CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là một tình trạng nhiễm trùng phổ biến trong bệnh lý hô hấp cộng đồng. Chỉ có 20 – 50% bệnh nhân phải nhập viện và phần lớn CAP có thể được điều trị ngoại trú, tỷ lệ tử vong của CAP còn rất cao, ở những bệnh nhân phải nằm viện từ 5% đến 15% và tăng từ 20 đến 50% ở những bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt (ICU)1, vì thế nên việc chẩn đoán và điều trị cần phải có những chiến lược nhất định và sớm ngay từ những giờ đầu tiếp xúc với bệnh nhân. Nếu như trước đây người ta hay nói kháng sinh “điều trị theo kinh nghiệm” (Emperic treatment) thì hiện nay cụm từ này đã được cụ thể hơn là “điều trị hướng về tác nhân gây bệnh” (Pathogenic directed treatment) như một chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý đặc biệt ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, để giảm thiểu tối đa tỉ lệ tử vong và hạn chế đến mức tối thiểu vấn nạn đề kháng kháng sinh2

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM

VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG CẤP CỨU VÀ KHU VỰC NHẬN BỆNH BAN ĐẦU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân trong cộng đồng, khác với bệnh viêm phổi trong bệnh viện (HAP) trong trường hợp bệnh nhân có tiếp xúc với môi trường bệnh viện trong vòng 48h – 5 ngày trước đó

Một loại bệnh viêm phổi thứ ba, được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP), đã được đưa vào các hướng dẫn của HAP năm 2005 của

ATS/IDSA3 , nhưng không phải là hướng dẫn HAP hiện tại 2016 4 để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao kháng thuốc (MDR multidrug-resistant)- mầm bệnh đến từ các cơ sở y tế trong cộng đồng như nhà dưỡng lão, trung tâm chạy thận nhân tạo và phòng khám ngoại trú Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân được xác định là có HCAP không có nguy cơ cao đối với các

tác nhân gây bệnh MDR5 Hiện nay các bệnh nhân trước đây được chỉ định là HCAP sẽ được đưa vào bản cập nhật tiếp theo của hướng dẫn CAP của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) / Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) vì bệnh nhân HCAP thường xuyên có mặt trong nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng và bước đầu được tiếp nhân và chăm sóc khoa cấp cứu Vì những lý do này, nên hiện nay những bệnh nhân được phân loại trước đây là HCAP nên được quản lý tương

tự như những người CAP, với sự cần thiết phải điều trị nhắm mục tiêu các mầm bệnh MDR được xem xét theo từng trường hợp cụ thể Các yếu tố nguy cơ đặc biệt cần đề cập đến bao gồm việc sử dụng kháng sinh trước đó, các bệnh đồng phối hợp (comorbidity), tình trạng chức năng, và mức độ nghiêm trọng của bệnh

Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy cơ tử vong

Nguồn Semin Respir Crit Care Med @ 2016 Thieme Medical Publishers

Việc xác định xem bệnh nhân CAP có thể được điều trị an toàn như một bệnh nhân ngoại trú hay cần phải nhập viện một đơn vị quan sát như một khoa hô hấp, khoa nội hay khoa hồi sức có mức độ chăm sóc nội trú cao hơn (ICU), là bước đầu tiên cần thiết của việc quản lý y tế sẽ giúp đưa ra các quyết định chẩn đoán và điều trị sau đó Mức độ nghiêm trọng của bệnh là yếu tố quan trọng nhất trong việc đưa ra quyết định này, tuy nhiên cần phải tính đến các yếu tố khác, bao gồm khả năng duy

trì lượng uống, khả năng tuân thủ điều trị, tiền sử lạm dụng thuốc, bệnh tâm thần, suy giảm nhận thức hoặc chức năng, và hoàn cảnh sống hoặc xã hội (ví dụ như vô gia cư, nơi ở xa cơ sở chăm sóc sức khoẻ, khả năng được chăm sóc trong trường hợp diễn tiến lâm sàng xấu đi)

Các quy tắc dự đoán đã được xây dựng để hỗ trợ quyết định nơi sẽ điều trị và chăm sóc bệnh nhân CAP Trong đó thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)thường được ưu tiên sử dụng nhiều nhất do tính chính xác, tính an toàn và hiệu quả trong việc đưa ra quyết định lâm sàng đã được khẳng định một cách thực nghiệm Thang điểm CURB-65 là một phương pháp thay thế có thể được sử dụng vì hệ thống tính điểm ít phức tạp hơn, nhưng tính an toàn và hiệu quả của nó trong việc hướng dẫn các địa điểm điều trị ban đầu chưa được đánh giá thực nghiệm Đánh giá lâm sàng nên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân, kết hợp các điểm quy tắc dự đoán như một thành phần của quyết định nhập viện hoặc nhập ICU nhưng không phải là một yếu tố quyết định tuyệt đối

Việc phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng tại phòng cấp cứu có thể được tóm tắt trong lưu đồ sau 6:

Lưu đồ 1: Phân loại bệnh nhân tại phòng cấp cứu

Nguồn

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/abstract/2

Trong một hồi cứu thuần tập của hơn một triệu người hưởng bảo hiểm y tế

Medicare trên 64 tuổi nhập viện ở Hoa Kỳ do viêm phổi, việc nhập ICU so với không ICU cho bệnh nhân viêm phổi mức độ trung bình có sự cải thiện tỉ lệ tử vong (14,8% vs 20,5%) và không có sự khác biệt về chi phí điều trị 7 Những kết quả này cho thấy một lợi ích tiềm tàng khi sử dụng các tiêu chí nhập ICU rộng rãi hơn, tuy nhiên cần được xác nhận bằng một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

THÁCH THỨC MỚI VÀ LAN RỘNG CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH

CAP có thể gây ra bởi nhiều mầm bệnh Trong một kết quả của hơn 30 nghiên cứu trong suốt một thập kỷ cho thấy 50% không rõ tác nhân gây bệnh mặc dù đã thức hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu Tuy nhiên cho tới hiện nay các tác

giả vẫn cho rằng nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất vẫn là Streptococcus

pneumoniae8, sự lựa chọn điều trị kháng sinh ban đầu có thể trở nên phức tạp trong một số ca có đề kháng kháng sinh Hiện nay với các tiến bộ sẵn có ngày càng tăng của các xét nghiệm phân tử đã làm gia tăng nhận dạng các virus hô hấp ở người lớn Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng virus cũng là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi ở người lớn nhập viện10

Tác nhân gây bệnh tùy thuộc liên quan nhiều đến vấn đề dịch tể học của địa

phương, thói quen chủng ngừa cúm và phế cầu, tình trạng sử dụng kháng sinh, lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh …

1-30 5-30 2-8 2-15 6-1030-60 (PCP, Q Fever, Fungi, etc.)

Bảng 1: Tác nhân gây bệnh trong CAP

Nguồn: Bartlett JG and Mundy LM N Engl J Med.1995;333:1618-1624 File TM, Jr Infect Dis 1996;5: S127-S135Clin Practice

Một dữ liệu từ các bệnh viện ở hai quận ở Ohio cho thấy tỉ lệ mắc bệnh của các tác nhân gây CAP theo lứa tuổi11

Hình 2: Tỷ lệ nhập viện đối với bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng do S pneumoniae,

Legionella spp, M pneumoniae hoặc C pneumoniae

Nguồn: Marston, BJ, et al Arch Intern Med 1997; 157 (15): 1709-1718

Một tham khảo các tác nhân nghiên cứu tại một số nước Bắc Mỹ, Châu Âu và

được liệt kê trong bảng sau12:

Bảng 2: Tác nhân gây bệnh theo vùng, nơi nhập viện

Nguồn : https://www.medscape.org/viewarticle/419165_3

streptococci, Moraxella catarrhalis,

H influenzae,

M Pneumoniae L.pneumophila, Gram-negative bacilli,

C pneumoniae,

Nhiễm nhiều vi khuẩn

Giống người lớn

Nhưng phải loại trừ viêm phổi hít

Bảng 3: Tác nhân gây bệnh theo tuổi

Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition

Uống rượu Hút thuốc lá COPD Xơ nang phổi

Achromobacter xylosoxidans, và nontuberculous mycobacteria

Bảng 4: Tác nhân gây bệnh theo thói quen và bệnh đồng mắc

Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition

Điều trị ngoại

trú

Điều trị tại khoa nội hay hô hấp thông thường

Điều trị tại khoa săn sóc tích

Nhiễm nhiều tác nhân:

Gram âm đường ruột, Viêm phổi hít (kỵ khí) Viruses hô hấp

Legionella species

S pneumoniae

Gram âm đường ruột

Staphylococcus aureus Legionella species Mycoplasma pneumoniae

Viruses hô hấp

Pseudomonas aeruginosa (hay

gặp tùy thuộc vào có hay không yếu tố nguy cơ đặc hiệu)

Bảng 5: Tác nhân gây bệnh tùy theo mức độ nặng của bệnh

Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition

THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán CAP cần được thiết lập trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm:

Triệu chứng lâm sàng

Theo BTS 2009 :

Các triệu chứng lâm sàng khởi đầu có thể ghi nhận như sau:

• Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho 90% hay ít nhất một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới như ran phổi, đau ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)

• Có tối thiểu một triệu chứng toàn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run, đau nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C)

• Và quan trọng nhất là: không có bệnh lý nào khác giải thích các

triệu chứng trên (đặc biệt là các bệnh lý tim mạch như phù phổi cấp và thuyên tắc phổi)

Theo ACP và CDC 2016:

Ở người có hệ miễn dịch bình thường dưới 70 tuổi không chắc chắn họ sẽ bị viêm phổi khi thiếu một trong các dấu hiệu lâm sàng sau: tim đập nhanh (>100 lần/min), thở nhanh (>24 lần/min), sốt (nhiệt độ tại miệng >38°C), và có bất thường khi

khám phổi (ran phổi, tiếng dê kêu hay tiếng cọ màng phổi)

Các xét nghiệm hình ảnh học

Sự mới xuất hiện của một thâm nhiễm chụp trên X quang ngực được coi là tiêu

chuẩn vàng để hổ trợ chẩn đoán bệnh khi có các đặc điểm viêm phổi trên lâm sàng

và trong một số trường hợp là xét nghiệm vi sinh Tất cả bệnh nhân nội trú đều cần chụp X quang phổi, đối với bệnh nhân ngoại trú nếu có điều kiện cũng nên thực

hiện khi các dấu hiệu lâm sàng không điển hình ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi hay cũng có thể chứng minh bằng các xét nghiệm hình ảnh học khác như CT Scan ngực hay đơn giản hơn như siêu âm phổi (LUS)

Xq phổi có thể cho phép định hướng một số các tác nhân gây bệnh thường gặp:

Hình 3: Xquang phổi trong một số các trường hợp phân lập dược vi khuẩn

sánh thuận lợi hơn với các xét nghiệm khác Tuy nhiên có 8% các tổn thương phổi không thấy được trên siêu âm

Hình 4: Xquang phổi và Siêu Âm ngực theo dõi diễn tiến Viêm phổi do M

• 308 ca nghi ngờ viêm phổi được chụp Xq  188 (61.1%) ca có thâm nhiễm

trên Xq  172 (55.8%) ca có tổn thương đông đặc trên CT Scan ngực

• 40/120 ca không có tổn thương trên Xq lại có tổn thương trên CT Scan ngực

(33%)

• 56 /188 ca có tổn thương trên Xq lại không có tổn thương trên CT Scan ngực

(29.8%)

Vì vậy trong tương lai, con đường chẩn đoán cho CAP có thể cần có thêm CT

ngực và / hoặc siêu âm ngực

Lưu đồ 2: Tiếp cận về hình ảnh học trong CAP

Nguồn: Imaging for the Management of Community-Acquired Pneumonia What to Do if

the Chest Radiograph Is Clear Michael S Niederman, MD, FCCP

Các xét nghiệm vi sinh

Soi đàm nhuộm gram có thể hữu ích cho việc định hướng điều trị ban đầu trong

điều trị ngoại trú, nếu được thực hiện trên một mẫu chất lượng tốt và được người

kiểm tra lành nghề giải thích bằng các tiêu chí thích hợp14

Hình 5: Soi đàm dịnh hướng tác nhân gây bệnh ban đầu trong CAP

Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hướng dẫn IDSA / ATS năm 2007 về quản lý CAP cho thấy rằng các xét nghiệm

thông thường để xác định nguyên nhân của CAP là tùy chọn cho những bệnh nhân

không cần phải nằm viện Khuyến cáo này dựa trên một phần là do tỷ lệ thất bại

của điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân CAP điều trị ở bệnh nhân ngoại trú

thấp Hiệu quả của điều trị theo kinh nghiệm đã được minh họa trong một nghiên

cứu của hơn 700 bệnh nhân ngoại trú được điều trị CAP tại một trong sáu khoa cấp

cứu từ tháng 11 năm 2000 đến tháng 4/2001, trong đó kháng sinh theo kinh nghiệm

gần như phổ quát có hiệu quả, chỉ cần 2,2% phải nhập viện trong vòng ba tuần15

Ngược lại, chẩn đoán vi sinh trở nên quan trọng khi lâm sàng hoặc dịch tễ học nghi ngờ có thể nhiễm trùng với một loại vi khuẩn đặc biệt có thể cần phải điều trị khác

với các phác đồ điều trị thông thường Bao gồm các loài Legionella,

Mycobacterium tuberculosis, cúm A và B, cúm gia cầm, Coronavirus trong hội chứng hô hấp ở Trung Đông, Staphylococcus aureus (CA-MRSA) kháng

methicillin hoặc các tác nhân gây ra trong các khủng bố sinh học Những tiến bộ trong thử nghiệm phân tử tìm nguyên nhân có thể cho phép điều trị các bệnh mầm bệnh này sớm hơn trước đây

Các xét nghiệm chẩn đoán khác được thảo luận chi tiết riêng biệt nếu cần thiết có

thể làm theo hướng dẫn sau:

Bảng 6: Vi sinh lâm sàng trong chẩn đoán CAP

Nguồn: http://cid.oxfordjournals.org/ at IDSA member on July 11, 2013

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM:

Kháng sinh thường bắt đầu trên cơ sở kinh nghiệm, vì vi khuẩn gây bệnh không được xác định trong một tỷ lệ đáng kể các ca CAP được điều trị ở bệnh nhân ngoại trú (bảng 2) Các đặc điểm lâm sàng và chụp X quang phổi không đủ cụ thể để xác định nguyên nhân và ảnh hưởng đến quyết định điều trị Kháng sinh nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi việc chẩn đoán CAP được thiết lập trong vòng 4 –

6 giờ để đạt được kết quả tốt nhất

Việc lựa chọn kháng sinh đối với điều trị theo kinh nghiệm được dựa trên một số yếu tố, bao gồm:

● Các mầm bệnh có khả năng xảy ra nhiều nhất, có tính đến dịch tễ học địa

phương, lịch sử du lịch và các đầu mối về dịch tễ và lâm sàng khác

● Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả

● Các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo kinh nghiệm phải tính đến vấn đề đề kháng kháng sinh của S pneumoniae, một trong những loại vi khuẩn phổ biến nhất gây CAP

● Các bệnh liên quan đến y tế có thể ảnh hưởng đến khả năng gây bệnh cụ thể và

có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự thất bại điều trị

• Các yếu tố bổ sung có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ chống vi khuẩn bao gồm khả năng kháng thuốc, đặc tính dược động học và dược lực học, độ an toàn và chi phí

Các mầm bệnh phổ biến

Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, các mầm bệnh được phát hiện thường xuyên

nhất là S pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, và các virus đường hô hấp (ví dụ: cúm, parainfluenza, virus hợp bào hô hấp) (bảng 2) Legionella pneumophila

và Haemophilus influenzae ít gặp hơn Các tác nhân gây bệnh "không điển hình"

thường không được xác định trong thực hành lâm sàng vì không có các xét nghiệm

cụ thể, nhanh hoặc chuẩn đối với sự phát hiện của chúng, ngoại trừ L

pneumophila

Bệnh nhân có CAP do S aureus, Enterobacteriaceae và Pseudomonas aeruginosa

thường bệnh nặng và cần phải nhập viện

Dịch tễ học địa phương, lịch sử du lịch, và các đầu mối về dịch tễ và lâm sàng khác cũng cần được xem xét khi lựa chọn một phác đồ thực nghiệm Cụ thể, bệnh nhân

cần phải hỏi về nguy cơ nhiễm S pneumoniae kháng thuốc và đi du lịch tới các

vùng có liên quan đến các mầm bệnh cụ thể (ví dụ, bán đảo Ả Rập cho hội chứng

hô hấp Trung Đông)

Yếu tố nguy cơ kháng thuốc đối với S pneumoniae ở người lớn bao gồm:

● Suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng liệu pháp ức chế miễn dịch

● Sống ở những nơi đông đúc hay viện dưỡng lão, nhà trẻ

Theo FDA, 2015, nguyên tắc chọn lựa kháng sinh trong điều trị CAP:

Bảng 8: Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong CAP

Nguồn: Table has been compled from FDA prescribing information available on Drugs.com

Accessed 9th August 2015

Một nghiên cứu đa quốc gia được thực hiện gần đây tại Việt Nam SOAR (Survey

of Antibiotic Resistance ):

Hình 6: Nghiên cứu SOAR toàn cầu

Bảng 7: Nghiên cứu SOAR tại Việt Nam 2009 - 2011

Nguồn: Van PH et al Presented at ECCMID 2014, Barcelona, Spain P-1587

Hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện ở những bệnh nhân nhiễm S

pneumoniae và cho thấy mức kháng beta-lactam hiện tại không gây thất bại điều trị

khi dùng các thuốc này và thích hợp tăng liều thích hợp theo nguyên lý dược động học, dược lực học (như amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime)

Chính vì những lý do đó nên 2008 Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ

(Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI) đã điều chỉnh lại : Ngưỡng

kháng thuốc Streptococcus pneumoniae không gây viêm màng não đối với PNC

từ 2mcg/l lên 8mcg/l

Hình 7: Áp dụng pK/pD tối ưu hóa sử dụng Amoxiclav trong điều trị Phế cầu

kháng thuốc

Khác biệt với trường hợp của macrolide, khi tăng liều vẫn không làm thay đổi

nguy cơ S pneumoniae kháng macrolide.

ATS/IDSA (2007) khuyến cáo: ở những vùng S pneumoniae có tỷ lệ cao kháng

với macrolides (>25%) với MIC cao (>160mg/L), không nên sử dụng nhóm

macrolides để điều trị phế cầu và nên thay thế bằng các thuốc kháng sinh khác cho tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn

THẬN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ FLUOROQUINOLONE VÀ

MACROLIDE

Mặc dù fluoroquinolones thường được sử dụng để điều trị CAP, việc sử dụng fluoroquinolone không khuyến khích điều trị ngoại trú ở những bệnh nhân không

có bịnh đồng phối hợp hay không sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây, trừ

khi S pneumoniae được biết rằng có tỷ lệ kháng thuốc cao với các biện pháp điều

trị khác

Có lo ngại rằng việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolones ở bệnh nhân ngoại trú sẽ thúc đẩy sự phát triển đề kháng fluoroquinolone trong các tác nhân gây bệnh

đường hô hấp (cũng như các tác nhân gây bệnh khác) và có thể dẫn đến tăng tỷ lệ

viêm đại tràng Clostridium difficile22 Ngoài ra, không nên điều trị theo kinh

nghiệm fluoroquinolones cho những bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh lao do M tuberculosis Việc sử dụng fluoroquinolone ở bệnh nhân bị bệnh lao liên quan đến

sự chậm trễ trong chẩn đoán, tăng sức đề kháng và kết cục xấu Mặc dù những khuyến cáo về fluoroquinolones, họ vẫn tiếp tục được đưa ra, thường là không thích hợp cho CAP 23

Macrolide và Fluoroquinolones đều có thể gây ra khoảng QT kéo dài, có thể dẫn đến xoắn đỉnh Đối với bệnh nhân ngoại trú với thời gian kéo dài QT và cho những người được coi là có nguy cơ cao kéo dài khoảng QT, có thể chuyển sang dùng doxycycline vì nó không liên quan đến kéo dài khoảng QT Tuy nhiên, nên tránh doxycycline trong thời kỳ mang thai Cũng cần lưu ý rằng doxycycline đã được nghiên cứu ít hơn so với macrolide hoặc fluoroquinolones trong điều trị CAP Các yếu tố nguy cơ kéo dài QT bao gồm tuổi cao, hạ kali huyết, hạ kali máu, nhịp tim chậm đáng kể và sử dụng các thuốc khác làm kéo dài khoảng QT, bao gồm các thuốc chống loạn nhịp loại I (dofetilide, amiodarone, sotalol) và một số azole (ví

dụ voriconazole, posaconazole)