BG Hôn mê 2018

Mục tiêu Nêu được một số nguyên nhân hôn mê thường gặp  Nắm vững các kỹ năng khai thác bệnh sử và kỹ năng khám tình trạng thần kinh trên bệnh nhi RLYT  Nắm vững các bước tiếp cận chẩn

Tiếp cận trẻ hôn mê

KHOA Y – ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM

BS HỒ QUANG MINH PHÚC

Mục tiêu

 Nêu được một số nguyên nhân hôn mê thường gặp

 Nắm vững các kỹ năng khai thác bệnh sử và kỹ năng khám tình trạng thần kinh trên bệnh nhi RLYT

 Nắm vững các bước tiếp cận chẩn đoán trên một bệnh nhi RLYT

 Biết các nguyên tắc xử trí ban đầu bệnh nhi RLYT

Đại cương

Tri giác ( Consciousness): chỉ tình trạng tỉnh thức

(awake) và nhận biết bản thân và xung quanh

Tri giác không dễ bị tổn thương trong các quá trình bệnh lý

Hệ lưới Hai bán cầu

Tri giác

CN nội dung (Content of consciousness)

Giải phẫu: Bán cầu đại não

Quyết định: trí tuệ và cảm xúc

Chức năng nội dung

 Tổng hợp các chức năng nhận thức và cảm xúc của BN: Cảm giác, cảm xúc, trí nhớ, hình ảnh và ý tưởng (SEMII)

 Phụ thuộc hoạt động của hai vỏ não, đồi thị và mối tương tác giữa chứng

  Khi tổn thương?

Dựa trên chức năng chia thành

1. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (ARAS)

2. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng xuống (DRAS)

 Các neuron của ARAS nhận các luồng thần kinh của bó gai thị rồi phân tán đi khắp

vỏ não

 Kích thích cảm giác có liên quan đến sự thức tinh

 ARAS: có vai trò kiểm soát

sự thức tỉnh

Đại cương

Hôn mê: tình trạng không tỉnh thức và nhận biết, bệnh nhân không thể bị gọi dậy được

Định nghĩa một số tình trạng rối loạn tri giác

 “Sự phân biệt rõ ràng các tình trạng rối loạn tri giác nhẹ hơn hôn mê thường không chính xác và kém quan trọng hơn mô tả lâm sàng cụ thể”

 Tình trạng thực vật dai dẳng (Persistant Vegetative state): Tổn thương hai bán cầu lan tỏa  Bệnh nhân tỉnh thức nhưng không nhận biết (Sau

4 tuần)

 Hội chứng khóa trong: Tổn thương vùng bụng thân não, ARAS và vỏ não còn nguyên vẹn  Không phải rối loạn tri giác

Cơ chế bệnh

sinh

 Để gây hôn mê:

 Tổn thương phải lan tỏa cả hai bán cầu

 Tổn thương trên 1/3 dưới cầu não và phá hủy cả hai nhân quanh đường giữa của hệ lưới

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chất

Lưu lượng máu

Độc chất

Nhiệt độ

Điện giải

Kích thích

Nguyên nhân

Hôn mê Nguyên

Nguyên phát

Chấn

thương Động kinh Nhiễm trùng Tân sinh Mạch máu DNT

Thứ phát

Chẩn đoán hôn mê

 Rối loạn tri giác được chẩn đoán nếu kích thích lặp đi lặp lại chỉ có thể đánh thức bệnh nhận thoáng qua

hay không đánh thức bệnh nhân và/hoặc kích thích phản xạ nguyên thủy (hôn mê)

Đánh giá mức độ thay đổi tri giác

V (Responds to Voice) Đáp ứng với lời nói

P (Responds to Pain) Đáp ứng với đau

U (Unresponsive) Không đáp ứng

 Mỉm cười, nói bập bẹ

 Quấy khóc

 Quấy khóc khi đau

 Rên rỉ khi đau

 Làm theo yêu cầu

Hôn mê  10 điểm ( 8 điểm là hôn mê nặng, tử vong cao

Tổng 15 điểm

Glasgow Comma Scale

Khuyết điểm

Bệnh nhân đặt nội khí quản -> E3 V NKQ M 4

Không đánh giả các phản xạ thân não

Chủ quan

Tính quan trọng giữa các thành phần

Không xem xét các chấn thương/tàn tật

Một số thang điểm đánh giá tri giác khác

 FOUR score

Chẩn đoán nguyên nhân

1 Đánh giá dấu hiệu cấp cứu

 A (Airway): Đường thở thông thoáng?

 B (Breathing): Thở có hiệu quả?

 C (Circulation): Tuần hoàn có hiệu quả không?

 D (Disability): Tình trạng thần kinh

 E (Exposure): Khám toàn diện

Khám – Sinh hiệu

 Nhiệt độ

 Sốt: Viêm não/màng não, nhiễm trùng huyết

 Tăng thân nhiệt (>41oC) : Anticholinergic, tổn thương đồi thị…

 Hạ thân nhiệt: Chết đuối, shock, hôn mê phù niêm, barbiturate,

hạ đường huyết.

 Nhịp thở

 Thở chậm: Barbiturate, suy giáp

 Thở nhanh: Toan chuyển hóa, phù phổi, tổn thường não (hiếm)

 Tăng: bệnh cảnh não do tang huyết áp, tam chứng Cushing

 Giảm: shock, Addison

3 Đánh

giá tổng

trạng

Xanh xao SR thể não, xuất huyết nội sọ, HUS

Vàng da niêm Bệnh não gan, leptospirosis, sốt rét Ban da Não mô cầu, sốt dengue, Sởi, Nhiễm Ricketsia,

bệnh do arbovirus Xuất huyết điểm Sốt dengue, meningococcemia , sốt xuất huyết Máu tụ vùng đầu Chấn thương/ bạo hành

Vẻ mặt bất thường, bớt da Gợi ý động kinhMùi hơi thở DKA, Hôn mê gan Tím TBS tím, thiếu oxy máu

Dấu mất nước Shock giảm thể tích, HUS

Battle’s Sign

 Chấn thương

hố sọ giữa

4.Tình trạng thần kinh

 Đánh giá mức độ thay đổi tri giác

 Khám đầu cổ và thần kinh

 Khám toàn diện

 Palpate the fontanel in the upright position, or with the head

supported in a

semiupright position A bulging fontanel may

be associated with

meningitis

Dấu thần kinh khu trú

 Dâu hiệu: yếu liệt chi, liệt sọ  tổn thương khu trú thực thể

Quan sát đồng tử

 Dãn đồng tử cố định 1 bên  thoát vị rãnh cựa (thoát vị xuyên lều)

Chức năng thân não

Pupillary light reflex

 Đánh giá chức năng dây II và III, não giữa.

 Đồng tử dãn 2 bên, không đáp ứng ánh sáng  chết não.

 Phản xạ ánh sáng thường mất sớm trong tổn thương thực thể

và mất muộn trong tổn thương lan tỏa

 Gian não: trung tâm giao cảm

 Chỏm não giữa: giao cảm & phó giao cảm

 Mái não giữa: nhân dây III

 Cầu não: giao cảm

Phản xạ giác mạc

Đánh giá dây III, V, VII, cầu não.

Khi chạm  chớp mắt, mắt nhìn lên

Tổn thương cầu não  không đáp ứng

Phản xạ mắt búp bê

 Bệnh nhân chấn thương CS cổ ?

Oculovestibular reflex

Đánh giá dây III, IV,

VI và VIII, não giữa, cầu não.

Mắt sẽ đưa về bên đưa nước vào

Nếu không đáp ứng  tổn thương thân

não

Phản xạ ho/nôn

Đánh giá dây IX, X, hành não.

Mất phản xạ nôn  Tổn thương hành não

Tư thế bệnh nhân

 Kích thích đau có thể gây ra phản xạ rập khuôn (stereotypic reflex)

 Tư thế mất vỏ: Có thể gặp trong tổn

thương thực thể hay chuyển hóa – cho thấy tình trạng tổn thương lan tỏa hai bán cầu nhưng còn các trung tâm vận động vùng trên thân não ( bó đỏ sống)

 Tư thế mất não: Cho thấy tổn thương các trung tâm vận động vùng trên thân não ( có vai trò kích thích các cơ gấp) , các trung tâm vận động vùng dưới thân não ( bó tiền đình gai, bó lưới gai) còn nguyên vẹn

 Liệt mềm: Tổn thương trung tâm vận động thân não (babinski +)

Dấu hiệu TALNS

 Đồng tử giãn to, không đều

 Tam chứng Cushing (M chậm, HA cao, nhịp thở bất thường)

 Phù gai thị

CẬN LÂM SÀNG

 TPTTBM, KSTSR (nếu nghi ngờ)

 Dextrostix, Glycemie (hôn mê HĐH, TANTT, nhiễm toan ceton)

 Ion đồ (rối loạn điện giải)

 CDTL (nhiễm trùng TKTW)

 Siêu âm não xuyên thóp / Ctscan (u não, xuất huyết não)

 Ure, Crea, AST, ALT (bệnh lý gan thận)

 XQ tim, phổi (bệnh lý tim phổi)

 Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)

 EEG (động kinh, viêm não Herpes)

CHẨN ĐOÁN

NGUYÊN NHÂN

Bệnh lý Lâm sàng-CLS

Chấn thương sọ não - BS chấn thương đầu

- Khám dấu hiệu chấn thương, dấu màng não, dấu thần kinh khu trú

- Siêu âm não xuyên thóp / CTs não

Hạ đường huyết - Dextrostix giảm ?, tiêm TM G10% đáp ứng

SRAT thể não - Sống hoặc lui tới vùng dịch tễ SR ít nhất 6 tháng qua

- Thiếu máu, gan lách to, vàng da

Bệnh lý Lâm sàng-CLS

Viêm não - BS sốt, thường kèm co giật, tri giác rối loạn nhanh

- Đường huyết, ion đồ bình thường

- DNT trong, đạm, đường và TB trong giới hạn bình thường

Ngộ độc - BS tiếp xúc độc chất

- Khám thấy dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu từng loại ngộ độc

- Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu, máu

Hôn mê ĐTĐ - Có tiền sử bệnh ĐTĐ hoặc các triệu chứng của ĐTĐ

- ĐƯờng huyết cao, ceton máu, niệu tăng

- Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu

Hôn mê gan - Gan lách to, tuần hoàn bàng hệ báng bụng

Động kinh - Không sốt, tiền sử động kinh

- EEG

LƯU ĐỒ

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

Thông đường thở Oxy, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đường truyền

TM lớn Lấy máu XN, Dextrostix

• Điều trị chống phù não nếu có

Tóm tắt

Tri giác? Vùng giải phẫu tương ứng?

Hôn mê? Chẩn đoán? Mức độ? Nguyên nhân?

Tiếp cận:

ABC

Loại trừ nguyên nhân thực thể

Loại trừ nguyên nhân phục hồi được

Xác định nguyên nhân

Tài liệu tham khảo

 1 Nhi khoa – Đại học Y Dược TP.HCM 2007

 2 Review Article: Syncope Approach to Diagnosis

(http://www.jcpconline.org/article.asp?issn=2250-3528;year=2016;volume=5;issue=3;spage=84;epage=93;aulast=Anil)

 3 Fleisher & Ludwig’s textbook of Pediatric Emergency 7ed

 4 The Merk Manual – Overview of Coma and Impaired Consciousness

Bình thường

Tổn thương cầu não (P)

Component Volume Percentage of Total Volume

Tổn thường bó dọc giữa 2 bên ( liệt liên nhân 2 bên)