Nghiên cứu đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

Khảo sát mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì ………..51 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .... Khảo sát mối tương quan giữa độ dà

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Đảng ủy, Ban Giám Hiệu trường Đại Học Y Hà Nội, Bộ môn Nội Tổng Hợp, Ban lãnh đạo khoa Cơ Xương Khớp

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả lòngkính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin cảm ơn PGS.TS.BS Trần Thị Minh Hoa người thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập, nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng, các chị hộ lý trong khoa Cơ Xương Khớp đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc

Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Đào Xuân Lân – người anh, người phụ trách đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt 3 năm học Bác sỹ Nội trú

Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Hoàng Minh Lợi đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập và xử lý số liệu, cũng như đóng góp những ý kiến quan trọng giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, các

em trai và em gái đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp

Xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các bạn Nội trú Nội khóa 36, 37

đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2015

Ngô Thị Trang

chuyên ngành Nội – Xương Khớp, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Thị Minh Hoa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 12 tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

(ký và ghi rõ họ tên)

Ngô Thị Trang

XCB: Xơ cứng bì

XCBTT: Xơ cứng bì toàn thể

TLC: Total Lung capacity: dung tích khí toàn phổi

FVC: Forced Vital capacity: Dung tích sống thở mạnh

FEV1: Forced expiratory volume: Thể tích thở ra tối đa trong giây

đầu tiên TALĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì toàn thể 6

Hình 7: Một số tổn thương hệ tiêu hóa trong bệnh XCBTT 15

Hình 8: Tổn thương phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính 18

Hình 10: Các vị trí siêu âm da trong nghiên cứu 33

Hình 12: Phù nề da và tổ chức dưới da cẳng chân trên siêu âm 73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm bệnh nhân XCBTT theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.4: Kết quả nội soi dạ dày – thực quản của bệnh nhân XCBTT 40 Biểu đồ 3.5: Mức độ khó nuốt của bệnh nhân XCBTT 41

Biểu đồ 3.6: Mức độ rối loạn thông khí của bệnh nhân XCB có tổn

thương phổi kẽ

43

Biểu đồ 3.7 Áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân XCBTT 44

Bảng 3.1: So sánh sự tương quan giữa nhóm chứng và nhóm bệnh 38 Bảng 3.2: Biểu hiện về hệ tiêu hóa của bệnh nhân XCBTT 40 Bảng 3.3: Tổn thương trên hệ hô hấp của bệnh nhân XCBTT 42 Bảng 3.4: Tổn thương trên hệ tiết niệu của bệnh nhân XCBTT 45 Bảng 3.5: Mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể 45 Bảng 3.6: So sánh độ dày lớp thượng bì nhóm bệnh và nhóm chứng 46 Bảng 3.7: So sánh độ dày lớp trung bì nhóm bệnh và nhóm chứng 47 Bảng 3.8: So sánh độ dày da nhóm bệnh và nhóm chứng 48 Bảng 3.9: So sánh độ dày da người bình thường ở các nhóm tuổi 49 Bảng 3.10: So sánh độ dày lớp hạ bì nhóm bệnh và nhóm chứng 50 Bảng 3.11: Mối tương quan giữa độ dày hạ bì với BMI 50 Bảng 3.12: So sánh ECHO của lớp trung bì nhóm bệnh và nhóm chứng 51

Bảng 3.13: So sánh ECHO của lớp hạ bì nhóm bệnh và nhóm chứng 51 Bảng 3.14: Đặc điểm khác của siêu âm da ở bệnh nhân xơ cứng bì 52 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa độ dày da với thời gian mắc bệnh 53 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa độ dày da với thời gian mắc bệnh dưới

Khảo sát mối liên quan giữa ECHO trung bì với độ dày da trong thời gian mắc bệnh sớm dưới 2 năm

54

55

55

Bảng 3.20: Khảo sát mối liên quan giữa điểm Rodnan và độ dày da

trên siêu âm

56

Bảng 3.22: So sánh độ dày trung bình của da ở 2 nhóm có và không có

tổn thương phổi kẽ

57

Bảng 3.23: Mối tương quan giữa FVC và độ dày da 57 Bảng 3.24: Mối tương quan giữa độ dày da và áp lực động mạch phổi 58 Bảng 3.25: Mối tương quan giữa độ dày da và mật độ xương 58

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH XƠ CỨNG BÌ 3

1.1.1 Khái niệm bệnh 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Mô bệnh học của bệnh XCB 6

1.1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng 9

1.5.1 Triệu chứng ở da 10

1.5.2 Triệu chứng trên mạch máu 13

1.5.3 Hệ tiêu hóa 14

1.5.4 Hệ hô hấp 16

1.5.5 Tổn thương thận trong bệnh lý XCBTT 19

1.5.6 Tổn thương tim mạch trong bệnh XCBTT: 19

1.5.7 Tổn thương cơ xương khớp trong bệnh lý XCBTT 19

1.5.8 Chức năng sinh dục của bệnh nhân XCBTT 20

1.5.9 Các dấu hiệu chính về sinh học 20

1.6 Chẩn đoán xác định bệnh 21

1.7 Điều trị bệnh 22

1.8 Tiên lượng 24

1.2 SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 24

1.2.1 Đại cương siêu âm trong chẩn đoán 24

1.2.2 Siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp 25

1.2.3 Tổn thương da trên siêu âm của bệnh nhân XCBTT 26

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Địa điểm nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Thời gian thu thập số liệu 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.4.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 32

2.4.3 Công cụ thu thập số liệu 32

2.4.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Kỹ thuật chọn mẫu 35

2.7 Xử lý số liệu 36

2.8.Công cụ thu thập thông tin 36

2.9 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Kết quả siêu âm da và tổ chức dưới da 46

3.2.1 Độ dày của các lớp da 46

3.2.2 Độ hồi âm (ECHO) của các lớp da 51

3.2.3 Đặc điểm siêu âm da khác 52

3.3 Khảo sát mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì ……… 51

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 59

4.2 Sự tương quan giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 60

4.3 Đặc điểm siêu âm da của người bình thường 61

4.3.1 Kỹ thuật siêu âm và phần mềm xử lý ảnh IMAGE J 61

4.3.2 Đặc điểm siêu âm da của người bình thường 62

4.4 Đặc điểm siêu âm da của bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể 66

4.5 Khảo sát mối tương quan giữa độ dày da trên siêu âm và một số yếu tố

lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì 74

4.5.1 Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và thời gian mắc bệnh của bệnh nhân xơ cứng bì 74

4.5.2 Độ dày da trên siêu âm và thang điểm Rodnan của bệnh nhân 76

4.5.3 Mối tương quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thương hệ tiêu hóa của bệnh nhân xơ cứng bì 77

4.5.4 Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thương hệ hô hấp của bệnh nhân xơ cứng bì 79

4.5.5 Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thương hệ tim mạch của bệnh nhân xơ cứng bì 81

4.5.6 Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thương trên hệ thận – tiết niệu của bệnh nhân xơ cứng bì 82

4.5.7 Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và mật độ xương của bệnh nhân xơ cứng bì 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ cứng bì là thuật ngữ mô tả về sự dày, xơ cứng kém đàn hồi của da và

tổ chức dưới da Khi sự rối loạn này kèm theo tổn thương các cơ quan nội tạng thì gọi xơ cứng bì hệ thống hay xơ cứng bì toàn thể (XCBTT) [1]

Tỷ lệ mắc bệnh XCBTT trên thế giới từ những năm 1969 – 2006 khoảng 7

- 489 người/1000 dân, và mỗi năm có khoảng 0.6 đến 122 người/1000 bệnh nhân mới mắc bệnh [2] Bệnh nhẹ gây nên những căng thẳng, suy giảm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng lớn tới các mối quan hệ của người bệnh [3], bệnh nặng

có nguy cơ tử vong thường do những tổn thương nội tạng không phục hồi ở phổi, thận và tim mạch

Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương cơ quan nội tạng của bệnh nhân XCBTT[4],[5],[6] Tuy nhiên khi các tổn thương này được phát hiện thường bệnh đã ở giai đoạn muộn Việc chẩn đoán sớm XCBTT dựa vào tổn thương da rất có ý nghĩa trong việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân Thang điểm Rodnan được sử dụng như một công cụ lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn thương da, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu còn chưa cao vì việc đánh giá hoàn toàn dựa vào chủ quan trong cách ước lượng của người khám [7]

Siêu âm là một thiết bị cận lâm sàng hiện đại, có thể phát hiện các tổn thương da và tổ chức dưới da sớm với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Trên thế giới,

đã có nhiều nghiên cứu về độ dày da của bệnh nhân XCBTT với những đầu dò tần số cao như 15 MHz, 20MHz, 30 MHz [7],[8],[9] Ở Việt Nam, năm 2005 tác giả Nguyễn Thị Nga nghiên cứu về độ dày da và tổ chức dưới da bằng đầu dò có tần số thấp là 7.5 Mhz có hỗ trợ túi nước 3 – 4cm [10] Tuy nhiên,nghiên cứu này dùng đầu dò tần số thấp (7.5Mhz) nênkhông quan sát được rõ ràng tổn thương da trên siêu âm, và nghiên cứu cũng không đề cập tới mối liên quan giữa

độ dày da trên siêu âm với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

XCBTT Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể” với 2 mục tiêu

nhƣ sau:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

2 Khảo sát mối liên quan giữa độ dày da và tổ chức dưới da trên siêu âm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH XƠ CỨNG BÌ

1.1.1 Khái niệm bệnh

Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Sclerosis) còn gọi là xơ cứng bì hệ thống,

xơ cứng bì tiến triển, được đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng hiện tượng dày da và bất thường về mạch máu, gây tổn thương nội tạng, thường gặp nhất là thận và phổi [1]

1.1.2 Dịch tễ học

XCB là bệnh phân bố rộng rãi khắp thế giới, có thể xuất hiện ở mọi chủng tộc Ước tính tỷ lệ mắc hàng năm là 19 trường hợp/ 1 triệu người, tỷ lệ lưu hành khoảng 19 – 75 trường hợp/ 100.000 người [11] Tại Mỹ, tỷ lệ người lớn mắc bệnh hàng năm là 20 trường hợp/ 1 triệu dân, với tỷ lệ lưu hành là 240trường hợp/100.000 người [12] Trên thực tế, tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành có thể cao hơn

do có thể bỏ sót những bệnh nhân ở giai đoạn đầu và những bệnh nhân không có triệu chứng Ngày nay, tỷ lệ bệnh có xu hướng gia tăng, đứng hàng thứ 2 trong nhóm bệnh tạo keo,sau Luput ban đỏ hệ thống [13]

Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trường hợp mới mắc trong 1 triệu dân Tại Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có 15 - 20 bệnh nhân mới mắc vào viện [14]

Khởi phát bệnh hiếm khi xảy ra ở thời thơ ấu và nam giới trẻ tuổi, tỷ lệ mới mắc bệnh tăng theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 30 – 50 Phụ nữ bị bệnh gấp 3 lần nam giới đặc biệt cao ở độ tuổi sinh sản (tỷ lệ có thể lớn hơn 8: 1) [11]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Tổn thương mạch máu

Là đặc điểm quan trọng trong sinh bệnh học của XCB Tổn thương các tế bào nội mô và lớp màng đáy của các mạch máu nhỏ và cơ quan nội tạng xảy ra

sớm, cuối cùng là tắc nghẽn mãn tính mạch máu Nguyên nhân gây tổn thương nội mô vẫn còn chưa rõ Người ta thấy trong huyết thanh của một số bệnh nhân XCB có một số yếu tố gây độc với tế bào nội mô: serin proteinase do tế bào T hoạt hóa tiết ra, yếu tố hoại tử u Các yếu tố này có khả năng kích thích xơ hoá,

co thắt mạch máu gây tổn thương mô Sự tổn thương này giải phóng các yếu tố gây viêm, gây co mạch Ở bệnh nhân có tổn thương mạch thận thì có tăng tiết renin-angiotensin là chất gây co mạch thận và tạo vòng xoắn co mạch – renin – angiotensin [15]

1.1.3.2 Sự lắng đọng collagen

Tình trạng xơ cứng da và các tạng trong XCB là do sự tăng sinh và tích tụ quá mức chất collagen Chất collagen được tổng hợp từ các nguyên bào sợi Ở bệnh nhân XCB quá trình điều hòa của các nguyên bào sợi bị rối loạn Các nguyên bào sợi ở trạng thái hoạt hóa vĩnh viễn (có thể do sự kích thích của các cytokine) tạo ra số lượng collagenquá mức Mô liên kết bị tích đọng các đại phân

tử, chủ yếu là collagen, làm thay đổi cấu trúc, từ đó thay đổi các đặc tính lý, hóa, cuối cùng ảnh hưởng tới chức năng[15]

1.1.3.3 Rối loạn miễn dịch:

Trong XCB có cả những bất thường về miễn dịch tế bào lẫn miễn dịch dịch thể:

Miễn dịch tế bào: có vai trò quan trọng trong phát triển quá trình xơ hóa,

nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm số lượng tế bào lympho T cùng với sự thay đổi không rõ ràng về số lượng tế bào lympho B [11] Số lượng các tế bào lympho ở da (sinh thiết) liên quan tới mức độ tổn thương da và tiến triển của tổn thương Tại vùng thâm nhiễm, tỷ lệ TH/ TS bình thường nhưng tỷ lệ này thường tăng trong máu ngoại vi do tăng số lượng TH và giảm TS [11]

Miễn dịch dịch thể: theo một số tác giả, có sự gia tăng gamma globulin ở

50% các trường hợp [11].Kháng thể kháng ANA xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân XCB với tần suất 40 – 90% Kháng thể kháng DsNA xuất hiện với tần

số rất thấp hoặc không xuất hiện.Kháng thể kháng RNP phát hiện ở 20% bệnh nhân XCB Kháng thể kháng Cardiodipin chiếm 37,5% bệnh nhân, không tìm thấy kháng thể kháng Sm Một số thành phần tự kháng thể khác: kháng thể kháng Centromere: 36%, kháng thể kháng Topoisomerae I: 37%, kháng thể kháng U1, U3 RNP Ngoài ra còn có thể thấy kháng thể kháng globulin lạnh tăng trong huyết thanh bệnh nhân XCB

Ngoài 3 yếu tố có vai trò chủ đạo trên còn nhiều yếu tố khác tham gia hoặc trực tiếp hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho cơ chế bệnh sinh:

Có thể kể:

Nội tiết: một số nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ nữ mắc bệnh luôn luôn cao gấp

nhiều lần nam Bệnh hay gặp ở phụ nữ và thường khởi phát, phát triển sau sinh

đẻ, thai nghén, xảy thai liên tiếp, tiền mãn kinh, rối loạn kinh nguyệt [11],[16]

Di truyền: vai trò của các yếu tố di truyền đã được đề cập khi phát hiện

những gia đình có nhiều thành viên bị XCBTT và các bệnh lý tự miễn khác, gần đây người ta phát hiện liên quan giữa bệnh với một số nhóm HLA/MHC (kháng nguyên bạch cầu/phức hệ hòa hợp mô) [11]

Ngoại cảnh, môi trường: theo Erasmus L (1975), Rodnan G (1967) tần suất

mắc bệnh XCB có hơn ở những công nhân mỏ than và đào vàng, nhất là những người tiếp xúc nhiều với bụi silic dioxid (silica) [11]

Các cơ chế chính được tóm tắt dưới sơ đồ sau đây, trong đó hàng trên là các yếu tố trực tiếp, còn hàng dưới là các yếu tố có vai trò thuận lợi:

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh của XCBTT[17]

- Trung bì: còn gọi là chân bì (dermis): cấu trúc gồm 3 thành phần:

+ Những sợi chống đỡ, sợi tạo keo: là những sợi thẳng không phân nhánh, cấu tạo

bởi những sợi polypeptid

+ Chất cơ bản là một màng nhầy gồm tryptophan, tyrosin

+ Tế bào: gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực

bào đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể Tương bào tham gia vào quá trình chuyển hóa heparin, histamin

+ Ngoài các thành phần trên trung bì còn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch

mạch và hệ thống thần kinh của da

Xơ cứng bì

Tổn thương mạch máu Rối loạn chuyển hóa chất tạo keo

Yếu tố môi trườngNội tiết

Gen, rối loạn NST

Rối loạn miễn

dịch

- Hạ bì: còn gọi là tổ chức dưới da (subcutaneous): Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào

mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng

Hình 2: Cấu trúc da bình thường

1.1.4.2 Mô bệnh học của bệnh nhân xơ cứng bì

Ở da: lớp thượng bì teo, mất các nhú papilles, bao phủ một đám đặc các

sợi collagen ở trong, các sợi collagen còn hoặc mất tính song song với lớp thượng bì Ngoài ra, hình ảnh giải phẫu bệnh còn thấy sự thưa vắng các tuyến như: tuyến bã, tuyến nhờn, tuyến mồ hôi, hình ảnh thâm nhiễm các tế bào lympho T Sinh thiết mao mạch cho thấy hiện tượng Raynaud là kết quả của những biến đổi cấu trúc ở mao mạch và tuiểu động mạch chi, đặc trưng bởi sự

dày lên của màng trong mạch Theo Gilliland Geral, trong các trường hợp biểu hiện lâm sàng XCBTT ở mức độ nhẹ tổn thương da sớm chỉ là sự xuất hiện các dải sợi tạo keo và thường khó nhận định [18]

Hình 3: Cấu trúc da của bệnh nhân xơ cứng bì [19]

Hệ tiêu hóa: Ở 2/3 dưới thực quản sự biến đổi về mô học rất rõ: lớp niêm

mạc bị mỏng đi, lớp collagen tăng sinh trong lớp đáy của thượng bì Sự xơ hóa của thực quản không nhiều bằng da, lớp cơ bị teo lại ở nhiều mức độ, sau đó được thay thế bằng các mô sẹo Thành các động mạch và tiểu động mạch của thực quản dày lên và lắng đọng các chất tạo keo xung quanh Những tổn thương tương tự như trên có thể thấy dọc theo toàn bộ đường tiêu hóa nhất là đoạn 2 và đoạn 3 của tá tràng Teo cơ ở đại tràng có thể là nguồn gốc của các túi thừa[4]

Phổi: bệnh lý ở phổi là những biểu hiện thường gặp của bệnh XCBTT

Weaver H.L (1965) đã tiến hành sinh thiết phổi của những bệnh nhân XCBTT

và quan sát dưới kính hiển vi điện tử, ông nhận thấy tổn thương chủ yếu là xơ hóa dày phế nang, mô kẽ, cùng với sự xơ hóa khác nhau của các động mạch nhỏ Hiện tượng xơ phổi ở bệnh nhân XCBTT khá phổ biến, còn viêm màng phổi và xẹp phổi ít gặp Ung thư phế quản đã được ghi nhận ở một số bệnh nhân bị xơ phổi lan tỏa hay dạng nang tổ ong[20],[21]

Tim mạch: Thực chất và mức độ tổn thương tim ở bệnh nhân XCBTT phụ

thuộc vào tình trạng xơ hóa cơ tim và tăng áp lực động mạch phổi[22] Nhiều bệnh nhân XCBTT có những biểu hiện rối loạn nhịp tim và những thay đổi rõ rệt trên điện tâm đồ[22]

Tổn thương thận: hình ảnh giải phẫu bệnh là viêm cầu thận tiến triển,

bệnh ở màng thận, tăng sinh màng trong mạch, xơ hóa lớp ngoài mạch máu thận, tổn thương ống thận Các thương tổn này gây ra thiếu máu cục bộ vùng vỏ thận

và làm xơ hóa cầu thận[21]

Tổn thương gan tiên phát ít gặp, một số trường hợp ta thấy xơ gan lan

tỏa, xơ gan ứ mật, hay gặp trong những bệnh nhân có hội chứng CREST [23]

Khớp: Trong bệnh XCBTT có tổn thương bao hoạt dịch và các khớp có

tính chất giống viêm khớp dạng thấp, có phù nề, thâm nhiễm bạch cầu, chất fibrin tạo thành một lớp đáy bao phủ toàn bộ bề mặt của bao khớp [14],[24]

Ngoài ra có thể gặp tổn thương khác như xơ hóa tuyến giáp, các tổn thương mắt: giảm biểu mô sắc tố võng mạc, teo biểu mô sắc tố và ảnh hưởng đến đám rối màng mạch

1.1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng rất phong phú và đa dạng Các triệu chứng và biểu hiện của bệnh thường không đơn độc mà liên quan mật thiết với nhau[1]

1.5.1 Triệu chứng ở da

a Đặc điểm tổn thương da trong bệnh XCB

- 100% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể có tổn thương da

- Giai đoạn đầu của bệnh da thường căng lên làm bệnh nhân có cảm giác da trên cơ thể mình như “bì ra” Triệu chứng này thường xuất hiện đầu tiên ở những phần xa của các ngón tay, ngón chân, sau đó mới lan tới các ngón gần

ở bàn tay và bàn chân

- Giai đoạn muộn hơn da có các biểu hiện:

+ Da khô cứng, teo da, mất sắc tố, rụng tóc

+ Da ở mặt: thường xơ và cứng, mất các nếp nhăn tự nhiên, khó nhắm mắt,

miệng khô, khó há, khó nhai thức ăn, có những mảng sắc tố “bạch biến hoặc giãn mạch”, mất các biểu hiệu tình cảm nên người ta thường mô tả bệnh nhân có “bộ mặt vô cảm hoặc bộ mặt xác ướp”

+ Da toàn thân: da bụng, ngực, lưng, cổ, chân tay dày, mất nếp nhăn, nhẵn

bóng, bám chặt vào tổ chức dưới da, rải rác có những mảng mất sắc tố (bạch biến) và giãn mạch ở cổ ngực

+ Xơ cứng ngón tay, móng nứt, giòn dẫn đến bàn tay co quắp

+ Loét da đầu ngón tay và mu tay do thiếu dinh dưỡng

+ Vôi hóa tổ chức da, gân và đầu ngón Xơ hóa lan lên cẳng tay, cánh tay,

mặt và toàn thân

+ Phù cứng ở mặt, cổ, gốc chi không đều

Hình 4: Tổn thương da của bệnh nhân XCB

1 Bộ mặt vô cảm[25]

2 Bàn tay co quắp, loét đầu chi [26]

3 Móng tay giòn, khía

b Điểm Rodnan sửa đổi (Modified Rodnan skin score - MRSS)

Năm 1979, Rodnan và cộng sự đã xây dựng thang điểm Rodnan (Rodnantotal skin score: TSS), đánh giá trên 26 vị trí của cơ thể, tại mỗi vị trí điểm Rodnan được tính từ 0 - 4, tổng điểm cao nhất 104

Thang điểm Rodnan – TSS quá phức tạp, khó để đưa vào thực hành lâm sàng, vì vậy năm 1993 Clementset và cộng sự đã sửa đổi điểm Rodnan gọi tắt là MRSS (Modifed Rodnan skin score)[27]:

Cách tính điểm MRSS như sau:

+ Vị trí khám: 17 vị trí trên cơ thể (hình 3)

+ Mỗi vùng, số điểm da được đánh giá bằng cách sờ nắn bằng tay

+ Tại mỗi vị trí độ dày da được tính theo thang điểm 0 - 3 bằng cách dồn

da giữa ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón cái hai tay: Điểm 0: không có thương tổn; 1: dày nhẹ;2: dày vừa phải (dày da, không véo lên được nhưng vẫn di chuyển được);3: dày nặng (da bọc xương, dày da, không véo lên được và không di chuyển được)

+ Tư thế bệnh nhân và ranh giới giữa các vị trí giải phẫu khi đánh giá:

 Mặt: đánh giá vùng giữa cung gò má Zygoma và xương hàm dưới, không đánh giá ở trán

 Ngực: Bệnh nhân ngồi, đánh giá vùng từ cán ức đến mũi xương ức bao gồm cả lồng ngực

 Bụng: bệnh nhân nằm ngửa, đánh giá vùng từ mũi xương ức đến cánh chậu

 Cánh tay, cẳng tay: đánh giá tại mặt duỗi

 Bàn tay: đánh giá mặt mu từ cổ tay đến khớp bàn ngón tay

 Ngón tay: đánh giá mặt mu đốt ngón tay 2, nếu như đốt ngón tay 2 khó đánh giá thì đánh giá tại đốt ngón tay 1

 Đùi, cẳng chân, bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, đùi, cẳng chân, bàn chân ở tư thế gấp thoải mái, đánh giá tại mặt trước đùi, cẳng chân, mặt mu bàn chân

+ Tổng số điểm da là tổng điểm của từng vị trí Tổng điểm từ 0 – 51, điểm

càng cao thì độ dày da càng lớn và ngược lại [28] Mức độ dày da nên được ghi chép cẩn thận trong tất cả các lần thăm khám

\

Hình 5: Các vị trí khám trong điểm Rodnan[29]

1.5.2 Triệu chứng trên mạch máu

Bệnh nhân XCBTT thường bị tổn thương mạch máu mạn tính, biểu hiện đặc trưng trên lâm sàng là hội chứng Raynaud (gặp ở 85 – 100% bệnh nhân XCBTT) [1]

Raynaud là hiện tượng thay đổi màu sắc da có tính chu kỳ khi gặp lạnh hoặc khi căng thẳng về tâm lý Bản chất của hiện tượng là do rối loạn vận mạch khi tiếp xúc với tác nhân kích thích, vị trí hay gặp là ngón tay và bàn tay, đôi khi xuất hiện ở ngón chân, mũi và tai Hiện tượng này gồm ba giai đoạn:

+ Giai đoạn trắng nhợt: các đầu ngón tay trắng nhợt và tê bìdo co mạch

+ Giai đoạn xanh tím: các ngón tay tím và buốt do ứ trệ máu tại các tiểu tĩnh

mạch

+ Giai đoạn đỏ: các đầu ngón tay nóng đỏ do giãn mạch và ứ huyết

1 2 3

Hình 6: Các giai đoạn của hiện tượng Raynaud[30]

Giai đoạn 1: Trắng nhợt Giai đoạn 2: Xanh tím Giai đoạn 3: Đỏ

Trường hợp nặng, bệnh nhân có thể có biểu hiện của tắc mạch, hoại tử, loét đầu chi

Soi và chụp phim thực quản thường cho thấy sự giảm dẫn đến mất hẳn nhu động thực quản, giai đoạn muộn hơn thường có biểu hiện hẹp thực quản, loét thực quản, Barret thực quản, hiếm hơn là ung thư thực quản [35]

Nội soi dạ dày: hình ảnh viêm dạ dày, Barret thực quản và trào ngược dạ dày - thực quản (GERD: Gastroesophageal Reflux Disease)thường gặp Tổn thương dạ dày: sa dạ dày, hẹp môn vị, có thể phối hợp với loét dạ dày khi dùng corticoid kéo dài

Tổn thương tại ruột non: biểu hiện bằng hội chứng kém hấp thu (10-30% bệnh nhân) Nguyên nhân là do tình trạng giảm nhu động ruột và ứ trệ thức ăn dẫn đến vi khuẩn phát triển tại chỗ [36] Biểu hiện lâm sàng: đầy hơi, chướng bụng, táo bón, tiêu chảy, giảm cân

Tổn thương tại đại tràng: giãn đại tràng gây nên hiện tượng giả tắc nghẽn, bệnh nhân thường bị tiêu chảy, táo bón hoặc cả 2, trong đó tiêu chảy kéo dài thường gặp, do kém hấp thu chất béo[37]

- Biểu hiện bệnh gan mật và tụy: bệnh gan mật có thể gặp là xơ gan ứ mật tiên phát nhưng rất hiếm (2%) [38],[23] Bệnh tụy ít gặp

Hình 7: Một số tổn thương hệ tiêu hóa trong bệnh XCBTT

1.5.4 Hệ hô hấp

Tổn thương phổi được tìm thấy ở 80% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể Bệnh

lý phổi chỉ đứng thứ 2 sau bệnh lý về thực quản và là biến chứng nội tạng dẫn tới

tử vong cho bệnh nhân caohơn cả biến chứng thận [41]

- Bệnh phổi kẽ và tăng áp lực động mạch phổi là tổn thương phổi chính trong bệnh XCBTT

a Bệnh phổi kẽ:

- Lâm sàng: nghèo nàn, bệnh nhân ho khan, đau ngực, sốt, nghe phổi có rale nổ

2 bên

- Chụp X – quang phổi: có thể thấy các hình ảnh thâm nhiễm lưới ở phổi, hình

mờ dải hoặc nốt ở hai đáy phổi, có thể lốm đốm tạo thành hình tổ ong

- CT Scanner ngực: chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao, tổn thương

cơ bản của bệnh phổi kẽ: mờ dạng lưới, phân bố ngoại vi, xơ hóa gây co kéo, dẫn đến giãn phế quản, tổn thương dạng nốt kích thước 3 – 10mm, tổn thương dạng kính mờ

- Đo chức năng hô hấp: thường có rối loạn chức năng thông khí hạn chế: TLC

< 80% so với giá trị lý thuyết, tỷ số FEV1/FVC bình thường (> 70% so với giá trị lý thuyết)

TLC (Total Lung Capacity): dung tích khí toàn phổi

FVC (Forced Vital Capacity): dung tích sống gắng sức

FEV1 (Forced Expiratory Volume): Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

- Chẩn đoán mức độ rối loạn thông khí hạn chế [41]:

+ Nếu có TLC: là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ rối loạn chức năng

thông khí hạn chế

 60≤ TLC <80%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ

 40≤ TLC<60%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ trung bình

 TLC< 40%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng

+ Nếu không có TLC: phân loại theo FVC [42]:

 60 ≤ FVC < 80%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ

 40 ≤ FVC < 60%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ trung bình

 FVC < 40%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng

b Tăng áp lực động mạch phổi:

Định nghĩa[43]:Tăng áp lực động mạch phổi khi áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg trong nghiệm pháp thông tim phải lúc nghỉ, và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg

Có 2 phương pháp thường sử dụng để đo áp lực động mạch phổi [44]:

+ Đo áp lực bằng thông tim phải là phương pháp cho kết quả chính xác nhất + Siêu âm tim Doppler ước lượng áp lực động mạch phổi tâm thu qua dòng

máu phổ hở van ba lá theo phương trình Bernoulli giản lược

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thẩm (2009): khi áp lực động mạch phổi < 50 mmHgthì áp lực động mạch phổi tâm thu đo bằng 2 phương pháp này là như nhau[44]

Phân loại tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) ở thì tâm thu như sau [45]:

- Triệu chứng:

+ Giai đoạn đầu: khó thở khi gắng sức

+ Giai đoạn muộn có thể có biểu hiện của suy tim phải: khó thở liên tục, đau

tức hạ sườn phải, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù, có dấu hiệu Haztzer Nghe tim có tiếng T2 mạnh, thổi tâm thu do hở van 3 lá

 Các tổn thương phổi ít gặp hơn ở phổi:

+ Bệnh lý màng phổi: Tràn dịch màng phổi ít gặp (< 10%) và thường

không có triệu chứng [47],[48],[49]

+ Tràn khí màng phổi tiên phát: rất hiếm khi xảy ra [50]

+ Giãn phế quản: giãn phế quản hình trụ thường tìm thấy khi chụp cắt lớp

vi tínhlớp mỏng, độ phân giải cao [51] Nghiên cứu của McNearney (2007) trên 22 bệnh nhân, số lượng bệnh nhân giãn phế quản chiếm 59% [52] Giãn phế quản có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và ảnh hưởng tới việc dùng thuốc ức chế miễn dịch của bệnh nhân XCBTT [53]

+ Ung thư phổi: nguy cơ ung thư phổi tăng lên ở những bệnh nhân có tổn

thương da lan tỏa [54]

Hình 8: Tổn thương phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính [55]

Trong XCBTT có tổn thương da lan tỏa rất hay gặp suy thận cấp đột ngột và

đe dọa tính mạng bệnh nhân (10 – 15%) Cơ chế chính là do sự xơ hóa các mạch máu tới thận và tại thận [56]

1.5.6 Tổn thương tim mạch trong bệnh XCBTT:

Bệnh nhân XCBTT có tổn thương tim thường có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong sau 2 năm và 5 năm là 60% và 75% [57]

- Nguyên nhân: do tăng thứ phát áp lực động mạch hệ thống hoặc động mạch phổi hoặc do chính bản thân hệ các động mạch trong tim

Biểu hiện bao gồm: viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, xơ hóa cơ tim, suy tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền và loạn nhịp [58]

1.5.7 Tổn thương cơ xương khớp trong bệnh lý XCBTT

Cơ chế chính là kết quả của quá trình xơ hóa, co rút xung quanh gân và các cấu trúc xung quanh khớp[1]

- Biểu hiện ở khớp: 50 – 60% bệnh nhân có biểu hiện ở khớp Bệnh nhân thường đau các khớp lớn, không có biến dạng khớp, đau khớp thường mất đi sau 6 – 24 tháng và không để lại di chứng

- Tổn thương cơ: cứng, teo và giảm cơ lực

- Tổn thương xương: thường gặp là tình trạng tiêu xương khu trú tại những chỗ

có tổn thương mạch máu ở tay hoặc ở chân Tiêu xương có thể dẫn đến cắt

cụt các ngón bàn tay hoặc ở chân Sự dày lên của màng dây chằng răng có thể dẫn tới rụng răng

Bệnh xơ cứng bì là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương Theo tổng kết củaOmair (2013) tỷ lệ giảm mật độ xương (MĐX) và loãng xương dao động từ 27,3% –53% và 3 – 51.1% tùy từng nghiên cứu [59]

Chẩn đoán xác định loãng xương:Theo tiêu chuẩn WHO 1994, chẩn đoán xác

định loãng xương dựa vào chỉ số T - score (T – score là chỉ số MĐX của cá thể

đó so với MĐX của nhóm người trẻ tuổi cùng giới) khi đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual enery X – ray Absorbtiometry – DXA)[60]:

- T score > -1: bình thường

- - 2,5 ≤ T – score ≤ - 1: thiểu xương

- T – score < - 2,5: Loãng xương

- T – score < -2.5 và có gẫy xương: loãng xương nặng

1.5.8 Chức năng sinh dục của bệnh nhân XCBTT

Hiện tượng rối loạn cương dương ở nam và rối loạn tình dục ở nữ của bệnh nhân XCBTT khá thường gặp, cơ chế còn chưa rõ ràng, có thể liên quan tới

co thắt cơ của các cơ quan sinh dục [61],[62],[63]

1.5.9 Các dấu hiệu chính về sinh học

- Hội chứng viêm sinh học: tốc độ máu lắng cao, nồng độ fibrinogen tăng

- Rối loạn về máu: thiếu máu huyết tán, giảm tiểu cầu, bạch cầu

- Sinh thiết da: thường làm ở vùng mặt trước ngoài cẳng tay, dành cho những trường hợp nghi ngờ Đặc điểm giải phẫu bệnh da của bệnh nhân XCB: lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hóa và dày lên, các thành phần lông, tuyến

bã, tuyến mồ hôi thưa thớt

- Siêu âm da và tổ chức dưới da: Là phương phápcận lâm sàng không xâm lấn, hiệu quả cao, đang được áp dụng rộng rãi

- Các phương pháp khác đánh giá tổn thương da: Durometry, MRI cũng được

sử dụng nhưng nó quá tốn kém và không cần thiết

- Bất thường miễn dịch: [1],[64]:

+ Kháng thể kháng nhân: dương tính 40 – 90%

+ Kháng thể Sc170 – anti – topoisomerase: dương tính 30%

+ Kháng thể anti – SSA: thường dương tính ở bệnh nhân có kèm hội chứng

Sojogren

+ Kháng thể kháng dây tơ (anti – centromere): dương tính 50 – 90% trong

hội chứng xơ cứng bì khu trú CREST

+ Kháng thể kháng U3-RNP (fibrillarin): liên quan với tăng bệnh lý phổi và

tổn thương cơ, xương

+ Kháng thể kháng beta2-glycoprotein I (ß2GPI): có liên quan đến nguy cơ

huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid và nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim

+ Sự hiện diện của nồng độ cao của yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng

citrullinated peptide (anti-CCP), kháng thể anti-U1-RNP có thể được tìm thấy

+ Kháng thể kháng RNA polymerase III: liên quan nhiều tới bệnh nhân xơ

cứng bì toàn thể có tổn thương thận

1.6 Chẩn đoán xác định bệnh

Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT của hội Thấp khớp học Mỹ (ACR: American College of Rheumatology) 1980 được dùng phổ biến trên thế giới, bao gồm các tiêu chuẩn sau[1]:

- Tiêu chuẩn chính: xơ hóa da vùng gần

- Tiêu chuẩn phụ:

+ Xơ da đầu chi

+ Sẹo ở các đầu ngón tay hoặc vết loét ở đầu ngón tay

+ Xơ phổi vùng đáy

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn chính hoặc khi có 2 tiêu chuẩn phụ

- Thể lâm sàng:

+ Thể lan tỏa (toàn thân)

+ Thể khu trú: hội chứng CREST:

 Calcinose: calci hóa tổ chức dưới da đầu chi

 Raynaud: hội chứng Raynaud

 Oesophagienne: tổn thương thực quản

 Sclerodactie: XCB ở đầu ngón tay

 Télangiectasis: giãn mạch đầu chi

+ Thể kết hợp: hội chứng Gougerot – Sjogren (hội chứng khô): Viêm khớp,

teo xơ tuyến lệ và tuyến nước bọt

1.7 Điều trị bệnh

- D-Penicillamin [65]: (biệt dược Trolovol, Mifos 300mg) là thuốc duy nhất

được khuyên dùng hiện nay thuốc có thể làm giảm độ dày da và phòng ngừa tổn thương nội tạng, ức chế miễn dịch

- Corticoid: dùng với mục đích giảm miễn dịch song kết quả không rõ ràng

- Interferon gamma liên hợp [66]: là chất ức chế sản xuất collagen bởi các

nguyên bào xơ của da bình thường và da xơ cứng Thuốc có hiệu quả với các triệu chứng da, khớp, thực quản (khó nuốt) và thận

- Colchicin [67]: liều dùng 1 – 2 mg/ngày, có tác dụng ức chế tích lũy collagen

do ức chế chuyển tiền collagen thành collagen thành collagen in vitro Thuốc chỉ có hiệu quả khi dùng kéo dài

- Các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid có thể cải thiện triệu chứng

viêm phổi kẽ nặng mặc dù gây nhiều tác dụng phụ [68]

- Iloprost: điều trị hội chứng Raynaud [69]

- Điều trị hội chứng Raynaud:mặc ấm, đi găng tay, tất chân trong mùa lạnh,

tránh stress, không dùng các thuốc như amphetamin, ergotamin, chẹn beta

giao cảm, thuốc tránh thai chứa estrogen và progesteron

- Đối với tổn thương da: tránh tiếp xúc với xà phòng và bôi thuốc mỡ,tránh

làm da bị tổn thương Các vết loét da phải được chăm sóc bằng thuốc sát trùng hay cắt lọc ngoại khoa, kháng sinh

- Điều trị triệu chứng tiêu hóa:

+ Trào ngược thực quản: ăn nhiều bữa nhỏ, thuốc chống acid uống vào giữa

các bữa ăn, kê đầu cao khi nằm, tránh ăn muộn vào ban đêm

+ Nuốt khó: nhai kỹ thức ăn và đẩy thức ăn xuống bằng cách nuốt với nước + Hội chứng kém hấp thu: ăn những thức ăn mềm và thuốc nhuận tràng

- Xơ phổi: trong bệnh xơ cứng bì thương không hồi phục Điều trị chủ yếu là

triệu chứng và biến chứng

- Tổn thương thận do mạch máu: đa số bệnh nhân có tăng renin nên các thuốc

ức chế men chuyển có tác dụng hạ áp tốt

- Tổn thương tim: đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận việc dùng digitalis và thuốc

lợi tiểu Tràn dịch màng tim có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu

1.2 SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP

1.2.1 Đại cương siêu âm trong chẩn đoán

Siêu âm dựa trên nguyên tắc dùng một thiết bị phát ra chùm sóng âm vô hại với tế bào và các cấu trúc sống của cơ thể rồi thu lại chùm sóng siêu âm phản xạ (sau khi các sóng nguyên thủy đã bị các mô hấp thu 1 phần) biến thành tín hiệu điện rồi xử lý thành hình ảnh

Sóng siêu âm có một số đặc tính:

- Trong một môi trường đồng nhất, chùm siêu âm truyền đi theo đường thẳng và cường độ giảm dần theo bình phương khoảng cách Siêu âm truyền đi gần như hoàn toàn trong nước

- Trong một môi trường không đồng nhất, sóng siêu âm gặp môi trường có

âm trở khác sẽ cho sóng phản xạ theo một góc bằng góc tới Sóng phản xạ là sóng dội lại Tỷ lệ sóng dội lại càng tăng nếu âm trở của 2 môi trường chênh lệch nhau càng lớn Đó là trường hợp siêu âm gặp xương, vôi hoặc không khí, chùm siêu như phản xạ hoàn toàn

- Do nguyên lý tần suất năng lượng phát ra càng lớn, độ hấp thụ của tổ chức càng nhiều, độ đâm xuyên tổ chức càng thấp Như vậy về tần số, nếu như các tạng sâu trong ổ bụng và lồng ngực cần đầu dò 3.5MHz, thì đầu dò thăm dò hình thái xương khớp cần đạt 5 – 7.5 MHz hoặc cao hơn nữa

- Dùng một đầu dò vừa phát, vừa thu sóng siêu âm ta chỉ nhận được sóng phản xạ vuông góc với đầu dò, một phần lớn sóng siêu âm khác sẽ đi theo hướng khác nhau và chùm siêu âm sẽ suy yếu

- Các kỹ thuật siêu âm chia ra: kiểu A (Amplitude), kiểu B (Bidimensional), kiểu TM (Time motion), và kiểu D (Dynamic), trong đó thiết bị siêu âm cắt lớp kiểu B rất phù hợp và thuận tiện cho khám xét phần mềm

1.2.2 Siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp

Năm 1972, Daniel McDonald và George Leopold lần đầu tiên công bố nghiên cứu về siêu âm cơ xương có liên quan lâm sàng trên tạp chí British Journal of Radiology của Anh Họ mô tả việc sử dụng đầu dò kiều B để phân biệt kén Baker và viêm tắc tĩnh mạch Năm 1978, Canada Peter Cooperberg mô

tả viêm màng hoạt dịch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng siêu âm Đến cuối năm 2000, siêu âm được công nhận như một phương pháp chẩn đoán và đánh giá đáp ứng điều trị nhiều bệnh lý cơ xương khớp[73]

Các cấu trúc cơ xương khớp có thể thăm khám bằng siêu âm [74]:

- Tổn thương phần mềm: da, dưới da, cơ, gân, dây chằng, thần kinh, mạch máu…

- Phát hiện một số bệnh lý của khớp: trật khớp háng trẻ sơ sinh, phì đại bao hoạt dịch, viêm bao hoạt dịch…

- Phát hiện các tổn thương xương nhưng phát triển ra ngoài vỏ xương: viêm xương tủy, u xương ác tính

- Sử dụng các thủ thuật can thiệp: chọc dò, sinh thiết, tiêm thẩm thấu…

1.2.3 Tổn thương da trên siêu âm của bệnh nhân XCBTT

a Siêu âm da và tổ chức dưới da bình thường

Nghiên cứu về siêu âm da được thực hiện lần đầu vào năm 1986, tác giả Bruno D.Fornage dùng dầu dò mode B, thực hiện đo độ dày da của 10 người khỏe mạnh tình nguyện ở 18 vị trí bằng đầu dò 10 MHz, ông nhận thấy độ dày

da của bệnh nhân khoảng 1.4 mm ở mu bàn tay đến 4.8mm ở gót chân [75] Đầu dò tần số dùng khảo sát da và tổ chức dưới da [76]:

Tần số của

đầu dò (Mhz)

Ước lượng độ đâm xuyên của đầu dò (cm) Hình ảnh quan sát

Da trên siêu âm có thể quan sát được 3 lớp[77]:

- Ngay dưới lớp gel dày là lớp thượng bìtăng âm, dày 0.06 đến 0.6mm

- Tiếp đó là lớp trung bì với độ hồi âm giảm hơn so với thượng bì, dày 1 –

4mm, gồm mô liên kết, thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết, các tuyến, sợi

xơ Lớp trung bì chia thành 2 lớp là trung bì nông và trung bì sâu Trung bì nông giảm âm hơn, trung bì sâu tăng âm hơn

- Dưới cùng là lớp hạ bì hay tổ chức dưới da với dải phân cách là một

đường tăng âm tương đối rõ ràng Độ dày của các lớp da trên tùy theo các vị trí

đo

1: thượng bì mu ngón tay 2: trung bì mu ngón tay

Hình 9: Hình ảnh siêu âm da bình thường

b Siêu âm da của bệnh nhân XCB

Năm 1986, Akesson và cộng sự lần đầu tiên công bốnghiên cứu về siêu

âm đánh giá độ dày da ở bệnh nhân XCB Trong nghiên cứu, các tác giả sử dụng đầu dò tần số 10 Mhz đo độ dày da ở 40 bệnh nhân XCBTT và 10 người khỏe mạnh Kết quả là tại vị trí đốt bàn ngón gần và ngón giữa của ngón tay thứ 2 bàn tay trái và phải độ dày da 3.3 +/- 0,7 mm so với nhóm đối chứng 2,5 +/- 0,2 mm,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; Không có mối quan hệ giữa

độ dày của da và thời gian của bệnh đã được quan sát [78]

Năm 1995, nhóm tác giả Ihn H và cộng sự đã dùng đầu dò siêu âm tần số

30 Mhz để đo độ dày da của 79 bệnh nhân XCB và 81 người khỏe mạnh Các vị

trí đo: ngực, cẳng tay, và bàn tay Qua nghiên cứu, các tác giả thấy siêu âm phát hiện tăng độ dày da tại vị trí cẳng tay và bàn tay ở bệnh nhân XCBTT với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 64% và 100%, là phương pháp cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán bệnh XCB ở giai đoạn sớm Nghiên cứu không đề cập đến mối tương quan giữa độ dày da và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân XCBTT [79]

Năm 1997, Akesson và cộng sự đã siêu âm trên 41 bệnh nhân XCB trong

đó có 12 bệnh nhân XCBTT, 25 bệnh nhân XCB khu trú và 4 bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán XCB và nhóm chứng là 41 người khỏe mạnh dùng đầu dò 20 Mhz, đánh giá ở những thời gian mắc bệnh khác nhau Kết quả thu được độ dày

da vùng cẳng tay tương quan nghịch biến với thời gian bị bệnh So sánh với nhóm chứng độ dày da được tăng lên trong đốt gần của ngón tay thứ hai bên phải

và trên cẳng tay ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh của 2 năm hoặc ít hơn Độ dày da tăng lên ở trên bàn tay và cẳng tay bằng cách sờ nắn Tác giả khuyến nghị đầu dò tần số20MHz để đo độ dày da trong XCB, và có thể hữu ích cho việc chẩn đoán, theo dõi điều trị [80]

Năm 2003, Moore công bố một nghiên cứu rất công phu về đo độ dày da ở

17 vị trí trên 39 bệnh nhân XCBTT và 34 người khỏe mạnh bằng đầu dò 22 MHz, nghiên cứu cho thấy độ dày da khoảng 0,65 cm đến 0.94cm [81]

Năm 2003, tác giả A Åkesson, R Hesselstrand, A Scheja, M Wildt cũng dùng đầu dò siêu âm 10 – 15MHz nghiên cứu độ dày da trên 5 vị trí của cơ thể là: phần mu đốt gần của ngón thứ 2, mu bàn tay, cẳng tay, da vùng cẳng chân và vùng ngực tiến hành 3-4 lần trong 1-2 năm và thu được kết quả là các vùng trên

da thường dày lên trong 1 - 2 năm đầu sau đó thì giảm dần nhất là sau 4 năm mắc bệnh[9]

Năm 2005, tác giả Nguyễn Thị Nga nghiên cứu về độ dày da và tổ chức dưới da của bệnh nhân XCBTT bằng đầu dò 7.5 MHz có hỗ trợ túi nước 3cm, cho thấy độ dày của da và tổ chức dưới da của bệnh nhân XCBTT giảm đi rõ rệt

ở tất cả các vị trí đo [10], không có sự khác biệt giữa độ dày da của 2 vị trí đối xứng trên cơ thể, tuy nhiên nghiên cứu này chưa đề cập tới mối tương quan giữa

độ dày da và tổn thương nội tạng của bệnh nhân XCBTT

Năm 2008, tác giả Hesselstrand R và cộng sự sử dụng đầu dò 20MHz nghiên cứu trên 106 đối tượng ở 5 vị trí giải phẫu là mu đốt gần của ngón thứ 2,

mu bàn tay, cánh tay, da vùng cẳng chân và vùng ngực trong vòng 2 năm từ khi xuất hiện hiện tượng Raynaud và so sánh với thang điểm chuẩn Rodnan [7] Kết quả thu được là với thời gian mắc bệnh như trên da của bệnh nhân thường dày hơn nhưng lại giảm âm hơn, phản ánh sự phù nề; có sự tương ứng với tổn thương da trên siêu âm và thang điểm Rodnan, thậm chí dày da vùng ngực có thể được phát hiện sớm hơn nhờ siêu âm

Năm 2012 Iffat Hassan và cộng sự nghiên cứu trên 15 bệnh nhân XCBTT trong đó có 14 bệnh nhân nữ và 1 bệnh nhân nam và nhóm chứng là 15 người khỏe mạnh cùng giới và cùng tuổi, các bệnh nhân XCBTT đều đáp ứng tiêu chuẩn của ACR 1980, độ tuổi mắc bệnh từ 25 – 55, thời gian mắc bệnh 1 – 8 năm với đầu dò 20 Mhz, thấy độ dày da ở những bệnh nhân XCBTT là nhiều hơn và độ hồi âm tỷ lệ nghịch với độ dày da [82]

Tóm lại các nghiên cứu cho thấy:

+ Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc đánh giá tổn thương da

của bệnh nhân XCBTT Tổn thương da chủ yếu trong bệnh XCBTT là da dày và tăng âm[7]

+ Vị trí siêu âmda: các tác giả nghiên cứu ở nhiều vị trí khác nhau nhưng có 5

vị trí đặc hiệu là: phần mu đốt gần của ngón thứ 2, mu bàn tay, cẳng tay, da vùng cẳng chân và vùng ngực[7],[9] Khi khảo sát các vị trí trên chỉ cần khảo sát một bên vì tổn thương da 2 bên đối xứng cơ thể là như nhau[10]

+ Sử dụng đầu dò nào: các tác giả đều thống nhất là sử dụng đầu dò tần số vừa

đến cao (10 Mhz đến 22 Mhz)[7],[9],[80]

+ Có sự tương quan giữa độ dày da trên siêu âm và độ dày da đánh giá theo

thang điểm Rodnan

+ Mối tương quan giữa thời gian bị bệnh và tổn thương nội tạng của bệnh

nhân XCBTT với tổn thương da vẫn còn đang nghiên cứu

+ Siêu âm da có thể được sử dụng để tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhân

XCBTT[80]