NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG đốt SỐNG cổ 1 ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nghiên cứu đầu tiên liên quan đến tổnthương đốt sống cổ ở BN VKDT được thực hiện bởi Garrod năm 1890 chothấy có 35%178/500 bệnh nhân VKDT có tổn thương cột sống cổ.. Đánh giá đặc điểm tổ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM TæN TH¦¥NG §èT SèNG Cæ 1 ë BÖNH NH¢N VI£M KHíP D¹NG THÊP T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 050140160126LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS TRẦN THỊ TÔ CHÂU

HÀ NỘI – 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học viêm khớp dạng thấp 3

1.2 Sinh bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp 5

1.3 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán của bệnh viêm khớp dạng thấp 7

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3.2 Cận lâm sàng 8

1.3.3 Chẩn đoán xác định 9

1.3.4 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh 10

1.4 Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 12

1.5 Đặc điểm tổn thương cột sống cổ ở bệnh viêm khớp dạng thấp 13

1.5.1 Giải phẫu cột sống cổ 13

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương cột sống cổ cao 15

1.5.3 Đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh 20

1.5.4 Kỹ thuật chụp Xquang cột sống cổ 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm thực hiện 27

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.3.3 Các thông tin cần thu thập 28

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 33

3.1.2 Giới 34

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 34

3.1.4 Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động 35

3.1.5 Cận lâm sàng 36

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng liên quan tổn thương đốt sống cổ 36

3.2 Đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh 37

3.2.1 Xquang 37

3.3 Mối liên quan giữa chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng 37

3.3.1 Liên quan giữa tuổi và tổn thương trên Xquang 37

3.3.2 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương trên Xquang 37

3.3.3 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang 37

3.3.4 Liên quan giữa điểm DAS28 với tổn thương trên Xquang 37

3.3.5 Liên quan giữa CDA, SDAI, VAS với tổn thương trên Xquang 37 3.3.6 Liên quan giữa chỉ số máu lắng, CRP, RF, anti – CCP với tổn thương trên Xquang 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

KẾT LUẬN 39

KIẾN NGHỊ 40

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý viêm tự miễn hệ thống không

rõ nguyên nhân phổ biến có ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số thế giới Quátrình tổn thương khớp mạn tính gây ra những triệu chứng đau, tàn tật, ảnhhưởng tinh thần của người bị bệnh, xã hội cũng như thách thức về kinh tế.Những tổn thương ngoài khớp và bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân VKDT làmtăng tỷ lệ tử vong [1], [3], [4], [5]

Tổn thương đầu tiên của bệnh là tổn thương màng hoạt dịch, hậu quảquá trình viêm mãn tính dẫn đến sự phá hủy cấu trúc xương và sụn khớp Bêncạnh tổn thương các khớp nhỏ ở ngoại vi như khớp bàn ngón, ngón gần tuynhiên VKDT còn có tổn thương ở cột sống hay gặp nhất là tổn thương cộtsống cổ cao (CSC) C1 và C2 [8],[9] Nghiên cứu đầu tiên liên quan đến tổnthương đốt sống cổ ở BN VKDT được thực hiện bởi Garrod năm 1890 chothấy có 35%(178/500) bệnh nhân VKDT có tổn thương cột sống cổ Nhữngnghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ này có thể lên tới 80% BN có biểu hiện tổnthương trên phim Xquang, một số BN có biểu hiện sớm ngay trong 2 năm đầutiên từ khi được chẩn đoán [8], [9] Thêm vào đó VKDT còn gây ra tình trạngviêm đĩa đệm đốt sống, bào mòn phá hủy, gãy mỏm nha của đốt trục không

do chấn thương Tổn thương CSC thấp ít phổ biến hơn được biểu hiện như làtrật khớp về phía trước đa tầng [12], [13] Tổn thương CSC là tổn thương vôcùng quan trọng vì nếu không được điều trị có thể dẫn đến tổn thương thầnkinh quan trọng, chất lượng cuộc sống tồi hơn, và có khả năng đột tử do độtquỵ, tắc nghẽn dịch não tủy, ngừng tim Do vậy chẩn đoán và điều trị sớm tổnthương CSC trong VKDT nên được ưu tiên trong điều trị BN [1], [8], [11].Mức độ nặng của tổn thương khớp vùng CSC và xương sọ là một yếu tố liênquan đến quá trình bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh Tổn thương CSC

điển hình thường bắt đầu sớm trong quá trình bệnh lý và tiến triển liên quanchặt chẽ với mức độ hoạt động ở khớp ngoại vi Phần lớn BN có tổn thươngbất thường trên X-quang không có triệu chứng lâm sàng trong nhiều năm.Tuy nhiên sự tiến triển tổn thương CSC cao có thể nhanh chóng nguy cơ gâybệnh lý tủy và thậm chí là đột tử khi đang điều trị thuốc DMARDs kinh điển[12],[15] Đau cổ, đau đầu vùng chẩm cùng tổn thương trên phim X- quangbiểu hiện mất vững các khớp vùng CSC – chẩm gặp 10 - 85%, tuy nhiênbiểu hiện thiếu hụt thần kinh chỉ gặp 10 -60% bệnh nhân [8],[16] Đã córất nhiều nghiên cứu đánh giá về biểu hiện lâm sàng ở khớp ngoại vi trênbệnh nhân VKDT, tuy nhiên nghiên cứu về đánh giá tổn thương CSC ởbệnh nhân VKDT là không nhiều Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

“Nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống C1 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu

1 Đánh giá đặc điểm tổn thương đốt sống cổ 1 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Bạch Mai trên chẩn đoán hình ảnh.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan giữa tổn thương đốt sống cổ trên chẩn đoán hình ảnh và các yếu tố tiên lượng bệnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý viêm khớp mạn tính phổ biến, thuộcnhóm bệnh lý tự miễn chưa biết rõ nguyên nhân Màng hoạt dịch của khớptạo ra một hàng bao quanh vỏ khớp tiết dịch khớp, đây là cấu trúc đầu tiên bịtổn thương trong bệnh viêm khớp dạng thấp Mặc dù là bệnh lý tự miễn cóảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác của cơ thể, tuy nhiên biểu hiện chủ yếucủa bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch liên quan các khớpngoại vi Quá trình viêm màng hoạt dịch tiềm ẩn dẫn đến hậu quả tổnthương sụn và bào mòn xương hậu quả thay đổi sự toàn vẹn cấu trúc củakhớp [1], [2] [17]

Tỷ lệ mắc VKDT trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 1% và đang có xuhướng giảm ở Mỹ Tỷ lệ mắc ở phụ nữ gấp 3 lần nam giới, Tỷ lệ mắc bênhtăng lên theo tuổi, có sự khác biệt về giới ở nhóm bênh nhân lớn tuổi BệnhVKDT phổ biến khắp thế giới và ảnh hưởng lên mọi tầng lớp Bệnh hay gặp ởnhóm tuổi khoảng 40 – 50 tuổi, khoảng 80% gặp ở nhóm tuổi từ 35 – 50 tuổi

Tỷ lệ mắc có sự khác biệt giữa các vùng cao nhất Pima Indians (5,3%) vàChippewa Indians (6,8%) và thấp nhất ở Trung Quốc và Nhật Bản (0,2 -0,3%)điều đó gợi ý rằng yếu tố gen có thể là yếu tốt góp phần vào việc sinh bệnh ở

BN viêm khớp dạng thấp cũng như yếu tố môi trường cũng đóng một vai tròquan trọng không kém [1], [2],[3],[6],[8] [17]

Nhiều giả thuyết được đưa ra trong đó các nhà nghiên cứu đề cập đếnyếu tố gen và môi trường Nhiều nghiên cứu gia đình cho thấy VKDT liênquan đến yếu tố gen Ví dụ như tiến triển thành VKDT nặng ở những người

mà có thế hệ thứ nhất trong gia đình có kháng thể tự miễn và yếu tố dạng thấp

cao gấp 4 lần người bình thường, khoảng 10% bệnh nhân VKDT bị ảnhhưởng liên quan đến thế hệ thứ nhất Nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy nhữngtrẻ sinh đôi cùng cùng trứng là 15 – 30%, chỉ khoảng 5% ở những trẻ sinh đôikhác trứng Điều đó có thể gợi ý rằng yếu tố gen đóng góp khoảng 50% - 60%

ca bệnh VKDT[1],[3],[7],[18] Phần lớn gen liên quan đến cá thể VKDT nhạycảm là do sự khác biệt trong biểu hiện kháng nguyên bạch cẩu người HLA.Hiện nay gen đóng vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh VKDT là HLADRB1 liên quan đến cả nguy cơ bị bệnh cũng như tiên lượng mức độ nặngcủa bệnh Ngoài ra còn có gen HLA DR4 và các alen liên quan thuộc lớp IIcủa phức hợp hòa hợp mô chủ yếu cũng là gen đóng vai trò yếu tố nguy cơ vềgen trong VKDT Một nghiên cứu chỉ ra rằng 70% BN VKDT có bộc lộ HLADR4 trong khi ở nhóm đối chứng tỷ lệ này chỉ là 28% Tuy nhiên không phảitất cả quần thể dân cư đều cho thấy liên quan của VKDT và sự bộc lộ genHLA – DR4, ví dụ như trong quần thể dân cư Israeli Jews, Asian Indians,Yakima Indians ở Bắc Mỹ thì lại cho thấy có mối liên quan của VKDT và genHLA – DR1, ở những BN ở Tây Ban Nha và Ý thì lại liên quan với HLA –DR10 Điều đó cho thấy ở những cá thể có nguy cơ bị VKDT đều có mối liênquan đến bộc lộ gen phức hợp HLA – D ngoài ra có những nghiên cứu gầnđây cho thấy những gen ngoài phức hợp HLA cũng góp phần vào cơ chế bệnhsinh ở BN VKDT là các gen PTPN22, FcRL3, PADI4, CTLA4 [1],[2],[3],[17], [18]

Yếu tố nguy cơ về gen không giải thích hết đầy đủ cho tỷ lệ hiện mắccủa bệnh VKDT, điều đo cho thấy rằng yếu tố môi trường cũng đóng vai trò

là nguyên nhân gây bệnh Một nghiên cứu dịch tễ học ở châu Phi chỉ ra rằngkhí hậu và sự đô thị hóa đóng vai trò quan trọng liên quan tỷ lệ hiện mắc vàmức độ nặng của bệnh ở những cá nhân có gen tương tự nhau Những người

có alen nhạy cảm như HLA – β1, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh

Những người hút thuốc làm tăng nguy cơ bệnh tiến triển nặng hơn nhữngngười có anti CCP Ngoài ra có các yếu tố môi trường khác bao gồm cónhiễm virus như virus Epstein – Barr, parovirus, và nhiễm khuẩn cơ quan doProteus và Mycoplasma Protein cảm nhận nhiệt và áp lực ảnh hưởng lên điềuhoa miễn dịch và sản xuất cytokine có thể gây ra sản xuất các yếu tố dạngthấp Hệ vi sinh đường tiêu hóa có thể gây ra sản xuất các yếu tố tự miễn phụthuộc vào hệ vi khuẩn hiện diện trong đường tiêu hóa [1],[17],[19]

1.2 Sinh bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp

Quá trình viêm và tự miễn là nền tảng dẫn đến tổn thương viêm khớpkhông đặc biểu hiện viêm sưng khớp, phá hủy xương và dày màng hoạt dịch

Sự tương tác của môi trường và cá thể có gen nhạy cảm dẫn đến sự thay đổitrong quá trình điều hòa sau phiên mã và sự hình thành cintrulin biểu hiện giaiđoạn sớm của bệnh Quá trình hình thành citrulin do enzym peptidylargininedeiminase (PAd) và citrulin bình thường chỉ có ở các tế bào chết lưu hànhtrong hệ miễn dịch sẽ trở thành kháng nguyên và kích thích hình thành cáckháng thể kháng CCP ( Cyclic Citrulinated Peptid) Yếu tố dạng thấp là biểuhiện quả quá trình sản xuất các kháng thể tự miễn Van de Sande và cộng sự

sử dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI) và sinh thiết màng hoạt dịch ởnhững người bình thường và BN mắc VKDT có RF và/hoặc anti CCP dươngtính đã cho thấy rằng quá trình hình thành kháng thể tự miễn hệ thống và quátrình viêm trước và các phân tử kết dính trong khớp cho thấy rằng cần có mộtyếu tố thúc đẩy thứ 2 là yếu tố gây biểu hiện tổn thương màng hoạt dịch Sựxuất hiện yếu tố dạng thấp và anti CCP có thể xuất hiện khoảng 15 năm trướckhi biểu hiện tổn thương VKDT trên lâm sàng Mối liên quan giữa ảnh hưởngđến màng hoạt dịch và mất khả năng nhận ra kháng thể tự thân không rõ ràng

về thời gian Tuy nhiên quá trình viêm màng hoạt dịch bắt đầu khi có sự xâmnhập bạch cầu vào màng hoạt dịch Quá trình này phản ánh sự di chuyển của

tế bào, có khả năng hoạt hóa nội mô và biểu hiện các phân tử kết dính như selectin, phân tử kết dính nội bảo và phân tử kế dính tế bào mạch máu Sựthiếu O2 tại chỗ, giải phóng các cyokin, thiếu hiệu quả của hệ bạch huyết,hoạt hóa các nguyên bào sợi và tăng sinh các tổ chức viêm biểu hiện là sựtăng sinh các tế bào hình lông và liên bào phủ đóng góp vào tổn thương viêmkhớp trong VKDT Yếu tố cơ bản hoạt hóa hệ miễn dịch và tiến triển củabệnh liên quan cả hệ miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thu được biểu hiện làcác cytokine, yếu tố phát triển và các phân tử kết dính nội bào Biểu hiện sựthâm nhiễm tế bào viêm mà đóng vai trò trung tâm là các tế bào lympho T màquan trọng nhất là lympho Th17 sản xuất các cytokine như iL-17A, iL-17f,iL-21, iL-22, và TNf-α Cùng với đó là vai trò của tế bào lympho B sản xuấtcác tự kháng thể Bên cạnh đó vai trò của miễn dịch tự nhiên cũng đóng vaitrò quan trọng đó là các tế bào đại thực bào, tế bào mast và tế bào NK Kếtquả của quá trình này đó là sự hoạt hóa các nguyên bào sợi, phá hủy chất nềncủa mô khớp Nguyên nhân gây tăng sinh màng hoạt dịch chưa được biết rõràng, tuy nhiên sự tăng sinh các tế bào hình lông của màng hoạt dịch và sự phìđại các tế bào hình lông sẽ phát triển ăn sau vào đầu xương dưới sụn khớp gâyphá hủy sụn khớp, viêm vàng hoạt dịch và sự phát triển của tế bào T và B Sựtăng sinh các tế bào hình lông của màng hoạt dịch có khả năng chống lại quátrình chết theo chương trình mà cụ thể là xuất hiện đột biến gen p53 – gen ứcchế sinh u Cùng với đó là sự hoạt hóa các tế bào hủy xương và sự bào mònsụn khớp TNf-α và iL-6 vẫn đóng vai trò trung tâm trong bệnh sinh VKDT.TNf-α hoạt hóa các cytokines, biểu hiện chemokine và phân tử kết dính tế bàonội mô, bảo vệ nguyên bào sợi, tăng sinh mạch, ngăn cản các tế bào T điềuhòa, thúc đẩy cơn đau iL6 kích thích sự hoạt hóa các tế bào lympho và sảnxuất kháng thể tự miễn và gây ra thiếu máu, rối loạn nhận thức và suy giảm

e-quá trình chuyển hóa lipid Cả TNf-α và iL-6 cũng như rANKL khuếch đại sựphân bào và hoạt động của tế bào hủy xương.

1.3 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán của bệnh viêm khớp dạng thấp

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng tại khớp

- Vị trí viêm khớp chủ yếu là các khớp nhỏ nhỡ thường gặp khớp cổtay (90%), đốt ngón gần (80%), bàn ngón tay (70%), gối (90%), cổchân (70%), khuỷu (60%), các khớp khác hiếm gặp và thường xuấthiện muộn

- Diễn biến: Quá trình viêm khớp tiến triển tăng dần, phát triển thêmcác khớp khác Sau nhiều đợt diễn biến cấp hoặc mạn tính, khớpnhanh chóng bị cứng, dính khớp và biến dạng gây hậu quả là tànphế cho BN hay gặp như bàn tay gió thổi, ngón tay thùa khuyết, cổtay lưng lạc đà, ngón chân vuốt thú…

1.3.1.2 Các triệu chứng ngoài khớp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn hệ thống do vậy tổn thươngcủa bệnh ngoài vị trí hay gặp là khớp thì bệnh còn biểu hiện nhiều cơ quankhác:

- Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, thiếu máu, ăn ngủ kém

- Hạt dưới da: là dấu hiệu đặc hiệu nhưng ít gặp

- Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp

- Tổn thương nội tạng, biểu hiên khác: tràn dịch màng phổi, màngtim, xơ vữa mạch máu

1.3.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm

o Tốc độ máu lắng: Protein phản ứng C (C Reactive Protein CRP) tăng

-o Điện di pr-otein: Albumin máu giảm, gl-obulin máu tăng

độ đặc hiệu cao hơn

o Một số xét nghiệm khác: điện di miễn dịch, định lượng bổ thểgiảm, kháng thể kháng nhân…

- Chẩn đoán hình ảnh

o Xquang khớp bàn tay, cột sống cổ

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

- Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tốithiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gầnbàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số cáckhớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay + Viêm khớp đốixứng

- Hạt dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổtay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầuxương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương

- Thời gian diễn biến trên 6 tuần

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa

Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 American College of Rheumatology/ EuropeanLeague Against Rhumatism)giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn khi sử dụng tiêu chuẩn ACR 1987 khi đó bệnhthường được chẩn đoán muộn hơn sau 1 năm

-Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm,các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh

giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm củamột bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp [7]:

Đối tượng là các bệnh nhân:

− Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

− Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác

A Biểu hiện tại khớp

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao** hoặc Anti CCP dương tính cao** 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1

D Thời gian biểu hiện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10

(*) Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

(**) Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

1.3.4 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh

Viêm khớp dạng thấp là bệnh viêm tự miễn hệ thống với tiến triển ngàycàng nặng dần nếu không điều trị gây ra mức độ tàn tật cao cho người bệnh,cũng như chi phí điều trị, chăm sóc cho những người mắc bệnh Chẩn đoánsớm, điều trị sớm và lâu dài cũng như sớm đạt mục tiêu đóng vai trò quantrọng nhằm mang lại outcome tốt hơn cho bệnh nhân, hạn chế tối đa tổnthương khớp, tiến triển của bệnh Chính vì vậy quá trình theo dõi, đánh giá

đáp ứng điều trị, mức độ hoạt động, tiến triển đóng vai trò quan trọng trongquyết định lựa chọn phác đồ điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Đánh giá mức độtiến triển hay mức độ hoạt động của bệnh gồm có tốt nhất là lui bệnh/giảmhoạt động, hoạt động mức độ nhẹ, hoạt động mức độ trung bình, hoạt độngbệnh mức cao Hiện nay, quá trình nghiên cứu không ngừng đã đem lại chobác sỹ lâm sàng nhiều thang điểm thuận tiện, dễ đánh giá áp dụng trên lâmsàng và chính xác hơn để đánh giá đợt tiến triển của bệnh cũng như tiêu chuẩnlui bệnh, đáp ứng điều trị.

Các yếu tố đánh giá mức độ tiến triển của bệnh thường dựa trên lâmsàng gồm có số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau chỉ số Ritchie, thời giancứng khớp buổi sáng, thang điểm đánh giá sức khỏe người bệnh, cận lâm sàngbao gồm các chỉ số như tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), yếu tốdạng thấp, anti – CCP, mức độ tổn thương trên phim Xquang

Hiện nay các thang điểm hay sử dụng trên lâm sàng gồm có DAS28,CDAI, SDAI và cải thiện chỉ số DAS28 so với trước điều trị theo Liên đoànchống Thấp khớp châu Âu

- Điểm mức độ hoạt động của bệnh (DAS):

Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh được biết đến từ năm

1983 trong thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và cộng sự được áp dụng phổbiến trong những năm 90 Thang điểm được xây dựng từ một công thức toánhọc bao gồm biến số: số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchie, thang điểmVAS, tốc độ máu lắng giờ đầu Trong quá trình nghiên cứu từ thang điểmDAS cổ điển ban đầu gồm có DAS3 và DAS4 đếm số lượng khớp khớp sưngđau trên tổng số 44 khớp chi trên và chi dưới thì năm 1995 Prevoo và cộng sự

đã đưa ra một thang điểm DAS cải tiến sử dụng dễ dàng, thuận tiện cũng nhưkết quả đáng tin cậy hơn được sử dụng ngày càng rộng rãi hiện nay thay vìđánh giá 44 khớp hiện nay DAS28 chỉ đánh giá trên 28 khớp gồm các khớp

chi trên và hai khớp gối Giá trị dự báo mức độ hoạt động của bệnh, mức độtàn tật, tổn thương Xquang của DAS28 tốt hơn so với DAS cổ điển Côngthức tính:

DAS 28 = 0,56√(số khớp đau) + 0,28√(số khớp sưng) + 0,70ln(máulắng 1h)1,08 + 0,16

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động theo Hội Thấp khớp học Hoa

Kỳ theo DAS 28 được chia thành:

DAS 28 < 2,9 : Bệnh không hoạt động

1.4 Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Phát hiện sớm điều trị đúng và kịp thời bằng các thuốc điều trị cơbản DMARDs ( Disease modifying antirheumatic drugs) có tác dụng làmchậm quá trình tiến trình của bệnh, đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơncho bệnh nhân

Hiện nay, điều trị bằng thuốc sinh học ngày càng phổ biến đem lại kếtquả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân, đặc biệt những nhóm bệnh nhân có tiênlượng xấu, mức độ hoạt động bệnh cao

1.5 Đặc điểm tổn thương cột sống cổ ở bệnh viêm

khớp dạng thấp

1.5.1 Giải phẫu cột sống cổ

Cột sống cổ được tạo nên từ 7 đốt sống đầu tiên Cột sống cổ liên tiếptrực tiếp với xương sọ, tủy cổ cũng có những đặc điểm giải phẫu đặc biệt.Cộtsống cổ được chia ra làm 2 phần đốt sống cổ cao gồm có C1 và C2 còn từ C3– C7 gọi là vùng CS cổ thấp Về mặt giải phẫu C1 còn được gọi là đốt đội vàC2 gọi là đốt trục Hai đốt sống cổ có cấu tạo khác với các đốt sống còn lại,đặc trưng bởi có nhiều trục xoay vì vậy đóng vai trò quan trọng trong di độngcủa đầu Khoảng 50% động tác gấp duỗi của cổ liên quan khớp của C1 vàxương chẩm, 50% động tác quay của cổ là do khớp giữa cung trước đốt đội vàmỏm răng của đốt trục Một đặc điểm quan trọng ở đốt sống cổ là có mỏmngang chứa lỗ ngang đốt sống ở 2 bên cho động mạch đốt sống đi qua tạothành vòng động mạch não, trừ đốt sống C7 đôi khi không có lỗ mỏm ngang.Mặt trên mỗi mỏm ngang đều chứa rãnh cho thần kinh sống, được tạo bởi ụtrước và sau mỏm ngang

- Cột sống cổ cao: gồm có đốt đội và đốt trục Giải phẫu 2 đốt sống khácbiệt với các đốt sống còn lại Đốt đội có hình nhẫn, không có thân đốtsống gồm cung trước, cung sau Cung trước ở mặt trước có ụ trước lànơi bám cơ dài cồ và dây chằng dọc trước mặt sau có vùng khớp vớimỏm răng của C2 Hai bên C1 có khối bên có mặt khớp với xươngchẩm tạo nên nền sọ phía trên và mặt khớp dưới với C2 Mặt sau cungtrước tạo khớp với mỏm răng của C2 tạo thành 1 phần của đốt trục,được cố định bởi dây chằng ngang Dây chằng cánh, đỉnh mỏm răng vàdây chằng ngang đốt đội liên quan động tác quay của cột sống, cố định,cũng như ngăn cản sự di chuyển ra sau của mỏm răng với đốt đội.Đồng thời bao sợi của khớp rất yếu và thường lẫn với màng hoạt dịch,

khi tổn thương màng hoạt dịch trong viêm khớp dạng thấp sẽ dế dàngtổn thương đến khớp đội – trục Khối bên ngoài có khối bên là mỏmngang, trên mỏm ngang có rãnh cho ĐM đốt sống đi qua và cũng là nơi

đi ra của rễ thần kinh C1 C2 có thân đốt sống kích thước lướn, có chứamỏm răng tạo khớp với mặt sau cung trước đốt đội

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương cột sống cổ cao

Viêm khớp dạng thấp tổn thương không chỉ tổn thương ở khớp ngoại vi

mà còn có thể gặp tổn thương ở khớp khác mà cần được quan tâm đến đó làcột sống cổ mà hay gặp nhất là tổn thương C1 và C2 Khoảng 86% bệnh nhân

VKDT có thể có tổn thương cột sống cổ đặc biệt ở những BN điều trị khôngtriệt để hoặc tổn thương bệnh tiến triển nặng Vị trí tổn thương phổ biến nhất

là vùng đội – trục, gây ra bởi quas trình thâm nhập viêm mạn tính, tổn thươngmàng hoạt dịch khớp giữa C1 và C2 và tổn thương hủy xương Quá trìnhviêm dẫn đến hậu quả là lỏng lẻo hệ thống dây chằng, mất sự vững chắc của

hệ thống dây chằng dẫn đến mất vững khớp đội – trục Tuy nhiên trong tổnthương CSC ở bệnh nhân VKDT biểu hiện trên lâm sàng lại không rõ ràng,những thiếu hụt về thần kinh biểu hiện trên lâm sàng không nhiều và daođộng từ khoảng 11 – 70% Tổn thương mất vững CSC ở BN viêm khớp dạngthấp rất đa dạng, chỉ có một số ít BN có thiểu hụt thần kinh tiến triển Bất kỳđốt sống cổ nào cũng có thể tổn thương nhưng tổn thương ở khớp C1 và sọ làtổn thương cần được quan tâm nhiều [16], [20],[21] Tổn thương đốt sống cổcao để lại nhiều di chứng nặng nề do quá trình phá hủy xương, cũng như tổchức liên kết của khớp dẫn đến những biến chứng nặng nề như là liệt tứ chi,đau đầu vùng chẩm, chèn ép tủy, chèn ép thân não gây tử vong đột ngột hoặcđột quỵ tử vong đột ngột do thiếu máu động mạch sống nền ở BN viêm khớpdạng thấp Xu hướng chung của đầu là gập về phía trước, hậu quả chủ yếu làbán trật khớp đội – trục ở phía trước trông như gù, góc giữa cột sống và sọgiảm đi Trên lâm sàng đau CSC thứ phát do tình trạng mất vững hoặc chèn

ép rễ C2 Trật khớp đội trục trước hay gặp nhất, tiếp theo trật khớp đội – trụcbên khoảng 20%, và khớp đội – trục sau gây ra tỷ lệ cao các triệu chứng thầnkinh, một số trường hợp mất vũng đội trục dẫn đến sự di chuyển mỏm răngvào xương sọ hay trật khớp lên trên Ngoài tổn thương ở C1 và C2 còn có tổnthương cột sống cổ thấp tổn thương thường gặp chính là trật khớp dưới trụckhi mà đường cong sinh lý cột sống cổ mất, các đốt sống bị trật ra trước Điềutrị dự phòng cứng khớp cho thấy không phải tất cả bệnh nhân bị mất vững cộtsống tiến triển thiếu hụt thần kinh hay phẫu thuật can thiệp có thể làm cho BN

gánh thêm tàn tật hoặc tử vong Chỉ định phẫu thuật không chỉ cho những BNtrên lâm sàng có liệt mà còn ở những BN có tổn thương CSC có yếu tố nguy

cơ chèn ép tủy hoặc chèn ép thân não Tuy nhiên chỉ định can thiệp vẫn còn làvấn đề gây nhiều tranh cãi giữa các nhà phẫu thuật thần kinh hay bác sỹ lâmsàng Khảo sát đánh giá khớp đốt đội và mỏm răng của đốt trục là một công

cụ sàng lọc hữu ích giúp dự đoán thiếu hụt thần kinh

1.5.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau là triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân VKDT có tổnthương cột sống cổ Vị trí đau hay gặp là đau đầu vùng chẩm, vùng cổ.Cảm giác đau còn biểu hiện cơn đau nửa đầu hay đau vùng mặt liênquan đến vùng nhận cảm cảm giác khi bị C2 chèn ép

- Các triệu chứng liên quan đến chèn ép tủy:

o Trường hợp nhẹ: thấy tê bì và mất khéo léo hai bàntay, teo cơ 2 tay Đi lại khó khăn nhanh mỏi, cơ yếukhông đều tùy theo vị trí chèn ép

o Trường hợp nặng tùy vị trí tổn thương có thể thấyliệt trung ương tứ chi hoặc liệt ngoại vi hai tay, liệttrung ương hai chân, rối loạn phản xạ đại tiểu tiện

- Các triệu chứng liên quan do chèn ép, gây thiếu máu nuôi dưỡng cácthành phần của động mạch đốt sống như ù tai, hoa mắt, chóng mặt,ngất, mất thăng bằng, nói khàn hay là nuốt khó

1.5.2.2 Triệu chứng thực thể

Tổn thương cột sống cổ trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp khoảngmột nửa bệnh nhân có thể có triệu chứng trên lâm sàng Quá trình khám đánhgiá tổn thương cần tỉ mỉ và kỹ lưỡng để đánh giá tổn thương cột sống cổ Khikhám lâm sàng có thể đánh giá các triệu chứng tổn thương bệnh lý tủy cổ dochèn ép liên quan đến tổn thương tại cột sống cổ

Khám lâm sàng đánh giá

- Tư thế bệnh nhân, bất thường dáng đi, rối loạn khả năng điều hòa vậnđộng Phối hợp động tác, thất điều liên quan các triệu chứng hội chứngtiểu não

- Đánh giá các triệu chứng tổn thương thần kinh do chèn ép

o Khám cảm giác nông sâu đánh giá rối loạn cảm giác như tê bì, dịcảm kiến bò, giảm/mất cảm giác nông, sâu thay đổi trong tổnthương mạn tính

o Khám cơ lực: yếu liệt tứ chi

Bảng đánh giá cơ lực

Có biểu hiện co cơ không phát sinh động tác 1

Co cơ, thắng được trọng lực, không thắng được đối

o Khám phản xạ

 Tăng phản xạ gân xương

 Rung giật xương bánh chè, rung giật gân gót

 Khám phản xạ bệnh lý: Phản xạ Babinsky, phản xạ

Oppenheimer và Gordon

o Khám đánh giá co cứng cơ đánh giá liệt cứng, liệtmềm phân biệt tổn thương ngoại vi (tổn thương rễ)

và tổn thương trung ương (tổn thương tủy cổ) liênquan phản xạ, độ doãi cơ, độ ve vẩy

o Liệt dây thần kinh sọ

giác như điện giật

o Test Sharp – Purser đánh giá mất vững của C1 – C2

o Thiếu máu động mạch sống nền: Hội chứngWallenberg: Hội chứng tủy bên: rối loạn chức năngcác nhân não ở thân não thuộc cột tủy bên:

Hình 1: Nhân và các dải ở thân não bị tốn thương trong hội chứng tủy bên (vùng tối ở phía bên)Reproduced, with permission, from Flint PW et al, Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 5th edn, Philadelphia: