HÔN mê 2018

 Cơ chế hôn mê hoặc ý thức suy giảm liên quan đến rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc của hệ thống kích hoạt lưới còn được gọi là hệ thống kích thích tăng dần... Cơ chế hôn m

HÔN MÊ CẤP VÀ RỐI LOẠN Ý THỨC; CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

acute coma and disorders of consciousness: considerations for diagnosis and management.

PGS.TS VŨ ANH NHỊ 2018

MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ

 Hôn mê; khi BN không phản hồi lại bất kỳ một kích thích nào

 Ý thức suy yếu đề cập đến những rối loạn tương tự, ít nghiêm trọng của ý thức; những rối loạn này không được coi là hôn mê

 Cơ chế hôn mê hoặc ý thức suy giảm liên quan đến rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc của

hệ thống kích hoạt lưới (còn được gọi là hệ thống

kích thích tăng dần)

Các mức độ của ý thức

Suy giảm hoặc suy giảm ý thức hoặc tỉnh táo đề cập đến giảm đáp ứng với các kích thích bên

ngoài Khiếm khuyết nặng bao gồm:

 Coma: Bệnh nhân không thể được kích thích, và hai

mắt không mở để đáp ứng với bất kỳ sự kích thích nào

 Stupor: Bệnh nhân có thể được đánh thức chỉ bằng

kích thích vật lý mạnh mẽ

mà là hội chứng lâm sàng…

Cơ chế hôn mê

 Duy trì sự tỉnh táo đòi hỏi chức năng nguyên vẹn của bán cầu não

và các cơ chế kích thích trong hệ thống kích hoạt lưới

 một mạng lưới hạt nhân rộng lớn

và các sợi liên kết trong các phần trên

 Do đó, cơ chế suy giảm ý thức

phải liên quan đến cả bán cầu não hoặc rối loạn chức năng của RAS.

Cơ chế hôn mê

 Các nhân preoptic

ventrolateral (VLPO hoặc

VLPN) của vùng dưới đồi là

một khu vực của bộ não mà

là đặc biệt tham gia vào việc

chuyển đổi giữa các thức

tỉnh và ngủ

 Tế bào thần kinh trong trợ

giúp này khu vực nhỏ để

Cơ chế hôn mê

 Tổn thương hai bán cầu não

(bao gồm hệ thống lưới kích

hoạt)

 Hệ thống lưới kích hoạt thân não

 Thông thường, RAS rối loạn

chức năng kết quả từ một điều kiện có tác dụng khuếch tán, chẳng hạn như rối loạn độc hại hoặc trao đổi chất (ví dụ, hạ

đường huyết, thiếu oxy máu, uremia, thuốc quá liều)

SINH BỆNH HỌC HÔN MÊ

 TRONG TRƯỜNG HỢP:

 Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê Trong trường hợp tổn thương 1 bán cầu do tụ máu, nhồi máu diện rộng, u não, phù não có thể gây hôn mê khi:

 Khi tổn thương não rất rộng, thoát vị não (xem Hình: Thoát vị não và ảnh hưởng của Thoát vị não ) góp phần làm suy giảm thần kinh vì nó làm như sau:

 Trực tiếp nén mô não

 Tăng ICP

 Có thể dẫn đến tràn dịch não

 Kết quả trong rối loạn chức năng tế bào thần kinh và mạch máu

CƠ CHẾ BÊNH SINH HÔN MÊ

 Bất kỳ điều kiện làm tăng

áp lực nội sọ (ICP) có thể

làm giảm áp lực tưới máu

não, dẫn đến thiếu máu

Thoát vị não

 Thoát vị Thùy thái dương khi thoát vị tiến

triển, chèn ép cuống não bên cạnh, thân

não trên và vùng trong hoặc xung quanh đồi

 Thoát vị rãnh trước trên gây chèn ép một

hoặc cả hai động mạch não trước bị mắc kẹt, gây nhồi máu của vỏ não.

 Thoát vị trung tâm: Cả hai thùy thái

dương đều thoát vị trí thông qua các khía cạnh lều tiểu não.

 Thoát vị màng não : thoát vị hạt nhân tiểu

não, qua lỗ chẩm chèn ép thân não và cản trở dòng chảy của CSF.

YẾU TỐ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN HÔN MÊ

năng chính não ;

 Duy trì hoạt động điện thế màng

 Tổng hợp các chất dẫn truyền, hoạt động của não:

Acetylcholine, dopamine, các chất khác

 Thay thế các enzyme dị hoá và yếu tố cấu trúc tế bào

 Để đáp ứng nhu cầu trên, não cần nhanh và liên tục

tổng hợp ATP Nếu sự cung cấp dưỡng chất và lưu

lượng máu giảm, quá trình oxy hoá ngưng thì não bị hoại tử

Sự chuyển hoá glucose:

 Glucose + 6O2 = 6CO 2 +6H2O + 888,000 calo

và 38ATP

 Glucose + không có O2 = 2 Pyrovic và 2

acid + 54,000 calo + 2ATP

 Khoảng 2gr glucose dự trữ dưới dạng glucogen Hôn mê

hạ đường huyết có thể kéo dài 90 phút, nếu quá não

không phục hồi

 Đường huyết giảm: ảnh hưởng vỏ não và cấu trúc hoạt hoá não bộ

Sự chuyển hoá oxy

 Oxy dự trữ trong não chỉ đủ hoạt động 10 giây Nhu cầu não cần 3.3ml oxy/100gr/phút Trong mọi thời gian Não chiếm khoảng 2% trong lượng cơ thể

Nhưng cần 15-20% oxy cơ thể

 Nếu oxy <2,5 ml/100gr/phút thay đổi chức năng não bộ

 Nếu oxy < 2 ml/100gr/phút hôn mê

 Phản ứng thiếu oxy não là tức khắc

Huyết lưu não (cerebral blood flow)

 Bình thường lưu luợng máu não là 55ml/100gr/phút Máu cung cấp glucose, oxy, vitamine B và pyridoxine Thiếu máu <35 ml thì gây rối loạn điện thế màng

Nếu < 10-20 gây hoại tử não

 Khi lưu huyết giảm ảnh hưởng chủ yếu lên tế bào thần kinh là sự giảm oxy trong máu, nhưng sự ứ

máu cũng diễn ra gây tích tụ các thành phần độc tố như nhiễm Acid lactic tại chỗ gây phù não

- HỎI NGƯỜI THÂN

KHÁM TÒAN THÂN PHÁT HIỆN CÁC BỆNH LIÊN QUAN

HÔN MÊ DO THIỂU NĂNG:

- Suy hô hấp mãn

- Suy thận

- Suy chức năng gan

- Suy tim nặng

HÔN MÊ CHUYỂN HÓA VÀ NỘI TIẾT:

- Đái tháo đường

- Rối lọan nước điện giải

- Suy cận giáp

- Tuyến thượng thận

- Nhiễm độc nội – ngọai sinh,…

Mức độ ý thức

trạng thái biểu hiện của bệnh nhân về sự tỉnh táo

Không dùng các thuật ngữ thiếu chuẩn xác: đẫn đờ, lo

mơ, sững sờ bán hôn mê,

- Mức độ nhẹ: gần giống ngái ngủ, bệnh nhân dễ

tỉnh lại khi gọi hỏi

- Mức độ suy giản ý thức nặng hơn thì cường độ

kích thích để cho tỉnh lại phải gia tăng, thời gian tỉnh lại chậm đi Bn tìm ra những đáp ứng thích hợp trở nên hiếm hoi hoặc không có

Đánh giá các nhận thức khác

 Sự chú ý hay khả năng tập trung

 Ngôn ngữ và lời nói

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Những ảnh hưởng chuyên biết lên hô hấp bệnh chuyễn hóa

Loại thông khí Đặc điểm sinh

hóa- lâm sàng Nguyên nhân thường gặpTăng thông khí

Tăng thông khí

HH nhiễm kiềm

pH >7,45

CO 2 bình thường hay giảm nhẹ

Nhiễm salicylate, Gan, bệnh phổi, thở nhanh do tâm lý…

Giảm thông khí

Toan hô hấp

Toan chuyển hóa Ăn nhiều tức ăn kiềm hoặc mất

nhiều acid qua đường tiêu hóa

Hô hầp

luôn luôn gây những rối loạn về chiều sâu hay nhịp hô hấp

 Hạ đường máu và thiếu oxy có thể gây thở nhanh ngắn

KHÁM ĐỒNG TỬ

1 Dãn 1 bên + PXÁS (–) tụt não

2.Dãn 2 bên + PXAS( –)

3.Dãn 2 bên + PXAS (+) hôn mê chuyển hóa

4.Co 2 bên: tổn thương gian não,

cầu não

5.Dãn + đứng tròng mắt: thân não6.Horner syndrome: Dười đồi thị, thân não, ĐM cảnh

7.Nhỏ và có pxas do opiates

Xuống dưới: đồi thị

Lên trên: bán cầu

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HÔN MÊ

1 Đánh giá hôm mê theo độ

Theo mức độ : I, II, III, IV

2 Đánh giá theo thang điểm Glasgow

- Mở mắt (4 đ)

- Đáp ứng lới (5 đ)

- Đáp ứng vận động (6đ)

3 Đánh giá hôm mê theo tầng thần kinh

- Trên lêu (vỏ não, dưới vỏ)

- Dưới lều : cuống, cầu, hành não

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

BỆNH NHÂN HÔN MÊ

CÓ DẤU TK CỤC BỘ KHÔNG CÓ DẤU TK

TRÊN LỀU DƯỚI LỀU LAN TỎA C HÓA

CT MRI

CHỜ KẾT QUẢ SINH HÓA

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

VIEM ĐK XHDN

LÂM SÀNG HÔN MÊ

HÔN MÊ DO TK:

- Khởi phát đột ngột

- Tri giác mất toàn bộ

- Rối lọan hô hấp Cheyne stokes, tăng thông khí tk

- Duỗi cứng mất vỏ –não

- Dấu TK cục bô (liệt ½ người)

* Trên lều

* Dưới lều

SỰ SUY GIẢM NHẬN THỨC

 Những thay đổi về trạng thái tâm lý và nhận thức là

triệu chứng báo hiệu sớm nhất hôn mê chuyển hóa Bao giờ cũng có trước hôn mê

- Sự tỉnh táo: khả năng nhận biết thay đổi

- Suy giảm định hướng và nhận biết

- Tri giác và sự chú ý giảm “mất trí”

- Mất trí nhớ và rối loạn cảm xúc

ĐỒNG TỬ

 Hôn mê biến dưỡng, trạng thái đồng tử trở thành tiêu chuẩn quan trọng để phân biết HM do CH hay HM thần kinh:

 Phản xạ ánh sáng còn cho dù:

 Phản ứng nhiệt tiền đình mất

VẬN ĐỘNG

 Bệnh não do chuyển hoá có hai loại bất thường:

 Rối loạn vận động không đặc hiệu : loạn trương lực

cơ, phản xạ bú, phản xạ cầm nắm, gồm dấu mất vỏ, dấu mất não có đối xứng hoặc không đối xứng

 Rối loạn bất thường vận động đặc trưng:

 Run, loạn động (Asterixis”, giật cơ nhiều ổ

Chẩn đoán

 Lịch sử

 Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ, đo oxy xung, đo đường glucose bên lề, xét nghiệm máu

và nước tiểu)

 Ngay lập tức neuroimaging

 Đôi khi đo ICP

 Nếu chẩn đoán không rõ ràng, lấy dịch não tủy

 Xuất huyết não

 Xuất huyết dưới màng nhện

 Tăng đường huyết

 Tăng natri máu

 Sau hôn mê, các dấu hiệu tiên lượng sau được coi là thuận lợi:

 Sự trở lại sớm của lời nói (khi không thể hiểu)

 Chuyển động mắt tự phát có thể theo dõi các vật thể

 Tư thế cơ bắp nghỉ ngơi bình thường

 Khả năng làm theo lệnh

Nếu nguyên nhân là một tình trạng đảo ngược:

 Ví dụ, quá liều an thần, một số rối loạn chuyển hóa như uremia, bệnh nhân có thể mất tất cả các phản

xạ gốc não và tất cả phản ứng của vận động và chưa hồi phục hoàn toàn

đến 5 có thể biểu thị tổn thương não gây tử vong, đặc biệt nếu đồng tử có phản xạ cố định hoặc

oculovestibular vắng mặt

Sau khi ngừng tim

 Các bác sĩ lâm sàng phải loại trừ những rối loạn hôn

mê chính, bao gồm thuốc an thần, phong tỏa thần kinh cơ, hạ thân nhiệt, rối loạn trao đổi chất và suy gan hoặc thận nặng

 Nếu phản xạ gốc não vắng mặt vào ngày thứ 1 hoặc

bị mất sau đó, xét nghiệm cho chết não được chỉ

định Tiên lượng xấu

THÁI ĐỘ THỰC HÀNH TRƯỚC HÔN MÊ

 Ổn định ngay lập tức (đường hô hấp, hơi thở, lưu thông

 Các biện pháp hỗ trợ, bao gồm, khi cần thiết, kiểm soát ICP

 Điều trị rối loạn cơ bản

Đường thở, hơi thở và lưu thông phải được đảm bảo ngay lập tức. Hạ huyết áp phải được sửa chữa. Bệnh nhân được nhận vào ICU để có thể theo dõi tình trạng hô hấp và thần kinh.

THÁI ĐỘ THỰC HÀNH TRƯỚC

BN HÔN MÊ

 Bởi vì một số bệnh nhân hôn mê bị suy dinh dưỡng và dễ bị

bệnh não Wernicke, thiamin 100 mg IV hoặc IM nên được cung cấp thường xuyên Nếu glucose huyết tương thấp, bệnh nhân nên được cho 50 ml 50% dextrose IV, nhưng chỉ sau khi họ đã được thiamin

 Nếu nghi ngờ quá liều opioid, naloxone 2 mg IV được cho dùng

 Nếu chấn thương là có liên quan, cổ được cố định cho đến khi

có MRI cột sống cổ trừ.

 Nếu tăng ICP, áp lực tưới máu nội sọ và não phải được theo dõi

và áp lực phải được kiểm soát Mục tiêu là duy trì ICP ở

mức ≤ 20 mm Hg và áp lực tưới máu não ở 50 đến 70 mm Hg

 Thuốc lợi tiểu, Dung dịch 20% Mannitol, Dexamethasone có

thể dùng IV hoặc uống

Hạ thân nhiệt

 Hạ thân nhiệt , Khi ICP tăng sau chấn thương đầu

hoặc ngừng tim, hạ thân nhiệt trong khoảng

32-35 ° C đã được sử dụng để giảm ICP xuống <20 mm

Giảm áp lực nội sọ

 Giải phẫu - craniotomy: Craniotomy với duraplasty

có thể được thực hiện để cung cấp chỗ cho phù não kết quả chức năng tổng thể có thể không cải thiện nhiều

 Pentobarbital :Pentobarbital có thể làm giảm lưu

lượng máu não và nhu cầu trao đổi chất Tuy nhiên, việc sử dụng nó gây tranh cãi vì hiệu quả trên kết

cục lâm sàng không mang lại lợi ích nhất quán

Chăm sóc dài hạn

 Bệnh nhân cần chăm sóc dài hạn tỉ mỉ Các chất kích thích, thuốc an thần và opioid nên tránh

 Việc cho ăn vào cơ thể được bắt đầu với các biện

pháp phòng ngừa, (ví dụ, cao đầu của giường); một sond nuôi ăn hoặc qua da được đặt nếu cần thiết

 Sớm, thận trọng chú ý đến chăm sóc da, bao gồm kiểm tra sự cố đặc biệt là ở các điểm áp lực, là cần

thiết để ngăn ngừa loét áp lực Thuốc mỡ bôi tại

chỗ để ngăn ngừa khô da là có lợi

Diễn tiến của hôm mê

 Phục hồi hoàn toàn

 Phục hồi một phần

 Trạng thái đời sống thực vật

 Chết não

Hết

Kết luận

 Mục đích chính của bài viết này là làm sâu sắc thêm kiến thức của các bác sĩ về các quá trình giải phẫu và sinh lý cơ bản gây hôn mê

 Hôn mê là tình trạng cấp cứu

 Mọi cố gắng điều trị theo nguyên nhân

 Hồi sức mọi tình huống