Nghiên cứu biểu hiện tổn thương đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

ĐặT VấN Đề Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rất phổ biến, do rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tương đối hoặc tuyệt đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin [66]. Bệnh ĐTĐ thường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do loại này thường được phát hiện muộn. Một trong số đó là biến chứng thần kinh ngoại vi. Trong đó, tổn thương đa dây thần kinh thường gặp nhất. Theo National Diabetes Information Clearing-house (NDIC), khoảng 60-70% người ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi [45]. Còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường, có tới 84% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng [9]. Tổn thương này có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong quá trình tiến triển bệnh ĐTĐ, thường tăng theo nồng độ đường máu và thời gian mắc ĐTĐ [9], [52], [49]. Gần đây, việc điều trị cho bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ có nhiều tiến bộ. Mặt khác, tỷ lệ mắc ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ 2) trong cộng đồng có xu hướng ngày càng tăng lên. Hậu quả của nó trở thành gánh nặng cho bản thân bệnh nhân cũng như x` hội. Chính vì vậy, việc theo dõi, quản lý và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ngày càng trở lên cấp bách. Hiện nay, tổn thương thần kinh ngoại vi nói chung và ở người ĐTĐ nói riêng được phát hiện chủ yếu bằng thăm khám lâm sàng và phương pháp thăm dò điện sinh lý hệ thần kinh ngoại vi thông qua hai kỹ thuật chính là ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh. Một số tác giả còn coi điện sinh lý như tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi, đặc biệt là đo tốc độ dẫn truyền vận động [25]. Trong đó, độ nhạy chẩn đoán bằng thăm dò điện sinh lý cao hơn so với khám lâm sàng [9], [13], [14]. Tại Việt nam, từ những năm 90 thế kỷ XX đ` có một số tác giả bước đầu đề cập đến biểu hiện lâm sàng và thăm dò điện sinh lý của tổn thương thần kinh bằng kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ để chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ. Các tác giả đ` nhận thấy rằng phương pháp này không những đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm bệnh thần kinh ngoại vi mà còn có thể giúp phát hiện sớm chúng trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [5], [6], [9]. Bên cạnh đó, mức độ tổn thương thần kinh ngoại vi mà nhất là tổn thương nhiều dây thần kinh trên điện sinh lý lại chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi đường huyết có được kiểm soát tốt hay không [52], [60]. Vậy vấn đề đặt ra là mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh ở người ĐTĐ được kiểm soát đường huyết tốt và người kiểm soát không tốt khác nhau như thế nào? Hiện tại chúng tôi thấy còn ít các công trình nghiên cứu đi sâu vào vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biểu hiện tổn thương nhiều dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2” với mục đích sau: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý của tổn thương nhiều dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2. 2. So sánh mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh ở nhóm kiểm soát tốt đường huyết và nhóm không kiểm soát tốt.

TR¦êNG §¹I HäC Y Hµ NéI

NGUYÔN DUY M¹NH

NGHI£N CøU BIÓU HIÖN TæN TH¦¥NG §A D¢Y THÇN KINH

ë bÖnh nh©n §¸I TH¸O §¦êng typ 2

LUËN V¡N TH¹C SÜ Y häc

Hµ NéI - 2009

Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O Bé Y TÕ

TR¦êNG §¹I HäC Y Hµ NéI

NGUYÔN DUY M¹NH

NGHI£N CøU BIÓU HIÖN TæN TH¦¥NG §A D¢Y THÇN KINH

ë bÖnh nh©n §¸I TH¸O §¦êng typ 2

Chuyªn ngµnh: ThÇn Kinh Häc M· sè: 60 72 21

Các chữ viết tắt trong đề cương

ĐTĐ : Đái tháo đường

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện L,o Khoa Quốc Gia, Sở Y tế Thành Phố Hải Phòng, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đ, cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo trong hội đồng chấm đề cương và hội đồng chấm luận văn đ, chỉ bảo, giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Để có được thành quả này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

TS Nguyễn Trọng Hưng, người thầy đ, chỉ bảo và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội Tiết-Đái Tháo Đường, phòng KHTH, phòng lưu trữ hồ sơ Viện L,o Khoa Quốc Gia đ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, đ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa

Tôi luôn luôn nhớ ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của bạn bè, đồng nghiệp những người đ, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đ, động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 9 năm 2009

Nguyễn Duy Mạnh

Tôi xin cam đoan đề tài " Nghiên cứu biểu hiện tổn thương đa dây

thần kinh ở người đái tháo đường typ 2" là đề tài do tự bản thân tôi thực

hiện Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công

bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Nguyễn Duy Mạnh

ĐặT VấN Đề

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rất phổ biến, do rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tương đối hoặc tuyệt đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin [66]

Bệnh ĐTĐ thường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt

là ĐTĐ typ 2 do loại này thường được phát hiện muộn Một trong số đó là biến chứng thần kinh ngoại vi Trong đó, tổn thương đa dây thần kinh thường gặp nhất Theo National Diabetes Information Clearing-house (NDIC), khoảng 60-70% người ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi [45] Còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường, có tới 84% bệnh nhân

ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng [9] Tổn thương này có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong quá trình tiến triển bệnh ĐTĐ, thường tăng theo nồng độ đường máu và thời gian mắc ĐTĐ [9], [52], [49] Gần đây, việc điều trị cho bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ có nhiều tiến bộ Mặt khác, tỷ lệ mắc ĐTĐ (chủ yếu là

ĐTĐ typ 2) trong cộng đồng có xu hướng ngày càng tăng lên Hậu quả của nó trở thành gánh nặng cho bản thân bệnh nhân cũng như x` hội Chính vì vậy, việc theo dõi, quản lý và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ngày càng trở lên cấp bách

Hiện nay, tổn thương thần kinh ngoại vi nói chung và ở người ĐTĐ nói riêng được phát hiện chủ yếu bằng thăm khám lâm sàng và phương pháp thăm

dò điện sinh lý hệ thần kinh ngoại vi thông qua hai kỹ thuật chính là ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh Một số tác giả còn coi điện sinh lý như tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi, đặc biệt là đo tốc

độ dẫn truyền vận động [25] Trong đó, độ nhạy chẩn đoán bằng thăm dò điện sinh lý cao hơn so với khám lâm sàng [9], [13], [14]

Tại Việt nam, từ những năm 90 thế kỷ XX đ` có một số tác giả bước

đầu đề cập đến biểu hiện lâm sàng và thăm dò điện sinh lý của tổn thương thần kinh bằng kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ để chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ Các tác giả đ` nhận thấy rằng phương pháp này không những đóng vai trò quan trọng trong chẩn

đoán sớm bệnh thần kinh ngoại vi mà còn có thể giúp phát hiện sớm chúng trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [5], [6], [9] Bên cạnh đó, mức độ tổn thương thần kinh ngoại vi mà nhất là tổn thương nhiều dây thần kinh trên

điện sinh lý lại chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi đường huyết có được kiểm soát tốt hay không [52], [60] Vậy vấn đề đặt ra là mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh ở người ĐTĐ được kiểm soát đường huyết tốt và người kiểm soát không tốt khác nhau như thế nào? Hiện tại chúng tôi thấy còn ít các công trình nghiên cứu đi sâu vào vấn đề này

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu

biểu hiện tổn thương nhiều dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2”

với mục đích sau:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý của tổn thương nhiều dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2

2 So sánh mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh ở nhóm kiểm soát

tốt đường huyết và nhóm không kiểm soát tốt

Chương 1 TổNG QUAN TàI LIệu 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thường kết hợp với giảm tương đối hoặc tuyệt đối tác dụng của insulin và/ hoặc sự tiết insulin [66] Vì vậy, mặc dù về nguồn gốc, ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện chính lại là một bệnh chuyển hoá Nhiều khi

ĐTĐ chỉ được phát hiện khi đ` có biến chứng hoặc ngẫu nhiên khi kiểm tra

đường huyết, đường niệu Gần đây, ĐTĐ là một bệnh đang bùng phát ở các nước phát triển và đang phát triển, trong đó, hơn 85% là ĐTĐ typ 2 [68] Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ trên cả nước năm 2002 - 2003, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7% [15]

1.1.2 Phân loại ĐTĐ [66]

• ĐTĐ typ 1: tế bào beta bị hủy, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối

• ĐTĐ typ 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin

• Các typ ĐTĐ đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác

• ĐTĐ thời kì có thai

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2

- Hoặc đường máu tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kết hợp

với các triệu chứng của ĐTĐ như uống nhiều, đái nhiều

- Hoặc đường máu tĩnh mạch sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán nêu ở trên với điều kiện đường huyết được làm

ít nhất 2 lần

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

ĐTĐ typ 2 Đó là sự đề kháng insulin và sự tiết insulin Ngoài ra còn có vai

trò của yếu tố gen và môi trường [16]

• Rối loạn tiết insulin: ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất

hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát đường máu Đối với

người ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm hơn

• Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực

hiện những tác động của mình như ở người bình thường Khi tế bào beta

không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin,

đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu ở

gan, cơ và mô mỡ Từ đó gây tăng sản xuất Glucose ở gan, giảm thu nạp

Glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

1.1.5 Tóm tắt các đặc điểm của ĐTĐ typ 2

* Lâm sàng:

Đây là loại ĐTĐ không phụ thuộc insulin, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhiều nhất ở tuổi 50-60 và chiếm hơn 85% các trường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển [68] Loại này hay gặp ở người có cơ địa béo phì hoặc thừa cân Bệnh tiến triển âm thầm, đường huyết tăng vừa phải, các triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, thậm chí không có triệu chứng lâm sàng kèm theo Trong nhiều trường hợp, bệnh được phát hiện qua kiểm tra sức khoẻ định kỳ hoặc có biến chứng ở các cơ quan khác (bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch ) Nhiều bệnh nhân có biểu hiện tăng đề kháng với insulin kèm theo tăng insulin máu, rối loạn lipoprotein máu, béo phì, tăng huyết áp và acid uric máu Những biểu hiện này thường được gọi là hội chứng rối loạn chuyển hoá Nói chung, ở thể này hiếm khi xảy ra nhiễm toan ceton, đến giai đoạn mất bù bệnh nhân có thể bị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu [47]

Ngưỡng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) dùng chẩn đoán thừa cân

và béo phì đ` được Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ thiết lập từ lâu Nhiều nghiên cứu trong khu vực Châu á cho thấy với cùng một mức BMI, người Châu á có nguy cơ mắc các bệnh như ĐTĐ, tim mạch cũng như tỷ lệ mỡ cao hơn người phương Tây [18] Năm 2000, Tổ chứcY tế Thế giới đ` đề xuất ngưỡng chỉ số khối cơ thể trong chẩn đoán thừa cân và béo phì cho người Châu á như sau:

Xếp loại Chỉ số khối cơ thể

Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 24,9

* Cận lâm sàng:

- Đường máu: thường tăng vừa, nhưng có khi tăng đến 16,7 mmol/l mà bệnh nhân vẫn chịu được thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ biểu hiện rất nhẹ

- Đường niệu: thường không tăng nhiều so với đường huyết Ceton niệu hiếm khi xuất hiện, nếu có cũng rất ít do bệnh nhân ăn nhiều chất có glucid (đái ra ceton lúc đói) hoặc do ĐTĐ mất bù tạm thời do bị mắc một bệnh phối hợp

- Nồng độ peptid C: peptid C là thành phần cầu nối giữa hai chuỗi A và B

trong phân tử pro-insulin do tuỵ sản xuất Đặc điểm của chuỗi peptid này là tự

do đi qua gan, thời gian tồn tại trong máu dài hơn insulin (15 phút), đào thải qua thận hoàn toàn và không bị chuyển hoá nên có tác dụng đánh giá khả năng bài tiết insulin của tụy khách quan hơn định lượng insulin

ở người ĐTĐ, nồng độ peptid C tăng nói lên hiện tượng quá tải glucose

và chứng minh rằng có sự tổng hợp insulin diễn ra ở trong tế bào bêta Chỉ những tế bào bêta bình thường mới có khả năng giải phóng peptid C của tiền insulin (pro-insulin) và đáp ứng lại với tăng đường huyết Như vậy, định lượng peptid C là phương pháp tối ưu hiện nay trong việc đánh giá khả năng bài tiết insulin của tụy, qua đó góp phần quan trọng trong phân biệt các typ của ĐTĐ cũng như trong liệu pháp insulin [69]

- Huyết sắc tố gắn glucose (glycated hemoglobin) - HbA1c: đây là huyết sắc tố chiếm 80% nhóm HbA (bao gồm HbA1a, HbA1b, HbA1c trong

đó hai loại đầu chưa được biết rõ) và chiếm 3-6% huyết sắc tố nói chung Tại acid amin lysin của HbA1c có nhóm liên kết với đường (bản chất là dẫn xuất của glucose) Khi đường huyết tăng, độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng cao dẫn đến tỷ lệ HbA1c gắn đường tăng lên Do đời sống của hồng cầu là

120 ngày nên định lượng HbA1c cho phép đánh giá tình trạng đường huyết

hai tháng trước đó Tuy nhiên, xét ngiệm này không giúp cho việc theo dõi cân bằng đường huyết tức thời [69]

- Fructosamin: định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin) bằng cách dùng đặc tính của các ceto-amin ổn định Trị số bình thường là 1- 2,5mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng Trị số của Fructosamin tương ứng với Hemoglobin gắn glucose, phản ánh đường huyết của hai tuần trước Mặc dù có độ tin cậy cao nhưng xét nghiệm này thường chỉ

được sử dụng ở những nơi định lượng HbA1c không chắc chắn [67]

- Các xét nghiệm khác: triglycerid tăng gần 50% các trường hợp, cholesterol cũng có thể tăng Có thể thấy protein niệu, creatinin huyết tương tăng Do chỉ thiếu insulin tương đối nên định lượng thành phần này thường cho kết quả bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ, thậm chí có khi tăng (tình trạng kháng insulin)

- Các xét ngiệm miễn dịch - di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hoặc HLA-DR4, HLA-DQ Ngoài ra, trong 60-70% các trường hợp ĐTĐ có thể tìm thấy kháng thể kháng tiểu đảo, kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng men khử carboxyl của acid glutamic (Glutamic acid decarboxylase) Trên thực tế các xét nghiệm này chỉ sử dụng trong nghiên cứu, thực hiện ở cơ sở chuyên khoa sâu

1.2 CƠ CHế BệNH SINH CủA TổN THƯƠNG Thần kinh ngoaị vi ở NGƯờI ĐTĐ

Cho đến nay, người ta vẫn cho rằng hai yếu tố bệnh lý vi mạch và rối loạn chuyển hoá là căn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ Trong đó, tổn thương nhiều dây thần kinh gặp nhiều nhất [9]

1.2.1 Cơ chế vi mạch

Ngày càng có nhiều bằng chứng rõ ràng về lâm sàng và thực nghiệm cho thấy có biểu hiện tổn thương vi mạch trong các mạch máu nuôi thần kinh ở người ĐTĐ

Malik và cộng sự (1989) thấy có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô mạch máu nuôi thần kinh xảy ra tại các tổn thương thần kinh đối xứng ở người ĐTĐ [30]

Guo (1991) trong khi nghiên cứu vi thể 8 trường hợp tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐ Tác giả nhận thấy không những có tổn thương mất myelin mà có cả thoái hoá sợi trục Đồng thời các mạch máu bị dày lên ở các mức độ khác nhau và cả 8 trường hợp đều có biểu hiện hẹp đường kính mạch máu Một trường hợp thấy mạch nuôi các bó sợi thần kinh bị tắc do huyết khối [39]

Gần đây có tác giả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho tế bào thần kinh

sẽ gây giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh và nếu cung cấp oxy trở lại, tốc độ dẫn truyền sẽ hồi phục sau một thời gian ngắn [33], [40] Nghiên cứu lưu huyết đồ cho thấy ở giai đoạn tổn thương vi mạch, độ nhớt của máu tăng cao Nguyên nhân là do tăng tập trung và biến dạng hồng cầu, tăng sức cản thành mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn đến thiếu máu nuôi thần kinh Bản thân các vi mạch bị tổn thương cũng tham gia làm cho các quá trình bệnh lý nêu trên trở nên trầm trọng hơn Tế bào nội mô tăng sinh sẽ kích thích làm tăng tính thấm nội mô, từ đó làm các phân tử ức chế men phân giải chất keo (collagenase) trong huyết tương đi qua Điều này cản trở sự thoái triển của màng đáy làm nó càng dày thêm Ngày nay, người ta nói nhiều đến vai trò của heparan sulfat trong việc làm dày màng đáy mao mạch Các tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng hợp heparan sulfat và prostacyclin (những chất

có tác dụng gi`n mạch và chống kết dính tiểu cầu) Trong tiểu cầu, quá trình peroxy-hoá lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hoá men phospholipase A2và tổng hợp thromboxan A2 là các yếu tố co mạch và ngưng tập tiểu cầu Hai quá trình này phối hợp với nhau ở tế bào nội mô và tiểu cầu của người ĐTĐ gây xuất hiện các huyết khối nhỏ Ngoài ra, giảm heparan sulfat còn làm các protein trong huyết thanh tăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng

glycoprotein Tất cả các quá trình rối loạn nêu trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần kinh và dẫn đến tổn thương sợi trục không hồi phục Younger, sau đó là Llewelyn, Thomas và King đ` nhận thấy có thêm yếu tố viêm nhiễm tham gia vào biến chứng thần kinh do ĐTĐ Đặc biệt các tác giả nhấn mạnh vai trò của

tế bào limpho T trong hiện tượng viêm thứ phát mạch nuôi thần kinh ở người

ĐTĐ góp phần tạo nên cơ chế vi mạch của tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ [36], [61]

1.2.2 Cơ chế rối loạn chuyển hoá

1.2.2.1 Hoạt hoá quá trình đa chức rượu (polyol pathway activation)

Thuật ngữ "đa chức rượu" được dùng để nói về sản phẩm được tạo ra từ quá trình giáng hoá của glucose Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH+ sẽ khử glucose thành sorbitol Sorbitol có thể oxy hoá lại thành fructose dưới tác dụng của sorbitol-dehydrogenase và NADH Aldose reductase là loại men có hoạt tính mạnh nhưng ái lực với glucose lại yếu Do vậy, trong điều kiện bình thường, lượng glucose chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt động mạnh ở điều kiện tăng đường huyết

ở người ĐTĐ, môi trường đường huyết tạo điều kiện thuận lợi cho men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiều trong khi

đó quá trình chuyển hoá thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện tượng nồng

độ sorbotol tăng cao Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi

áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển Na+, k+ trở nên bất thường Hiện tượng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin từng đoạn [30] Mặt khác, hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp myoinositol gây ứ đọng quá mức Na+ trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn truyền (TĐDT) thần kinh Cuối cùng, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đường

và các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp sợi thần kinh [36], [64]

1.2.2.2 Thiếu myoinositol

Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon Do

có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose một chất vận chuyển Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung của myoinositol ở một số tổ chức, bao gồm cả tổ chức thần kinh Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose-6-phosphat, chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên nhưng người này lượng myoinositol giảm đi Trong tế bào thần kinh, lượng myoinositol cao hơn trong huyết tương 30-90 lần Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung thần kinh và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục [70] Giảm myoinositol ở người

ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na+-K+- ATPase, gây tăng Na+ trong tế bào Cơ chế này phối hợp với các yếu tố khác làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn chức năng của tế bào thần kinh

1.2.2.3 Liên kết đường với protein

Thuật ngữ “liên kết” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữa một nhóm amin và một aldehyd Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là liên kết đường (glucosylation) Hiện tượng “liên kết” xảy ra theo hai giai đoạn

Quá trình liên kết đường phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng đường huyết tăng kéo dài và tính nhạy cảm của các nhóm amin Liên kết đường xảy ra đối với cả các protein trong và ngoài tế bào gây biến đổi các tính chất lý hóa cũng như các hoạt động sinh học của chính tế bào đó

1.2.2.4 Liên kết đường với men

Trong bệnh lý vi mạch, cơ chế liên kết đường với các men tác động đến lysyl hydoroxylase, aglucosyltransferase và galactosetransferase Đường huyết tăng sẽ thúc đẩy quá trình liên kết này và do vậy, tham gia vào quá trình làm dày màng đáy các mao mạch

1.2.2.5 Hoạt hóa quá trình oxy hóa

Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng Các gốc tự do được tạo nên sẽ gây peroxy-hóa lipid làm tổn thương màng tế bào Để đối phó với tình trạng trên, cơ thể tạo ra hệ thống

“dọn dẹp” để duy trì các tác nhân oxy hóa ở nồng độ rất thấp [60]

ở người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng cao các gốc tự do Hơn nữa, các protein bị liên kết đường và các lipid không b`o hòa bị tự oxy hóa gây tăng tác hại của quá trình oxy hóa [60]

1.2.2.6 Tạo các phức hợp miễn dịch

Do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên có thể phản ứng với yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF) nên gây loạn dưỡng thần kinh Gần đây người ta thấy rằng giảm hoạt động insulin và các yếu tố tăng trưởng IGF-1, IGF-2 góp phần tạo ra các triệu chứng thần kinh ở người

ĐTĐ [65]

1.3 LÂM SàNG TổN THƯƠNG nhiều dây THầN KINH ở NGƯời ĐTĐ

* Năm 1798, Rollo lần đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ [43] Nhưng đến tận ba mươi hai năm sau, người ta vẫn cho rằng ĐTĐ là hậu quả của một bệnh hệ thần kinh trung ương

* Năm 1864, Marchal de Calvi là người đầu tiên đưa ra quan niệm ĐTĐ

là nguyên nhân gây ra các biểu hiện tổn thương thần kinh [44] Tiếp theo sau tác giả này, một loạt các công trình nghiên cứu khác đ` mô tả một bệnh cảnh khá chi tiết và ngày càng hoàn thiện hơn về biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

* Theo Pirart và cộng sự, với những bệnh nhân ngay cả khi có đường máu cân bằng hoàn hảo cũng có tới 10% bị biến chứng thần kinh [46] Tương

tự, Cambier cho rằng không có sự liên quan giữa thời gian, mức độ mắc bệnh

ĐTĐ với sự trầm trọng của tổn thương thần kinh Bệnh xuất hiện sớm Do đó,

tác giả coi tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ là một triệu chứng hoặc

là một bệnh xảy ra đồng thời với ĐTĐ chứ không đơn thuần là hậu quả [68]

* Tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐ có thể chia làm hai hội chứng chính sau [7]:

- Hội chứng sợi nhỏ: tổn thương sợi trục của các sợi nhỏ có và không có myelin chiếm ưu thế Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là thương tổn ưu thế ngọn chi và chi dưới Biểu hiện bằng mất cảm giác đau và nhiệt Thường có dị cảm kim châm, tê cóng, rát bỏng, cảm giác khó chịu với các kích thích nhỏ Đôi khi thấy rát liên tục và cảm giác mạch đập ở hai bàn chân Tiến triển của loại tổn thương này là thoái hóa phần ngọn của các sợi thần kinh dài trước, sau đó lan dần đến gốc chi và chi trên

- Hội chứng sợi lớn: ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác sờ tinh vi với các triệu chứng lâm sàng là giảm cảm giác rung, mất cảm giác tư thế vị trí và phản xạ gân xương Ngoài ra còn có thể gặp các dấu hiệu đau chói, mất điều hòa cảm giác sâu, loét gan bàn chân do thần kinh

* Thực tế cho thấy, các tổn thương thần kinh ngoại vi trong ĐTĐ rất đa dạng và nhiều khi phối hợp, đan xen lẫn nhau [62] Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi xin điểm tóm tắt các biểu hiện lâm sàng thường gặp của tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2

1.3.1 Tổn thương thần kinh ngoại vi ở chi dưới

1.3.1.1 Thể không điển hình

Tê bì, dị cảm như kiến bò, kim châm, tăng lên về đêm kèm theo giảm cảm giác Tiến triển có xu hướng tăng dần và không hồi phục Do tính chất chủ quan của người bệnh nên loại tổn thương nay dễ làm các thầy thuốc bỏ qua

Đây là vấn đề khá nguy hiểm vì không những là loại tổn thương hay gặp mà hội chứng này kèm giảm cảm giác làm bệnh nhân không cảm nhận được những chấn thương nhỏ, điều này dẫn đến bệnh cảnh trầm trọng của “bàn chân người

ĐTĐ” Mặt khác, hội chứng này có thể gây loét do bệnh thần kinh và dẫn đến biến dạng khớp bàn chân (khớp Charcot)

1.3.1.2 Thể có đau

Hai dấu hiệu nổi bật: đau và dị cảm Đau có thể âm ỉ hoặc đau như chuột rút, đau rát bỏng, cóng buốt, đau như dao cắt, điện giật và thường xuất hiện theo các vùng chi phối của rễ thần kinh [28] Đau thường tăng lên về đêm và giảm khi đi bộ Bệnh nhân có thể tăng nhạy cảm của da đến mức không chịu

được cọ sát của quần áo và vải trải giường Đôi khi bệnh nhân có cảm giác như chân bị chết, đi như giẫm trên bông hoặc trên không khí

Khám lâm sàng ta có thể thấy giảm một số loại cảm giác, đặc biệt là cảm giác rung Theo một số tác giả, giảm hoặc mất cảm giác rung thường gặp nhiều ở người ĐTĐ typ 2 [55] Theo tác giả này, mất phản xạ gân gối, đặc biệt

là phản xạ gân gót là triệu chứng khách quan hay gặp ở tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐ, điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả khác trên thế giới [37], [70]

1.3.1.3 Bàn chân người ĐTĐ

Các tổn thương ở chân của người ĐTĐ đặt ra cho nền kinh tế x` hội một vấn đề lớn, khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời của họ [57]

•Sinh lý bệnh:

Biến đổi về thần kinh và mạch máu đóng vai trò chủ đạo gây ra các thay

đổi về dinh dưỡng ở bàn chân người ĐTĐ, trong đó yếu tố nhiễm khuẩn đóng vai trò khá quan trọng ở người trẻ ĐTĐ typ 1, yếu tố thần kinh đóng vai trò chính Ngược lại, ở người ĐTĐ cao tuổi, typ 2 không được điều trị đúng thì vai trò các tổn thương mạch máu và thần kinh ngang nhau [57] Bệnh thần kinh vận động - cảm giác gây tổn thương nhận cảm bản thể và làm yếu các cơ

ở trong sâu bàn chân dẫn đến biến dạng cấu trúc của bàn chân (các ngón chân hình búa, sập cung gan chân, bàn chân hình vuốt chim) [24]

Các biến chứng chính do tổn thương thần kinh ngoại vi gây ra ở chân người ĐTĐ là bệnh khớp Charcot, loét do thần kinh Những tổn thương này tiến triển phụ thuộc chặt chẽ vào quá trình nhiễm khuẩn

•Biểu hiện lâm sàng:

- Khớp Charcot: là biến chứng hiếm gặp Tuy nhiên người ta thấy tỷ lệ loại biến chứng này ngày càng thấy nhiều hơn ở người ĐTĐ Dấu hiệu nổi bật

là khớp không đau, bàn chân như sưng to nhưng không có dịch, không có biểu hiện nhiễm khuẩn Bàn chân có xu hướng xoay ra ngoài và toàn bộ các bất thường trên làm cho ta có cảm giác nó ngắn và to ra, mu chân bẹt xuống Bệnh nhân đi lại khó khăn và chính do bàn chân biến dạng nên có thể gây loét không đau ở một số điểm tỳ bất thường Tất nhiên trong trường hợp này mạch máu ở chân vẫn đập bình thường và chân vẫn ấm Loại khớp Charcot chỉ xuất hiện khi tổn thương cảm giác bản thể Trên X- quang thấy có tiêu xương và khuynh hướng gây quá phát các khớp, vôi hóa quanh khớp Bệnh khớp này sẽ hình thành một số điểm tỳ bất thường trong khi đi và gây loét Các ổ loét này

có thể nhiễm khuẩn và gây viêm xương

- Loét do thần kinh: loét gan bàn chân xảy ra do khi đi tỳ ép vào các vùng giảm cảm giác Loét do bệnh thần kinh ngoại vi không đau, mạch máu mu chân vẫn bắt được, chân vẫn ấm ổ loét thường có dạng tròn và đáy ổ loét thấy

có các tổ chức hạt mọc (hình 1.2)

Hình 1.1 Hình ảnh bàn chân bị loét ở người ĐTĐ

1.3.2 Tổn thương ở chi trên

- Giảm cảm giác kiểu đi găng ở hai bàn tay, điển hình là bệnh nhân hay bị bỏng và chấn thương mà người bệnh không thấy đau Cũng giống chi dưới, bệnh nhân cũng có thể dị cảm hoặc rối loạn cảm giác hai bàn tay Giảm hoặc mất cảm giác rung hai chi trên cũng thường gặp ở người ĐTĐ typ 2 [55]

- Mỏi cơ hay gặp ở chi trên Nhiều khi bệnh nhân mệt đến mức viết, chải tóc…cũng thấy mỏi Cần phân biệt với nhược cơ

- Teo cơ thường gặp ở khoang gian cốt 1 bàn tay, các ô mô cái và mô út, teo cơ cẳng tay ở cả hai bên

1.3.3 Vài nét về điều trị tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2

Cho đến nay, đ` có nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp mới cho việc điều trị tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ như liệu pháp miễn dịch, yếu tố tăng trưởng thần kinh, ức chế men aldose reductase, ức chế Protein-kinase C beta [26] Tuy nhiên, vấn đề cơ bản và khả thi nhất được nhiều tác giả nhấn mạnh đến vẫn là việc kiểm soát đường máu tốt, tức là HbA1c phải trở về bình thường hoặc gần như bình thường Đường máu nên hạn chế dao động nhiều vì điều này có thể làm cho tổn thương nhiều dây thần kinh trầm trọng hơn [26], [27], [46] Song song với nó là điều trị các triệu chứng trên lâm sàng Dựa vào mức độ biểu hiện trên lâm sàng, việc điều trị các tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2 sẽ được cân nhắc trên từng người bệnh cụ thể Mục tiêu của điều trị nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế các dấu hiệu tổn thương thần kinh trên người bệnh ĐTĐ Các biện pháp điều trị triệu chứng bao gồm:

• Chăm sóc bàn chân: khi người bệnh có các triệu chứng tê bì, giảm cảm giác ở bàn chân, nếu không được theo dõi hoặc điều trị tốt có thể dẫn tới chai cứng, loét và nhiễm khuẩn bàn chân Hậu quả là người bệnh có thể phải cắt cụt chi Bàn chân phải được thường xuyên xoa bóp, khô ráo, sạch sẽ

• Điều trị đau: kiểm soát đường máu chặt chẽ cũng hạn chế được mức độ

đau Ngoài ra, bệnh nhân có thể phải sử dụng các thuốc sau:

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Nortriptylin

- Các thuốc kháng động kinh: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepine

- Giảm đau cục bộ: Lidocain, kem Capsaicin…

• Châm cứu, điện châm cũng có thể làm bệnh nhân giảm đau

• Chế độ dinh dưỡng: hạn chế đường nhưng giàu vitamin và chất khoáng

• Vật lý trị liệu, tập luyện, kiểm soát cân nặng

• Phẫu thụât: ghép tuỵ có thể được áp dụng với những bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận giai đoạn cuối Điều này có thể cải thiện tốt các triệu chứng tổn thương vận động, cảm giác trên lâm sàng

• Bệnh nhân cần được tư vấn thường xuyên của chuyên gia về thần kinh

và nội tiết

1.4 điện sinh lý chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi ở người đtđ

1.4.1 Dẫn truyền xung động trên sợi trục.

Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp Điện tích dương của ion Na+ trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt

động ở vùng tiếp giáp Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh

Một khi điện thế hoạt động được tạo ra ở một điểm trên màng tế bào

thần kinh, quá trình khử cực sẽ lan tỏa toàn bộ màng theo quy luật "tất cả

hoặc không" Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lan tỏa

theo hai phía Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tích điện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm) Phía ngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạt động đến

vùng hoạt động Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theo hai hướng Tuy nhiên về mặt sinh lý xung chỉ dẫn truyền theo chiều thuận (hình 1.2)

Hình 1.2 Dẫn truyền nhảy ở các sợi thần kinh có myêlin (A)

và lan dần ở các sợi không có myêlin (B)

Đối với những sợi không có myêlin (hình 1.2B) điện thế hoạt động được lan truyền theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm Đối với các sợi thần kinh có myelin (hình 1.2A), các xung được dẫn truyền "nhảy" theo các eo Ranvier (do myêlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối với ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi không myêlin tới gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợi không có myêlin

Dây thần kinh ngoại vi bản chất là một bó các sợi trục Dẫn truyền của xung thần kinh chỉ xảy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lan toả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh được truyền chính xác tới nơi cần phải đến

Ngoài các yếu tố sợi trục có myêlin hay không có myêlin, còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hóa nhanh

điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi có đường

kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫn điện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫn truyền có thể đạt tới 130m/giây) Các yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiều cao cũng ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền [35]

1.4.2 Các phương pháp thăm dò điện cơ - thần kinh.

Hiện nay, phương pháp đo tốc độ dẫn truyền không những được dùng để phát hiện sự có mặt của tổn thương thần kinh ngoại vi mà còn xác định được cả vị trí của tổn thương [5], [6], [35], [42] Dựa trên nguyên lý chung: cơ thể

là môi trường dẫn điện, kích thích điện vào một điểm của dây thần kinh sẽ tạo

ra được một xung động lan dọc theo sợi trục đến tận cùng thần kinh và điện thế hoạt động này có thể gián tiếp ghi được trên da thông qua các điện cực bề mặt Ghi thời gian dẫn truyền xung động, ta sẽ đánh giá được tình trạng dẫn truyền của dây thần kinh Với phương pháp nêu trên, người thầy thuốc có thể thăm khám được tất cả các dây thần kinh nằm ở những nơi có thể kích thích

điện được [21]

Bên cạnh kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền dùng để thăm khám phần thân của các dây thần kinh, đ` có một số phương pháp bổ trợ giúp cho nghiên cứu phần gốc của chúng (phản xạ H, sóng F, phản xạ nháy mắt) cũng như giúp phát hiện các tổn thương thoái hóa thần kinh (điện cơ đồ)

Phản xạ Hoffmann từ lâu đ` được sử dụng để nghiên cứu bệnh lý thần kinh ngoại vi Đây là cung phản xạ một khớp thần kinh (monosinaptic reflex) trong đó sợi hướng tâm thuộc nhóm sợi có đường kính lớn xuất phát từ thoi cơ của cơ dép (thuộc nhóm cơ tam đầu cẳng chân), trung tâm phản xạ ở khoanh tủy S1, sợi ly tâm thuộc nhóm sợi alpha có thân tế bào nằm ở sừng trước tủy chi phối cho cơ này Hoffmann, sau đó là Magladery, Paillard và nhiều tác giả khác đ` dùng dòng điện một chiều kích thích vào dây thần kinh hông khoeo trong tạo nên cung phản xạ và thông qua việc đánh giá đáp ứng của phản xạ này để chẩn đoán một số bệnh thần kinh ngoại vi [40] Thời gian tiềm tàng

của phản xạ H (thời gian từ khi kích thích đến khi thu được đáp ứng) là thông

số giúp đánh giá tốc độ dẫn truyền phần gốc của dây thần kinh Thông số này tăng trong các bệnh nhiều dây thần kinh

Đối với người ĐTĐ, việc đo phản xạ H đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện một số tổn thương của hệ thần kinh ngoại vi [42] Ngoài ra, phản xạ H còn giúp phân biệt giữa tổn thương rễ L5 và rễ S1 ở các bệnh nhân

có hội chứng đau rễ thắt lưng-cùng [35]

Hình 1.3 Sơ đồ sinh lý phản xạ Hoffmann [42]

Thăm dò sóng F được áp dụng để chẩn đoán các tổn thương ở phần gốc của dây thần kinh vận động Kích thích dây thần kinh vận động bằng một dòng điện trên cực đại sẽ tạo ra một xung dẫn truyền đến thân tế bào thần kinh Tại đây, sau khi lưu lại 1 miligiây, xung động này quay ngược lại phía ngọn của sợi thần kinh Như vậy, ghi thời gian tiềm tàng của sóng F giúp đánh giá được tình trạng dẫn truyền đoạn gốc của dây thần kinh [35], [42]

Phương pháp ghi điện cơ dựa trên nguyên tắc: mỗi tế bào thần kinh vận

động ngoại biên chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nên một đơn vị vận động

Điện cực đặt trên bề mặt cơ sẽ giúp đánh giá chức năng của đơn vị vận động quanh điện cực Từ đó, ta có thể chẩn đoán được các tổn thương thoái hóa thần kinh cũng như tổn thương sợi cơ

Trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ, phương pháp ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền đang được áp dụng rộng r`i tại nhiều nước phát triển giúp cho việc chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi

1.5 Nghiên cứu điện sinh lý tổn thương thần kinh ngoại vi tại Việt nam

Vào các năm 80 thế kỷ trước, điện cơ đồ đ` được một số tác giả trong nước sử dụng để nghiên cứu các bệnh lý của cơ và tổn thương thần kinh ngoại

vi nói chung [5], [12] Các nghiên cứu đ` đưa lại nhiều kiến thức cơ bản và bổ ích giúp cho nâng cao kiến thức về hệ cơ và thần kinh ngoại vi Trong những năm 80, do khó khăn về phương tiện kỹ thuật nên việc áp dụng điện cơ đồ trong chẩn đoán bệnh cơ và thần kinh ngoại vi đ` gặp nhiều hạn chế

Từ năm 1992 khi có máy điện cơ hiện đại, nhiều tác giả đ` áp dụng phương pháp chẩn đoán ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong nghiên cứu tổn thương cơ [11], nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ của tác giả Vũ Anh Nhị năm 1996 [17], của tác giả Lê Quang Cường năm 1999 [9] và tổn thương viêm nhiều rễ và dây thần kinh mạn tính [14]

Đặc biệt, năm 2001, Lê Quang Cường cùng Cs đ` nghiên cứu và đưa ra các chỉ số điện sinh lý trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu các hằng số sinh học của người Việt nam và tác giả đ` đưa ra các hằng số sinh lý của các dây thần kinh ngoại vi giúp cho các nhà lâm sàng dùng làm chỉ số tham chiếu chính thức trong cả nước [10]

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại khoa

Nội tiết - ĐTĐ, Viện L`o khoa Quốc gia Kiểm tra điện sinh lý tại khoa Thăm

dò chức năng, Viện L`o Khoa Quốc gia Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1

năm 2009 đến tháng 8 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức

Y tế Thế giới 1999 [66]:

- Đường máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0

mmol/l (126 mg/dl)

- Hoặc đường máu tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kết hợp

với các triệu chứng của ĐTĐ như uống nhiều, đái nhiều

- Hoặc đường máu tĩnh mạch sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán nêu ở trên với điều kiện đường huyết được làm

ít nhất hai lần

• Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo một số tiêu chuẩn của Tổ chức

Y tế Thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam [15], [16]

- Người lớn trên 40 tuổi

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ

- Thường có cơ địa béo phì hoặc thừa cân

- Không có biến chứng nhiễm toan ceton

• Bệnh nhân được coi là kiểm soát đường huyết tốt dựa vào các tiêu chuẩn khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 2008 [20]:

- Đường máu lúc đói dưới 7,2 mmol/l (dưới 130 mg/dl)

- HbA1c dưới 7,0 %

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Những bệnh nhân không phải ĐTĐ typ 2 như: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ

* Bệnh nhân nghiên cứu không có các nguyên nhân khác gây bệnh nhiều dây thần kinh như:

Bệnh viêm nhiều rễ và dây thần kinh cấp và mạn tính

Bệnh do dinh dưỡng: thiếu hụt vitamin B1, B12

Bệnh nội khoa: các bệnh u máu ác tính, ung thư, porphorin-niệu, nhiễm khuẩn nặng

Các nguyên nhân khác: nhiễm HIV, điều trị tia xạ, hoá chất

Các tổn thương cục bộ do chấn thương, chèn ép

* Bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

- Trong số bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi sẽ chia ra hai nhóm: kiểm soát

đường huyết tốt và kiểm soát không tốt (dựa vào các tiêu chuẩn khuyến cáo

của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 2008 [20]) Từ đó, so sánh mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh của hai nhóm trên

2.2.2 Tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cho nghiên cứu cắt ngang mô tả :

2 2

2

1

e p

p p

z n

* Theo công thức trên, cỡ mẫu được tính là 73 người

Trên thực tế, số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 80 người

2.3 Quy trình nghiên cứu

Các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò điện sinh lý theo mẫu bệnh án thống nhất

• Về các nguyên nhân gây tổn thương nhiều dây thần kinh

Các câu hỏi được đặt ra dựa trên phân loại và chẩn đoán bệnh nhiều dây thần kinh quốc tế [22], [23], kèm theo các tiêu chuẩn loại trừ phần trên để loại

ra tối đa đối tượng trong nghiên cứu đ` hoặc đang mắc những bệnh thần kinh hoặc bệnh nội khoa khác có thể gây tổn thương nhiều dây thần kinh mà không phải do ĐTĐ typ 2

+ Đo chiều cao:

Dùng thước đo nhân trắc Martin, có chia vạch tới milimet Đối tượng được đo ở tư thế đứng thẳng mà không đi giày hoặc dép, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buông thẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài

đùi, đầu ở tư thế sao cho đường nối lỗ tai ngoài với đuôi mắt tạo thành một đường thẳng song song với mặt đất, chạm gót, mông, lưng, chẩm vào thước Chiều cao được tính bằng m

+ Đo cân nặng:

Dùng cân Trung Quốc để đo Thời gian đo xa bữa ăn Đối tượng

được đo chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, bỏ giày dép Cân nặng được tính bằng kg

Một số quy định chung khi khám cảm giác cuả bệnh nhân:

• Người bệnh nhắm mắt trong quá trình khám và được giải thích trước

để bệnh nhân hiểu và yên tâm

• Luôn khám đối xứng hai bên để so sánh

• Các câu hỏi tránh gợi ý, càng khách quan càng tốt

Khai thác các triệu chứng rối lọan cảm giác chủ quan: tê bì kiến bò, rát bỏng

bàn chân, giảm cảm giác chủ quan, đau

Khám rối loạn cảm giác khách quan:

+ Xúc giác: Dùng túm bông, đầu bút, mảnh giấy hay ngón tay chạm vào

da bệnh nhân từ trên xuống dưới, từ trái qua phải với mức độ giống nhau Yêu cầu bệnh nhân trả lời sự nhận biết của họ về cường độ, vị trí, tính chất Khi có rối loạn, người bệnh có thể trả lời không đúng, trường hợp nặng bệnh nhân có thể không nhận biết được cảm giác xúc giác của cơ thể

+ Cảm giác đau ở nông: Dùng kim đầu tù, đầu bút châm nhẹ vào da bệnh nhân hỏi bệnh nhân về vị trí và tính chất đáp ứng với kích thích

+ Cảm giác rung với âm thoa: dụng cụ là âm thoa 128 chu kỳ/phút Kích thích rung được khuếch đại qua xương và cảm giác rung thường tổn thương trước ở ngọn chi nên đặt âm thoa ở các mỏm xương Cách khám là gõ âm thoa rồi đặt cán trên nên vị trí: đốt cùng của ngón chân cái, mắt cá, đầu xương chày, cổ tay , khuỷu tay cả hai bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời có rung động không

- Phản xạ gân xương: Gân gót, gân gối, nhị đầu cánh tay, tam đầu cánh tay, trâm quay, trâm trụ

+ Mất phản xạ gân xương: Cơ không co khi gõ phản xạ

- Khám vận động: hỏi bệnh nhân về biểu hiện yếu cơ khi đi lại, khám liệt vận

động chi bằng các nghiệm pháp khám cơ lực

+ Nghiệm pháp Barré chi trên: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay và cẳng tay duỗi thẳng tạo với mặt giường một góc 60 độ, hai bàn tay ngửa

Trong liệt nhẹ tay bên liệt rơi xuống từ từ hoặc chỉ hơi sấp bàn tay, tay “bập bềnh”, trường hợp liệt rõ tay bên liệt rơi nhanh xuống

+ Nghiệm pháp Mingazzini: Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình, cẳng chân bên liệt từ từ rơi xuống mặt giường

+ Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm đầu ngón tay cái và ngón tay trỏ tạo thành một “gọng kìm”, thầy thuốc dùng ngón tay trỏ phá “gọng kìm” đó, trường hợp liệt thấy “ gọng kìm” dễ mở hơn

Chia cơ lực thành 3 mức độ: bình thường, liệt không hoàn toàn, liệt vận

động chi hoàn toàn

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ n`o

- Khám loại trừ các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương: Hội chứng tháp, hội chứng tăng áp lực trong sọ, hội chứng màng n`o, hội chứng tiểu n`o

2.3.3 Làm các xét nghiệm sinh hoá

Xét nghiệm sinh hoá máu được thực hiện tại Khoa Hoá sinh, Viện L`o khoa Quốc gia

• Xét nghiệm đường máu Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [66] (xem phần 2.1.1) để chẩn đoán ĐTĐ

• HbA1c Giá trị bình thường là 4 - 6,2%

2.3.4 Phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ NihonKohden (Nhật bản) tại

phòng Thăm dò chức năng, Viện L`o khoa Quốc Gia Các phương pháp ghi

điện sinh lý dựa theo kỹ thuật của Delisa [29]

Các chỉ số thăm dò điện sinh lý thu được sẽ so sánh với các chỉ số điện sinh lý của người Việt Nam trưởng thành khoẻ mạnh của Phòng ghi điện cơ

đồ, Khoa Thần kinh, Viện L`o khoa Quốc gia [13] (bảng 2.1; 2.2) để đưa ra nhận xét và bàn luận

Bảng 2.1 : Bảng các chỉ số điện sinh lý trên người bình thường [13]

B ảng 2.2: Bảng các chỉ số của phản xạ Hoffmann

ở người bình thường [13]

Các chỉ số Phản xạ Hoffmann (x ± s) Thời gian tiềm tàng H (miligiây) 28,91 ± 2,12

Hông Khoeo Trong vận

động (x ± s)

Giữa vận

động (x ± s)

Giữa cảm giác (x ± s)

Trụ vận

động (x ± s)

Trụ cảm giác (x ± s)

Tốc độ dẫn

truyền (m/giây) 54,89±5,41 54,49±5,34 57,81±5,85 56,88±5,89 56,15±6,22 57,17±6,72 Biên độ (mV) 6,02±2,20 6,36±1,99 6,82±2,32 33,95±15,62 6,18±1,68 38,50±17,83 Thời gian tiềm

tàng (miligiây) 4,19±0,83 4,28±0,71 3,20±0,59 3,46±2,48 2,73±0,65 3,19±1,64

2.3.4.1 Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác

* Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động:

- Kích thích: các xung vuông 0,5 - 1 miligiây kích thích vào các điểm

dọc theo đường đi của dây thần kinh

- Ghi: điện cực bề mặt đặt tại khối cơ do dây định thăm dò chi phối

- Tính tốc độ dẫn truyền: nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ lúc kích thích đến khi xuất hiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thần kinh), gọi L2

là thời gian tiềm tàng khi kích thích phần gốc dây thần kinh (tính bằng miligiây), D là khoảng cách giữa hai điểm kích thích (milimét), tốc độ dẫn

truyền thần kinh (V) (mét/giây) giữa hai điểm kích thích sẽ được tính:

(ms)L

(ms)L

D(mm)V(m/s)

* Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác:

- Kích thích: các xung vuông 0,5 - 1miligiây kích thích tại một điểm dọc theo đường đi của dây thần kinh cảm giác ngoại vi

- Ghi: điện cực bề mặt ghi đáp ứng trên đường đi của dây thần kinh định thăm dò Thời gian tiềm tàng cảm giác chính là thời gian dẫn truyền cảm giác của chính dây thần kinh đó (do không có các khớp thần kinh ngăn cách giữa các cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác)

- Tính tốc độ dẫn truyền thần kinh: gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t (tính bằng giây), khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d (tính

bằng milimét), tốc độ dẫn truyền cảm giác v được tính theo công thức:

* Các dây thần kinh ngoại vi trong nghiên cứu:

- Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác: dây thần kinh trụ và dây

• Ghi: điện cực bề mặt ghi tại vị trí cơ dép Điểm đặt điện cực hoạt động là

điểm giữa đường nối đỉnh hố khoeo và điểm giữa bờ sau mắt cá trong

• Điện cực trung tính: nằm giữa điện cực kích thích và điện cực ghi

• Các số liệu từng cặp được so sánh bằng test T - Student

•Tính tỷ suất chênh để xác định liên quan giữa tổn thương nhiều dây thần kinh trên điện sinh lý với mức độ kiểm soát đường huyết

• Mọi khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương luận văn tốt

nghiệp thạc sĩ y khoa của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tài

- Tất cả các bệnh nhân đều tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

- Tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều

được giữ bí mật

- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phân tích theo phương pháp khoa học

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong số 80 bệnh nhân nghiên cứu, ít tuổi nhất là 50, già nhất là 89 tuổi,

Nhận xét: Bệnh nhân ở độ tuổi trên 60 gặp nhiều nhất (86,25%)

3.1.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong 80 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nghiên cứu, có 53 người là nữ (66%), 27

người là nam (34%)

66%

34%

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu

N hận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ giới chiếm 66% trong nhóm bệnh nhân

nghiên cứu, nhiều hơn bệnh nhân nam giới (34%)

3.1.3 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nhóm 80 bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi gặp 56 bệnh nhân (70%) có chỉ số chỉ số khối cơ thể ≥23 tức là có biểu hiện thừa cân Số còn lại thuộc nhóm có

chỉ số chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình thường

70%

30%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

<23 ≥ 23

BMI

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ chỉ số khối cơ thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu

N hận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể ≥ 23 chiếm 70%, nhiều hơn

hẳn số người có có chỉ số khối cơ thể < 23 (p<0,05) Điều này cho thấy đa số những người ĐTĐ typ 2 thừa cân hoặc béo phì

3.1.4 Đường máu đói và HbA1c nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đường máu đói trung bình là: 8,3 ± 3,52mmol/l Trong đó, nhóm kiểm soát

đường máu tốt là: 7,0 ± 2,95, nhóm kiểm soát đường máu không tốt là: 9,3 ± 2,76 HbA1c trung bình là: 7,4 ± 2,48 % Trong đó HbA1c của nhóm kiểm soát đường máu tốt là: 6,3 ± 0,78%, HbA1c của nhóm kiểm soát đường máu không tốt là: 8,2 ± 1,56 Trong số 80 bệnh nhân, có 38 bệnh nhân thuộc nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c <7,0%), còn lại 42 bệnh nhân kiểm soát

đường huyết không tốt (HbA1c ≥ 7,0%)

Bảng 3.2 Tỷ lệ mức độ kiểm soát đường huyết theo HbA1c

Tỷ lệ HbA1c Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%)

N hận xét: Không có sự khác biệt về số lượng bệnh nhân giữa 2 nhóm kiểm

soát đường huyết tốt và không tốt (p>0,05) Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ ràng

về đường máu đói và HbA1c giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết tốt và không tốt (p<0,05)

3.2 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đa dây thần kinh

3.2.1 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng (n=80)

Nhóm triệu chứng Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%) Giảm phản xạ gân xương 57 71,25

Rối loạn cảm giác nông 54 67,5

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân giảm phản xạ gân xương gặp nhiều nhất

(71,25%), tiếp đến rối loạn cảm giác nông (67,5%), yếu cơ và teo cơ ít gặp hơn

3.2.2 Đặc điểm rối loạn cảm giác

Bảng 3.4 Rối loạn cảm giác (n=54)