BG NGO DOC TONG QUAT 3-2016

Có triệu chứng, hội chứng đặc hiệu của từng loại độc chất, hoặc bệnh cảnh lâm sàng không giải thích được... TRIỆU CHỨNG TÁC NHÂNHôn mê Thuốc ngủ, chống động kinh, á phiện, rượu, chì, ph

TIẾP CẬN & XỬ TRÍ

NGỘ ĐỘC CẤP TRẺ EM

BV NHI ĐỒNG I

NỘI DUNG

● Chẩn đoán

● Xử trí

● Phòng ngừa

I CHẨN ĐOÁN

NGỘ ĐỘC CẤP

● Tuổi:

Tai nạn thường gặp ở TE < 5 tuổi

● Nguyên nhân:

Thường do uống nhầm, ít do tự tử

● Đường vào: ng vào:

Tiêu hóa, da, niêm mạc (mũi, rốn), hô hấp

CHẨN ĐOÁN

1 HỎI BỆNH :

• 1 Phát hiện trẻ đang uống hoặc tiếp xúc với độc

chất

• 2 Bệnh cảnh lâm sàng tương tự xảy ra cùng một

lúc trong một tập thể

• 3 Có triệu chứng, hội chứng đặc hiệu của từng

loại độc chất, hoặc bệnh cảnh lâm sàng không giải thích được

2 KHÁM LÂM SÀNG :

 DHST: Chú ý DH nguy hiểm : SHH,

sốc, hôn mê, co giật.

 Khám toàn diện: Chú ý mùi hơi thở,

da, đồng tử

 Tìm triệu chứng đặc hiệu cho từng

độc chất

TRIỆU CHỨNG TÁC NHÂN

Hôn mê Thuốc ngủ, chống động kinh, á phiện,

rượu, chì, phospho hữu cơ

Đồng tử co Á phiện, thuốc ngủ, Phosphore hữu

cơ

Đồng tử dãn Nhóm Atropine, Antihistamine, thuốc

trầm cảm ba vòng, Cocaine, Amphetamine

Nhịp tim chậm Digoxine, ức chế canxi và ức chế beta

trứng cóc, nấm độc

Nhịp tim nhanh Catecholamine,Atropine,Antihistamine

Methylxanthine,Cocaine,Amphetamine

Thở nhanh Aspirine, CO, Cyanide, Theophylin

Thở chậm Á phiện, barbiturique, an thần,

Naphazolin ( thuốc nhỏ mũi)

Toan C 2 hoá CO, Cyanide, Ethanol

Đỏ da Nhóm Atropine, Antihistamine.

Sốt Kháng histamine, Cocaine,

Amphetamine

HC ngoại tháp Metoclopramide,Haloperidol,

Domperidone

Co giật Clor hữu cơ, trầm cảm 3 vòng, thuốc

chuột Trung Quốc, kháng histamine

Độc tố: Naphazolin ( Rhinex)  co mạch TCNĐ: Lừ đừ, tay chân lạnh, thở chậm

Độc tố: Belladona ( # Atropin)

TCNĐ: # Atropin

CÀ ĐỘC DƯỢC

Độc tố: Cyanic TCNĐ: Khó thở ( ngạt TB)

KHOAI MÌ CAO SẢN

Độc tố: Tetrodotoxine

TCNĐ: Liệt hô hấp

CÁ NÓC

Độc tố: Bufotoxine

TC NĐ : chậm nhịp tim

THUỐC DIỆT CHUỘT TRUNG QUỐC

( Sodium Fluoroacetate)

Độc tố: Sodium Fluoroacetate

TCNĐ: Co giật

3 CẬN LÂM SÀNG :

 XN thường quy : CTM, Ion đồ, CN gan thận…

 XN chẩn đoán nguyên nhân :

o Tìm độïc chất trong dịch dạ dày, chất

ói,máu, nước tiểu

o Tìm acetaminophene, phenobarbital,

theophyllin, morphine trong máu

o Định tính morphine, paraquat và định

lượng  ALA trong nước tiểu.

o Xquang xương

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

● Bệnh sử: tiếp xúc độc chất (+)

● LS điển hình loại độc chất (+)

● XN độc chất (+)

II XỬ TRÍ

NGỘ ĐỘC CẤP

CHẤT ĐỐI KHÁNG

XT BIẾN CHỨNGNGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

1 XT TÌNH HUỐNG CẤP CỨU :

● Suy HH : Thông đường thở,

Hỗ trợ hô hấp (oxy, NKQ)

● Sốc : LR 20ml/kg/h, CVP

● Co giật : Diazepame 0,2ml/kg TMC

● Hôn mê: Tư thế hôn mê, G, Naloxon

2 LOẠI BỎ ĐỘC CHẤT :

● HH : chỗ thoáng khí

● Da : rửa sạch + xà phòng + nhiều nước

● Mắt : rửa nước 10-15 phút.

● Tiêu hoá : rửa dạ dày, than hoạt.

● Tăng thải độc chất qua thận (Tdịch), kiềm

hoá máu (Bicarbonate giữ pH máu 7,50 và pH nước tiểu 7-8), lợi tiểu

7,45-● Lọc thận (nặng, độc tính cao, TLPT thấp)

RỬA DẠ DÀY

NaCl 0.9%

Nước

thường

 Hiệu quả tốt giờ đầu, <6 giờ

 Rút dịch dạ dày có độc chất trước rửa  XN độc chất

 RDD: 15 ml/lần (< 300ml) đến nước không màu, mùi

RỬA DẠ DÀY

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- NĐ chất ăn mòn

- NĐ chất bay hơi

- Đang co giật

- Hôn mê chưa NKQ

bóng chèn

– Dùng ngay sau RDD

– Liều: 1g/kg/lần, max 50g

Pha nước chín tỉ lệ ¼

Lập lại sau 4h

 than hoạt/phân.

  Sorbitol 70% 1g/kg /12h

THAN HOẠT

Than hoạt – độc tố

Không hấp thu vào máu Thải theo phân

Than hoạt

• Không hiệu quả

 Kim loại nặng

 Dầu hoả

 Acide, bazơ

 Rượu.

THAN HOẠT

ĐỘC CHẤT CHẤT ĐỐI KHÁNG

Aù phiện Naloxone

Phospho hữu cơ Atropine, Pralidoxim

Gây Methemoglobine Methylene blue

Acetaminophen N-Acetyl cysteine

Ưùc chế calci Calcium chloride, Calcium

gluconate

Khoai mì Sodium thiosulfate

3 THUỐC ĐỐI KHÁNG

 Than hoạt

 Theo dõi sát

Ngộ độc cấp

Tỉnh táo Rối loạn

tri giác

Xác định không độc tính

 Độc tố cao, nguy

hiểm

 Không xác định

được độc tố

Suy hô hấp Sốc

 Rửa dạ dày

 Than hoạt tính

 Thuốc đối

kháng đặc hiệu

Thuốc đối kháng đặc hiệu Đặt sonde dạ dày, rút độc chất

-LƯU ĐỒ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

Cấp cứu

III.PHÒNG NGỪA

- Tâm lý trị liệu: tự tử

- Phòng ngừa:

 Để xa tầm tay trẻ: độc chất, thuốc

 Dùng thuốc đúng chỉ dẫn của NVYT

 Sơ cứu đúng, mang trẻ đến CSYT gần nhất

?

NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

Phospho hữu cơ ức chế choline esterase  ứ

đọng acetyl choline tại sinapse.

Biểu hiện lâm sàng 3 hội chứng: muscarinic,

nicotinic và TK trung ương

CHẨN ĐOÁN:

a Bệnh sử: Có tiếp xúc Phosphore hữu cơ:

uống, xứt chí, hít.

b Triệu chứng ngộ độc:

Thường trong vòng 12g sau khi tiếp xúc với độc chất:

- Dấu hiệu Muscarinic: đồng tử co, tăng tiết đàm nhớt , đau bụng, oí mữa….

- Dấu hiệu Nicotinic: rung giật cơ, yếu chi, suy hô hấp , tim nhanh, cao HA…

- Dấu hiệu Thần kinh trung ương: nhức đầu,

co giật, hôn me â, SHH

Hơi thở có mùi thuốc rầy.

c Xét nghiệm:

-Dịch dạ dày tìm Phosphore hữu cơ.

-Định lượng men Acetylcholinesterase trong hồng cầu:

Nếu giảm 50%: mức độ nhẹ

giảm 90%: mức độ rất nặng

(5300 – 12900 u/l) -Hôn mê: Ion đồ, Dextrostix.

-Suy hô hấp: SaO2, khí máu, X quang phổi.

Chẩn đoán khó : có thể test Atropine 0,02

mg/kg (TMC) Bệnh nhân không ngộ độc Phosphore hữu cơ sẽ có dấu hiệu ngộ độc Atropine ngay

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PHOSPHORE HỮU CƠ :

1.Nguyên tắc:

NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

CHẤT ĐỐI KHÁNG

Atropin Pralidoxim

THEO DÕI

2 Xử trí:

2.1 Nhanh chóng đánh giá BN, xử trí các tình trạng nặng:

Suy hô hấp, trụy mạch, co giật

-Thông đường thở.

+Cung cấp oxy, NKQ giúp thở

+Chống sốc: truyền dd điện giải, ĐPT.

Khi cung cấp đủ dịch mà vẫn còn sốc 

Dopamine.

-Chống co giật: Diazepam 0.25 - 0.3 mg/kg/liều TMC.

2.2 loại bỏ độc chất

-Ngộ độc qua đường hô hấp: đưa BN ra

chỗ thoáng, cung cấp oxy khi cần.

-Ngộ độc qua da: rửa sạch da, gội đầu

-Ngộ độc qua mắt: rưả sạch mắt dưới vòi nước từ 10-15 phút

-Ngộ độc qua đường tiêu hóa: rửa dạ dày.

a.Rửa dạ dày:

- Càng sớm càng tốt và đúng kỹ thuật.

- Rửa dạ dày lại dù tuyến trước đã rửa.

- Rửa kỹ đến khi nước trong và không mùi

- Nếu BN hôn mê hoặc suy hô hấp nặng: đặt

NKQ có bóng chèn trước khi rửa DD

- Nếu sau 3 giờ tình trạng chưa cải thiện nên rửa dạ dày lại lần 2.

b Dùng than hoạt:

- Liều dùng: 1g/kg liều đầu, sau đó mỗi 4 giờ 1/2 liều trên, trong 24 giờ hoặc cho đến khi xuất

hiện than hoạt trong phân

2.3 Chất đối kháng

2.3.1.Tiêm Atropine:

- Thiết lập đường truyền TM để tiêm Atropine.

- Atropine phải được tiêm trước và trong khi rửa dạ dày T/g rửa DD thường kéo dài (1-2 giờ).

Atropine ngăn chặn biểu hiện Muscarinic

+ Liều đầu 0.05 mg/kg (TM), sau đó 0.02 -

0.05 mg/kg (TM) mỗi 15 ph đến khi có dấu

thấm Atropine.

+ Giảm liều hoặc tiêm cách quãng xa hơn.

+ Hoặc TTM liên tục 0.02 - 0.08 mg/kg/giờ

2.3.2 PAM: Pralidoxim (2PAM: 2 Pyridin

- Nên dùng sớm trong 12-24 giờ đầu.

- Chỉ định: PAM phối hợp với Atropine khi: ngưng thở, suy hô hấp.

yếu cơ (cổ, chi), run cơ.

uống độc chất nhiều (tự tử) hoặc độc

tính cao.

Biệt dược: Pampara (ống 500mg), Contrathion (lọ 200mg), Protopam (ống 500mg).

- Liều: 20-50 mg/kg/lần (tối đa 1g) pha N/S

TTM / 30’-1h, lập lại sau 1h nếu chưa cải thiện tình trạng SHH ,

- Liều kế tiếp cách mỗi 8-12 h, đến khi mất

biểu hiện Nicotinic.

- Trong những ca nặng, TTM liên tục 10-20

mg/kg/giờ.

- Tác dụng phụ: TTM nhanh gây nhức đầu,

buồn nôn, tim nhanh, co gồng cơ

2.4 Điều trị hỗ trợ:

-Cân bằng nước điện giải: dùng dd có chứa điện giải để tránh hạ Na máu

-Những ngày đầu nhịn ăn hoàn toàn, nuôi ăn qua đường TM

-Khi ngưng than hoạt, bắt đầu cho ăn từ lỏng đến đặc dần và chọn thức ăn ít mở

.N1: Uống nước đường, cháo đường

.N 2-3: Cháo cá, thịt nạc (bò, gà)

-BN xuất viện sau 5-7 ngày điều trị hay sau

ngưng Atropine ít nhất 3 ngày

2.5 Theo dõi:

M,NĐ,HA, tri giác, đồng tử, đỏ da, ran phổi

NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ

NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ THUỐC TRỪ SÂU CLO HỮU CƠ:

1-DDT (Diclorodiphenyl tricloro etan)

2-Các dẫn chất Indan: aldrin, clodan….

3-Các dẫn chất cyclohexan:

hexaclorocyclohexan (HCH,666), lindan….

4-Các dẫn chất clo tinh dầu:

Terebenthin và của long nảo (toxaphen)

CÁC CLO HỮU CƠ THÔNG THƯỜNG:

Ethylan (Perthane)Hexachlorroben

zeneMethoxychlor

• TRIỆU CHỨNG:

• Cấp: chủ yếu hệ thần kinh trung ương (tiểu não và vỏ não vùng vận động)

• *1 vài giờ sau uống

• -Tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy

• *Nặng hơn: hôn mê, co giật ,suy hô hấp (không

có dấu hiệu muscarinic:…)

• ĐIỀU TRỊ: Chủ yếu điều trị triệu

• -Hổ trợ hô hấp

• -Loại bỏ độc chất : rửa dạ dày, than hoạt

• -Điều trị co giật : Seduxen 0.25 -

0.3mg/kg TMC, nếu còn co giật có thể

lập lại hoặc TTM 0.1- 0.35mg/kg/giờ

NGỘ ĐỘC KHOAI MÌ CAO SẢN

NGỘ ĐỘC KHOAI MÌ

Độc tố:

khoai mì chứa GLUCOSIDE:

93-96% là Linamarozit4-7% là Lotostrarit

Glucoside:

Khoai mì thường 20-30mg/kgKhoai mì cao sản (đắng) 60-150mg/kg

Thủy phân glucoside  ACID CYANHYDRIC

ức chế men cytochrom oxydase  tế bào

không sử dụng được Oxy

NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC CYANIDE:

• -Thực vật:

+khoai mì: nhiều ở võ và đầu củ

Cao sản (đắng)  thường (ngọt)

+Sắn dây (hạt và rể)

+Hạnh đắng, hạt 1 số quả (táo, lê)

• -Hoá chất: CS, thuốc diệt chuột, thuốc rầy

• -Thuốc: Nitroprusside

TÁC DỤNG ĐỘC CỦA CYANIDE:

Cyanide gắn vào men cytochrome-oxydase

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC:

Lâm sàng:

ói, nhức đầu chóng mặt

Nặng: khó thở, lú lẫn, co giật, hôn mê, TTM

Điều trị:

-Điều trị tình trạng nguy kịch

+Hổ trợ hô hấp: thở oxy, giúp thở

+Chống sốc nếu có

+Toan chuyển hóa nặng: Bicarbonate

-Loại bỏ chất độc: rửa DD, than hoạt -Chất giải độc

Chỉ định: SHH, RL tri giác, sốc

Tạo thiocyanate:

Tiêm Sodium thiosulfate TM, gốc sulfur

gắn với cyanide  phức hợp thiocyanate không độc  nước tiểu

Liều sodium thiosulfate 25% 1,65ml/kg

(hay sodium thiosulfate 8% 3-5ml/kg) TTM qua bơm tiêm, không quá 3-5ml/ph.

Lập lại ½ liều trên sau 30ph-1g nếu chưa cải thiện tốt

NGỘ ĐỘC PARACETAMOL

NGỘ ĐỘC PARACETAMOI

1 CHẨN ĐOÁN:

a Liều độc: Acetaminophen > 150 mg/kg

b Triệu chứng:

Thường không triệu chứng

Sau 24-48 giờ: triệu chứng hủy tế bào gan:

Vàng da, gan to và đau

Thay đổi sinh hóa chức năng gan:

tăng Transaminase

Từ 3-6 ngày sau: Suy gan: Rối loạn tri giác,

hạ đường huyết, RLĐM, Suy thận cấp

2 XỬ TRÍ:

Rửa dạ dày.

Than hoạt trong vòng 4 giờ sau khi uống Khi có chỉ định dùng N-acetylcysteine thì không xử dụng than hoạt.

Chỉ định N-acetylcysteine:

-Có RL chức năng gan trong 24 giờ đầu

-Acetaminophen / huyết thanh ngưỡng ngộ độc.(Nomogram đánh giá từng thời điểm

Nếu nôn mữa trong 1 giờ sau khi uống, phải

uống ngay 1 liều trở lại Nếu BN nôn mửa

nhiều cho qua sonde dạ dày hoặc truyền TM

• -TTM 20 giờ 300 mg/kg:

• Điều trị triệu chứng:

• - Hạ đường huyết: đường ưu trương.

• - Rối loạn đông máu: Vitamine K1.

METHEMOGLOBINEMIA

Bình thường lượng Methemoglobine

(Fe3+ )/ hồng cầu từ 1-2%

- Các thuốc và hóa chất thường gây

Methemoglobinemia:

+ Nitries (nước giếng, củ dền)

+ Chlorates (thuốc súng)

+ Aniline (phẩm nhuộm)

• 1 CHẨN ĐOÁN:

• Lâm sàng tùy mức độ Methemoglobine/máu.

• Methemoglobinemia:

• 30-40%: tím môi và đầu chi, ăn kém hoặc bỏ ăn, lừ đừ hoặc vật vả Trẻ lớn than mệt, nhức đầu, chóng mặt, yếu chi

co giật

CHẨN ĐOÁN THƯỜNG DỰA VÀO:

-Có uống các chất nêu trên.

-Tái tím trung tâm không đáp ứng với thở oxy.

-Máu BN tiếp xúc với oxy vẩn còn màu đen.

-Xét nghiệm: Methemoglobinemia >15%.

-Cần chẩn đoán phân biệt: bệnh tim, phổi gây ra tím tái bằng khám lâm sàng, Xquang tim phổi, đo ECG, siêu âm tim

2 XỬ TRÍ:

-Ngưng tiếp xúc với các chất gây Methemoglobine.

-Thở oxy ẩm.

-Methylene blue 1% có chỉ định khi: