CC - Hon Me

Đỗ Minh Hùng Bộ môn Nhi, Khoa Y – Đại học Quốc Gia TP.HCM Mục tiêu học tập  Hiểu được bệnh sinh của sự thay đổi ý thức  Phân biệt được các mức độ ý thức  Nắm vững lưu đồ tiếp cận chẩn

HÔN MÊ

ThS.BS Đỗ Minh Hùng

Bộ môn Nhi, Khoa Y – Đại học Quốc Gia TP.HCM

Mục tiêu học tập

 Hiểu được bệnh sinh của sự thay đổi ý thức

 Phân biệt được các mức độ ý thức

 Nắm vững lưu đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhi thay đổi ý thức

 Nắm vững các kỹ năng thăm khám trên bệnh nhi hôn mê

Đại cương

Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới Hôn mê là một triệu chứng chứ không phải một bệnh

Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắc đường thở  ngưng thở

I Bệnh sinh hôn mê:

Ý thức bao gồm 2 chức năng là chức năng thức tỉnh và chức năng nội dung Cả hai thành phần này được quy định bởi những cơ sở giải phẫu nhất định trong não bộ Chức năng thức tỉnh do hệ lưới hoạt hóa lên đi suốt thân não trên, dưới đồi và vùng đồi thị quyết định Chức năng nội dung của ý thức bao gồm những khả năng thuộc về lĩnh vực trí tuệ và cảm xúc, với cơ sở giải phẫu là hai bán cầu đại não và sự tương tác giữa các vùng trong hai bán cầu này

Khi hệ thống lưới hoạt hóa lên bị tổn thương, chức năng thức tỉnh bị tác động, dẫn đến các trạng thái khác nhau của ý thức, theo chiều hướng xấu dần, từ ngủ gà, lơ mơ đến nặng nhất là hôn mê Khi các vùng đặc biệt trong hai bán cầu não bị tổn thương, nội dung của

ý thức sẽ thể hiện ra không bình thường

Chức năng nội dung của ý thức có thể bị thay đổi mà không ảnh hưởng gì đến chức năng thức tỉnh Nhưng ngược lại, nếu chức năng thức tỉnh bị tác động, thì nội dung của ý thức cũng sẽ bị tác động

Khi chức năng thức tỉnh bị tổn thương, ý thức sẽ suy giảm và biểu hiện ra ngoài theo nhiều mức độ Các mức độ này không thống nhất về cách gọi tên theo cách đánh giá của nhiều bác sỹ nhi khoa trên thế giới vì còn tùy vào sự quan sát của mỗi người Tuy chưa thật

sự được thống nhất, nhưng về cơ bản có các mức độ sau:

+ Ngủ gà: bệnh nhân hầu hết lúc nào cũng ngủ Khi có kích thích từ nhẹ đến vừa, bệnh nhân có thể tỉnh nhưng lại ngủ ngay khi không còn kích thích

+ Lơ mơ: cũng giống ngủ gà, nhưng mức độ kích thích phải mạnh và lặp đi lặp lại bệnh nhân mới thức được

+ Hôn mê: giống như ngủ, mất khả năng đáp ứng với mọi kích thích

II Phân loại hôn mê theo nguyên nhân:

Chấn thương: xuất huyết não, dập não

Không do chấn thương:

+ Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương

+ Nhiễm trùng: viêm não, màng não, sốt rét thể não

+ Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, đái tháo đường, suy gan, suy thận + Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ

+ Thiếu máu não (shock), thiếu oxy não (suy hô hấp)

+ Động kinh

III Chẩn đoán hôn mê:

1 Công việc chẩn đoán:

Hỏi bệnh sử nhanh, cần chú ý:

+ Chấn thương

+ Sốt

+ Co giật

+ Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu

+ Tiền căn: đái tháo đường, động kinh, bệnh gan thận

Khám lâm sàng:

+ Tìm dấu hiệu cấp cứu và xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau: cơn ngừng thở, tím tái, shock, co giật

+ Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm AVPU:

 A (Alert): trẻ tỉnh

 V (Voice): đáp ứng với lời nói

 P (Pain): đáp ứng với kích thích đau

 U (Unconscious): hôn mê

+ Hoặc dựa vào thang điểm Glassgow ở trẻ em Trẻ hôn mê khi thang điểm tổng cộng theo thang điểm Glassgow  10 điểm; Glassgow <8 điểm thường nặng, tử vong cao

Trạng thái mắt

Đáp ứng vận động tốt nhất

Tư thế có khi kích thích đau Co tay đáp ứng kích thích đau 4

Tư thế co bất thường Tư thế mất vỏ khi đau 3

Tư thế duỗi bất thường Tư thế mất não khi đau 2

Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất

Định hướng và trả lời đúng Mỉm cười, nói bập bẹ 5

+ Khám đầu cổ và thần kinh:

 Dấu hiệu chấn thương đầu

 Cổ cứng, thóp phồng

 Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng

 Dấu thần kinh khu trú

 Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não

+ Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, nhịp thở bất thường), phù gai thị

+ Khám toàn diện:

 Lấy dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy SpO2.

 Vàng da, tử ban dạng bản đồ, thiếu máu, gan lách to, phù

Cận lâm sàng:

+ Công thức máu, Ký sinh trùng sốt rét

+ Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT

+ Chọc dò thắt lưng (chống chỉ định khi suy hô hấp, shock, rối loạn đông máu, tăng

áp lực nội sọ)

+ Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)

+ Chức năng đông máu (xuất huyết não-màng não, rối loạn đông máu)

+ Chức năng gan, thận (bệnh lý gan thận)

+ XQ tim phổi (bệnh lý tim phổi)

+ Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)

+ CT-scan não (tụ máu, u não, abcèss não)

+ EEG (động kinh, viêm não Herpes)

2 Chẩn đoán:

Chấn thương sọ não Bệnh sử chấn thương đầu

Dấu hiệu thần kinh khu trú

Hạ đường huyết Dextrostix giảm, đáp ứng với Glucose 10% TMC

Co giật do sốt

Tiền sử co giật Trẻ 6 tháng – 5 tuổi Tiền sử co giật do sốt Sốt, co giật toàn thân và ngắn, tỉnh táo sau co giật Sốt rét thể não

Vùng dịch tễ sốt rét Thiếu máu, gan lách to, vàng da Phết máu ngoại biên tìm thấy KSTSR

Viêm màng não mủ

Sốt, nôn ói

Cổ cứng, thóp phồng

Tử ban dạng bản đồ trong nhiễm não mô cầu Dịch não tủy đục, đạm tăng (>0,48 g/l), đường giảm (< ½ đường huyết cùng thời điểm, tế bào tăng đa số bạch cầu

đa nhân) Viêm não

Sốt, thường kèm co giật Đường huyết, ion đồ bình thường Dịch não tủy: trong, đạm, đường và tế bào thường trong giới hạn bình thường

Ngộ độc Tiền sử có uống thuốc, hóa chất

Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của từng loại ngộ độc Shock

Mạch nhanh, nhẹ, huyết áp kép (25 mmHg) hoặc tụt (theo tuổi), CRT > 3”

Shock kéo dài Viêm cầu thận cấp

Huyết áp cao Phù mặt chi, tiểu ít Nước tiểu: hồng cầu (+) Đái tháo đường

tăng Keton-acid

Đường huyết cao Tiền sử đái tháo đường hoặc uống nhiều, tiểu nhiều Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu

IV Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

+ Bảo đảm thông khí và tuần hoàn

+ Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh

+ Điều trị nguyên nhân

+ Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng

Tuyến cơ sở:

+ Thông đường thở: nằm nghiêng, hút đàm nhớt, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt

+ Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở nếu ngừng thở hoặc có cơn ngưng thở

+ Thở oxy duy trì SaO2 92 – 96%.

+ Nếu Dextrostix < 40 mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%:

 Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC

 Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC

+ Co giật: Diazepam bơm hậu môn 0,1 ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4 cm

+ Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu

Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương:

+ Điều trị như tuyến cơ sở

+ Thở máy nếu có suy hô hấp

+ Truyền dịch chống shock nếu có:

+ Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức

co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định

+ Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ

+ Chống phù não nếu có

+ Điều trị nguyên nhân:

 Hạ đường huyết: dung dịch Glucose 10%

 Ngộ độc Morphin: Naloxon 0,1 mg/kg tối đa 2g TM

 Sốt rét: Artesunate TM

 Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch

 Viêm não do Herpes: Acyclovir TM

 Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định

+ Truyền dịch:

 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp

 Natri: 3 mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch

 Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2 – 0,45% saline

+ Dinh dưỡng:

 Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sond dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải

 Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sond dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần

+ Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp

+ Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong

24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ

V Lưu đồ xử trí hôn mê:

Thông đường thở Hút đàm nhớt, oxy, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đường tĩnh mạch Lấy máu xét nghiệm, Destrotix

Chấn thương đầu Dấu TK khu trú

Ngoại thần kinh

Điều trị hạ đường huyết:

Dextrose 30% 2 ml/kg TMC

Sơ sinh (Dextrose 10% 2 ml/kg) TMC

Tìm nguyên nhân thường gặp

có thể điều trị đặc hiệu: Ngộ độc

Sốt rét: KSTSR/phết máu ngoại biên VMN: CDTS (không phù gai thị, không TALNS)

Rối loạn điện giải: ion đồ

Bệnh nền: ĐTĐ, tim, thận

Tìm dấu phù não, tăng áp lực nội sọ Điều trị chống phù não nếu có

Không Có