Thuốc điều trị Suy tim

T rình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc làm tăng AMPv 4.. Phân tích được vai trò của các thuốc: lợi tiểu, ức chế enzym chuyển, chẹn

THUỐC ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.  Phân loại được các thuốc điều trị suy tim

2.  T rình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của digoxin

3.  T rình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc làm tăng AMPv

4.  Phân tích được các chỉ định và tác dụng không mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế

5.  Phân tích được vai trò của các thuốc: lợi tiểu, ức chế enzym chuyển, chẹn beta adrenergic và giãn mạch trong điều trị suy tim

Case study

•  Một người đàn ông 50 tuổi có triệu chứng khó thở, thở ngắn sau đợt bị sốt vius; có triệu chứng phù chân và mệt mỏi Khám thực thể thấy khó thở nhẹ khi nằm nhưng cảm thấy dễ chịu hơn khi ngồi Nhịp 105/p, huyết

áp 90/60 mm Hg Phổi có tiếng lạo xạo ở cả 2 thùy, có tăng áp lực tĩnh mạch, tĩnh mạch cổ nổi rõ Nghe tim thấy sức co bóp tim yếu, phân xuất tống máu 20% (BT 60%) Kết quả chụp động mạch vành bình thường

•  Chẩn đoán: bệnh nhân bị suy tim giai đoạn C do vius

•  Điều trị:

- Giảm muối, furosemid 40mg, 2 lần/ngày; digoxin 0,25 mg/ngày Sau liệu trình anh ta thấy triệu chứng giảm, ít thở ngắn và không còn cảm thấy khó thở khi nằm

- Bác sĩ kê thêm enalapril 20mg, 2lần/ngày, sau vài tuần anh ta cảm thấy khỏe hơn, 3 tháng sau kể từ lần đầu tiên đén khám, bệnh nhân không còn triệu chứng khó thở khi nghỉ ngơi và khi hoạt động nhẹ nhàng Nhịp tim 80 nhịp/phút; huyết áp 110/70 Siêu âm tim thấy tim nhỏ lại mặc

dù chưa trở về bình thường Phân xuất tống máu của tâm thất trái đã cải thiện tới 40%

- Thuốc nào được dùng nếu bệnh của bênh nhân này ổn định

- Thuốc nào được dùng nếu bệnh suy tim trở nên xấu đi

1 ĐẠI CƯƠNG

Các loại suy tim"

Theo vị trí

- Suy tim trái

- Suy tim phải

- Suy tim toàn bộ

Theo cung lượng

- Cung lượng thấp

- Cung lượng cao

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lư

ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể

về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt

1.1 Định nghĩa suy tim?

Cung lượng tim ↓

→  Cung cấp oxy < nhu cầu oxy

Theo thỡ

-   -ST tõm thu

-   - ST tõm trương

•   Hậu quả?

–  ↓ cung cấp oxy cho cơ thể → mệt mỏi, tím

–  ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn → khó thở, ho

–  ứ đọng máu ở đại tuần hoàn → gan to, phù

–  ứ đọng máu ở tim → tim to

Phân độ suy tim theo ACC/AHA

GIAI ĐOẠN A

Nguy cơ cao suy

tim nhưng không

GIAI ĐOẠN D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Có nguy cơ suy tim Suy tim

chứng

Có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt mỏi, giảm gắng

sức

TC cơ năng rất nặng lúc nghỉ, nhập viện nhiều lần, xuất viện với các BPHT đặc biệt…

Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường

không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

Phân độ suy tim theo NYHA

Cung lượng tim"

Sức co bóp cơ tim

Tần số tim

Hậu gánh Tiền gánh

Sức cản của ĐM Máu TM về tim

Cung lượng tim là gi?

Cung lượng tim = tần số tim ì thể tớch tõm thu

Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến CLT?

1.2 Cung lượng tim và cỏc yếu tố ảnh hưởng

Độ gión tõm thất

1.3 Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?

↓  cung lượng tim

↑ cung lượng tim

Hoạt hoá hệ RAA

Hoạt động bù trừ của cơ thể

Tiết aldosteron Giữ Na +

Môc tiªu ®iÒu trÞ suy tim"

Gi·n TM, Lîi tiÓu

Thuốc làm tăng co bóp cơ tim

•  Glycosid tim: digitoxin, digoxin

•  Thuốc làm tăng AMPv

Ø  Nhóm cường β- adrenergic: dobutamin, dopamin

Ø  Nhóm ức chế phosphodiesterase: amrinon, milrinon

Thuốc không làm tăng co bóp cơ tim

•  Thuốc lợi niệu

•  Thuốc ức chế men chuyển: catopril, enalapril, lisinopril…

•  Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrat

•  Thuốc huỷ β- adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol

1.4 Phân loại các thuốc điều trị suy tim

2 CÁC THUỐC

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

2.1 GLYCOSID TIM

•   Nguồn gốc

Digitalis purpuria (Dương địa hoàng tía)

Digitoxin

Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông)

Digoxin

Nerium oleander

(Trúc đào)

Neriolin

O O

H3C

•   Cấu trúc hóa học

Digoxin

genin

Digitoxin " Digoxin " Uabain"

Số nh ú m OH gắn vào genin" 1 " 2 " 5"

Mức độ tan trong lipid " +++ " + " -"

Hấp thu qua đường tiêu hoá " > 90% " 60- 75% " -"

Gắn vào protein huyết tương " 90% " 50% " -"

Chuyển hóa ở gan " > 90% " 10% " -"

Thời gian tác dụng " 2- 3 ngày " 12 - 24h " 12h" Thời gian bán thải " 110h " 33 - 36h " 6h" Lưu lại trong cơ thể " 2- 4 tuần " 1 tuần " 1-2 ngay"

• Dược động học

ỹ Hấp thu qua đường tiờu húa tỉ lệ thuận với độ tan trong lipid

ỹ Đạt nồng độ ở tim cao hơn ở mỏu

(digoxin gấp 25 lần)

ỹ Cú khả năng tớch luỹ do: gắn protein huyết tương

cao, cú chu kỳ gan- ruột, cú ỏi lực cao đối với tổ chức → khả năng gõy độc cao

Đặc biệt khi K+ mỏu giảm, Ca++ mỏu tăng thuốc

gắn mạnh với tim → tăng độc tớnh

• Dược động học

The image cannot be displayed Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted Restart your computer, and then open the file again If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

Trên tim"

ỉ  (-) Na+- K+ ATPaseà ↑ Ca++à Tim đập mạnh"

ỉ  KT cung ĐM chủ, xoang ĐM cảnh à(+) PGC, (-)GC à↓ dẫn truyền NT à Tim đập chậm "

ỉ (+) K+ tâm nhĩà ↑ưu cực à↑ thời gian trơ ở nút NT

à Tim đập chậm, đều (chống loạn nhịp nhĩ)

Chỉ định :

Tác dụng KMM :

Chống chỉ định :

•  Suy tim cung lượng thấp (giai đoạn C)

•  Loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, cuồng động nhĩ

•  Loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III

•  RL tiêu hóa

•  RL TKTW

•  Block nhĩ thất độ II, III

•  Nhịp chậm <50 nhịp/phút

•  Loạn nhịp thất nhất là giảm K máu, tăng Ca++ máu

•  Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn

0,25- 0,5mg/lần, ngày dùng 2-3 l

Liều hàng ngày (duy

trì)

0,125- 0,5 mg 0,05 – 0,25mg

Phạm vi điều trị an toàn hẹp→ nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng

2.2.1 Cơ chế tác dụng Dobutamin Dopamin

Xanthin Amrinon Milrinon

(+)

(-)

2.2 CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG

Không cải thiện được suy tim mạn

Giãn mạch

Điều trị suy tim do sốc, cấp

↑ nhịp tim

Glycosid tim Thuốc làm tăng AMPv

2.2.2 So sánh glycosid tim và thuốc làm tăng AMPv

2.2.3 Một số thuốc làm tăng AMPv

a)   Isoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN

Cường β1, β2, β3 → tác dụng?

b) Dobutamin

(+) chọn lọc β1

c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liều

Liều thấp (1-3µg/kg/min): (+) D → giãn mạch thận

Liều TB (3-5 µg/kg/min): (+) β1→ ↑ nhịp tim

Liều cao (5-10 µg/kg/min): (+) α1 → co mạch

2.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC

•  Thuốc lợi niệu:

Furosemid, hydrochlorothiazid, spironolacton

•  Thuốc ức chế hệ RAA:

Catopril, perindopril, enalapril,

Lorsartan, telmisartan, candesartan, valsartan

2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU

•  Vai trò trong điều trị suy tim?:

Giảm ứ Na+ và nước

à Giảm tiền gánh và hậu gánh

à Là thuốc điều trị cơ bản trong suy tim

•  Lựa chọn thuốc lợi niệu: quai? thiazid?

•  Kháng aldosteron: spironolacton và eplerenon Thường kết hợp với lợi niệu quai và thiazid

à Giảm tiến triển và tỉ lệ tử vong do suy tim

Cả

Khả năng còn sống của bệnh nhân sau điều trị suy tim giữa

nhóm có spironolacton và không spironolacton

Spironolacton 25mg

Nghiên cứu RAALES thực hiện trên 1663 bệnh nhân suy tim có PXTM < 40%

Cả 2 nhóm điều trị cơ bản là UCMC, lợi tiểu quai và Digoxin

• Vai trò trong điều trị suy tim

Giảm tiền gánh và hậu gánh

Giảm phì đại thành mạch

Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái

àThuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim à Có thể sử dụng ngay từ giai đoạn A và B

2.3.2 THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA

-  Ưc chế ACE: Catopril, perindopril, enalapril…

-  Kháng AT1: Lorsartan, telmisartan, valsartan…

•  Các thuốc

Giãn mạch thải Na +

Bradykinin Kininogen Kalikrein

Tần suất tử vong ở nhóm placebo và nhóm enalapril

Nghiên cứu CONSENSUS

Nghiên cứu SOLVD

V-HEFT I: Cumulative Mortality from the Time of Randomization

in the Three Treatment Groups

N Engl J Med 1986;314:1547-52

Hydralazin, isosorbid dinitrat

•  Vai trò trong suy tim ?

(Carvedilol, bisoprolol, metoprolol) Vai trò trong suy tim?

.- Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu cho cơ tim

- Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi và giảm phì đại thành mạch

-  Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin

trong huyết tương giảm tác hại của nó với tế bào

cơ tim

à CĐ: Suy tim tâm thu đã kiểm soát tốt bằng lợi tiểu

và ƯCMC để phòng nguy cơ tiến triển bệnh

2.3 4 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC

Vai trò trong suy tim?

Tần suất tử vong ở nhóm placebo metoprolol

Suy tim tâm thu

-  Dùng thuốc tăng co bóp

cơ tim:

Digitalis

Thuốc làm tăng AMPv

- Thuốc làm giảm tiền và hậu

Suy tim tâm trương

-  Giảm áp lực tiểu tuần hoàn Duy trì khả năng co bóp của nhĩ

+ Lợi tiểu + Giãn mạch (nitrat) + ƯCMC hoặc Kháng AT1 + Chẹn beta

- Dùng thuốc giảm nhịp tim

Dược lý lâm sàng trong ĐT suy tim

•  Nguyên tắc điều trị suy tim

Giai

đoạn

Các bước

Can thiệp

A,B 1 Điều trị THA, tiểu đường, RL lipid

C 2 Giảm quá tải cho tim (hạn chế hoạt động)

3 Chế độ ăn giảm muối, dùng thuốc lợi tiểu

4 Hạn chế nước (ít yêu cầu)

C,D 5 ƯCMC hoặc kháng AT1

6 Dùng digitalis nếu RLCN tâm thu kèm tiếng T3 hoặc

•  Phối hợp thuốc trong điều trị suy tim

Chỉ định điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng NYHA II- IV

•  Các thuốc có thể làm nặng thêm suy tim tâm thu

có triệu chứng cơ năng (NYHA độ II- IV)

NHẬN XÉT ĐƠN THUỐC

Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện với lý do khó thở

TTBA: Bệnh nhân có tiền sử bệnh suy tim, đã nhiều lần

điều trị tại khoa tim mạch viện BM, lần gần đây nhất điều trị được 2 tháng, mới ra viện 3 ngày, về nhà điều trị theo đơn Ở nhà thấy khó thở cả 2 thì, mệt mỏi, không ho, không sốt →

vào cấp cứu

Khám: Môi tím, da và niêm mạc bình thường, không phù

Tim T1, T2 không rõ, HA 90/60mmHg, mạch 93 l/phút Bụng mềm, gan ko to, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa (-)

Chẩn đoán: Suy tim

Verospiron 25mg Spironolacton 1 viên

Nitromint 2,6mg Nitroglycerin 1 viên

CÂU HỎI

đơn Giải thích vì sao dùng các thuốc đó?

dùng? Liều dùng?