10 su dung thuoc cho phu nu co thai DƯỢC LÂM SÀNG

tài liệu chuẩn về nghành dược lâm sàng dược phẩn cung cấp cho các bạn muốn theo học ngành dls và tìm hiểu về nó theo từng trương mn tham khảo và tìm chuẩn tài liệu để học nhé mk đang học thao khoa dược lâm sàng nên cung cấp 1 số tài liệu chuẩn cho mn xem và học cùng học tập nhé thấy hay thì kb vs mk or có gì cần giải thích trong bài thì liên hệ vào gmail nhé : fakjss1gmail.com

Nguyên tắc dùng thuốc cho

PHỤ NỮ CÓ THAI

1

Bộ môn Dược lâm sàng

Trường Đại học Dược Hà Nội

Mục tiêu bài học

3 Trình bày được các lưu ý về dùng thuốc cho

phụ nữ dự định có thai

1 Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc lên thai nhi

2 Trình bày được hai hệ thống phân loại độ an toàn

của thuốc dùng cho PNCT trong lựa chọn thuốc, lấy ví dụ minh họa

4 Trình bày được các nguyên tắc chung về dùng

thuốc cho phụ nữ có thai

2

Tài liệu học tập

Sách giáo khoa Dược lâm sàng

Tài liệu tham khảo

3

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG

CỦA THUỐC TRÊN THAI NHI

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG

CỦA THUỐC TRÊN THAI NHI

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC

Tỷ lệ quái thai gặp ở khoảng 3-5% trên tổng số trẻ sinh ra

~ 1% do thuốc

~ 10% do môi trường

15-25% do gen di truyền

65-75% không rõ

nguyên nhân

Tỷ lệ các nguyên nhân gây quái thai 6

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI

• Flecainid dùng cho mẹ điều trị loạn nhịp tim cho thai

• Corticoid dùng cho PNCT từ tuần 28 để ngăn ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng

7

Ảnh hưởng có lợi

 Thuốc hạ huyết áp  thai thiếu oxy

 Corticoid liều cao (prednisolon>10mg/ngày)

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI

8

Ảnh hưởng có hại

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHẢ NĂNG GÂY HẠI CỦA

THUỐC VỚI THAI NHI

9

1 Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai

2 Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

3 Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ

4 Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

5 Đặc điểm di truyền của thai nhi

6 Giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc

Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI

1 Tính chất hoá lý của thuốc

+ Tính tan trong lipid

+ Khả năng ion hoá ở pH 7.4

+ Phân tử lượng

+ Tỉ lệ liên kết protein huyết tương

2 Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai

3 Độ dày của rau thai

11

Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

Th ảm họa thalidomid những năm 1960

• Là tác nhân gây quái thai được biết đến nhiều nhất lịch sử y học

• Là thuốc an thần được đưa ra thị trường cuối những năm 1950

• Liên quan tới 10 000 ca dị tật chủ yếu là cụt chi giống hải cẩu

• Các dị tật khác: dị tật hàm mặt, hẹp thực quản, tá tràng, bất thường thận, tim, tai ngoài

• Nguy cơ lớn nhất khi dùng thuốc từ ngày 22-32, ngay khi dùng 1 liều duy nhất

-Từ ngày 27-30: tay

-Từ ngày 30-33: cả tay và chân 13

Estrogen tổng hợp, được đưa ra thị trường năm 1938

•Chỉ định phòng sảy thai, đẻ non

•Hoa Kỳ: > 3 triệu PNCT sử dụng DES trong khoảng từ

1940 đến 1970

•Thế hệ đầu tiên (phụ nữ được kê đơn DES): khả năng

tăng nguy cơ ung thư vú thấp

•Thế hệ thứ hai :

• Con gái của những bà mẹ dùng DES: ung thư

tuyến dạng tế bào sáng ở âm đạo/ cổ tử cung, bất

thường đường sinh sản, tăng nguy cơ vô sinh, sảy

thai;

• Con trai của những bà mẹ dùng DES: u nang mào

tinh không phải là ung thư, suy sinh dục, bất thường

niệu sinh dục như dị tật ẩn tỉnh hoàn và dị tật lỗ tiểu

thấp

•Thế hệ thứ ba (con của các bà mẹ thế hệ thứ hai) :

•Không chắc chắn: khả năng sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp?

Dị tật thực quản?

Diethylstilbestrol (DES)

14

Thuốc Td gây quái thai

Carbamazepin dị tật mặt, ống thần kinh

Phenytoin dị tật mặt, chậm pt tâm thần

Valproat nứt đốt sống ở thắt lưng, dị tật mặt

Trimethadion dị tật mặt, thai chết lưu, tử vong chu

sinh Coumadin giảm sản mũi, teo mắt, dị tật ở não

Alcohol dị tật ở mặt, chậm phát triển thai, chậm

phát triển tâm thần Diethylstilbestrol U tuyến ở âm đạo, tử cung, ung thư âm

đạo

Mét sè thuèc g©y qu¸i thai

15

Thuốc Td gây quái thai

Androgens Nam hóa thai nhi nữ

ACE inhibitors Thiểu ối, giảm sản phổi, suy thận sau

sinh

Methotrexate Sảy thai,chậm phát triển thai, đầu nhỏ,

giảm sản xương trán Isotretinoin Bất thường ở CNS, bao gồm dây TK

mắt, tim mạch, tuyến giáp Iod hữu cơ Bướu giáp ở thai

Tetracycline Lắng đọng ở xương, mất màu men

răng

16

Mét sè thuèc g©y qu¸i thai

ĐỘC TÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC LÊN THAI NHI

Thuốc Tác dụng bất lợi trên

thai nhi

Thời gian nguy cơ

ACE inhibitors Thiểu năng thận, ít dịch

ối và chậm phát triển

3 tháng giữa, 3 tháng cuối

gian điều trị

NSAID Đóng sớm ống động

mạch, suy thận

Sau tuần thứ 28 Opioid Phản ứng ngừng thuốc Sử dụng kéo dài, gần

lúc sinh 17

Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA PNCT

Thay đổi phức tạp

Cân nhắc dùng liều phù hợp

Dùng liều thấp nhất có hiệu quả

Cân nhắc dựa trên hiệu quả lâm sàng

và nồng độ thuốc trong máu 20

Đặc điểm di truyền của thai nhi

ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA THAI

ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA THAI

Kiểu gen và tương tác môi trường

• Không phải tất cả bào thai tiếp xúc với thuốc cóbản chất gây dị tật đều bị dị tật

• Ảnh hưởng của kiểu gen bào thai, sự thay đổi

các yếu tố môi trường

• Thalidomid gây dị tật 20-50% thai nhi khi phơi

nhiễm ở thời kì nhạy cảm nhất

23

Giai đoạn phát triển của thai

THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CỦA MẸ TRONG THAI KỲ

38 tuần thai chia làm 3 giai đoạn

Tiền

phôi

Phôi

Thai

NGUY CƠ CỦA THUỐC KHÁC NHAU

TÙY TỪNG THỜI KỲ

25

Kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh Bắt đầu hình thành, tế bào chưa biệt hóa

THỜI KỲ TIỀN PHÔI

Quy luật “TẤT CẢ HOẶC KHÔNG CÓ GÌ”

Lưu ý thuốc có thời gian bán thải kéo dài

sẽ tác dụng lên cả thời kỳ phôi

Thời kì từ thụ tinh đến khi túi phôi đến gắn vào thành tử cung

• Tổn thương tất cả hoặc hầu hết các tế bào  tử vong

• Nếu chỉ có một vài tế bào bị tổn thương  phát triển bình thường

26

THỜI KỲ PHÔI

Tạo hình xảy ra nhanh và các tế bào nhân lên mạnh

Kéo dài từ ngày 18 tới ngày 56

Độ nhạy cảm với độc tính của thai là lớn nhất

27

THỜI KỲ PHÔI

Hạn chế tối đa dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

Cơ quan TK nhạy cảm cao

(tuần tuổi của thai)

TK nhạy cảm ít hơn (tuần tuổi của thai)

Thần kinh trung ương 3 - 5 6 - lúc sinh

THỜI KỲ THAI

Các bộ phận còn nguy cơ cao:

hệ TKTW, mắt, răng, tai và bộ phận sinh dục ngoài

Kéo dài từ tuần 8-9 tới lúc sinh

Các bộ phận trong cơ thể tiếp tục phát triển và hoàn thiện

Thai ít nhạy cảm hơn

29

THỜI KỲ THAI

NSAID dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể gây ra:

Thuốc ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục ngoài

- Suy thận thai nhi

- Rối loạn chảy máu

- Chậm sinh

- Đóng sớm ống động mạch

VD: Danazol gây nam hóa thai nữ, spironolacton gây nữ hóa thai nam

30

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC DÙNG CHO PNCT ĐỐI VỚI

TRẺ SƠ SINH – PHƠI NHIỄM GẦN LÚC SINH

Thuốc/PN trước sinh Tác dụng bất lợi trên trẻ sơ sinh

Chẹn beta Hạ glucose máu, chậm nhịp tim Các benzodiazepin Phản ứng ngừng thuốc

Rifampicin Chảy máu giảm tiểu cầu

Sulfonamid Thiếu máu tan huyết

Chloramphenicol Hội chứng xám

31

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG

CỦA THUỐC TRÊN THAI NHI

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

LỰA CHỌN THUỐC CHO PNCT

Nghiên cứu liên quan tới thuốc dùng cho PNCT

- Nghiên cứu trên động vật

- Nghiên cứu hồi cứu và các báo cáo

- Nghiên cứu trên PNCT ?

33

LỰA CHỌN THUỐC CHO PNCT

Hướng dẫn dùng thuốc cho PNCT ở nhiều tài liệu:

“cần cân nhắc

lợi ích nguy cơ

khi dùng thuốc

cho phụ nữ có

thai”

“cần thận trọng khi dùng thuốc cho

phụ nữ có thai”

“Dùng cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết” 34

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Loại A : Các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy không có NC

Các nghiên cứu có kiểm soát với số lượng đủ lớn trên PNCT chứng minh là không làm tăng nguy cơ bất thường trên thai nhi khi dùng cho mẹ ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

AN TOÀN NHẤT

Ví dụ: Vitamin A, B, C, D (dùng theo liều bằng nhu cầu

hàng ngày)

36

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Loại B : Không có bằng chứng về nguy cơ trên người

-Thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai động vật nhưng NC có kiểm soát và đủ lớn không chứng minh được nguy cơ trên người.

- Hoặc thuốc được chứng minh không có nguy cơ trên động vật nhưng chưa đủ nghiên cứu tin cậy để chứng minh an toàn cho người

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

Ví dụ: Paracetamol, các kháng sinh cephalosporin

37

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Loại C: Có nguy cơ cho bào thai

- NC trên người chưa đủ, nhưng NC trên động vật chứng minh có nguy cơ gây tổn hại hoặc khuyết tật cho bào thai

- Hoặc chưa có NC trên động vật và NC trên người cũng chưa đầy đủ

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

Ví dụ: KS nhóm fluoroquilonon, thuốc chống nấm azol

38

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Loại D: Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai

-Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai nhưng lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ

- Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng người mẹ mà không có thuốc thay thế

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

Ví dụ: Một số thuốc điều trị ung thư, NSAID ở 3 tháng

cuối, Corticoid ở 3 tháng đầu thai kỳ

39

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Loại X: Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ liệu sau khi thuốc lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai và lợi ích điều trị không vượt trội nguy cơ

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO PNCT

Ví dụ: Nhóm STATIN, hormon tránh thai

40

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

41

A

(acid folic, vitamin B6 )

Không có nguy cơ với bào thai trong suốt thai kì

an toàn hơn không có tác dụng)

X

(isotretinoin)

Chắc chắn có nguy cơ Lợi ích < nguy cơ

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Hệ thống phân loại của Australia

42

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

Phân loại Nghiên cứu trên người Nghiên cứu trên ĐV

A Dữ liệu đầy đủtỷ lệ dị tật hay tác dụng có hại cho thaicho thấy không làm tăng

B1

Không tăng tỷ lệ dị tật hay tác dụng có lợi khác nhưng dữ liệu trên người chưa đầy đủ

Không có bằng chứng về tác dụng gây hủy hoại với thai

B2 Không cóhoại nhưngbằng chứng gây hủydữ liệu không đủB3 Cóhủy hoại với thaibằng chứng về tác dụng gây

C Không tăng tỷ lệ dị tật nhưng có thể gây

tác dụng có hại khác (có thể hồi phục)

D Tăng tỷ lệ dị tật hay tác dụng có hại

không hồi phục.

Tham khảo thêm thông tin khi sử dụng

X Nguy cơ cao gây hủy hoại vĩnh viễn với

thai.

Chống chỉ định cho PNCT hoặc dự định

có thai

Phân loại độ an toàn của thuốc cho PNCT

Thang phân loại của Australia

So sánh hai hệ thống phân loại với một số thuốc

45

LƯU Ý VỀ DÙNG THUỐC

TRƯỚC KHI DỰ ĐỊNH MANG THAI

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính

46

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Ngừng các thói quen có hại

Bỏ thuốc lá, rượu và hạn chế tối đa cà phê

47

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Lưu ý các thuốc có khả năng gây quái thai

Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính

Tham khảo trước các thầy thuốc chuyên khoa các bệnh lý mạn tính đang mắc như hen, động kinh, tăng huyết áp

Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong phác đồ điều trị các bệnh mạn tính

Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ

thuốc và giảm liều

49

NGUYÊN TẮC CHUNG DÙNG THUỐC CHO PNCT

Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc

Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và

trong thời gian ngắn nhất

Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn, tránh dùng các thuốc chưa được dùng rộng rãi cho PNCT

50

TRA CỨU KHI SỬ DỤNG THUỐC

CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

TRA CỨU KHI SỬ DỤNG THUỐC

CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

TRA CỨU KHI SỬ DỤNG THUỐC

CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

http://safefetus.com/search.php

https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database

https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database