Mô tả chăm sóc trẻ theo nguyên tắc y học gia đình của 4 bệnh phổ biến: sốtcao co giật; tiêu chảy cấp; nhiễm khuẩn hô hấp và suy dinh dưỡng.. Chăm sóc phòng bệnh - Cung cấp kiến thức cho
Trang 1CHĂM SÓC TRẺ EM THEO NGUYÊN TẮC Y HỌC GIA ĐÌNH
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này học viên có khả năng:
1 Mô tả chăm sóc trẻ theo nguyên tắc y học gia đình của 4 bệnh phổ biến: sốtcao co giật; tiêu chảy cấp; nhiễm khuẩn hô hấp và suy dinh dưỡng
2 Áp dụng được kiến thức trong việc thực hành chăm sóc trẻ mắc các bệnhphổ biến tại bệnh viện huyện và tại trạm y tế xã
3 Có thái độ tốt và tận tâm trong công tác chăm sóc trẻ em
hạ đồi
Trẻ được gọi là sốt khi:
- Đo nhiệt độ miệng > 37,50 C
- Đo nhiệt độ tai > 380 C
- Đo nhiệt độ ở nách > 37,20 C
- Đo nhiệt độ trực tràng > 380 C
1.2 Lợi ích và bất lợi của sốt
- Lợi ích của sốt: Sốt là phản ứng có lợi của cơ thể vì:
+ Hoạt động đề kháng của cơ thể tăng: tăng thực bào, tăng tổng hợp kháng thể,
+ Giảm lượng sắt trong huyết thanh đồng thời tăng lượng protein gắn sắt làmgiảm nồng độ sắt tự do Vì vậy, làm giảm sự sinh sản của vi khuẩn
- Bất lợi của sốt:
+ Rối loạn chuyển hóa: chuyển hóa năng lượng, glucid, protid và vitamin
Trang 2+ Rối loạn chức năng: thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa.
1.3 Lâm sàng trẻ co giật do sốt cao
Co giật do sốt cao là rối loạn co giật phổ biến nhất ở trẻ em, thường xảy ra ởtrẻ tuổi từ 6 tháng đến 60 tháng Đi kèm với sốt mà không phải nhiễm trùng hệ thầnkinh trung ương hoặc một nguyên nhân nào khác Co giật do sốt ở trẻ dưới 5 tuổichiếm tỉ lệ 2-5%
1.3.1 Lâm sàng của sốt cao co giật
- Co giật do sốt cao đơn thuần (đơn giản):
+ Thân nhiệt thường cao > 390 C
+ Co giật toàn thân ngắn (dưới 15 phút)
+ Xảy ra 1 lần trong 24h ở trẻ bị sốt
+ Không nhiễm trùng nội sọ, không rối loạn chuyển hóa
+ Không có tiền sử co giật do sốt cao
- Co giật do sốt cao phức tạp:
+ Nhiệt độ khoảng 380 C
+ Kiểu co giật có thể cục bộ hoặc toàn thể
+ Số cơn co giật : > 1 cơn/24h
+ Thời gian mỗi cơn co giật: kéo dài trên 15 phút
+ Có tiền sử về thần kinh hay chậm phát triển tinh thần
1.4 Chăm sóc trẻ co giật do sốt cao
1.4.1 Chăm sóc liên tục
- Theo dõi mạch, nhiệt độ nhịp thở 15 phút/lần đến khi trẻ cắt sốt thì theo dõi 4giờ/lần Với trẻ em thì nên cặp nhiệt độ ở nách
- Theo dõi dấu hiệu mất nước của trẻ: tinh thần, mắt, dấu hiệu khát, nếp véo da
- Theo dõi lượng nước vào ra của trẻ
- Theo dõi các nguyên nhân gây kích gợi cơn co giật (điện giải đồ, đường máu, )
- Theo dõi đáp ứng của cơ thể trẻ với thuốc hạ sốt, thuốc an thần
1.4.2 Chăm sóc toàn diện
- Phòng chấn thương trong thời gian trẻ co giật
+ Đặt trẻ nằm trên mặt phẳng hoặc
Trang 3+ Đặt trẻ nằm trên bàn/ giường chuyên dụng có song chắn
+ Cho trẻ nằm ngửa, nghiêm mặt sang 1 bên
+ Đặt cây đè lưỡi có quấn gạc giữa 2 hàm răng trẻ
+ Không giữ/ ôm chặt trẻ trong thời gian trẻ co giật
- Thông đường thở và hỗ trợ hô hấp
+ Lấy dị vật ở miệng (nếu có)
+ Hút đờm, chất nôn ở miệng (nếu có)
Đường hậu môn: Acetaminophen 10 - 20 mg/kg/mỗi 4 -6 giờ
+ Lau mát hạ sốt cho trẻ đúng kĩ thuật
- Thuốc cắt cơn co giật
+ Đường hậu môn: Seduxen thụt hậu môn trực tràng: Dùng bơm tiêm 1 mllấy nửa ống (đối với trẻ < 5 tuổi) hoặc 1 ống (đối với trẻ 5 tuổi) Seduxen 10mg,
bỏ kim ra sau đó bơm vào hậu môn trực tràng và dùng tay ép giữ 2 mông trẻ lạitrong vòng 1 – 2 phút
+ Nếu không cắt được cơn giật thì dùng Seduxen tiêm tĩnh mạch: Lấy 0,3 - 0,5mg/kg Seduxen pha với 20 ml Glucoza 10%, bơm thật chậm vào tĩnh mạch, vừabơm vừa theo dõi bệnh nhi, nếu trẻ hết giật thì ngừng tiêm ngay
Tiêm tĩnh mạch Seduxen cho trẻ em có thể gây ngừng thở (ức chế trung tâm
hô hấp), do vậy cần phải chuẩn bị bóp bóng ambu nếu trẻ ngừng thở
Có thể tiêm nhắc lại 0,1mg/kg/lần nếu sau 15 phút chưa cắt được cơn co giật.+ Hoặc có thể dùng Phenobacbital 5 - 10mg/kg/lần Thuốc này thường dùngđường tiêm bắp Nhắc lại 3mg/kg/lần nếu sau 20 phút chưa cắt được cơn giật
1.4.3 Chăm sóc phối hợp
Trang 4Chăm sóc phối hợp giữa thân nhân của trẻ và cán bộ y tế để phòng các biếnchứng xảy ra ở trẻ sốt cao co giật.
1.4.4 Chăm sóc cộng đồng
- Không để trẻ ở nhà một mình
- Nếu trẻ co giật/ sốt cần có người nhà giúp đỡ chăm sóc
- Giáo dục cho cả cộng đồng biết cách chăm sóc trẻ sốt cao, co giật
- Giáo dục cho cộng đồng các phòng ngừa những nguyên nhân gây sốt
+ Cách tốt nhất để ngăn sự lây nhiễm là rửa tay thường xuyên
+ Giữ không gian nhà ở và nơi làm việc được sạch sẽ
+ Tránh tiếp xúc với người bệnh
+ Không dùng chung cốc/chén hoặc đồ đựng thức ăn với người đang nhiễmbệnh
+ Bảo đảm trẻ đã tiêm ngừa đầy đủ và mang theo thuốc phòng ngừa thích hợpnếu đi du lịch xa
+ Sau khi tập luyện nặng, cố gắng không để mất nước, mặc quần áo mát, nghỉngơi đều đặn và hạ nhiệt cơ thể sau khi hoàn tất bài tập
1.4.5 Chăm sóc phòng bệnh
- Cung cấp kiến thức cho thân nhân cách đo nhiệt độ và đọc kết quả
- Phòng cho trẻ sốt cao co giật:
+ Cho uống nhiều nước hoặc bú nhiều hơn bình thường
+ Để trẻ ở chỗ thoáng cởi bỏ quần áo không bọc kín
- Cung cấp kiến thức cho thân nhân dùng thuốc hạ sốt:
+ Đường hậu môn: Paracetamon 15-20mg/kg
- Cung cấp kiến thức cho thân nhân kỹ thuật lau mát hạ sốt: Dùng khăn nhúng nước
ấm lau người trẻ nhiều lần vùng nách và bẹn để hạ nhiệt, làm mát môi trường xungquanh, hạn chế người quanh trẻ, mở thông thoáng cửa sổ
- Cung cấp kiến thức cho thân nhân xử trí tại nhà khi trẻ bị co giật do sốt
+ Để trẻ nằm yên tránh kích thích nhiều
+ Trong cơn co giật để trẻ nằm ngửa đầu hơi nghiêng sang 1 bên, cởi bỏ hếtquần áo để trẻ dễ thở và hạ thân nhiệt
Trang 5+ Dùng vật mềm đặt giữa 2 hàm răng để trẻ khỏi cắn phải lưỡi Tuyệt đốikhông dùng vật cứng ngáng miệng trẻ để tránh gãy răng, không giữ chặt trẻ để tránhgãy xương.
+ Khi ngưng cơn co giật phải đưa trẻ về tư thế an toàn (lật nghiêng trẻ sang 1bên, đầu hơi ngửa ra sau) để nếu có nôn thì chất nôn không trào ngược vào đường
hô hấp
+ Đưa trẻ đến cơ sở y tế
- Dinh dưỡng cho trẻ
+ Trong cơn giật: Không cho trẻ ăn hoặc uống bất cứ thứ gì qua miệng kể cảthuốc hạ sốt
+ Sau cơn giật:
Cho trẻ bú/ ăn như bình thường
Chọn thức ăn mềm, lỏng dễ tiêu hóa, phù hợp với lứa tuổi của bệnh, theo ôvuông thức ăn
Uống thêm nhiều nước đề phòng mất nước do sốt
Hạn chế uống các nước quá ngọt, nước có ga/cafein, nước trà đặc, sẽ làmtrẻ đầy bụng, khó tiêu
1.4.6 Chăm sóc gia đình
- Chăm sóc trẻ tại nhà sau cơ co giật:
+ Để trẻ ngủ yên 1-2 giờ.
+ Lau chùi đàm nhớt chất nôn ở miệng
+ Đo lại nhiệt độ, cố gắng cho trẻ uống paracetamol dạng sirô để duy trì khôngsốt 10-15mg/1kg mỗi 6 giờ
+ Cho trẻ uống nhiều nước sau co giật
+ Đưa trẻ đến bệnh viện sau cơn co giật để theo dõi và đánh giá
- Hướng dẫn gia đình tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ để được bảo đảm nguyênnhân gây sốt đã được trị hết, có thể là vài ngày đến vài tuần sau lần đến khám đầutiên, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh
Trang 6- Hướng dẫn gia đình nếu triệu chứng nặng hơn, sốt kéo dài trên 3 ngày mặc dù đãđược điều trị, hoặc nếu sốt kéo dài hơn 1 tuần không được điều trị, hãy đưa trẻ đến
- Nếu tiêu chảy trong thời gian dưới 14 ngày gọi là tiêu chảy cấp
- Nếu tiêu chảy trong thời gian trên 14 ngày gọi là tiêu chảy kéo dài
- Tiêu chảy có máu trong phân hoặc có nhày máu được gọi là lỵ
2.2 Nguyên nhân tiêu chảy
2.2.1 Do virus
- Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng trẻ em dưới 2 tuổi Virus nhân lên trong liên bào ruột non, phá hủy cấu trúc liên bào làm cùn nhung mao, gây tổn thương men tiêu hóa các đường đôi làm giảm hấp thu đường đôi trong sữa
- Các virus khác: Adenovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy
2.2.2 Do vi khuẩn
- E Coli.
- Lỵ trực trùng Shigella
- Campylobacter
- Salmonella không gây thương hàn
- Vi khuẩn tả Vibrio Cholerae 01
2.2.3 Do ký sinh khuẩn: Entamoeba histolytica; Giardia lambia; Cryptosporidium.
2.2.4 Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ làm trẻ dễ bị bệnh, các yếu tố nguy cơ đó là:
-Trẻ càng nhỏ càng dễ bị mắc bệnh và khi bị bệnh thì cũng dễ dẫn tới bệnh nặng -Trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng hoặc bị suy nhược, suy kiệt do các bệnh khác dễ bị tiêuchảy
-Chế độ ăn:
+Không có sữa mẹ
+Nuôi nhân tạo không đúng phương pháp
+Cho trẻ ăn thức ăn không phù hợp với lứa tuổi
Trang 7+Ăn sam sớm (trước 4 tháng tuổi)
-Chế độ vệ sinh:
+Thức ăn, nước uống, dụng cụ cho ăn không sạch
+Vệ sinh cá nhân không sạch
-Cách nhiễm khuẩn ngoài ruột cũng có thể gây ỉa chảy như:
+Viêm phổi
+Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm
+Sởi, thuỷ đậu
-Dùng kháng sinh bừa bãi thường gây ỉa chảy (loạn khuẩn)
2.3 Phân loại mất nước
Phân loại mức độ mất nước theo chương trình xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp
ở trẻ nhỏ - IMCI (Intergrated Management of Childhood Illness )
Hai trong các dấu hiệu sau:
Không đủ các dấu hiệu để phân loại
có mất nước hoặc mất nước nặng
Không mất nước Bù dịch theo phác đồ
A
- Khi trẻ bị tiêu chảy từ 14 ngày trở
lên : gọi là tiêu chảy kéo dài
- Có mất nước hoặc mất nước nặng
Tiêu chảy kéo dài nặng
2.4 Chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp theo nguyên tắc y học gia đình
2.4.1 Chăm sóc toàn diện và chăm sóc liên tục
Trang 8Tùy từng tình trạng bệnh và mức độ mất nước mà đưa ra các chăm sóc thích hợp.
* Chăm sóc trẻ không mất nước (bù dịch theo phác đồ A): Bù nước tại nhà theo 4
nguyên tắc
- Nguyên tắc 1: bù dịch cho trẻ uống Oresol hoặc các dịch khác thay thế ngay sau lần đi ngoài đầu tiên với số lượng:
Trẻ dưới 2 tuổi: Uống 50- 100ml sau mỗi lần tiêu chảy
Trẻ tử 2 - 5 tuổi: Uống 100-200ml sau mỗi lần tiêu chảy
Trẻ > 5 tuổi: Uống theo nhu cầu
+ Hướng dẫn bà mẹ cách pha ORS: Hoà tan cả gói Oresol một lần với lượng nước sôi để nguội đúng theo hướng dẫn trên bao bì Dung dịch đã pha chỉ dùng trong 24 giờ
+ Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống ORS: Cho trẻ uống ít một, trẻ > 2 tuổi
cứ 1 - 2 phút uống 1 thìa nhỏ Trẻ > 2 tuổi uống từng ngụm bằng cốc
- Nguyên tắc 2: Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng để đề phòng suy dinh dưỡng
+ Nếu trẻ còn bú mẹ, khuyên bà mẹ cho trẻ bú thường xuyên và bú mỗi bữa lâu hơn
+ Nếu trẻ ăn dặm, cho trẻ ăn như bình thường không kiếng khem gì
+ Nếu trẻ lớn, khuyến khích cho ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, phải kiên trì hỗ trợ trẻ ăn
+ Chế biến thức ăn đảm bảo theo ô vuông thức ăn, hợp khẩu vị với trẻ.+ Chia bữa ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày, ít nhất 6 bữa/ngày
+ Tránh cho trẻ ăn quá ngọt, chất có gia, chất kích thích
+ Khuyến khích cho trẻ ăn thêm hoa quả, rau cung cấp nhiều kali như chuối, nho, đu đủ, cà rốt,
+ Khi hết tiêu chảy: cần cho trẻ ăn tăng thêm 1 bữa trong ngày trong 2 tuần hoặc đến khi cân nặng trẻ phục hồi như trước khi bị bệnh
- Nguyên tắc 3: bổ sung kẽm bằng đường uống: trẻ < 6 tháng: 10mg/ngày; trẻ > 6 tháng 20 mg/ngày
Trang 9- Nguyên tắc 4: Hướng dẫn người nhà theo dõi trẻ tại nhà, khám lại sau 2 ngày nếu thấy 1 trong 6 triệu chứng sau phải mang trẻ đến khám ngay: trẻ sốt cao, khát nước nhiều, ăn kém/bú kém, trong phân của trẻ có máu, trẻ nôn nhiều lần, phân trẻ nhiều nước hoặc đại tiện nhiều lần.
* Chăm sóc trẻ có dấu hiệu mất nước (bù nước theo phác đồ B): Tại tuyến cơ sở
- Bù dịch và điện giải bằng cách uống dung dịch Oresol trong thời gian 4 giờ
Lượng dịch ORS được tính theo công thức: M (ml) = 75 ml x P (kg)
Cách uống:
+ Cho trẻ uống ít một, trẻ >2 tuổi cứ 1 - 2 phút uống 1 thìa nhỏ, trẻ >2 tuổi uống từng ngụm bằng cốc
+ Uống hết lượng Oresol đã qui định trong 4 giờ
+ Nếu trẻ nôn thì dừng 5 - 10 phút, sau đó lại uống tiếp với tốc độ chậm hơn
- Đánh giá tình trạng mất nước của trẻ sau 4 giờ
+ Nếu tình trạng mất nước không được cải thiện, trẻ vẫn có dấu hiệu mất nướcthì cho trẻ uống Oresol với khối lượng và tốc độ như trên
+ Nếu tình trạng mất nước giảm, trẻ không còn tình trạng mất nước thì bù dịchtheo phác đồ A
+ Nếu tình trạng mất nước nặng hơn, bù dịch theo phác đồ C => chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh
- Thực hiện y lệnh bổ sung kẽm (như phác đồ A).
- Trong thời gian điều trị tại tuyến y tế cơ sở cần theo dõi:
+ Theo dõi dấu hiệu mất nước: Tinh thần, mắt trũng, khát nước, nếp véo da.+ Theo dõi dấu hiệu rối loạn điện giải: Theo dõi điện giải đồ, dấu hiệu tê bì chân tay, chướng bụng
+ Theo dõi các dấu hiệu của bệnh tiêu chảy: Đi ngoài phân lỏng, nôn
2.4.2 Chăm sóc phòng bệnh và chăm sóc cộng đồng
- Tổ chức tuyên truyền lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ: Sữa mẹ cókháng thể IgA, vô khuẩn Bú mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu sau đẻ và kéo dàiđến 24 tháng thì trẻ ít mắc tiêu chảy
Trang 10- Cải thiện tập quán ăn bổ xung: Sau 4 tháng, thức ăn cần nghiền nhỏ, ninhnhừ, ăn theo ô vuông thức ăn, cho trẻ ăn ngay sau khi chế biến thức ăn.
- Sử dụng nguồn nước sạch: Do đường dây truyền bệnh chủ yếu qua đườnguống nhiễm bẩn, nguồn nước sạch là nước máy, nước giếng khoan, nước giếng,nguồn phân gia súc phải cách xa nguồn nước
- Rửa tay sạch: Bằng nước sạch và xà phòng sẽ giúp trẻ ít có nguy cơ mắcbệnh tiêu chảy nhất là mắc lỵ
- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh: Là hố xí 2 ngăn hay hố xí tự hoại, không đổ bừabãi ra môi trường xung quanh
- Xử lí phân của trẻ: Bằng cách chôn sâu xuống đất, đổ vào hố xí tự hoại,không đổ bừa bãi ra môi trường xung quanh
- Tiêm phòng sởi: Những trẻ mắc sởi hoặc đã mắc sởi trong vòng một thángrất dễ mắc bệnh tiêu chảy do đó biện pháp đơn giản và hữu hiệu đề phòng tiêu chảy
là cho trẻ tiêm phòng sởi đúng tuổi
2.4.3 Chăm sóc phối hợp và chăm sóc gia đình
* Chăm sóc dinh dưỡng: Hầu hết trẻ tiêu chảy đều bị sụt cân, biếng ăn, thiếu hụt
dinh dưỡng
- Sau khi bù đủ dịch, hướng dẫn bà mẹ tiếp tục cho trẻ bú, cho trẻ ăn phù hợpvới lứa tuổi
- Tăng thêm 1 bữa so với bình thường trong thời gian 2 tuần
- Hướng dẫn gia đình cung cấp chế độ ăn và thức ăn phù hợp theo lứa tuổi vàtheo sở thích của trẻ, đảm bảo theo ô vuông thức ăn
- Hướng dẫn gia đình cách theo dõi và ghi lại các đáp ứng đối với vấn đề nuôidưỡng để đánh giá việc dung nạp thức ăn
*Chăm sóc vệ sinh phòng lây lan nhiễm trùng cho trẻ khác, cho thành viên trong gia đình và cho cộng đồng.
- Thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng bao gồm: xử lý đồ vải, xử
lý phân, đồ dùng, vệ sinh tay, nhằm giảm sự lây lan
- Duy trì rửa tay trước và sau khi cho trẻ ăn, trước và sau khi vệ sinh trẻ đi ỉa
- Sử dụng bỉm, thay bỉm sau mỗi lần đi ỉa
Trang 11- Giữ vệ sinh tay, chân, cơ thể trẻ sạch, để các đồ vật xa vùng nhiễm bẩn
- Hướng dẫn trẻ (nếu tuổi phù hợp) rửa tay sau khi đi ỉa
- Hướng dẫn gia đình và người đến thăm trẻ các biện pháp cách ly
* Chăm sóc các tổn thương da vùng hậu môn của trẻ.
- Thay tã thường xuyên/sau mỗi lần đi đại tiện
- Khuyên gia đình nên đóng bỉm cho trẻ
- Rửa sạch bằng xà phòng trung tính, lau khô sau mỗi lần vệ sinh
- Khi da bị hăm thì có thể sử dụng mỡ oxyd kẽm, xanh methylen vào vùng da
bị tổn thương
- Hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu tổn thương da vùng mông
* Tổ chức tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho gia đình và cộng đồng về bệnh tiêu chảy cấp
- Động viên gia đình
- Cung cấp thông tin về bệnh tiêu chảy, triệu chứng, nguyên nhân, dấu hiệunhận biết mất nước, dấu hiệu bệnh nặng và kế hoạch điều trị
- Hỗ trợ gia đình chăm sóc trẻ
- Tuyên truyền và thực hiện tiêm phòng bệnh cho trẻ
- Phát hiện ổ dịch bệnh báo cáo và xử lý kịp thời
3 Chăm sóc trẻ bệnh lý đường hô hấp cấp
3.1 Khái niệm
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp bao gồm các nhiễm trùng ở bất kỳ vị trí nào trênđường hô hấp, bao gồm mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phếquản, phổi Thời gian bị bệnh không quá 30 ngày, ngoại trừ viêm tai giữa cấp là 14ngày
3.2 Nguyên nhân
3.2.1 Nguyên nhân gây bệnh
Vi khuẩn: Phế cầu khuẩn; Hemophilus influenzae; Tụ cầu vàng; Liên cầu betatan huyết nhóm A; Moraxella catarrhalis; Mycoplasma pneumoniae
Virus: RSV (Virus hợp bào hô hấp); Parainfluenzae (type 1,2,3); Adenovirus;Influenza virus (type A,B,C); Rhinovirus; Coxackie Virus nhóm A; Herpes virus