thận có thể được

xem xét ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Điều trị hẹp động mạch thận bằng nong bóng có hoặc

không đặt stent có thể được xem xét cho bệnh nhân với

hẹp động mạch thận với suy tim sung huyết hoặc phù phổi

đột ngột và chức năng tâm thu thất trái bảo tồn tái đi tái

tái lại, không giải thích được

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật tái thông mạch máu được xem xét cho những

bệnh nhân đã phẩu thuật sữa chữa động mạch chủ,những

bệnh nhân với giải phẫu động mạch thận phức tạp hoặc

sau thất bại can thiệp nội mạch

Bảng 8 Phân loại giai đoạn lâm sàng LEAD

Bảng 9 Các khuyến nghị cho việc đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay(ABI)

Đo chỉ số ABI được chỉ định như là một test không xâm lấn

đầu tiên để sàng lọc và chẩn đoán LEAD

Trong trường hợp động mạch mắt cá chân không bắt được

hoặc ABI> 1,4 phương pháp thay thế như các chỉ số ngón

chân/ cánh tay, phân tích dạng sóng doppler hoặc ghi nhận

thể tích doppler xung nên được sử dụng

Đo ABI: HA tâm thu mắt cá chân/ HA tâm thu khuỷu tay

Bảng 10 Khuyến cáo cho NPGS thảm lăn cho bệnh nhân LEAD

NPGS thảm lăn được xem xét để đánh giá hiệu quả

điều trị trong việc cải thiện các triệu chứng khập

khiễng cách hồi

Trong trường hợp các triệu chứng điển hình hoặc

không điển hình gợi ý LEAD, NPGS thảm lăn nên

được xem xét để xác nhận chẩn đoán và / hoặc để định

lượng mức độ rối loạn chức năng ban đầu

Bảng 11 Các khuyến nghị test chẩn đoán cho bệnh nhân LEAD

Phương pháp đánh giá không xâm lấn như đo áp lực

phân đoạn tâm thu và ghi thể tích xung, phép ghi biến

đổi thể tích, lưu lượng kế Doppler và DUS được chỉ

định như một test đầu tiên để xác định và định vị tổn

thương trong LEAD

định vị trí tổn thương động mạch chi dưới và xem xét

lựa chọn tái thông mạch máu

Các dữ liệu từ các test chẩn đoán hình ảnh giải phẫu

nên luôn được phân tích kết hợp với các test về huyết

động trước khi có quyết định điều trị

Bảng 11 Phân loại tổn thương theo TASC II trong xử trí PAD

Tổn thương động mạch chủ-chậu

-Hẹp ≤ 3cm một hoặc 2 bên động mạch chậu ngoài

-Tắc 1 bên động mạch chậu chung -Hẹp 1 hoặc nhiều tổng cộng 3-10cm liên quan đến động mạch chậu ngoài, không lan tới động mạch đùi chung -Tắc động mạch chậu ngoài 1 bên không liên quan đến động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi chung

-Hẹp động mạch chậu ngoài 2 bên 3-10cm không lan tới động mạch đuì chung

-Hẹp động mạch chậu ngoài 2 bên lan tới động mạch chậu chung

-Tắc động mạch chậu ngoài 1 bên liên quan đến gốc động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi chung

-Tắc 1 bên động mạch chậu ngoài do canxi hóa nặng có hoặc không có liên quan đến gốc động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi chung

-Bệnh lan tỏa liên quan đến động mạch chủ và cả hai động

mạch chậu cần điều trị

-Hẹp lan tỏa nhiều liên quan đến 1 bên động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài và động mạch đùi chung -Tắc 1 bên cả động mạch chậu chung và động mạch chậu ngoài

-Tắc 2 bên của động mạch chậu ngoài -Hẹp động mạch chậu ở những bệnh nhân phình động mạch chủ bụng cần điều trị mà không thuận lợi để can thiệp nội mạch vị trí hoặc các tổn thương khác đòi hỏi phải phẫu thuật mở động mạch chủ hoặc chậu

Tổn thương động mạch đùi khoeo

-Tắc 1 chỗ chiều dài ≤ 5cm

- Hẹp hoặc tắc 1 chỗ ≤ 15cm không liên quan đến động mạch khoeo dưới gối

- Một hoặc nhiều tổn thương trong trường hợp không có mạch chày sau liên tục để cải thiện lưu lượng cho cầu nối đoạn xa

- Vôi hóa nặng tắc 1 đoạn ≤ 5cm

- Hẹp đơn độc động mạch khoeo

có canxi hóa nặng

- Hẹp tái phát hoặc tắc mà cần điều trị sau khi can thiệp 2 lần

động mạch đùi nông (> 20cm,liên quan đến động mạch khoeo)

- Tắc mạn tính tổng cộng của động mạch khoeo và gần chỗ mạch máu chia ba

TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease): Đồng giữa các hiệp hội xuyên Đại Tây Dương trong xử trí PAD

Bảng 12 Các khuyến nghị cho tái thông mạch máu ở bệnh nhân có tổn thương động mạch chủ-chậu

Khi tái thông mạch máu được chỉ định, chiến lược can thiệp

nội mạch được khuyến nghị trước tiên cho những tổn

thương động mạch chậu type A-C

Tiếp cận can thiệp nội mạch thì đầu có thể được xem xét

trong những tổn thương động mạch chậu type D ở những

bệnh nhân có bệnh nặng đi kèm nếu được thực hiện bởi 1

đội ngũ giàu kinh nghiệm

Đặt stent thì đầu chứ không phải là stent tạm thời được xem

xét cho những bệnh nhân tổn thương động mạch chủ-chậu

Bảng 13 Các khuyến nghị cho tái thông mạch máu có tổn thương động

mạch đùi khoeo.

Khi tái thông mạch máu được chỉ định, chiến lược can

thiệp nội mạch trước tiên được khuyến nghị cho những

tổn thương động mạch đùi-khoeo TASC A-C

Đặt stent thì đầu nên được xem xét với những tổn thương

động mạch đùi-khoeo type B

Tiếp cận can thiệp nội mạch thì đầu có thể được xem xét IIb C

trong những tổn thương động mạch đùi-khoeo type D ở

những bệnh nhân có bệnh nặng đi kèm và được thực hiện

bởi 1 ê kíp can thiệp giàu kinh nghiệm

Bảng 14 Các khuyến nghị cho tái thông mạch máu có tổn thương động

mạch khoeo

Khi tái thông mạch máu trong phân khúc động mạch khoeo

được chỉ định,can thiệp nội mạch là chiến lược đầu tiên nên

được xem xét

Với tổn thương động mạch khoeo, nong mạch là kỹ thuật

được chọn, đặt stent nên chỉ được xem xét trong những

trường hợp nong mạch qua da (PTA) chưa đủ hiệu quả

PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) : nong mạch qua da

Bảng 15 Khuyến nghị cho phẫu thuật tái thông mạch máu cho LEAD

Khi phẫu thuật được chỉ định để tái thông những tổn

thương dưới động mạch chậu, ghép tĩnh mạch hiển tự

thân là cầu nối được lựa chọn

Bảng 16 Khuyến nghị điều trị chống tiểu cầu và chống đông sau tái thông mạch

máu

Điều trị kháng tiểu cầu với aspirin được khuyến cáo

trong tất cả các bệnh nhân với tạo hình mạch trong PAD

để giảm nguy cơ biến cố mạch máu toàn thân

Điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và một thuốc ức

chế P2Y12 cho ít nhất một tháng được khuyến cáo sau

đặt stent BMS động mạch dưới bẹn

Điều trị kháng tiểu cầu hoặc kết hợp aspirin và

dypyridamol được khuyến cáo sau phẫu thuật bắc cầu

động mạch dưới bẹn

Điều trị thuốc chống đông với thuốc đối kháng vitamin K

có thể được xem xét sau khi phẫu thuật bắc cầu động

mạch dưới bẹn bằng ghép tĩnh mạch tự thân

Điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và clopidogrel có

thể được xem xét trong trường hợp bắc cầu động mạch

dưới gối với một mảnh ghép nhân tạo

Sơ đồ 3 Xử trí đau khập khiểng cách hồi

Bảng 17 Các khuyến nghị đối với bệnh nhân đau khập khiểng cách hồi

Liệu pháp tập thể dục không giám sát được chỉ định khi

không khả thi hoặc không thể

Những bệnh nhân với đau khập khiểng cách hồi có triệu

chứng ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày thì liệu

pháp dùng thuốc được xem xét

Những bệnh nhân đau khập khiểng cách hồi cải thiện ít

sau khi điều trị bảo tồn thì tái thông mạch máu nên được

xem xét

Ở bệnh nhân đau khập khiểng cách hồi nặng ảnh hưởng

đến sinh hoạt hàng ngày với các tổn thương thủ phạm

nằm ở động mạch chủ / động mạch chậu, tái thông mạch

máu (can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật) cần được xem

xét là lựa chọn điều trị đầu tiên cùng với xử trí các yếu tố

nguy cơ

Bảng 18 Bệnh cảnh thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng (CLI)

Đánh

giá

CLI

Nhận xét

Tiền sử Thời gian

xuất hiện

các triệu

chứng và

dấu hiệu

lâm sàng

của CLI

soát đau

Triệu

chứng

Đau khi

nghỉ

ngón chân, bàn chân trước

đặc biệt là khi nâng chân (trong giấc ngủ ban đêm) , đau / chuột rút bắp chân không phải là biểu hiện lâm sàng của CLI

Tổn thương

thiếu máu

cục bộ

Quanh móng, ngón chân, gót chân, xương nhô Nhiễm

trùng

Biến chứng thứ phát: viêm và nhiễm trùng

Thăm dò

kiểm tra

xương

Xét nghiệm dương tính xác định viêm tủy xương với độ đặc hiệu và độ nhạy cao

Huyết

động

Áp lực mắt

cá chân

tuyệt đối

<50mmHg hoặc

<70mmHg

Cộng với đau khi nghỉ Cộng với thiếu máu cụ bộ

Áp lực ngón

cái tuyệt đối

của calcinosis trung gian (không đè ép hoặc tăng áp lực giả tạo mắt cá chân, ABI> 1,4)

Áp lực oxy

qua da

thương, dao động đáng kể

Bảng 19 Các khuyến nghị xử trí CLI

Để cứu chi, tái thông mạch máu được chỉ định bất cứ khi

nào có tính khả thi về mặt kỹ thuật

Khi khả thi về mặt kỹ thuật,can thiệp nội mạch nên được

xem xét lựa chọn đầu tiên

Nếu tái thông mạch máu không khả thi, Prostanoids nên

được xem xét

Xử trí CLI

Đau khi nghỉ Thiếu máu cục bộ,hoại tử

Kiểm soát đau (morphine) Kiểm soát đau (morphine),

Chăm sóc vết thương,điều trị nhiễm trùng(kháng sinh)

Tái thông mạch máu khẩn

Tái thông mạch máu

nội mạch

Lâm sàng và không xâm lấn

đánh giá kết quả huyết động

Kiểm soát các yếu tố

nguy cơ tim mạch,kiểm soát đau (morphine), chăm sóc vết thương.

Prostaglandin, xem xét kích thích tủy sống

Phẫu thuật tái thông mạch máu

Thất bại kỹ thuật,can thiệp nội mạch không phù hợp

Đoạn chi Phục hồi chức năng

Kiểm soát các yếu tố nguy

cơ tim mạch,cắt lọc,giày

thích ứng(loại bỏ trọng

lượng đè lên tổn

thương),theo dõi

Thuận lợi

Không thuận lợi

Bảng 20 Bảng phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi cấp tính (ALI)

giác

Vận động kém

Tiên lượng

động

hoặc tối thiểu (ngón chân)

trị kịp thời

ngón chân

nhẹ / vừa phải

Cứu được nếu được tái thông mạch máu kịp thời

đảo ngược

Sâu, mất cảm giác

Sâu, liệt,

co cứng

mất mô lớn đoạn chi,tổn thương thần kinh vĩnh viễn không thể tránh khỏi