CHẤN THƯƠNG TAI GIỮA

Chấn thương tai giữa và hoặc chấn thương các cấu trúc tai trong kế cận xảy ra đến 13 số bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu nặng và trên ½ số bệnh nhân bị vỡ sàn sọ thái dương. Thủng màng nhĩ hay gặp hơn so với chấn thương tai giữa hoặc tai trong, nhưng thường ít nghiêm trọng hơn. Tần suất hằng năm của chấn thương thủng nhĩ từ 1.4 đến 8.6 trên 100,000 dân. Xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi nhưng thường hơn ở trẻ em do tính tò mò và thói quen nhét dị vật vào ống tai ngoài. Thanh niên trẻ tuổi thường bị chấn thương thủng. Do bạo lực gia đình, phụ nữ trở thành nạn nhân của chấn thương tát tai với lỗ thủng màng nhĩ sau đó.

CHẤN THƯƠNG TAI GIỮA

I ĐẠI CƯƠNG

Tai giữa là một khoang chứa đầy khí Nó được ngăn cách với bên ngoài bởi màng nhĩ và vòi Eustachian Áp lực trong tai giữa phải cân bằng với áp lực bên ngoài để màng nhĩ rung và nghe

âm thanh rõ ràng Bình thường, không khí trong tai giữa được hấp thu chậm bởi lớp niêm mạc lót trong tai và liên tục được thay thế Khi chúng ta nuốt hoặc ngáp, vòi Eustachian sẽ mở ra trong giây lát và cho phép không khí lưu thông

Chấn thương tai giữa và/ hoặc chấn thương các cấu trúc tai trong kế cận xảy ra đến 1/3 số bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu nặng và trên ½ số bệnh nhân bị vỡ sàn sọ thái dương

Thủng màng nhĩ hay gặp hơn so với chấn thương tai giữa hoặc tai trong, nhưng thường ít nghiêm trọng hơn Tần suất hằng năm của chấn thương thủng nhĩ từ 1.4 đến 8.6 trên 100,000 dân Xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi nhưng thường hơn ở trẻ em do tính tò mò và thói quen nhét dị vật vào ống tai ngoài Thanh niên trẻ tuổi thường bị chấn thương thủng Do bạo lực gia đình, phụ nữ trở thành nạn nhân của chấn thương tát tai với lỗ thủng màng nhĩ sau đó

II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

 Tai giữa

Khoang tai giữa là một khoảng chứa khí giữa ống tai ngoài và tai trong Chuỗi xương con và dây thần kinh mặt đi qua khoang tai giữa Giới hạn của khoang tai giữa:

- Thành ngoài: màng nhĩ (gồm có 3 lớp)

- Thành trong: mê đạo, gồm ốc tai và tiền đình

- Thành trên: trần xương dưới hố sọ giữa

- Thành dưới: thành xương tĩnh mạch cảnh, bao quanh bóng tĩnh mạch cảnh trong

- Thành trước: thành động mạch cảnh, chứa vòi Eustachian và cơ căng màng nhĩ

- Thành sau: lối vào các thông bào chũm

Mặt sau của khoang tai giữa thông vào khoang chũm Trần xương của vùng này ngăn cách chúng với hố sọ giữa, được lót bởi màng cứng; mặt sau xương của khoang chũm chứa xoang sigma trong hố sọ sau Các đường gãy của xương thái dương vào những khoảng này có thể dẫn đến:

- Tràn dịch não tủy tai giữa, chảy tai, hoặc chảy mũi

- Tụ máu hòm nhĩ

- Phình động mạch cảnh hoặc giả phình

- Viêm màng não kéo dài sau chấn thương

Khoang tai giữa được lót bởi niêm mạc chứa nhiều mạch máu Áp lực trong khoang tai giữa được cân bằng với áp lực xung quanh do hoạt động của cơ căng màn khẩu cái và cơ vòi hầu nằm ở lỗ vòi Eustachian Vòi Eustachian được nâng đỡ bởi sụn và được lót bởi niêm mạc liên tục với hòm nhĩ và họng mũi

Hình 1 Giải phẫu hòm nhĩ Nguồn: ( Nhan Trừng Sơn, nhập môn TMH).

 Màng nhĩ

Màng nhĩ là một cấu trúc hình elip tạo thành ngoài của hòm nhĩ Màng nhĩ

có 3 lớp: 1) lớp ngoài cùng là biểu mô vảy keratin từ ngoại bì; 2) lớp sợi ở giữa

từ trung bì và 3) niêm mạc trụ bên trong từ nội bì Màng nhĩ dẫn truyền âm thanh phần lớn qua màng căng phía dưới và một phần nhỏ qua màng chùng phía trên Hai màng này khác nhau về cấu trúc và chức năng Màng chùng có lớp biểu mô dày hơn và chứa collagen trong lớp giữa, do đó cho phép di động linh hoạt hơn, vì vậy ít bị tổn thương với chấn thương áp lực hơn Màng căng thì căng hơn so với màng chùng Chỗ dày lên ở ngoại biên nằm chặt trong trong rãnh nhĩ của xương thái dương tạo nên khung nhĩ Diện tích bề mặt trung bình của màng nhĩ là 90mm2, phần rung có hiệu quả gồm màng căng trung bình 55mm2

 Xương con

Chuỗi xương con (xương búa, xương đe và xương bàn đạp) là cầu nối giữa màng nhĩ và cửa sổ bầu dục để dẫn truyền âm thanh như một hệ thống đòn bẩy

Diện tích trung bình của cửa sổ bầu dục là 3.2mm2 cho một độ khếch đại 17:1 (55/3.2) Tương tự như vậy, cán búa gấp 1.3 lần chiều dài của xương đe góp phần khuếch đại thêm năng lượng âm, tỷ số khuếch đại cộng lại là 22:1 Chuỗi xương con được nâng đỡ bằng các dây treo vào các thành của hòm nhĩ Xương búa dính chặt vào màng nhĩ và cũng được treo bởi 3 dây chằng treo và một gân buộc Xương bàn đạp vững chắc với cửa sổ bầu dục bởi dây chằng vòng và được vững chắc thêm bởi gân cơ bàn đạp Xương đe, được nâng đỡ bởi 2 dây chằng, đây là phần yếu nhất và cũng dễ bị cắt đứt bởi lực từ bên ngoài Nhánh thừng nhĩ của dây thần kinh VII đi qua tai giữa ở giữa xương búa và xương đe

 Thần kinh VII

Thần kinh VII – thường được bọc trong xương mỏng, thần kinh VII đi ra

từ ống tai trong, chạy qua tai giữa chỉ cao hơn cửa sổ bầu dục và đế đạp, và sau

đó đi vào cống fallop để đi ra xương chũm qua lỗ châm chũm Từ đây, nó chia thành các nhánh chi phối sự vận động của các cơ vùng mặt Trong đường đi qua xương thái dương, nhánh thừng nhĩ rời khỏi dây mặt để đi đến chi phối cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi Chấn thương dây VII gây ra tình trạng liệt mặt cùng bên, có thể một phần hay toàn bộ Tổn thương thừng nhĩ gây mất vị giác hoặc vị kim loại ở 2/3 trước lưỡi cùng bên, thường phục hồi sau một thời gian

III NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Thủng màng nhĩ xảy ra do rất nhiều cơ chế và nguồn năng lượng khác nhau, vì thế có thể tạo nên rất nhiều hình dạng và kích thước thủng khác nhau

Và những lỗ thủng này được mô tả trong mối liên quan với ¼ của màng nhĩ xác định bởi cán xương búa Kích thước được mô tả bình thường bằng phần trăm diện tích lỗ thủng (ví dụ thủng 40%) hoặc mô tả trực tiếp đối với các lỗ thủng nhỏ hơn (ví dụ lỗ thủng 2, 3, hoặc 4mm) Hơn nữa việc phân loại lỗ thủng trung tâm và rìa rất quan trọng trong việc điều trị

1 Chấn thương đè nén: Sự thay đổi đột ngột của áp suất không khí (vụ nổ

hoặc chấn thương tát tai) cũng như sự thay đổi từ từ (chấn thương khí áp) có

thể dẫn tới thương tổn nhiều ở màng nhĩ Chấn thương nổ (blast injuries) nghiêm trọng hơn khi có ít phản xạ hoặc cản trở sóng năng lượng nổ trên đường vào màng nhĩ Tai nạn lướt ván thường xảy ra vào mùa hè Sự thay đổi

áp suất nước ở những thợ lặn SCUBA có thể dẫn đến những tổn thương đè nén tương tự

2 Chấn thương xuyên thấu: nguyên nhân thứ hai thường gặp trong thủng

màng nhĩ bao gồm que bông ngoáy tai, kẹp tóc nhỏ, kẹp giấy thường sử dụng

để lấy ráy tai

3 Chấn thương nhiệt: các xỉ hàn nóng bắn ra từ các khu công nghiệp có thể

gây tổn thương màng nhĩ

4 Chấn thương quang: các tia điện tức thì của sấm chớp được cho là nguyên

nhân gây chấn thương màng nhĩ bằng cách nén hoặc thay đổi áp suất loãng Những tổn thương này ít khi lành tự nhiên

Chấn thương xương thái dương có thể được phân loại đụng dập, xuyên thấu, vỡ và chấn thương áp lực Chấn thương đụng dập vào hộp sọ xảy ra khi có

sự va chạm nhanh giữa đầu và nền cứng Hầu hết gãy xương thái dương xảy ra

từ chấn thương đụng dập là gãy dọc (80%) Lực phía ngoài tác động trực tiếp đi qua đường ít kháng lực dọc theo đường khớp đá trai và tiếp tục ra trước đến mê đạo xương Đường này thường liên quan đến lỗ chính trong sọ Thường gặp nhất là động mạch cảnh và bóng cảnh Mở rộng phía trước cũng có thể bao gồm khớp thái dương hàm Các cấu trúc thường gặp nhất gồm màng nhĩ, trần tai giữa, và phần trước của đỉnh xương đá 15-20% sẽ có liên quan đến dây VII, và chấn thương xảy ra gần hạch gối hoặc phần ngang Liệt mặt thường khởi phát chậm, do sự phù nề hơn là do gián đoạn dây thần kinh Tổn thương tiền đình và

sự thiếu hụt tiếp nhận thần kinh tương đối hiếm gặp và được cho là do hiệu ứng chấn động hơn là chấn thương trực tiếp trên mê nhĩ

20% gãy xương thái dương là theo đường ngang gây nên do lực theo trục trước-sau Những đường gãy này thường đòi hỏi phải có lực chấn thương đủ

mạnh và thường liên quan đến chấn thương nghiêm trọng vùng đầu thậm chí tử vong Tổn thương dây VII gặp 50% các ca Mê đạo xương và lỗ ống tai trong cũng thường bị tổn thương đi kèm

Chấn thương xuyên thấu thường do vũ khí và bạo lực Kết quả của loại chấn thương này thường tiên lượng rất xấu Nạn nhân có thể xuất hiện những tổn thương phá hủy đến dây VII, điếc dẫn truyền, thủng màng nhĩ, phá hủy chuỗi xương con, vỡ mê đạo và đứt ngang dây thần kinh VIII Chấn thương nội

sọ bao gồm rách động mạch cảnh trong, màng cứng hoặc não

Chấn thương áp lực chủ yếu do đi máy bay hoặc lặn sâu Áp suất dao động nhanh làm chấn động chuỗi xương con và là nguyên nhân dịch chuyển đế đạp, gây nên nghe kém tiếp nhận thần kinh và chóng mặt Những trường hợp áp lực tương tự xảy ra trên của sổ tròn hoặc cửa sổ bầu dục có thể dẫn đến các triệu chứng biến đổi thính giác và tiền đình được gọi là chấn thương áp lực tai trong Thợ lặn sâu dưới 30 feet phải trải qua giai đoạn giải nén áp lực trước khi ngoi lên Nếu ngoi lên mặt nước quá nhanh có thể gây ra sự xâm nhập bọt khí Nitơ được gọi là “the bends”, gây rối loạn hệ thần kinh trung ương nghiêm trọng hoặc rối loạn chức năng cơ xương Chấn thương vỡ xảy ra do sự dao động áp lực quá nhanh tương tự nhưng gây ra nhiều chấn thương cơ học hơn

IV CÁC HÌNH THÁI CHẤN THƯƠNG TAI GIỮA

1 Chấn thương thủng màng nhĩ

Màng nhĩ có thể bị rách bởi chấn thương trực tiếp hay gián tiếp Chấn thương trực tiếp gồm có: ngoáy tai bằng que cứng, lấy ráy tai bằng móc tai, mảnh kim khí bắn vào tai, sức ép của không khí như tát tai, bom nổ, làm việc trong chuông lặn, giếng chìm dưới đáy sông, đáy biển Chấn thương gián tiếp thường là vỡ xương đá lan rộng đến hòm nhĩ và khung nhĩ

Triệu chứng cơ năng là đau nhói trong tai, tiếng kêu vo vo trong tai, nghe kém và chảy một tí máu trong tai Soi tai chúng ta thấy màng nhĩ bị tím bầm và thủng Lỗ thủng có thể tròn hoặc dài, ở gần rốn nhĩ hoặc ở ngoại vi, không bao giờ chiếm toàn bộ màng nhĩ Bệnh nhân bị điếc nhẹ, theo kiểu tai giữa Nhưng

nếu là rách màng nhĩ do tiếng nổ của bom bệnh nhân bị điếc hỗn hợp do thương tổn mê nhĩ kèm theo

90% thủng nhĩ chấn thương sẽ tự lành tự nhiên Phẫu thuật vá nhĩ được thực hiện nếu không lành sau 3 tháng, với tỷ lệ thành công 95% Không phẫu thuật trước 3 tháng trừ khi màng nhĩ bị thủng nghiêm trọng hơn, nghi ngờ hoặc thấy dị vật hoặc các triệu chứng tai trong chỉ điểm chấn thương tai trong kèm theo Thủng gần toàn bộ nên được tái tạo ngay càng sớm càng tốt khi bệnh nhân

ở trong điều kiện ổn định Nếu không bệnh nhân nên được hướng dẫn tuyệt đối không để nước vô lỗ tai và trở lại kiểm tra thường xuyên và điều trị bất kỳ có nhiễm trùng nào Lỗ thủng nhỏ có thể tự liền lại bằng cách lộn mép Nếu tình huống chưa ổn định, Gelfoam hoặc các vật liệu tương tự ngâm bằng dung dịch kháng sinh có thể được đặt trên ụ nhô để hỗ trợ Lỗ thủng lớn hơn đòi hỏi một cân cơ lót underlay, thực hiện tạo hình màng nhĩ type I Tai giữa nên được kiểm tra nếu tổn thương chuỗi xương con hoặc tai trong có nghi ngờ hoặc dị vật có thể vào tai giữa Phẫu thuật viên, đặc biệt là những người ít kinh nghiệm, không nên do dự thực hiện chỉnh hình màng nhĩ type I thông thường

2 Chấn thương chuỗi xương con

Chấn thương chuỗi xương con có nhiều nguyên nhân gây ra khác nhau Chấn thương sọ từ cú đánh vào vùng xương thái dương, vùng đỉnh hoặc vùng chẩm có hoặc không có gãy thương thái dương là những nguyên nhân chính gây ra; chấn thương trực tiếp, nổ, hoặc chấn thương nhiệt là những nguyên nhân có thể gặp khác Loại tổn thương mà kết quả phụ thuộc vào loại chấn thương Chủ yếu là bán trật khớp, trật khớp và gãy hay gặp Xương đe thường bị ảnh hưởng nhất Sự tái tạo lại theo quy tắc chung của chỉnh hình màng nhĩ Phẫu thuật viên nên kiểm tra xem có dị vật không trong quá trình phẫu thuật Các mảnh vụn gỗ, cotton và các vật liệu khác đã được báo cáo

Xương bàn đạp có thể bán trật Trong trường hợp này cửa sổ bầu dục nên được bịt kín Trong trật khớp hoàn toàn xương bàn đạp được thay thế bằng các

vật liệu giả như trong phẫu thuật xốp xơ tai Bán trật khớp có thể điều trị bằng cách đặt lại đế đạp và bao quanh nó với mô liên kết

Bệnh nhân bị điếc kiểu dẫn truyền mức độ vừa Soi tai thường không thấy

gì lạ Nghiệm pháp Gơ-lê thường mập mờ chứng tỏ rằng tác dụng dẫn truyền của tiểu cốt bị gián đoạn Chấn thương xương bàn đạp có thể dẫn đến cứng khớp bàn đạp tiền đình với những triệu chứng giống như xốp xơ tai Người ta gọi thể này là xốp xơ do chấn thương Chúng ta dựa vào thính lực đồ để chẩn đoán bệnh: đường khí đạo mất khoảng 40db, đường cốt đạo bình thường

3 Dò ngoại dịch

Dò ngoại dịch là một lỗ mở giữa khoang ngoại dịch và tai giữa Hiếm khi xảy ra trong chấn thương và hầu như thường gặp trong chấn thương khí áp Bệnh nhân thường hay than chóng mặt từng cơn thay đổi Các triệu chứng có thể không rõ ràng ngay lúc đó Thường gặp trật xương bàn đạp, và gãy hiếm khi xảy ra có liên quan đến các phần khác của tai giữa có thể gặp và phải được đóng kín lại Sau phẫu thuật tai giữa lần trước thay thế xương con toàn bộ có thể khoan thủng đế đạp

Các lỗ rò ngoài khu vực cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục được bao phủ bởi xương và mảnh cân cơ hoặc mảnh mô liên kết

Là một nguyên nhân hiếm của chóng mặt, rò ống bán khuyên trên đến hố

sọ giữa đã được mô tả Sinh bệnh học chưa được biết rõ Sau khi có hình ảnh học cẩn thận và loại trừ các nguyên nhân, ống bán khuyên trên có thể được tiếp cận qua đường mổ xuyên thái dương (transtemporal)

4 Vỡ cửa sổ tròn

Vỡ cửa sổ tròn hiếm gặp, xảy ra sau chấn thương đầu và chấn thương khí

áp Vỡ hai bên đường gặp sau chấn thương đầu Bệnh nhân thường than ù tai, chóng mặt và nghe kém tiếp nhận thần kinh Các triệu chứng có thể không hoàn toàn và biến đổi Chẩn đoán khó khăn vì lỗ rò có thể chỉ được thấy khi rò ngoại dịch được nhìn thấy sau khi mở tai giữa Sự vắng ngoại dịch không loại trừ một

lỗ rò Nếu nghi ngờ có vỡ cửa sổ tròn, cần mở tai giữa như trong phẫu thuật

xương bàn đạp Hốc cửa sổ tròn được xác định Để bộc lộ cửa sổ tròn, cầu xương bắt qua cửa sổ tròn được lấy đi với một curette nhỏ hoặc một khoan nhỏ Màng cửa sổ tròn gần như vuông góc với đường thám sát Đôi khi sự thấm ngoại dịch có thể được thấy Ấn cửa sổ tròn được bao phủ bởi một miếng nhỏ của mô liên kết và vạt da ống tai màng nhĩ được trả lại vị trí bình thường

5 Chấn thương chít hẹp

Liên quan đến hẹp ống tai ngoài, cần phẫu thuật để tạo hình lại

6 Gãy xương thái dương

Gãy xương thái dương có thể do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp Việc tái tạo nên được điều chỉnh theo từng trường hợp cụ thể và phải phối hợp với các chuyên khoa liên quan Tái tạo màng nhĩ và chuỗi xương con theo nguyên tắc chỉnh hình màng nhĩ và tạo hình ống tai Đóng màng nhĩ ngăn ngừa nhiễm trùng

về sau của tai giữa và nhiễm trùng ngược dòng từ của khoang nội sọ từ bên ngoài Tiến trình tái tạo của chuỗi xương con chỉ tốt nếu tai trong không bị tổn thương hoặc bị ảnh hưởng nhẹ Chóng mặt dai dẳng hơn 6 tháng có thể cần phải phẫu thuật mê nhĩ hoặc cắt thần kinh tiền đình Nếu nghe kém tiếp nhận thần kinh nặng cả hai bên xảy ra, cấy ốc tai thường được chỉ định và phẫu thuật được thực hiện khi bệnh ổn

Dò dịch não tủy cho thấy có tổn thương màng cứng Nói chung vùng trần hòm nhĩ hoặc xương chũm có liên quan Có thể dò từ ống tai trong qua mê đạo Nếu màng nhĩ bị vỡ, dẫn đến chảy dịch qua ống tai ngoài Nếu màng nhĩ còn nguyên, dịch chảy qua vòi nhĩ và nên phân biệt từ một khuyết trong nền sọ trước Hầu hết các trường hợp rách màng cứng của nền sọ bên phục hồi tự nhiên Tai được bao phủ bằng băng vô trùng và bệnh nhân được theo dõi Nếu

có bệnh nhiễm trùng tai kèm theo, đặc biệt là cholesteatome, tai phải được phẫu thuật để ngăn ngừa một nhiễm trùng ngược dòng Không khí tăng lên có thể gây các bóng khí và có thể thay đổi quan niệm phẫu thuật Nếu chảy dịch dai dẳng,

lỗ dò phải được đóng lại CT phát hiện hầu hết vị trí của tổn thương Nhiều chỗ tổn thương có thể được đóng qua đường phẫu thuật xương chũm

(mastoidectomy) Màng cứng và tổn thương được bộc lộ, các mảnh xương được lấy đi và tổn thương được đóng lại bằng mảnh cân cơ thái dương lớn đặt ở mặt trong sọ của xương thái dương và cố định bằng keo fibrin Các tổn thương lớn hơn dùng sụn để vá

Nếu cần thiết, đặc biệt cho việc chỉnh lại vùng trong của mặt trên xương

đá, đường đi qua xương thái dương có thể được sử dụng

Nếu sức nghe không được bảo tồn, có thể bịt khoang tai giữa bằng mỡ bụng

Xuất huyết có thể đe dọa tính mạng và cần phải có hướng xử trí ngay lập tức Nguyên nhân có thể do tổn thương xoang đá trên hoặc xoang sigma Chảy máu xoang là chảy áp lực thấp và có thể được xử trí bằng khoan xung quanh xương để bộc lộ xoang và bao sau đó Chảy máu từ động mạch cảnh hoặc động mạch màng não giữa thường không kiểm soát bằng can thiệp tai mũi họng mà cần sự trợ giúp của can thiệp nội mạch hình ảnh học

V LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1 Chấn thương âm thanh

1.1 Chấn thương âm thanh cấp

- Do tiếng nổ lớn: Bom, mìn, đạn, sét có áp lực lớn

- Triệu chứng:

+ Không nghe được, đau tai, bất thần

+ Chảy máu tai

+ Chóng mặt xuất hiện ngay sau chấn thương, sau đó ù tai kéo dài liên tục

+ Soi tai: Màng nhĩ sung huyết hoặc rách

+ Thính lực đồ: điếc dẫn truyền, điếc tiếp nhận > 35dB, nếu có trật khớp xương con có thể mất > 60dB

- Điều trị:

+ Màng nhĩ rách nhỏ tự lành khoảng 80%

+ Màng nhĩ rách rộng 2/3: Phẫu thuật vá nhĩ