Thuốc điều trị Đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC... Phân tích được vai trò của các nhóm thuốc trên trong điều trị đau thắt ngực... Đ au thắt ngực ?"Đau thắt ngực là những cơn đau tạm thời ở vùng ngực do m

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

3.  Phân tích được các chỉ định và tác dụng không

mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế

4.  Phân tích được vai trò của các nhóm thuốc trên

trong điều trị đau thắt ngực

1.1 Đ au thắt ngực ?"

Đau thắt ngực là những cơn đau tạm thời ở vùng ngực

do mạch v à nh không cung cấp đủ oxy cho cơ tim.#

1 ĐẠI CƯƠNG

1.3 Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực

Sự cung cấp oxy

cho cơ tim

Nhu cầu oxy

•   Yếu tố ảnh hưởng tới cung và cầu về oxy "

của cơ tim"

Cung cấp oxy < Nhu cầu oxy

trong tuần hoàn mạch vành

1.4 Môc tiªu ®iÒu trÞ"

Ø  T¨ng cung cÊp oxy cho c¬ tim

Ø Gi¶m nhu cầu oxy cña c¬ tim

Ø Ph©n bè l¹i m¸u cã lîi cho vïng c¬ tim

bÞ thiÕu

Ø B¶o vÖ tÕ bµo c¬ tim khi thiÕu oxy

1 ĐẠI CƯƠNG

•   Các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim

Yếu tố quyết định mức

tiêu thụ oxy của cơ tim

Biện pháp giải quyết

1.5 Ph©n lo¹i thuèc chèng c¬n ®au th¾t ngùc "

Nhåi m¸u c¬ tim"

Tan huyÕt khèi"

1 ĐẠI CƯƠNG

2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

NO2O

q   Dược động học

w  Uống → sinh khả dụng thấp

w  Ngậm dưới lưỡi → tác dụng nhanh, ngắn w  Chất chuyển hóa còn hoạt tính

Ø  Nitroglycerin → glycerin dinitrat

Ø   Isosorbid dinitrat → isosorbid 2- mononitrat

& isosorbid 5- mononitrat

w  Quen thuốc

2.1 NITRAT HỮU CƠ

q   Dược động học

2.1 NITRAT HỮU CƠ

+

cGMP

Myosin-LC Giãn

q   Tác dụng (?)

•  Mạch?

q   Tác dụng không mong muốn

-  Gây đỏ bừng, đau đầu

-  Met - Hb*(nitrit)

q   Chỉ định

•  Đau thắt ngực các thể

•   Suy tim, tăng huyết áp

2.1 NITRATE HỮU CƠ

- Tăng tiết dịch vị

- Quen thuốc

q   Vì sao nitrat được CĐ điều trị CĐTN?

•  Cơ trơn? •  Kết tập tiểu cầu?

•  Giảm cầu?

•  Tăng cung?

•  Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?

Giãn m¹ch vµnh, chống kết tập tiểu cầu"

Giãn TM , ĐM

- Hạ huyết áp

- Nhịp nhanh

ỉ  Gión mạch: giãn tĩnh mạch > động mạch > mao mạch

- Giãn TM à giảm tiền gánh

-  Giãn ĐM, giảm hậu gánh

à ↓ sức cản động mạch, ↓lưu lượng timà hạ huyết ỏp

-  Chống kết tập tiểu cầuà chống huyết khối

-  Thay đổi phân phối máu, ↑ tuần hoàn phụ cho vùng tim

Nghiên cứu GISSI- 3

Không thấy cải thiện ở nhóm dùng nitroglycerin ở tuần 6

so với chứng

Thử nghiệm 6 tuần trên 19.394 bệnh nhân chia 2 nhóm: Nhóm 1: nitroglycerin IV, trong 24 h đầuà uốngà qua da Nhóm 2: Lisinopril

Nghiên cứu ISIS- 4

Không làm thay đổi tỉ lệ tử vong đến ngày 35 ở nhóm dùng isosorbid mononitrat so với chứng

Nghiên cứu trên 58.050 Bn vào viện trong vòng 24h sau nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp chia 3 nhóm: isosorbid mononitrat, captopril, magie

q   Chế phẩm và liều dùng*

Tác dụng ngắn

Tác dụng trung bình và kéo dài

Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài 6,5-13mg trong 6-8 h 6-8h

*From Basic & Clinical Pharmacology, 8 th edition, pg 189

2.1 NITRATE HỮU CƠ

Actin

Ngoài tế bào

Trong tế bào

Vai trò của canxi trên tim, mạch

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Thuốc chẹn kênh canxi

(-)

Trên tim

Phân loại thuốc chẹn kênh canxi?

Dihydropyridin

Amlodipin, nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin…

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Tác dụng trên tim, mạch?

•   Trên tim ↓ các hoạt động của tim

•   Trên mạch giãn mạch vành

giãn mạch não giãn mạch ngoại vi

•   Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau

Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim < Mạch

D/x Benzothiazepin Tim = Mạch D/x Phenylalkylamin Tim > Mạch

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

↓ Nhu cầu oxy

↓ Nhu cầu oxy

ácung cấp oxy

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Tác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi?

Vì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN?

•  Tăng cung?

•  Giảm cầu?

•  Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?

CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong θ CĐTN?

•  Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất

•  Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác

•  Không ổn định: dùng phối hợp với các nhóm khác

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

- Ýt lµm chËm dÉn truyÒn nhÜ - thÊt, øc chÕ

co bãp tim vµ kh«ng øc chÕ dÉn truyÒn tim

- Gi·n mạch nhẹ

- Lµm chËm dÉn truyÒn nhÜ-thÊt, gi¶m co bãp c¬ tim; gi¶m dÉn

truyÒn, lµm nhÞp tim chËm

Gi·n m¹ch m¹nh à G©y ph¶n x¹ nhÞp tim nhanh, nặng thªm thiếu m¸u cơ tim

Ức chế tim mạnh àNghẽn nhÜ thất, Kh«ng cã t©m thu, suy tim, ngừng tim

2.2 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

- Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá

-  Chuyển hoá nhiều ở ganà SKD thấp

-  Qua hàng rào máu não, nhau thai và sữa mẹ

Dược động học"

Dược động học của thuốc chẹn β không chọn lọc

Thuốc Tan trong

lipid

Gắn protein (%)

CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ

Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22

1 : CĐ cho tăng huyết áp 2 : CĐ cho suy vành 3 : CĐ cho nhịp nhanh thất

nguy hiểm, đe dọa tính mạng

Dược động học của thuốc chẹn β1 chọn lọc

Thuốc Tan trong

lipid

Gắn protein (%)

CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ

Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22

1 : CĐ cho tăng huyết áp 2 : CĐ cho suy vành

(-) β1

(-) β2

Tụy, gan

Ức chế phân huỷ glycogen

→ Giảm đường huyết

Có hoạt tính cường giao cảm nội tại

Không có hoạt tính cường giao cảm

nội tại

Ức chế chọn

lọc trên β1 Acebutolol

Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmolol

Ức chế không

Propranolol, nadolol,

sotalol, timolol Labetolol*, carvedilol*

Phân loại các thuốc chẹn β - adrenergic?

(*) thuốc ức chế cả α1

Vì sao thuốc chẹn β được CĐ điều trị CĐTN?

•  ĐTN không đáp ứng với nitrat

•  Trong và sau nhồi máu cơ tim

Không dùng trong ĐTN Prinzmetal

↓ nhịp, co bóp tim

↓ nhịp, á cuối tâm trương àá tưới máu nội tâm mạc (lớp sâu của cơ tim)

Metoprolol ngăn ngừa đột tử sau NMCT

Phân tích gộp 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

trên 5474 bệnh nhân

Cơ sở điều trị nhồi máu cơ tim của chẹn beta

à  ACC/ AHA 2013 KC ĐT nhồi máu cơ tim có ST chênh

- Chẹn beta nên bắt đầu trong 24 giờ đầu

- Tiếp tục điều trị kéo dài tới 3 năm sau NMCT

Sau nhồi máu cơ tim: Giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim, giảm tái phát nhồi máu cơ tim không tử vong

Trong nhồi máu cơ tim: Giảm nhu cầu oxy của cơ tim, chống loạn nhịp, thu hẹp diện hoại tử, giảm đột tử

àĐT nhồi máu cơ tim

Bảng phối hợp thuốc trong điều trị CĐTN

3 LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN

Phối hợp thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngực

Chẹn β- adrenergic (III)

Kết quả

I + III tim &↑nhịp tim ↑co bóp cơ

phản xạ

↓co bóp cơ tim & ↓nhịp

tim

Loại bỏ tác dụng KMM của nhau

II(DHP) + III ↑nhịp tim

Loại bỏ tác dụng KMM của nhau

I + II Giảm tiền

gánh

Giảm hậu gánh

Tăng cường tác dụng của

nhau

I + II + III Giảm tiền gánh Giảm hậu

gánh

↓co bóp cơ tim & ↓nhịp

tim

↑ tác dụng chính, ↓ tác dụng phụ

3 LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN

Case study:

Bệnh nhân nam 58 tuổi, vào viện với lý do

đau tức ngực nhiều, liên tục

Khám: nhịp tim 90 CK/phút, HA: 100/70mmHg

Chẩn đoán tại khoa:

Cơn đau thắt ngực không ổn định/COPD

yêu cầu chụp động mạch vành

(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)

Kết quả chụp động mạch vành:

Động mạch vành chung bình thường Động mạch liên thất trước hẹp nhẹ Động mạch mũ hẹp vừa → nhiều, 60-80% đoạn 2 Động mạch vành phải: hẹp nhiều 90% đoạn 2

Chỉ định:

Đơn thuốc tại khoa

Thuốc Liều lượng

(Trimethazidin) (Nitroglycerin)

(Artovastatin)