Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại bệnh viện trung ương thái nguyên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCNGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:62722050

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cảnhững số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trungthực và chưa từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Ngọc Hà

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sựgiúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiêncứu và hoàn thành luận văn

- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Nội TimMạch, Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dòchức năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi chotôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốcbệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học YDược Thái Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án,song đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh Các ýkiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứukhoa học sau này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa

đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viênkhíchlệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thị Ngọc Hà

ADP : Adenosin phosphat

AHA/ACC :American Heart Association/American College of

CardiologyHiệp hội Tim mạch Hoa KỳBMV : Bệnh mạch vành

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CAD : Chronic Coronary Artery Disease

Bệnh mạch vànhCVD : Cardio Vascular Disease

NMCT : Nhồi máu cơ tim

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Nguyên nhân 4

1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.5 Chẩn đoán 6

1.6 Điều trị 8

1.7 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 15

1.8 Tổn thương dạ dày 19

1.9 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Nội dung nghiên cứu 27

2.5 Phân tích số liệu 34

2.6 Sơ đồ nghiêncứu 34

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.2 Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 43Chương 4: BÀN LUẬN 494.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 494.2 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu 56KẾT LUẬN 60KHUYẾN NGHỊ 62TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu 34

Bảng 2.2 Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest 34

Bảng 3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid 38

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim thiếu máu cục bộ 39

Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.10 Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.11 Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên 42

Bảng 3.12 Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa 44

Bảng 3.15 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên 44

Bảng 3.16 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên 45

Bảng 3.18 Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và

kích thước ổ loét 46

Bảng 3.19: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét 46

Bảng 3.20: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét 47

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa loại thuốc và xuất huyết tiêu hóa 47

Bảng 3.22 Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin 48

Bảng 3.23 Liên quan giữa OE và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel 48

Sơ đồ 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng

thuốc 40

Sơ đồ 2: Vị trí tổn thương Nguyễn Văn Dũng 53

Sơ đồ 3: Ví trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi 54

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Tiến triển của mảng xơ vữa 5

Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực 7

Hình 3 Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính 12

Hình 4: Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực 15

Hình5: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 16

Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel 19

Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp mạch vành 20

Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm 23

Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhânquan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới Trong năm 2010, CVD gây raước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếmkhoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69] Sự gia tănggánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch vềdịch tễ học Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhânchính gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinhdưỡng ở những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giaiđoạn thứ ba và thứ tư [69] Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tìnhtrạng lòng động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa Xơ vữa là yếu tố đónggóp hàng đầu trong bệnh mạch vành Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt ngực,nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5] Theo tổ chức Y tế thếgiới WHO, trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2016,hơn một nửa (54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu trong đó, bệnh timthiếu máu cục bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong cao nhất,chiếm 15,2 triệu người chết trong năm 2016[68]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các độngmạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhângây ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tướimáu của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5] Cơ chế gây nên cácbiến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứngvành cấp ( đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là do sự nứt hoặc đứtgãy của mảng vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trựctiếp với các chất gây đông máu chứa trong mảng vữa xơ, làm cho tiểu cầu bịkết vón lại tại vị trí đó, sau đó hình thành nên các cục máu đông gây cản trởlưu thông dòng máu ở các cấp độ khác nhau Chính vì vậy, các thuốc chốngkết tập tiểu cầu gần như đóng vai trò then chốt trong điều trị các biến chứngcấp tính, cũng như

dự phòng tái phát các biến chứng này của bệnh xơ vữa động mạch.Clopidogrel và Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hiệu quả và thườngđược dùng nhất trong lâm sàng hiện nay Biến chứng nguy hiểm nhất củaclopidogrel và aspirin là loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa mà ngàynay trên thực tế lâm sàng rất hay thường gặp.

Để tìm hiểu, nghiên cứu và có biện pháp điều trị dự phòng về tổn thương dạdày do dùng Aspirin và/hoặc Clopidogrel ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu

cục bộ, tôi tiến hành đề tài“Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh

nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràngởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầutại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc ở các đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1 Đại cương

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn địnhhoặc suy vành William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắtngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8] Đây là loại bệnh lý thườnggặp nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nướcđang phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn Mặc dù cácnước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnhmạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế

kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất

và tử suất do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầutrong mô hình bệnh tật Đối với các nước đang phát triển, trong đó có ViệtNam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thayđổi trong mô hình bệnh tim mạch Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa

số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đếntuổi thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8]

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn địnhcủa mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột Khi mảng xơ vữa nàytiến triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng khimảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất làđau ngực khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8]

1.2 Dịch tễ học

Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu

cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi Ở châu Âu hàng năm cóthêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh Về tỉ lệ tử vong thì mỗi nămchiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệpphát triển Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứatuổi

65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi Ở ViệtNam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3]

Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vàonăm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyênnhân tử vong Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phảichi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD Ướctính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực củanăm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17]

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Bệnh mạch vành

Là nguyên nhân chủ yếu

- Đa số là do xơ vữa mạch vành

- Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiềuđộng mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3]

Hình 1 Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25].

1.3.2 Bệnh van tim

Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3]

1.3.3 Bệnh cơ tim phì đại

Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đómạch vành không có hẹp thực thể [3]

- Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóatrong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim,rối loạn điện học, cơ học Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm củachuyển

hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành Chấtchuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8].

Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gianhóa học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thíchcác thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếumáu cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này Bên cạnh vai trò trungtâm của Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyểnhóa yếm khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượngđau Các chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào cácthụ thể cảm nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thầnkinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch Các xungđộng này theo các dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến cáchạch giao cảm nằm ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên củađồi thị rồi cuối cùng là vỏ não [20], [58], [59], [60]

- Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồncung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máunhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máukhông giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8]

- Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhucầu oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chốngngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi

1.5 Chẩn đoán

Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâmsàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, HolterECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu

âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực

Hình 2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực [42].

* Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]:

Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]:

- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động

- Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài phút

1.6.1 Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ

* Hoạt động thể lực

Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cườngcác hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làmviệc nhà [25]

Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụtiền sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết)

* Điều chỉnh cân nặng

Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25]

Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới)

Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25]

* Bỏ thuốc lá

Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá

Ngưng hút thuốc có thể là biện pháp hiệu quả nhất trong tất cả các biệnpháp phòng ngừa, làm giảm tỉ lệ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim [42]

*Khống chế huyết áp

Thay đổi lối sống (khống chế cân nặng, hoạt động thể lực hợp lý, hạnchế lượng rượu bia và lượng muối ăn hàng ngày) thực hiện chế độ ăn nhiềuhoa quả tươi, rau xanh,các sản phẩm ít chất béo Khống chế mức HA theokhuyến cáo của JNC 7 tức HA < 140/90 mmHg hoặc < 130/80 mm Hg vớibệnh nhân ĐTĐ hay suy thận mạn [43] Nên bắt đầu điều trị với chẹn β giaocảm và hoặc ức chế men chuyển, có thể thêm vào các nhóm thuốc khác nếucần thiết để đạt được HA mụctiêu

* Kiểm soát lipid máu:

Thực hiện chế độ ăn có ít mỡ bão hòa (<7% tổng số calories), acidbéo,và cholesterol (200 mg/ ngày) [25]

Dùng các thuốc hạ lipid máu (lựa chọn ưu tiên là nhóm Statin) được chỉđịnh nếu LDL - C ≥ 100mg/dL nhằm giảm 30 - 40% mức LDL - C cho đếnđích < 70mg/dL Nếu Triglyceride trong máu > 200mg/dL, non - HDL -cholesterol nên được duy trì < 130mg/dL và đạt đích cuối cùng < 100mg/dLvới Niacin hoặc Fibrates [25]

* Uống rượu bia:

Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mà có sử dụng rượu, với phụ

nữ không có thai có thể cho phép uống 1 ly (4 ouce rượu vang hoặc 12 ounce

bia hoặc 1 ounce rượu trắng)/ngày; với đàn ông có thể uống 1-2 ly/ngày, trừtrường hợp không sử dụng được rượu (bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượuhoặc có bệnh lý về gan) [25].

Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ

a Thuốc dự phòng biến cố

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu:

- Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chốngchỉ định [25]

- Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu cóchống chỉ định tuyệt đối của aspirin [25]

- Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25]

- Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồmClopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vòng 6 tháng, bất

kể loại stent [14]

- Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel

(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có tình trạng

nguy cơ cao bị chảymáu

- Đối với bệnh nhân sau can thiệp với stent thường

clopidogrel(75mg/ngày)

nên được dùng ít nhất là 1 tháng và tối ưu nhất là đến 12 tháng

Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone

- Ức chế men chuyển (Angiotensin - converting enzyme) nên được bắtđầu và sử dụng lâu dài ở tất cả những bệnh nhân có phân số tống máu EF

<40% hoặc những BN ở nhóm có nguy cơ cao (trừ phi có các chống chỉ định)

- Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II có thể được sử dụng thay thếnếu BN không dung nạp với ức chế menchuyển

- Các thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo cho các BN sau NMCTkhông kèm theo suy thận hoặc tăng K+máu đã được điều trị bằng ức chế menchuyển và chẹn β giao cảm mà có phân số tống máu EF ≤ 40% hoặc có ĐTĐ[25]

Statin: các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được coi là có nguy

cơ rất cao và cần được điều trị bằng statin Mục tiêu điều trị là LDLC <1.8mmol/l và/hoặc giảm >50% nếu không đạt được mục tiêu [42]

Hình 3 Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính [42]

b Nhóm thuốc điều trị triệu chứng:

Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm (β -bβ -blockers)

Chẹn beta tác động trực tiếp vào tim để làm giảm nhịp tim, sức co bóp,dẫn truyền nhĩ thất và hoạt động ở các vị trí khác Ngoài ra chúng có thể làmtăng tưới máu các vùng thiếu máu bằng cách kéo dài thì tâm trương và tăngsức đề kháng mạch máu ở những vùng không bị thiếu máu [42] Ở nhữngbệnh nhân sau NMCT, chẹn beta giảm được 30% nguy cơ tử vong do timmạch và NMCT Tuy nhiên, cần lưu ý tới các chống chỉ định của thuốc [42]

Các thuốc Nitrat

Nitrate làm giãn các tiểu động mạch và tĩnh mạch vành, là cơ sở đểgiảm triệu chứng đau thắt ngực, hoạt động thông qua chất hoạt động nitricoxid (NO) và giảm tiền gánh [42] Gồm 2 loại chính: Nitrate tác dụng ngắn vàNitrate tác dụng kéo dài

Lưu ý khi dùng Nitrate cần chú ý nhất tới tác dụng phụ gây hạ huyết áp

là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất và đau đầu là tác dụng phụ hay gặp nhất[42]

Các thuốc chẹn kênh canxi

Được dùng để điều trị triệu chứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảmkhông thành công hoặc có chống chỉ định Thuốc chẹn kênh canxi hoạt độngchủ yếu dựa trên việc giãn mạch và giảm kháng lực mạch máu ngoại biên [42]

Chẹn kênh canxi là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợpđau thắt ngực do co thắt mạch vành

Ngoài các thuốc đầu tay như Nitrate, chẹn β giao cảm và chẹn Calci, một số thuốc giúp điều trị triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn

tính:

- Ivabradin : Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử

cực tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảmchọn lọc tần số tim Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số timvới Ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số timban đầu thấp Ivabradine không có tác dụng giảm co bóp cơ tim Giảm tần sốtim do Ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạchvành trong lúc gắng sức [13] Tác dụng giảm đau thắt ngực của Ivabradine đãđược báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/cáchoạt chất khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế giớithực phản ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [64] Tác dụng phụ củaIvabradin là nhịp tim chậm và hoa mắt Sự xuất hiện nhịp chậm được báo cáo

ở 2,2-4,2% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Tỉ lệ nhịp chậm cao hơn nhiều(18,0%) trong thử nghiệm SIGNIFY [26]

- Trimethazidine: là dẫn xuất piperazine Trimetazidine tăng dung nạp

của tế bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở

ty thể và do đó tăng chuyển hóa glucose Vì thế, Trimetazidine tác động trựctiếp đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ timthiếu

máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí Kết quảcủa tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ timthiếu máu cục bộ [34] Các tác dụng giảm đau thắt ngực trên lâm sàng củaTrimetazidine đã được kiểm định trong các nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu máucục bộ cơ tim mạn tính như đơn trị hay phối hợp với ức chế canxi hoặc ức chếbeta [48].

- Ranolazine: là thuốc chuyển hóa ức chế chọn lọc dòng natri chậm

với tác dụng chống thiếu máu Liều 500-2000mg/ngày làm giảm đau thắtngực và tăng khả năng gắng sức mà không thay đổi nhịp tim hay huyết áp.Ranolazine làm tăng QTc và do đó nên được sử dụng cẩn thận ở bệnh nhân có

QT kéo dài hoặc dùng thuốc kéo dài QT [42]

- Allopurinol: là chất ức chế Xanthine Oxidase làm giảm acid uric ở

người bị Gout cũng có tác dụng chống đau thắt ngực Ở những bệnh nhânbệnh tim thiếu máu cục bộ được điều trị tối ưu, Allopurinol làm giảm stressoxy hóa mạch máu, trong khi ở bệnh nhân suy tim, nó bảo tồn ATP [42]

- Molsidomine: ảnh hưởng trực tiếp lên sự phóng thích NO, do đó có tác

dụng chống thiếu máu tương tự với Isosorbide dinitrate Chế phẩm 16mg tácdụng kéo dài một lần/ ngày có hiệu quả như 8mg x 2 lần/ngày [42]

Hình 4 Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực[24]

Hình này cho thấy phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối hợp không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích (đường liền nét màu xanh dương) và các thuốc với hoạt động tương tự (đường đứt nét màu xanh dương).

1.7 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Hiện có một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trong lâmsàng để phòng và điều trị huyết khối: thuốc chống viêm không steroid(aspirin), ticargrelor,cangrelor, clopidogrel Trong đó, Aspirin vàClopidogrel được sử dụng nhiều nhất

Aspirin: Ngoài tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, aspirin còn có

tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu[1]

Cơ chế: màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan syntase giúp cho quá trìnhchuyển prostaglandin endoperoxyd thành thromboxan A2 gây kết dính tiểucầu Để chống sự kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc mạch máu có nhiềuprostacyclin synthetase là enzyme giúp cho sự tổng hợp prostaglandin I2 đốikháng với thromboxan A2[1]

Khi thành mạch bị tổn thương,lượng PGI2 giảm, tiểu cầu giải phóng rathromboxan A2 và phospholipid làm kết dính tiểu cầu, tạo thành nút tiểucầu[1].

Aspirin ức chế cyclo-oxygenase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 củatiểu cầu nên có tác dụng chống kết dính tiểu cầu[1]

Clopidogrel: liều tải 300-600mg và liều duy trì 75mg/ngày là dạng tiền

chất chưa hoạt động và cần oxy hóa bởi hệ CY450 tại gan để tạo thành dạngchuyển hóa hoạt động Khoảng 85% tiền chất bị thủy phân bởi men esterasetạo thành dạng không hoạt động, chỉ khoảng 15% chuyển sang dạng hoạt động

sẽ bất hoạt vĩnh viễn thụ thể P2Y12 của tiểu cầu, từ đó ức chế ngưng tập tiểucầu do ADP [4]

Chống ngưng tập tiểu cầu bao gồm aspirin và clopidogrel làm giảmbiến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong bối cảnh NSTEMI so với dùng đơnđộc aspirin Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân điều trị aspirin vàclopidogrel có biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong năm đầu tiên sau hộichứng vành cấp, với tỉ lệ huyết khối trong stent lên đến 2% Điều này đượcgiải thích một phần vì tác dụng ức chế tiểu cầu chưa tối ưu do đáp ứng khácnhau khi điều trị với clopidogrel [4]

Hình 5 Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel [28].

Lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ:

Aspirin là thuốc được sử dụng rất lâu như là một loại thuốc kháng viêm,đến năm 1953 BS Lawrence L.Craven công bố trên tạp chí Y học Missisipi

là Aspirin có tác dụng ức chế quá trình hình thành huyết khối, từ đó Aspirinđược sử dụng như là thuốc chống kết dính tiểu cầu đầu tiên Thống kê sổ bộ

287 nghiên cứu sử dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu trên 135.000 BN chothấy Aspirin làm giảm 1/3 số BN bị NMCT, ¼ số BN bị huyết khối lấp mạchnão và 1/6 tử vong tim mạch [19] Sử dụng Clopidogrel phối hợp với Aspirinlàm giảm biến cố tim mạch như tử vong tim mạch, NMCT, lấp mạch não, lấpmạch ngoại vi tốt hơn sử dụng Aspirin một mình trên những BN bị bệnh lý xơvữa ĐM [16], BN bị HCVC [50], [67], hoặc BN đã được nong mạch vành[38]

Đối với những BN đã được nong MV đặt stent thì huyết khối trong stent

là một biến chứng rất ít xảy ra, khi xảy ra thì có tỷ lệ tử vong cao Huyết khốitrong stent có thể xảy ra 24 giờ sau đặt stent (huyết khối cấp), từ 1 ngày đến

30 ngày (huyết khối bán cấp), từ 1 tháng đến 1 năm (huyết khối muộn) hoặcsau 1 năm (huyết khối rất muộn) Nghiên cứu của Schoming A trên 517 BNcũng cho thấy sử dụng 2 loại thuốc chống kết dính tiểu cầu có tỷ lệ biến cố timmạch ít hơn là sử dụng Aspirin kết hợp với thuốc chống đông máu trên BNsau khi đặt stent [51] Nghiên cứu Classics (ClopidogrelAspirin Stent International Cooperative Study) trên 1020 BN cho thấy Aspirinkết hợp với Clopidogrel an toàn và ít biến chứng hơn so với Aspirin kết hợpvới Ticlopidine [62] Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên CREDO (Clopidogrelfor the Reduction of Events During Observation) trên 2116 BN cho thấyClopidogrel kết hợp với Aspirin làm giảm 27% tỷ lệ BN tử vong tim mạch,NMCT, lấp mạch não so với sử dụng Aspirin một mình [55] Nghiên cứuPCI-CURE trên

2658 BN cho thấy Aspirin kết hợp với Clopidogrel làm giảm 31% tỷ lệ tửvong tim mạch, NMCT trên BN được nong mạch vành so với nhóm BN sửdụng

Aspirin và giả dược [41] Như vậy trên những BN đã nong mạch vành có đặtstent thì sử dụng đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu tốt hơn là sửdụng Aspirin một mình, hoặc Aspirin kết hợp thuốc thuộc nhóm khángVitamin K như Warfarin Khi sử dụng đồng thời hai thuốc chống kếtdính tiểu cầu thì Aspirin kết hợp với Clopidogrel tốt hơn Aspirin kết hợp vớiTiclopidine.

Từ năm 2000, khi stent phủ thuốc được đưa vào sử dụng đã làm giảmđáng kể tỷ lệ tái hẹp sau nong mạch vành có đặt stent và tỷ lệ BN phải táithông mạch máu [43], [44] Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhỏ BN bị huyết khốitrong stent sau khi nong mạch vành có đặt stent phủ thuốc [40], [47], [56].Theo nghiên cứu của tác giả Jun-Ichikotani nội soi lòng mạch vành sau khi đặtstent, thì một trong những nguyên nhân làm huyết khối sau đặt stent phủthuốc là không nội mạc hóa hoàn toàn stent [21] Nhưng quan trọng nhấttrong những nguyên nhân gây huyết khối trong stent sau khi đặt stent phủthuốc là ngưng điều trị đồng thời 2 thuốc kháng kết dính tiểu cầu sớm Tác giảMatthias Pfisterer tại bệnh viện trường Đại học Basel - Thụy Sĩ nghiên cứutrên 746 BN được đặt 1.113 stent phủ thuốc và stent thường (tỷ lệ 2 stent phủthuốc: 1 stent thường); tất cả các BN được uống đồng thời Aspirin vàClopidogrel trong 6 tháng, sau đó ngưng Clopidogrel Kết quả cho thấy saukhi ngưng Clopidogrel

12 tháng thì tỷ lệ BN bị huyết khối trong stent phủ thuốc nhiều hơn stentthường (2,6% so với 1,3%), mặc dù tỷ lệ tái hẹp và cần tái thông mạch vànhtrên BN đặt stent phủ thuốc ít hơn stent thường[36] Tác giả Anthony A.Bavrythống kê sơ bộ 14 nghiên cứu so sánh đặt stent phủ thuốc và stent thường trên

6675 BN: tất cả các BN được uống đồng thời 2 thuốc chống kết dính tiểu cầuAspirin và Clopidogrel từ 2 đến 6 tháng, sau đó được uống 1 thuốc chống kếtdính tiểu cầu Tỷ lệ BN bị huyết khối muộn (1 tháng đến 1 năm) trong nhóm

BN đặt stent phủ thuốc là 0,44% so với nhóm BN stent thường là 0,6% Tỷ lệ

BN bị huyết khối rất muộn (> 1 năm sau đặt stent) trong nhóm BN đặt stentphủ thuốc là 0,5%, trong khi đó không có BN nào trong nhóm đặt stentthường bị huyết

khối rất muộn trong stent ([RR]: 5,02, 95% [CI], 1,29 – 19,52; P=0,02) [49].Nghiên cứu của Pfisterer và Bavry cho thấy đối với stent phủ thuốc thì thờigian uống đồng thời Aspirin và Clopidogrel trong 6 tháng là chưa đủ, còn đốivới stent thường (không phủ thuốc) thì uống đồng thời hai thuốc chống kếtdính tiểu cầu trong 6 tháng an toàn hơn so với stent phủ thuốc, và sau 1 nămthì hầu như không thấy huyết khối xuất hiện trong stent thường.

Hình 6 Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can

thiệp mạch vành [19], [41], [63], [65].

1.8 Tổn thương dạ dày

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm loét DD-TT thường được gợi ýbởi các triệu chứng đau thượng vị có tính chất chu kì Ngoài ra còn có cáctriệu chứng kèm theo như ợ hơi, ợ chua khiến bệnh nhân đến khám bệnh

Những bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, trong đó cóAspirin cũng thuộc nhóm chống viêm không steroid (CVKS) Với các bệnhnhân dùng thuốc CVKS, thường xảy ra các trường hợp tai biến nặng nhưthủng, xuất huyết tiêu hoá mà không có triệu chứng báo trước Các tổnthương DD-

TT phát hiện bằng nội soi thường có đặc điểm lan toả với các vết trợt xước,xung huyết trên diện rộng

Hình 7 Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35].

Chảy máu được xác định là các tổn thương thoát mạch, tạo thành cácchấm nhỏ ở trong lớp cơ niêm của dạ dày Tổn thương này thường được quansát thấy sau khi dùng aspirin một vài giờ Chúng có thể chuyển thành các vếttrợt xước (erosion), được thấy dưới nội soi là các vết chấm trắng nhỏ Các vếttrợt xước được định nghĩa bởi các vết nứt sắc trên bề mặt dạ dày Tổn thươngnày chỉ khu trú ở mức niêm mạc Nếu kèm theo chảy máu, các vết trợt xướcnày có thể chuyển thành màu đen và sau đó thay đổi màu theo sự thoái hoácủa hồng cầu

Được gọi là loét khi tổn thương xuống tới lớp dưới niêm mạcvà đôi khitới tổ chức đệm Các vết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào, dạ dày hoặc

tá tràng Mặc dù các loét cấp được phân biệt về mô bệnh học với các vết trợtxước, song khó phân biệt chúng về hình ảnh nội soi Nguyên nhân là do vết loétcấp chưa đủ thời gian để sẹo hoá như loét mạn Vì vậy, xác định các vết loétcấp, thường dựa vào kích thước tổn thương, khoảng 3-5 mm, được đo bằng cáckìm sinh thiết Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày theo Kimmey 1998 [35]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh này được nhận định tương đối khácnhau theo mỗi tác giả Một nghiên cứu của Lanza và CS -1981 trên ngườikhoẻ mạnh bình thường, tình nguyện dùng một số thuốc CVKS trong đó cóAspirin, có nội

soi trước và sau, đã không tìm thấy mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàngtiêu hoá và hình ảnh nội soi DD-TT.

Sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng tiêu hoá ở các đối tượng dùng thuốcCVKS cũng được nhận định một cách khác nhau Janssen và CS cho rằng cáctriệu chứng này không có giá trị dự báo tổn thương DD-TT [32] TheoFeldman và CS có tới 10-20% trường hợp dùng thuốc CVKS có các triệuchứng đau thượng vị, đầy bụng, nôn mà không tìm thấy loét trên nội soi[23] Như vậy có thể có các triệu chứng tiêu hoá mà không có tổn thương DD-

TT và ngược lại, có tổn thương DD-TT mà không có triệu chứng tiêu hoá ởcác bệnh nhân dùng thuốc CVKS

* Các biến chứng có thể gặp khi nội soi dạ dày tá tràng và hướng xử trí

- Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp khá an toàn và tỉ lệ xảy ra biếnchứng rất nhỏ Tỉ lệ xảy ra các biến chứng khoảng 1%

- Các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí [7]

Dị ứng thuốc gây tê họng ( Xylocain, Lidocain): cần phải hỏi kĩ tiền sử

dị ứng thuốc, nếu có dị ứng thuốc thì không nên dùng thuốc gây tê

Phản ứng với thuốc tiền mê: bệnh nhân có thể ngưng tim, ngưng thở,shock phản vệ Do đó, nếu dùng thuốc tiền mê cần phải có các phương pháphồi sức cấp cứu như bộ mở khí quản, bộ đặt catheter, hệ thống oxy, thuốcadrenalin

Bơm quá nhiều hơi: làm bệnh nhân khó chịu, do đó trong quá trình soinên chú ý bơm hơi vừa đủ quan sát

Đưa nhầm máy vào khí quản: phát hiện kịp thời và rút máy ra đưa lại.Tai biến này thường gặp ở người mới làm nội soi chưa có kinh nghiệm đưamáy qua vùng hầu họng

Kẹt máy nội soi: Khi thực hiện kĩ thuốc soi ngược đầu máy, soi sát vào

lỗ tâm vị và thực quản hoặc kẹt ở chỗ thoát vị hoành, có thể đẩy máy vào sâu

dưới sự quan sát, sau đó từ từ kéo máy ra Nếu không kéo máy ra được thì phải phẫu thuật Tuy nhiên, tai biến này rất hiếm gặp.

Trật khớp hàm: thường xảy ra ở bệnh nhân có trật khớp hàm mạn tính.Sau khi soi xong thì đẩy khớp hàm lại vị trí cũ

Nhiễm khuẩn: do hít phải dịch dạ dày khi soi xảy ra ở bệnh nhân giàyếu, dùng thuốc an thần dịch, dạ dày nhiều trong hẹp môn vị hoặc phản xạ hầuhọng ké Nhiễm khuẩn có thể gây viêm phổi

Lây nhiễm virus HIV, viêm gan B,C: để đề phòng biến chứng này cầnthực hiện đúng qui trình tiệt khuẩn máy nội soi

Chảy máu: xảy ra với các thủ thuật nội soi can thiệp như cắt polyp, lấy

dị vật Khi có biến chứng này cần tiến hành các phương pháp cầm máu bằngAdrenalin 1/10.000 hoặc kẹp clip nếu cần thiết truyền máu

Thủng: thường xảy ra khi tiến hành các thủ thuật can thiệp như cắtpolyp, lấy dị vật, đặc biệt các dị vật sắc nhọn, dị vật có kích thước to Sau khilấy dị vật, nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, bụng códấu hiệu ngoại khoa, đau ngực, khó thở, cần cho chụp Xquang, chụp CTScanner ổ bụng để phát hiện các triệu chứng để phát hiện các biến chứng, nếuthủng nhỏ được phát hiện kịp thời có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt sonde

dạ dày hút liên tục, dùng kháng sinh toàn thân, nuôi dưỡng qua đường tĩnhmạch Theo dõi tiếp trong 12-24 giờ, nếu tình trạng bệnh nhân không tốt cầnđiều trị ngoại khoa

1.9 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

Bất kể do nguyên nhân nào, ức chế acid là liệu pháp đều trị chính trongđiều trị loét dạ dày tá tràng Loét dạ dày thường được điều trị trong 12 tuần vàloét tá tràng trong 8 tuần[5]

Uống PPIs hoặc H2RA là có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp [5] Hai thuốc kháng sinh và thuốc PPI (phác đồ điều trị 3 thuốc) là phác đồđiều trị chuẩn với HP, làm lành tổn thương và giảm tái phát một cách rõ rệt [5]

Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm [33]

Thuốc Sucralfate có tác dụng bao bọc bề mặt niêm mạc bị tổn thươngnhưng không làm giảm tiết acid, thường được sử dụng trong dự phòng loét dostress [5]

Như vậy, có thể thấy PPI đóng vai trò quan trọng trong điều trị loét dạdày – tá tràng

Tuy nhiên, theo khảo sát NHANES trên 37.959 người lớn ở Mỹ trên 20 tuổi,

xu hướng và chi phí sử dụng PPI tăng dần theo năm [10], [33]

- Năm 2008, 113.4 triệu toa thuốc PPI được kê.

- Doanh số năm 2008 tổng cộng 13.9 tỷ USD

- Liều thuốc tăng dần:

Omeprazole 20mg > esomeprazol 40mg > dexlansoprazole 60mg

35% số kê toa ở Mỹ dùng liều PPI 2 lần 1 ngày

Trong khi đó, hiệu quả thuốc chưa được rõ ràng và chưa được kiểmchứng Khi dân số sử dụng ngày càng nhiều, sự nhận thức về vấn đề an toànngày càng tăng [10]

Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất huyết tiêu hóa:

- Trong hội chứng vành cấp (ACS), xuất huyết tiêu hóa làm tăng tỉ lệ tửvong gấp khoảng 5 lần trong vòng 30 ngày và làm gia tăng đáng kể tỉ lệ tửvong do tim và biến chứng thiếu máu cục bộ [5], [46]

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.trong số bệnh nhân dùng aspirin liều thấp có tiền sử xuất huyết do loét dạ dày

tá tràng, điều trị aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tái phát [5], [57]

- Có nhiều lo ngại PPI cạnh tranh ức chế enzym cytochrome P450, mennày có tác dụng kích hoạt Clopidogrel Nghiên cứu cho thấy việc dùng PPIliên quan đến việc giảm đáp ứng với liều clopidogrel chuẩn và tăng cácbiến cốtim mạch [27], [54]

Hình 9 Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược [15]

Tác dụng phụ của việc dùng PPI kéo dài:

Mối quan tâm tới việc sử dụng PPI kéo dài cũng xuất hiện từ lâu Banđầu, người ta quan tâm tới các tác dụng phụ như gây giảm tiết hoặc thiếu aciddịch vị, gây ra tăng gastrin, ung thư dạ dày, ung thư hạch, giảm khả năng tiêu

hóa và khả năng giảm hấp thu các vi chất Một số trường hợp đã được chứngminh trên thực nghiệm, và may mắn là không có trường hợp nào ung thư dạdày hay ung thư hạch có liên quan tới dùng PPI kéo dài[30], [66].

Việc tiếp cận hàng loạt với các PPI (hàng triệu người trên toàn thế giới)cũng đã cung cấp dữ liệu phong phú về các phản ứng đặc thù tiềm ẩn Viêmthận kẽ cấp tính dường như là một nguy cơ riêng biệt liên quan đến việc sửdụng PPI; một nghiên cứu trường hợp lồng ghép quan sát năm 2014 đã báocáo tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh tăng gấp 5 lần cho người dùng PPI Các trườnghợp độc lập hiếm gặp về giảm magie máu sâu liên quan đến PPI cũng đã đượcbáo cáo.Tuy nhiên, cơ chế này không được chỉ ra rõ trong cả hai trường hợp

và trong việc thiết lập mối liên hệ giữa sử dụng PPI và bệnh thận mãn tínhhoặc hạ kali máu trong các nghiên cứu dựa trên dân số chỉ mang lại tỷ lệ nguy

cơ rất thấp (≤1.5).Đối với chứng mất trí và nhồi máu cơ tim, các nghiên cứudịch tễ học và/hoặc các phân tích gộp còn yếu[66]

*Khái niệm Omeprazol Equivalents (β -bOE) [10], [29].

Thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống:

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục

bộ đang được dùng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel.Các bệnh nhân này đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm cáctiêu chuẩn loại trừ sau :

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được dùng chống ngưng tậptiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel,

Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương dạ dày tátràng: đau bụng thượng vị, nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc phối hợp cảnôn ra máu và đi ngoài phân đen

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân có dùng những thuốc ảnh hưởng đến dạ dày, tá tràng như:diclofenac, piroxicam, corticosteroid, các thuốc kháng viêm Non steroid mới

ức chế chuyên biệt men cox-2 như: celecoxib, rofecoxib, được dùng phổ biếntrong các bệnh về xương khớp

- Những bệnh nhân có bệnh nặng đi kèm như: bệnh van tim nặng, rungnhĩ, suy tim nặng,suy thận nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê

do đái tháo đường, COPD mà chúng tôi không thể thực hiện được nội soiđường tiêu hóa

- Những bệnh nhân có nội soi dạ dày tá tràng ghi nhận có tổn thươngloét cũ ở đường tiêu hóa

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018

Địa điểm : khoa Nội Tim Mạch, khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Trungương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, phân tích từng trường hợp.

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu: Tiến cứu.

2.3.4 Chọn mẫu: chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên

cứu

Chọn mẫu có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn thu thập trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã chọn được 40 bệnh nhân

2.4 Nội dung nghiên cứu.

2.4.1 Cách thức dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu.

- Các thuốc điều trị triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính : sử dụng các nhóm thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci, nitrat,

+ Đái tháo đường

+ Rối loạn chuyển hóa

- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc bảo vệ niêm mạc

+ Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen.

+ Các triệu chứng của mất máu: da,niêm mạc, tinh thần, đánh giá mức

+ GOT (U/L/37oC), GPT (U/L/37oC)

+ Kết quả nội soi dạ dày-tá tràng: đặc điểm của hình ảnh nội soi:

Tổn thương: viêm, loét, xuất huyết ổ loét

Vị trí tổn thương: Theo giải phẫu

Số lượng, kích thước các ổ loét, có xuất huyết ổ loét không

Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2:

+ Liên quan với đặc điểm chung : Tuổi, giới

+ Liên quan với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu

+ Liên quan giữa cách sử dụng thuốc và biến chứng loét, xuất huyết tiêuhóa: liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng,kích thước ổ loét, liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

và biến chứng xuất huyết cũng như cách sử dụng các PPIs và biến chứng xuấthuyết tiêu hóa nếu có

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu.