Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của bệnh lý viêm và u xoang bướm đơn độc

Nội soi đã giúp cho chúng ta đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm, và phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn thương trong lòng xoang, các t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý về mũi xoang là một bệnh lý rất thường gặp trong chuyên ngành Tai Mũi Họng Bệnh thường gây nhiều khó chịu đến cuộc sống hằng ngày với các triệu chứng: ngạt mũi,chảy mũi,đau đầu…Bệnh thường gây tổn thương nhiều xoang phối hợp Bệnh lý tổn thương một xoang đơn độc ít gặp hơn trên lâm sàng trong đó bệnh lý xoang bướm đơn độc rất hiếm gặp trên lâm sàng Viêm xoang bướm đơn độc rất hiếm gặp, theo Lew và cs [1] tỷ lệ viêm xoang bướm đơn độc là 3%, theo Hnatuk và cs [2] tỷ lệ này dưới 1% trong viêm xoang nói chung

Xoang bướm phát triển trong xương bướm ở phía sau trên ngách bướm sàng Kích thước xoang bướm thay đổi có thể chỉ là 1 phần hoặc toàn bộ thân xoang bướm tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó Có nhiều thành phần bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não, tuyến yên, dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu cái, động mạch bướm khẩu cái, ống chân bướm Những thành phần này có thể bị tổn thương trong bệnh

lý xoang bướm [3],[4],[5],[6]

Bệnh lý xoang bướm đơn độc có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: viêm nhiễm, nấm, khối u lành tính, khối u ác tính… Bệnh thường khởi phát âm thầm và tiến triển từ từ, với các biểu hiện lâm sàng kín đáo, không rõ ràng, thường là triệu chứng mượn của các cơ quan khác như: đau đầu, giảm thị lực….Vì vậy, bệnh lý xoang bướm thường bị chẩn đoán nhầm và chẩn đoán muộn Nếu bệnh lý xoang bướm không được điều trị kịp thời thì có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: giảm hoặc mất thị lực, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (với tổn thương các dây thần kinh

sọ kèm theo), viêm màng não, và có thể tử vong…[7],[8],[9] Do đó việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời là rất cần thiết

Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn độc dựa chủ yếu dựa vào khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đặc biệt là phim cắt lớp vi tính(CLVT) Nội soi đã giúp cho chúng ta đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm, và phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn thương trong lòng xoang, các thành xương và các thành phần liên quan Qua đó, có thể hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên nhân Phim chụp CLVT được coi như một tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang bướm [8],[10],[11],[12]

Ngày nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh

lý xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán và các phương pháp điều trị [11],[12],[13],[14],[15],[16]

Ở Việt Nam hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý mũi xoang nhưng còn khá ít công trình nghiên cứu về bệnh lý xoang bướm đơn

độc.Xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của bệnh lý viêm và u xoang bướm đơn độc” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của tổn thươngviêm và u xoang bướm đơn độc

2 Đối chiếu lâm sàng, cắt lớp vi tính với phẫu thuật để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định can thiệp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

- Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm

và cách tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [17]

- Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [18]

- Năm 1973 Wyllie J.W tìm hiểu về các tổn thương trong bệnh lý xoang bướm đơn độc [6]

- Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [19]

- Năm 1984 G.Richard Holt đã báo cáo 31 trường hợp được chẩn đoán và điều trị viêm xoang bướm đơn độc và phối hợp từ năm 1978 đến năm 1984 [11]

- Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và kết thúc xoang trán [20]

- Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường hợp bệnh lý xoang bướm đơn độc Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh vai trò của CLVT để chẩn đoán bệnh lý xoang bướm Chụp CLVT được coi là tiêu chuẩn vàng, còn chụp cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp bệnh chọn lọc (khối u, bệnh ác tính…) [12]

- Năm 2002 Zheng-Min Wang trong một nghiên cứu tương tự trên 122 bệnh nhân Trong nghiên cứu này tác giả đã nhấn mạnh vai trò của nội soi trong chẩn đoán bệnh lý của xoang bướm đơn độc và đặc biệt nội soi giúp phát hiện giai đoạn sớm ngày càng nhiều [21]

- Năm 2011 Võ Thanh Quang đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u nhầy xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang [25]

- Năm 2014 Nguyễn Tấn Phong đã nghiên cứu hình thái lâm sàng, cắt lớp vi tính viêm xoang bướm mạn tính đối chiếu phẫu thuật của 42 trường hợp viêm xoang bướm đơn độc và kết hợp [26]

1.2 Phôi thai học xoang bướm

Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũi khác vì 2 lý do: (1) xoang bướm là xoang duy nhất không phát sinh từ những

nụ mầm ở vách mũi xoang trong thời kỳ bào thai. (2) Sự phát triển xoang bướm không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà là thứ phát do sự co thắt lại của ngách trước bướm [27]

Quá trình phát triển của xoang buớm bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳ bào thai Lúc này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụn mũi tạo nên ngách trước bướm

Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành

rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phía trước trên của xương bướm

Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hình thành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi Các nếp sụn này nằm trong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm Đây là cơ quan sơ khai của xoang bướm Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn

Sau khi sinh cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới

và phía sau, đến cuối năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hình thành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng Sau đó quá trình tạo khí của xoang bướm bắt đầu phát triển về phía sau và phía dưới của thân xương bướm, quá trình phát triển này diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5 đến 7 tuổi Xoang bướm đạt được kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 cm vào lúc 18 đến 20 tuổi [27],[28],[29]

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [27]

Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác nhau theo từng cá thể Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm

ra làm 3 loại: Loại bóng (2%), thông bào nằm trong mô xốp của thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướm phát triển ở phía trước yên bướm

Loại trước hố yên hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông bào phát triển đến thành sau hố yên Loại sau hố yên hay loại trưởng thành (86%), thông bào phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [27]

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [27]

A Loại bóng, B Loại trước hố yên, C Loại sau hố yên

1.3 Một số điểm giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi của mũi xoang vào xoang bướm

1.3.1 Vách mũi xoang

Vách ngăn chia hốc mũi thành hai phần, đi từ cửa mũi trước ra cửa mũi sau Mỗi hốc mũi có 4 thành: thành trên, thành dưới, thành trong (vách ngăn) và thành ngoài (vách mũi xoang), trong đó thành ngoài có vai trò rất quan trọng trong bệnh lý mũi xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [30]

Vách mũi xoang được tạo nên bởi 4 xương: mỏm trán của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng và mảnh đứng của xương khẩu cái [31]

Trên vách mũi xoang có 3 cấu trúc nổi lên là cuốn dưới, cuốn giữa và cuốn trên.Một số trường hợp có thêm cuốn trên cùng là cuốn số 4 (Santorini)

và cuốn thứ 5 (Zuckerkandl).Cuốn dưới là một xương độc lập còn cuốn trên

và cuốn giữa thuộc một phần của xương sàng Tương ứng phía dưới các cuốn

có khe trên, khe giữa và khe dưới [20],[32],[33]

- Cuốn giữa: là một phần của xương sàng, chân bám cuốn giữa được

chia làm 3 phần Đoạn 1/3 trước nằm theo bình diện đứng dọc và gắn trực tiếp vào nền sọ ở ngay thành bên của mảnh sàng Đoạn 1/3 giữa nằm theo bình

diện trán, tạo nên mảnh nền thứ 3, có thể thấy được trong phẫu thuật sau khi lấy bỏ bóng sàng Đoạn 1/3 sau cùng chạy theo hướng nằm ngang và dễ dàng xác định được, phần này tạo nên mái che cho 1/3 sau của khe giữa

- Cuốn trên: là một phần của xương sàng, là mốc giải phẫu quan trọng

để xác định lỗ thông xoang bướm Lỗ thông xoang bướm thường nằm giữa cuốn trên và vách ngăn

- Xoang sàng sau: là các xoang sàng nằm phía sau mảnh nền cuốn

giữa, thông thường có từ 1 đến 5 tế bào, và đổ vào khe trên Xoang sàng sau liên quan mật thiết với xoang bướm và dây thần kinh thị giác đặc biệt là tế bào Onodi (tế bào sàng sau cùng) Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên trên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tế bào này Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù mắt, tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoang bướm Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bào này với xoang bướm Để tránh những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên phim chụp CLVT và trong quá trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này Khi nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giống như một hình tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện với phẫu thuật viên

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [35]

1 TB Onodi, 2 Dây II, 3 Xoang bướm 1.3.2 Xoang bướm và các thành phần liên quan

Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp gồm 6 thành [7],[11],[14],[29],[32],[36]:

- Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật

Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm Ở phía trước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và xương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần chú ý đến tế bào Onodi (đã mô tả ở trên)

- Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi 1

mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm

- Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng

trước và tầng giữa của đáy sọ Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh thị

giác, giao thoa thị giác và tuyến yên Trần của xoang bướm cũng liên tục với trần sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật

- Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát được

bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây thần kinh Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi can thiệp vào sàn xoang

Hình 1.4: Xoang bướm và các thành phần liên quan [27]

- Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau

gồm: Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị giác và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI) Trong đó có 2 thành phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT Mức độ bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát triển của xoang

+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị khuyết xương Theo Unlu HH [37] thì trên 79% tử thi thì chiều dày ống xương phủ lên dây thần kinh thị giác mỏng hơn 5mm, và có khoảng 8% bị khuyết xương

+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của ĐMCT ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang tĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác Phần lồi của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào mức

độ phát triển của xoang Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch này bị phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xương che phủ [38]

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang

bướm [27]

A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm B: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương mỏng C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày

- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia

xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau Vách xương này đi từ trước ra sau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [16]

1.3.3 Lỗ thông xoang bướm

Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3],[33],[39]

- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%

lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn 17% nằm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau Theo M.Pais Clemente [27] vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới của trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và hợp với sàn mũi một góc 30-40o

Hình 1.6: Vị trí lỗ thông xoang bướm tự nhiên [40]

- Hình dạng: hình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe, hình oval, hình tròn [3],[38] Sethi và cs [5], khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm

ở 30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim

- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 5mm, thông thường có đường kính 2 đến 3mm Sethi và cs [5], thấy 13% lỗ thông xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm

1-1.3.4 Ngách bướm sàng

Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:

- Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng)

- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng)

- Phía sau là thành trước xoang bướm

- Phía trong là vách ngăn mũi

- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịch của xoang sàng sau và xoang bướm Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gây nên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến bệnh lý xoang bướm [27],[35]

1.4 Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang

1.4.1 Cấu tạo niêm mạc xoang

Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [20],[33],[41]:

- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:

+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm

mạc xoang Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng 50-300 lông chuyển Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày

+ Tế bào tuyến: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng

chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô

+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ

trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển, các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang và cung cấp dịch gian lông chuyển

+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào nguồn có

thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết

- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình

- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương)

1.4.2 Lớp chất nhày

Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày mỏng Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu

cơ, 2% là chất khoáng Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein

có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…

- Lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp mỏng dạng sol loãng ở bên dưới nắm sát thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động một cách dễ dàng, lớp đặc dạng gel ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông chuyển, lớp này có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông Các

vi nhung mao của tế bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn

tế bào hình đài và các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [20]

- Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông chuyển

1.4.3 Sinh lý niêm mạc xoang

1.4.3.1 Hoạt động thanh thải lông nhày

- Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng Các lông chuyển sẽ chuyển động theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau

đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhày

- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như: Nhiệt

độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất lượng hoặc số lượng dịch nhày, các thành phần ion K+, Ca++ Tuy nhiên, hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ đàn hồi từ 4 – 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [20]

- Hoạt động thanh thải là một quá trình cơ bản của niêm mạc mũi xoang, nó chỉ thực hiện hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển

và một thảm nhầy tương ứng Có 3 yếu tố quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy, và vận động lông chuyển

1.4.3.2 Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang

Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động Messerklinger đã phát hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ thông tự nhiên của xoang [19],[33]

- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc Sự vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông xoang ở 1/2 giữa mặt trước xoang

- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang: dịch từ các lỗ thông xoang tập trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sau loa vòi

Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm [42]

1.5 Bệnh lý xoang bướm

1.5.1 Lâm sàng

Bệnh lý xoang bướm có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo và thường là triệu chứng mượn của các cơ quan khác [5],[11],[12] Aubury đã gọi viêm xoang bướm là “viêm xoang không có viêm xoang” (sinusite sans sinusite) Các triệu chứng thường gặp:

- Đau đầu:là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lý xoang bướm đơn

độc Bệnh nhân thường đau liên tục, đau sau hố mắt hoặc đau ở trong sâu, đau ở giữa đầu, đau lan về phía xương chẩm, vùng thái dương, có khi đau lan xuống gáy, xuống vai Trong những cơn bốc phát đau tăng lên và có thể làm cho người

ta nghĩ đến viêm màng não nhưng cổ không cứng, những cơn đau này không chịu ảnh hưởng của những thuốc giảm đau như aspirin, paracetamol… nhưng bôi Bonanh hoặc cocain 10% vào mặt trước xoang bướm lại có tác dụng giảm đau nhanh trong 1 thời gian

- Chảy mũi: cũng là triệu chứng hay gặp trong bệnh lý viêm xoang

bướm mạn tính, thường là dịch nhày, mủ, hoặc lẫn máu chảy ra cửa mũi sau đôi khi dính vào vòm làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng ở vùng họng mũi nhưng không thể khịt, khạc ra được Khai thác tính chất dịch mũi cũng giúp cho định hướng chẩn đoán nguyên nhân bệnh Dịch nhầy, mủ thường gặp

trong bệnh lý của viêm xoang bướm mạn tính Dịch hôi, bẩn thường gặp trong bệnh lý nấm xoang bướm Dịch lẫn máu có thể gặp trong bệnh lý khối u ác tính hoặc là bệnh lý của nấm xoang bướm

- Giảm thị lực: do tổn thương dây thần kinh thị giác hoặc giao thoa thị

giác.Là triệu chứng thường gặp hơn ở nhóm bệnh lý khối u Theo Lee và cs [43] trong bệnh lý xoang bướm thì dây thần kinh thị giác là dây thần kinh sọ não dễ bị tổn thương nhất, chiếm khoảng 54% Các cơ chế có thể gây nên tổn thương dây thần kinh thị giác: do viêm dây thần kinh thị giác (do ổ viêm nhiễm cận kề), thiếu máu cục bộ do có khối chèn ép hoặc do viêm tắc mạch máu nuôi dưỡng

- Liệt vận nhãn: tất cả các dây vận nhãn đều có thể bị tổn thương trong

đó dây VI là dây thần kinh dễ bị tổn thương nhất… Liệt vận nhãn là triệu chứng thường gặp ở nhóm bệnh lý khối u của xoang bướm do tính chất phá hủy thành xương xoang bướm và gây tổn thương lên các dây thần kinh vận nhãn

Một số hình ảnh có thể gặp ở NBS:

+ Niêm mạc: phù nề, thoái hóa polyp

+ Dịch: dịch trong, dịch nhày, dịch mủ đặc, đôi khi có hình ảnh khối đen bẩn của nấm

1.5.3 Phim CLVT

Do xoang bướm nằm trong thân xương bướm, một vị trí trung tâm của khối sọ mặt và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh như tổ chức não, các cuốn mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái, các xoang khác… nên các phim kinh điển (Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng) không đánh giá được một cách chính xác bệnh lý của xoang bướm Theo Stephen D Silberstein [44], thì có khoảng 26% các trường hợp bệnh lý xoang bướm không thể chẩn đoán được bằng các phim X-quang thông thường Phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn

thương trong xoang, các vùng bị bít tắc, các dị hình giải phẫu “Phim chụp CLVT

là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang bướm” [11],[12]

Hình ảnh trên phim CLVT:

- Hình ảnh tổn thương ở xoang bướm: tùy theo nguyên nhân của bệnh

lý xoang bướm mà có thể có các hình ảnh khác nhau

+ Viêm xoang cấp tính: Hình ảnh mức nước - mức hơi trong lòng xoang bướm hoặc hình ảnh dày cùi dừa trong lòng xoang

+ Viêm xoang mạn tính: hình ảnh mờ một phần hoặc toàn bộ lòng xoang do sự phù nề niêm mạc hoặc dịch tiết.Có thể thấy hình ảnh mặt trời mọc của polyp xoang bướm

+ Nấm xoang: hình ảnh mờ toàn bộ xoang bướm, khối tăng tỷ trọng giữa đám mờ.Thành xương của xoang dày

+ U nhầy: hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang, có ranh giới rõ ràng, doãng rộng lòng xoang, bào mòn thành xương của xoang hoặc vách ngăn xoang

+ U xơ sinh xương: hình ảnh khối tỉ trọng không đồng nhất trong lòng xoang, thường có hình ảnh viền tăng tỉ trọng bao quanh khối giảm tỉ trọng ở trung tâm

+ U nhú xoang bướm: hình ảnh khối tỉ trọng đồng nhất, có thể có phá hủy xương

+ Ung thư xoang bướm: hình ảnh khối giảm tỉ trọng, ranh giới không rõ ràng, phá hủy thành xương của xoang, xâm lấn các cơ quan lân cận, ngấm thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang

- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi vách ngăn

- Một số cấu trúc quan trọng cần xác định trên phim CLVT giúp cho quá trình phẫu thuật : Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh thị giác

1.5.4 Chẩn đoán xác định

Dựa vào: lâm sàng, nội soi, phim CLVT trong đó phim CLVT được coi

là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Trên phim chụp CLVT thì chỉ có tổn thương

ở xoang bướm, các xoang khác không có tổn thương

1.5.5 Chẩn đoán nguyên nhân

1.5.5.1 Nguyên nhân viêm nhiễm

a.Viêm xoang bướm cấp tính: là tình trạng viêm niêm mạc xoang diễn

ra ít hơn 12 tuần

- Lâm sàng: Bệnh nhân đến với các triệu chứng nổi bật của tình trạng viêm cấp tính: sốt, đau đầu liên tục, dữ dội, thường vùng chẩm hoặc quanh hốc mắt, chảy mũi mủ, khịt khạc đờm xanh vàng, ho do có dịch mũi chảy xuống

Nội soi rất quan trọng, khe giữa sạch, ngách bướm sàng thấy có mủ chảy xuống

- Cận lâm sàng: Trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh mờ xoang bướm, điển hình có hình ảnh mức nước – mức hơi trong lòng xoang bướm

b Viêm xoang bướm mạn tính: là tình trạng viêm niêm mạc xoang diễn

ra hơn 12 tuần

- Lâm sàng: Bệnh diễn biến thời gian lâu, bệnh nhân thường khó chịu

vì đau đầu, đau âm ỉ liên tục, có khi đau trội thành cơn Bệnh nhân thường đi

khám chuyên khoa thần kinh, được chụp phim và thấy tổn thương ở xoang bướm.Các triệu chứng ở mũi thường nghèo nàn, có thể thỉnh thoảng khịt khạc đờm nhầy xuống họng, thường không ngạt mũi, không giảm ngửi

Trên nội soi thường không phát hiện gì đặc biệt, hốc mũi sạch, thông thoáng, khe giữa sạch, đôi khi thấy ở ngách bướm sàng thấy niêm mạc nề, có khi thấy thoái hóa polyp

- Cận lâm sàng: phim chụp CLVT là phương tiện quan trọng giúp cho chẩn đoán viêm xoang bướm Thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang bướm, tỉ trọng đồng nhất, thành xương xoang bướm thường nguyên vẹn, có khi thấy hình ảnh mặt trời mọc trong lòng xoang của polyp

c Nấm xoang bướm:là tình trạng bệnh lý viêm niêm mạc xoang do các

loại nấm gây ra, thường gặp do chủng nấm Aspergillus Trên lâm sàng thường gặp nấm cầu

- Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng cũng kín đáo, thường khó phát hiện ở giai đoạn sớm Đau đầu là triệu chứng phổ biến, như các bệnh lý xoang bướm đơn độc khác.Đau thường vùng chẩm hoặc quanh hốc mắt, đau âm ỉ liên tục.Chảy mũi sau với biểu hiện khịt khạc đờm xuống họng, thường đờm hôi bẩn, có lẫn máu Cũng có thể có các triệu chứng về mắt như: nhìn đôi, giảm thị lực

Khám nội soi mặc dù hầu hết các trường hợp là bình thường, tuy nhiên cũng rất quan trọng Đôi khi nội soi phát hiện được mủ, khối nấm bẩn ở ngách bướm sàng

- Cận lâm sàng: Hầu hết phát hiện bệnh đều dựa vào phim chụp

CLVT Trên phim chụp CLVT thường thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng

xoang bướm, điển hình có khối tăng tỉ trọng trong lòng xoang, dày

thành xương của xoang.Trong một số trường hợp có thể có hình ảnh

phá vỡ thành xương của xoang xâm lấn các cơ quan lân cận, thường gặp trong nấm xâm nhập trên cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch

1.5.5.2 Nguyên nhân khối u:

a U nhầy xoang bướm: U nhầy là khối u giả nang phát triển trong lòng

xoang, thành của nó là niêm mạc xoang đã bị biến đổi ít hoặc nhiều, trong lòng nó là một chất dịch vô trùng đặc quánh U nhầy thường do sự phối hợp của hai yếu tố: tắc lỗ thông mũi xoang và viêm mũi xoang

- Lâm sàng: thường biểu hiện các triệu chứng về mắt Giảm thị lực thường là triệu chứng chính, là khó chịu khiến người bệnh đi khám Vì vậy, bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt, được chụp phim thấy tổn thương ở xoang bướm Một số triệu chứng khác như nhìn đôi, sụp mi, hạn chế vận động nhãn cầu

Đau đầu cũng là triệu chứng thường gặp, thường cảm giác nặng đầu âm

ỉ, kéo dài nhiều năm, dùng thuốc giảm đau không đỡ Các triệu chứng về mũi xoang: ngạt mũi, chảy mũi thường xuất hiện ít

Nội soi thấy ngách bướm sàng giãn rộng, bị đẩy phồng, điển hình ở giai đoạn muộn có dấu hiệu bóng bàn hay còn gọi là dấu hiệu ping pong Dấu hiệu này phát hiện được khi dùng que đầu tù thăm dò vào mặt trước khối u thấy cảm giác căng như quả bóng bàn hoặc có thể thấy một vùng khuyết trên xương Đây là dấu hiệu đặc trưng của u nhầy

-Cận lâm sàng: Trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang bướm, tỉ trọng đồng nhất, ranh giới rõ ràng, thành xương của xoang hoặc vách ngăn xoang bị đẩy dồn, bào mòn Khối u thường lan ra trước và ra ngoài vào xoang sàng sau và vào ổ mắt Có khi lan vào não, khi tiêm thuốc cản quang sẽ thấy màng não ngấm thuốc, tăng đậm độ

b U xơ sinh xương: là khối u lành tính, lớp vỏ nang bao gồm mô xơ

và xương

- Lâm sàng: thường gặp ở độ tuổi 20- 40 tuổi, nữ nhiều hơn Thường không có triệu chứng, được phát hiện bệnh một cách tình cờ Triệu chứng

thường gặp nhất là đau đầu, ngoài ra có thể có các triệu chứng của bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính: ngạt mũi, chảy mũi hoặc các triệu chứng về mắt: nhìn đôi, giảm thị lực

- Cận lâm sàng: phim CLVT là phương tiện giúp định hướng chẩn đoán bệnh Khối u có ranh giới rõ ràng, tỉ trọng hỗn hợp của tổ chức và xương Điển hình thấy khối tăng tỉ trọng xung quanh, còn giảm tỉ trọng trung tâm

c U nhú xoang bướm:

- Lâm sàng: bệnh nhân có thể không có triệu chứng, được phát hiện bệnh tình cờ Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu, giảm thị lực, chảy máu mũi Khi khối u to phát triển ra hốc mũi có thể gây ngạt mũi Nội soi điển hình thấy hình ảnh khối u dạng chùm nho, quả dâu tây ở ngách bướm sàng

- Cận lâm sàng: phim CLVT cũng không có hình ảnh điển hình của u nhú xoang bướm Hình ảnh mờ xoang, tỉ trọng đồng nhất, có thể có phá hủy xương, xâm lấn cơ quan lân cận Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng

d Ung thư xoang bướm:là những khối u ác tính

- Lâm sàng: thường ở bệnh nhân lớn tuổi (>40 tuổi), biểu hiện chảy mũi, thường có lẫn máu, đau đầu và các triệu chứng khối u xâm lấn cơ quan lân cận: nhìn mờ, song thị, lác ngoài, lác trong

- Cận lâm sàng: phim chụp CLVT thấy khối giảm tỉ trọng, ranh giới không rõ ràng, phá hủy thành xương, xâm lấn các cơ quan xung quanh, ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang Trường hợp này nên được chụp phim cộng hưởng từ để đánh giá độ lan rộng của khối u vào các cơ quan lân cận

e U sọ hầu: là khối u lành tính xuất hiện ở vùng trên hố yên Khối u có

thể xâm lấn qua hố yên vào xoang bướm

- Lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân độ tuổi 5-14 và 65-74 Là khối u phát triển chậm nên các triệu chứng chỉ rõ ràng khi u có đường kính khoảng 3cm Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu, giảm thị lực và rối loạn chức năng nội tiết Giảm thị lực ở cả 2 mắt do khối u chèn ép vào giao thoa thị

giác Rối loạn chức năng nội tiết do khối u gần với vị trí tuyến yên và vùng dưới đồi (cấu trúc nơi mà điều hòa chức năng nội tiết của cơ thể), biểu hiện trưởng thành chậm, trọng lượng cơ thể thay đổi, kinh nguyệt không đều, giảm hoạt động tuyến giáp, hoặc chậm hay dậy thì sớm Do thiếu nội tiết tố sinh dục nên các chi dài hơn so với thân, bàn chân và bàn tay thon, các ngón dài nhọn Da mỏng và xanh xao, tóc thưa và mềm, lông không mọc Con trai không vỡ giọng, con gái không có vú chỉ có lớp mỡ dẹt ở ngực

- Cận lâm sàng: CLVT thấy hình ảnh mất xương trần xoang bướm, khối

mờ trong xoang bướm Phim chụp MRI được chỉ định trong trường hợp này thấy khối u ở vùng trên hố yên xâm lấn vào xoang bướm Các xét nghiệm thấy thay đổi nội tiết tố: suy giáp (giảm T3, T4, FT3, FT4), suy thượng thận (giảm cortisol, giảm Aldosterone)

1.5.5.3 Nguyên nhân khác: có thể gặp các nguyên nhân khác như: dị vật,

chấn thương

1.6 Điều trị phẫu thuật

Trong bệnh lý xoang bướm đơn độc, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị Tuy nhiên, một số trường hợp phẫu thuật chỉ giúp cho quá trình chẩn đoán bệnh như trong các khối u ác tính, việc phẫu thuật là nhằm mục đích sinh thiết giúp cho chẩn đoán xác định bệnh

Có 2 đường chính khi phẫu thật vào xoang bướm:

1) Mở vào xoang bướm trực tiếp qua lỗ thông xoang bướm

Đây là con đường an toàn nhất và hợp sinh lý nhất

- Nguyên lý:

+ Xác định lỗ thông tự nhiên của xoang bướm ở ngách bướm sàng, trong trường hợp lỗ thông của xoang bướm khó xác định do cuốn mũi trên che lấp có thể dùng bay bẻ cuốn này ra ngoài

+ Mở rộng lỗ thông xoang bướm: Sau khi xác định được lỗ thông tự nhiên, phẫu thuật viên dùng kìm đột xoang bướm để mở rộng lỗ thông về phía dưới và phía trong khoảng 4-6mm Không nên mở lỗ thông xuống phía dưới quá 1/2 chiều cao của xoang vì ở vị trí này có nhánh của động mạch bướm khẩu cái đi ngang qua, nếu phạm phải sẽ gây chảy máu

+ Khi đã vào trong lòng xoang để tránh tổn thương các thành phần khác tốt nhất lấy bệnh tích bằng ống hút đầu tù, và bơm rửa

2) Mở vào xoang bướm qua thành trước của xoang

- Chỉ định: các bệnh nhân bệnh tích xâm lấn cả xoang sàng sau

+ Mở thành trước để vào xoang bướm, quá trình này thường dễ dàng vì thành trước xoang bướm tương đối mỏng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 42 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn độc từ tháng 01/2009 đến tháng 08/2014.Gồm có 33 bệnh nhân hồi cứu từ tháng 01/2009 đến 12/2013 và 09 bệnh nhân tiến cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 08/2014

Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm chính:

+ Nhóm viêm nhiễm: bao gồm

 Viêm xoang bướm mạn tính

 Nấm xoang bướm

+ Nhóm khối u: bao gồm

 U nhầy xoang bướm

 U xơ sinh xương

 U nhú xoang bướm

 Ung thư xoang bướm

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

1) Các bệnh nhân đều được chụp CLVT mũi xoang đúng tiêu chuẩn được xác định có bệnh lý xoang bướm đơn độc: Trên phim chụp CLVT chỉ thấy tổn thương ở xoang bướm, không thấy tổn thương ở các xoang cạnh mũi khác

2) Bệnh án được ghi chép đầy đủ và tỉ mỉ về diễn biến bệnh

3) Được mô tả nội soi tỉ mỉ, đặc biệt chú ý vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm

4) Được mô tả chi tiết bệnh tích lúc phẫu thuật để hướng đến nguyên nhân và/hoặc được làm giải phẫu bệnh lý để xác định nguyên nhân

5) Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

1) Không có phim chụp CLVT

2) Trên phim chụp CLVT thấy tổn thương các xoang cạnh mũi khác 3) Không có kết quả nội soi, hoặc không đánh giá được chi tiết tình trạng hốc mũi qua nội soi

4) Không được phẫu thuật

5) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu- cỡ mẫu

 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

 Cỡ mẫu: chọn mẫu tiện lợi có 42 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi với Optic 00 của hãng Karl Stoze

Hình 2.1 Bộ nội soi có chụp ảnh

 Máy chụp CLVT 4 dãy Presto- Hitachi

Hình 2.2 Máy chụp CLVT 4 dãy (Presto-Hitachi) 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu:

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.2.4 Các bước nghiên cứu:

2.2.4.1.Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau:

Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, ngày vào viện, ngày phẫu thuật

 Lý do vào viện: ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau đầu, giảm thị lực, liệt vận nhãn

 Triệu chứng cơ năng:

- Đau đầu:

+ Vị trí: sau ổ mắt, vùng thái dương, vùng đỉnh, vùng chẩm, vùng trán… + Tính chất đau: đau ẩm ỉ liên tục hay đau thành cơn.Có đáp ứng thuốc

giảm đau hay không

- Chảy mũi: đánh giá tính chất (1 bên hay 2 bên), vị trí (chảy mũi trước

hay sau), đặc điểm của dịch (dịch nhầy, dịch mủ hay lẫn máu)

-Ngạt tắc mũi: đánh giá tính chất (1 bên hay 2 bên), mức độ (từng lúc

hay liên tục)

- Mất ngửi: giảm hay mất ngửi hoàn toàn

- Giảm thị lực: dựa theo bảng đánh giá phân loại của tổ chức y tế thế

giới (1997), thị lực được chia làm 3 mức độ:

Nhẹ: thị lực > 3/10

Vừa: thị lực từ đếm ngón tay 3m đến 3/10

Nặng: thị lực đếm ngón tay dưới 3m

- Liệt vận nhãn: Liệt dây III → lác ngoài

Liệt dây IV → lác lên trên và ra ngoài

Liệt dây VI → lác trong

Liệt toàn bộ 3 dây → bất động nhãn cầu

 Triệu chứng thực thể:

- Đánh giá vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm:

Tình trạng dịch tiết: dịch mủ, dịch nhày, lẫn máu

Tình trạng niêm mạc: phù nề, thoái hoá polyp, khối choán chỗ

Lỗ thông xoang bướm: hình dạng, vị trí

- Đánh giá toàn bộ hốc mũi, vách ngăn, cuốn giữa,cuốn trên,mỏm móc,khe giữa,khe trên có gì bất thường hay không

Mặt cắt Đường ống tai-khóe mắt Vuông góc với đường ống

tai-khóe mắt

Diện cắt Từ đáy xoang hàm đến

bờ trên xoang trán

Từ thành trước xoang trán đến thành sau xoang bướm

Mở cửa sổ xương WW:1700, WL: 350 WW:1700, WL: 350

Đọc và đánh giá phim CLVT: Hình ảnh tổn thương tùy theo nguyên nhân mà có những hình ảnh khác nhau trên phim CLVT

- Đặc điểm lòng xoang bướm:

 Mờ toàn bộ: tỉ trọng đồng nhất hay không đồng nhất

 Mờ 1 phần: hình ảnh mức nước - hơi, dày cùi dừa, mặt trời mọc

- Đặc điểm thành xương xoang bướm:

 Còn nguyên vẹn, bình thường

 Bào mòn, xoang dãn rộng

 Thành xương dày lên

 Thành xương bị phá huỷ, xâm lấn cơ quan lân cận

- Đặc điểm ngấm thuốc cản quang: ngấm thuốc cản quang hay không

- Đặc điểm lỗ thông xoang bướm: bít tắc hay thông thoáng

- Đặc điểm ngách bướm sàng

2.2.4.2 Chẩn đoán trước mổ

2.2.4.3 Phẫu thuật: Đánh giá chi tiết tổn thương ngách bướm sàng, lỗ thông

xoang bướm vàtrong lòng xoang bướm

- Ngách bướm sàng: Tình trạng dịch tiết, tình trạng niêm mạc

- Lỗ thông xoang bướm: tình trạng niêm mạc

- Lòng xoang bướm: tình trạng niêm mạc của xoang, bệnh tích trong lòng xoang

2.2.4.4 Chẩn đoán nguyên nhân: nguyên nhân được xác định dựa vào chi tiết

bệnh tích trong lúc phẫu thuật và/ hoặc dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

2.2.4.5.Đối chiếu lâm sàng, cắt lớp vi tính với phẫu thuật: rút ra kinh nghiệm

chẩn đoán nguyên nhân trước phẫu thuật và chỉ định can thiệp

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý xoang bướm

Hỏi bệnh sử, thăm khám nội soi tai mũi họng

Chụp phim CLVT mũi xoang

Bệnh lý các xoang kết hợp Bệnh lý xoang bướm đơn độc

Xác định nguyên nhân

Đối chiếu lại LS, CLVT rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định can thiệp

- Gía trị p < 0,05 được đánh giá là sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện

- Tất cả những thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật

- Các kết quả nghiên cứu chỉ được dùng với mục đích nghiên cứu khoa học

- Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích rõ về tình trạng bệnh lý

và những tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân bố theo tuổi và giới

3.1.1 Phân bố bệnh theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố cuả đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét:

- Nữ giới có 24 bệnh nhân chiếm 57,1%, nam giới có 18 bệnh nhân chiếm 42,9%

- Nữ giới gặp nhiều hơn ở nam giới

- Sự khác biệt về tỷ lệ 2 giới không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05

3.1.2 Phân bố bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

- Nhóm bệnh lý viêm nhiễm gặp nhiều hơn nhóm bệnh lý khối u

- Sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 nhóm bệnh có ý nghĩa thống kê với p

<0,05

- Trong nhóm bệnh lý khối u có 5 BN u nhầy chiếm 11,9%, 2 BN u

xơ sinh xương chiếm 4,8%, 1 BN u nhú đảo ngược và 1 BN ung thư biểu

mô vảy đều chiếm 2,4%

3.3.Triệu chứng lâm sàng

3.3.1.Phân bố triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.2.Phân bố triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

- Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của bệnh lý xoang bướm đơn độc là đau đầu, có 39/42 bệnh nhân chiếm 92,9%

- Triệu chứng chảy dịch mũi cũng có 23/42 bệnh nhân chiếm 54,8%

- Triệu chứng khác như ngạt mũi, giảm thị lực ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 9,5% và 11,9 %

3.3.2.Đau đầu

3.3.2.1.Triệu chứng đau đầu

Bảng 3.3.Phân bố triệu chứng đau đầu

-Vùng quanh ổ mắt gặp ít hơn, có 10/42 bệnh nhân chiếm 23,8%

- Vùng thái dương chỉ gặp 2/42 bệnh nhân chiếm 4,8% và vùng trán không gặp bệnh nhân nào

3.3.2.3 Phân bố đau đầu

Biểu đồ 3.4 Phân bố đau đầu

Nhận xét:

- Đau đầu thường chỉ ở một bên, cùng bên với bên tổn thương có 31/39

BN chiếm 79,5%

- Đau đầu cả hai bên có 8/39 BN chiếm 20,5%

- Sự khác biệt về tỷ lệ có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.3.2.4 Tính chất đau đầu

Biểu đồ 3.5 Phân bố tính chất đau đầu

Nhận xét:

- Bệnh nhân thường đau đầu âm ỉ liên tục, có 35/39 bệnh nhân chiếm 89,7%

- Bệnh nhân đau đầu từng cơn ít hơn, chỉ có 4/39 bệnh nhân chiếm 10,3%

- Sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.3.3.Chảy mũi

3.3.3.1.Triệu chứng chảy mũi

Bảng 3.5.Phân bố triệu chứng chảy mũi

- Triệu chứng chảy mũi gặp ở 23/42 BN (54,8%)

- Không có triệu chứng chảy mũi gặp ở 19/42 BN (45,2%)

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

N 23 100

Nhận xét:

- Chảy mũi thường là chảy mũi sau với khó chịu khịt khạc đờm xuống họng, có 22/23 bệnh nhân chảy mũi chiếm 95,6%

- Chảy mũi cả trước và sau chỉ có 1/23 bệnh nhân chảy mũi chiếm 4,4%

- Sự khác biệt về tỷ lệ 2 vị trí chảy mũi có ý nghĩa thống kê với p>0,05

- Dịch mủ có 8/23 bệnh nhân chảy mũi chiếm 34,8%

- Dịch lẫn máu có 5/23 bệnh nhân chảy mũi chiếm 21,7%

- Sự khác biệt về tỷ lệ các loại dịch mũi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

- Không giảm thị lực có 37/42 BN chiếm 88,1%

- Sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05