Hạ huyết áp động mạch trong chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤ 8) là một trong những rối loạn toàn thân: tăng giảm huyết áp, thiếu oxy và thừa thán khí máu, thiếu máu cấp... đã được biết đến như là yếu tố đả kích não thứ phát làm các tổn thương thiếu máu não thứ phát nặng nề thêm. Nghiên cứu trên 91 bệnh nhân bị chấn thưong sọ não nặng phải phẫu thuật trong vòng 48 giờ cho thấy có 31 bệnh nhân (34%) có hạ huyết áp trong quá trình điều trị (trước, trong và sau mổ).
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ẢNH HƯỞNG CỦA HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH ĐẾN TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Trần Quốc Việt*, Nguyễn Văn Chừng**
TÓM TẮT
Hạ huyết áp động mạch trong chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤ 8) là một trong những rối loạn toàn thân: tăng giảm huyết áp, thiếu oxy và thừathán khí máu, thiếu máu cấp đã được biết đến như là yếu tố đả kích não thứ phát làm các tổn thương thiếu máu não thứ phát nặng nề thêm Nghiên cứu trên
91 bệnh nhân bị chấn thưong sọ não nặng phải phẫu thuật trong vòng 48 giờ cho thấy có 31 bệnh nhân (34%) có hạ huyết áp trong quá trình điều trị (trước, trong và sau mổ).Trong đó chủ yếu xuất hiện ở giai đoạn trong mổ (28%) là hậu quảcủa sự mất máu và tác dụng không mong muốn của các thuốc dùng trong gây mê Kết quả điều trị được đánh giá theo thang điểm GOS vào thời điểm bệnh nhân ra viện hoặc tử vong cho thấy tỷ lệ tử vong và sống thực vật ở nhóm có hạ huyết áp cao hơn hai lần so với nhóm không hạ huyết áp (56% so với 20%) Ngược lại, tỷ lệ hồi phục tốt và di chứng trung bình ở nhóm không hạ huyết áp cao hơn ba lần so với nhóm có hạ huyết áp (65% so với 19%)
Nghiên cứu cho thấy hạ huyết áp là một rối loạn toàn thân thường gặp trong chấn thương sọ não nặng và có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng các bệnh nhân
SUMMARY
THE ROLE OF ARTERIAL HYPOTENSION ON OUTCOME
IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURIES
Tran Quoc Viet, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9
* Supplement of No 1 * 2005: 101 – 105
Arterial hypotension is the second systemic insults the more dramatic consequence in severe head injury (Glasgow ≤ 8) This study examined 91 patients who had severe head injury and required early surgical intervention (surgery within 48 hours of injury) Among 31 patients (34%) who developed arterial hypotension, 26 patients (28%) were intraoperative The mortality and persistent vegetative state rate was 56% in the arterial hypotesion group and 20% in normotension group, the good and moderate recovery rate in the normotension group was triple versus in arterial hypotension (p < 0,001)
This data suggest that arterial hypotension is not uncommon after severe head injury and that it does have a significant on patient outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một loại chấn
thương nặng, có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di
chứng nặng nề.Tiên lượng của các bệnh nhân (BN) bị
CTSN phụ thuộc vào các tổn thương tiên phát như vỡ
xương sọ, dập não, máu tụ nội sọ và các tổn thương
thứ phát là các tổn thương do thiếu máu xuất hiện sau
các tổn thương trên Trong những năm gần đây người
ta đã nhìn nhận các rối loạn toàn thân (thay đổi huyết áp động mạch, thiếu oxy máu, thừa thán khí máu ) như là các các yếu tố đả kích não thứ phát làm nặng nề thêm các tổn thương não thứ phát Hạ huyết áp động mạch làm giảm lưu lượng tưới máu não, làm giảm lượng dưỡng khí và các chất góp phần nuôi dưỡng các tế bào, tổ chúc nhu mô não, từ những dữ kiện đó làm tổn thương não do thiếu máu càng nặng nề hơn Theo các tác giả ngoài nước, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân
* Quân Y Viện 175 TP Hồ Chí Minh
Trang 2trong thời gian quá trình điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích: xác
định tần xuất, nguyên nhân thường gặp của hạ huyết
áp động mạch (HAĐM) do hoàn cảnh xãy ra bệnh lý,
cũng như trong quá trình điều trị cho các bệnh nhân
(BN) bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng cũng như
bước đầu đánh giá ảnh hưởng của rối loạn này đến
tiên lượng các bệnh nhân này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 91 bệnh
nhân (BN) bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng, có chỉ
số Glasgow ≤ 8 điểm, có chỉ định can thiệp phẫu thuật
sọ não cấp cứu trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi bị tai nạn
và được nhập viện thường là vào bệnh viện tại khoa gây
mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh
từ tháng 4 năm 2000 đến tháng 6 năm 2001
Những bệnh nhân này được theo dõi trong suốt
quá trình điều trị trước, trong, sau mổ và ghi nhận
các chỉ số: Glasgow khi vào viện, các tổn thương sọ
não tiên phát, thời gian phẫu thuật, lượng dịch truyền
và máu dùng trong mổ, áp suất tĩnh mạch trung tâm
(CVP), thuốc vận mạch có thể được xử dụng trong và
sau mổ (nếu có chỉ định), Hematocrite được đo trước
và sau mổ, thời gian thở máy khi nằm hồi sức và nằm
viện Chỉ số nghiên cứu chính là huyết áp động mạch
(HAĐM) được đo theo phương pháp không xâm lấn,
theo dõi trong mỗi 15- 30 phút ở phòng cấp cứu và ở
khoa hồi sức, mỗi 2 - 3 phút tại phòng mổ Định
nghĩa có hạ HAĐM (theo bảng giá trị ngưỡng của các
rối loạn toàn thân đã được đề ra bởi Gentlement D.-
Trường đại học Edinburgh(3)) là khi bệnh nhân có
huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90mmHg kéo dài trong
một khoảng thời gian trên 5 phút Về kết quả điều trị
được dựa trên thang điểm GOS (Glasgow Outcome
Scale) là thang điểm đánh giá tiến triển của bệnh
nhân sau chấn thương sọ não nặng vào các thời điểm
khi chuyển khỏi khoa hồi sức, khi ra viện, 3 tháng, 6
tháng và một (01) năm sau chấn thương sọ não
Trong đó các bệnh nhân được chia thành 5 mức độ
với kết quả điều trị từ tốt tới xấu: phục hồi tốt, di
Những bệnh nhân này được điều trị theo một phác đồ giống nhau Tại phòng cấp cứu:hồi sức duy trì các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, tim mạch, chụp CT Scanner sọ não để xác định tổn thương sọ não Tại phòng mổ các người bệnh được gây mê toàn diện theo phương pháp gây mê phối hợp cân bằng: Tiền mê với thuốc an thần, Benzodiazepine: Midazolam, thuốc giảm đau: Fentanyl; Khởi mê để đặt ống nội khí quản bằng Thiopental và dãn cơ; Duy trì mê bằng phối hợp với liều lương thích hợp các thuốc: Midazolam + Isoflurane + Fentanyl + dãn cơ không khử cực + thở máy Tại khoa Hồi sức điều trị chống phù não tích cực bằng hô hấp chỉ huy với thở máy sao cho PaO2 >100 mmHg và PaCO2 = 30 – 35 mmHg, kết hợp dùng thuốc an thần và thuốc giảm đau chủ yếu bằng Midazolam (1 - 3 mg/g) và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl (100- 150 mcg/g) duy trì bằng bơm tiêm điện, phối hợp với lợi niệu thẩm thấu (dung dịch Manitol) truyền tĩnh mạch nhanh 0,25 - 0,5 g/Kg/mỗi 6 giờ kéo dài trong vòng 48 - 72 giờ đầu sau mổ Điều trị hạ HAĐM trong và sau mổ bằng dịch tinh thể,ø dịch keo, máu, thuốc vận mạch (Ephédrine, Dopamine) tùy theo chỉ số huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, Hématocrite Các biện pháp để điều chỉnh rối loạn nươcù điện giải, thăng bằng kiềm toan, hạ thân nhiệt, kháng sinh chống nhiễm khuẩn, nuôi dưỡng đường tĩnh và đường tiêu hóa Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại thần kinh để điều trị tiếp khi đã có hồi phục về tri thức, chỉ số Glassgow phải trên 10 điểm hoặc khi người bệnh ổn định về hô hấp và tuần hoàn, tim mạch Kết quả điều trị được đánh giá khi người bệnh xuất viện hoặc tử vong
Sau khi thu thập đủ số liệu; Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm tùy theo trị số HAĐM: Nhóm I không có hạ HAĐM và nhóm II có hạ HAĐM Các chỉ số nghiên cứu được so sánh giữa 2 nhóm này bằng các phép toán kiểm định thống kê: Chi bình phương (χ2) và T- student Kết quả với p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tất cả tổng số có 91 bệnh nhân BN bị chấn
thương sọ não (CTSN) nặng được ghi nhận trong đóù có
31/91 BN (34%) có hạ HAĐM trong quá trình điều trị
Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
(Không hạ HA)
Nhóm II (Có hạ HA)
Giới nam 85% 71%
Tuổi trung bình 32 ± 5 36 ± 14
Glasgow trung bình 7,1 ± 0,9 6,9 ± 0,7
Tổn thương kết hợp 1/60 5/31
Thời gian phẫu thuật * 114 ± 23 phút ± 34 phút
Tổng lượng dịch truyền và
máu trong mổ *
1,8 ± 0,4 lít 2,8 ± 0,6 lít Aùp lực tĩnh mạch trung tâm 2 – 6 cm H 2 0
Hématocrite trước mổ 38,4% 36,3%
Hématocrite sau mổ ngày I e * 29,8% 27,7%
Hématocrite sau mổ ngày II e * 27,2% 33,5%
Thời gian thở máy * 5,8 ± 1,7 ngày 8,1 ± 2,2 ngày
Thời gian nằm hồi sức * 8,3 ± 3,1 ngày 11,2 ± 4,8 ngày
Thời gian nằm viện * 16,8 ±7,5 ngày 22,1 ± 10,8 ngày
* Khác nhau có ý nghĩa thống kê
Các tổn thương tiên phát như vỡ xương sọ, máu
tụ nội sọ, dập não xuất huyết , được đánh giá theo
mức độ nặng nhẹ dựa trên hình ảnh CT Scanner cho
thấy không có khác biệt giữa hai nhóm
Hạ HAĐM trong nhóm II hay gặp nhất ở giai
đoạn trong và sau mổ (> 90%) còn giai đoạn trước
mổ chỉ chiếm < 10% Có 20 BN (65% các BN có hạ
HAĐM) được dùng thuốc vận mạch để nâng HA
trong đó 10 BN chỉ cần dùng Ephedrine đơn thuần
còn lại các trường hợp khác phải dùng thêm
Dopamine hoặc Noradrénaline
Bảng 2: Kết quả điều trị ở 2 nhóm
Nhóm Hồi phục tốt +
Trung bình
Di chứng nặng
Tử vong + Sống thực vật
P
Nhóm I
Nhóm II
65%
19%
15%
25%
20%
56%
P <
0,001
BÀN LUẬN
Nghiên cứu cho thấy trong tổng số 91 bệnh nhân
bị chấn thương sọ não nặng, hầu hết các bệnh nhân
(BN) bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng thường
thấy xãy ra, thường gặp là nam giới (trong nghiên
cứu này có tỉ lệ 3 nam/1 nữ), điều này cho thấy phù
hợp với sinh hoạt và lao động hiện nay, người đàn
ông thường đảm nhận những công việc nặng nhọc hơn người nữ, thêm vào đó người nam thường có biểu hiện ra bên ngoài năng động, mạnh bạo hơn người nữ nên thường gặp loại hình bệnh tật nguy hiểm này; đa số người bệnh đều ở độ tuổi từ 20 – 40 tuổi, là độ tuổi mà người đàn ông đang ở vào thời điểm khỏe mạnh, là lao động chính của gia đình, những người này thông thường họ ít khi mắc các bệnh lý nội khoa hay bệnh mạn tính kèm theo (đa số đều thuộc ASA I và II), đây là những điểm thuận lợi cho công tác gây mê hồi sức
So sánh tổn thương tiên phát trên hình ảnh CT Scanner của 2 nhóm về tỷ lệ vỡ xương sọ, tỷ lệ và mức độ nặng của bệnh lý, của khối máu tụ nội sọ cũng như tổn thương dập nhu mô não - xuất huyết cho thấy không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê Điều này cho phép chúng tôi coi như tổn thương tiên phát ở hai (02) nhóm là không khác nhau về phương diện thống kê
Việc đánh giá kết quả điều trị cho các bệnh nhân (BN) theo thang điểm GOS do JENNET(4) đề ra từ năm 1975 đã được hầu hết các tác giả nghiên cứu về chấn thương sọ não (CTSN) chấp nhận Thời điểm đánh giá thường hay được áp dụng nhất sau chấn thương một năm, bởi vì tại thời điểm này các di chứng cũng như mức độ hồi phục đã định hình rõ Với thời điểm đánh giá khi bệnh nhân (BN) ra viện như trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy đó là một hạn chế cuả đề tài vì với thời gian ngắn như vậy chưa thể có một đánh giá hoàn chỉnh về các mức độ di chứng và hồi phục Tuy nhiên trong điều kiện nước ta hiện nay việc theo dõi các bệnh nhân (BN) đã xuất viện trong vòng một năm là một vấn đề rất khó thực hiện do nhiều lý do khách quan cũng như chủ quan Để giảm bớt sai số trong đánh giá chúng tôi đã xếp bệnh nhân (BN) thành ba mức độ tùy theo kết quả điều trị khi ra viện: hồi phục tốt và trung bình; di chứng nặng; sống thực vật và tử vong Điều này cũng phù hợp với thực tế tiến triển của BN bị CTSN trong giai đoạn hồi phục vì các BN sống thực vật cuối cùng cũng tử vong do các biến chứng, còn các BN có di chứng trung bình vẫn có khoảng hơn 30% trở thành hồi phục tốt sau một năm
Trang 4thân thường gặp trong CTSN nặng Trong số bệnh
nhân có hạ huyết áp (HA) động mạch này chúng tôi
nhận thấy vào giai đoạn trong mổ và sau mổ chiếm
đa số (90%) còn trước mổ chỉ chiếm khoảng10% Đặc
biệt cả ba trường hợp có hạ HA trước mổ này đều có
tổn thương phức tạp toàn thân kết hợp (trong đó có
một (01) trường hợp chấn thương bụng kín gây chảy
máu trong ổ bụng, có 2 trường hợp gãy kín xương
đùi) So sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác
có sự khác nhau ở nhóm BN có hạ huyết áp (HA)
trước mổ (21% có hạ HA trước mổ theo Chesnut(1))
nguyên nhân có thể do tỷ lệ tổn thương kết hợp của
các tác giả (23% theo Chesnut) cao hơn so với của
chúng tôi (7%) Các tổn thương toàn thân kết hợp
này gây mất máu dẫn đến tình trạng giảm khối lượng
máu lưu hành Khi đó các cơ chế bảo vệ của cơ thể
(cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch) sẽ được phát
động để duy trì HA ở mức cho phép Tuy nhiên khi
mất máu quá nhiều, tổn thương não quá nậng nhất là
những trường hợp tổn thương gây rối loạn vận mạch
do tổn thương trung tâm, cũng cần lưu ý đặc biệt khi
các thuốc an thần giảm đau thuốc ngủ được xử dụng
không thích hợp trong khi gây mê và hồi sức sẽ ức
chế các cơ chế bảo vệ trên Hậu quả trực tiếp gần
nhất là khối lượng máu lưu hành càng giảm Chỉ số
có áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp hơn bình thường
(từ 00 – 4 cmH20) của 17 bệnh nhân được đặt
cathéter tĩnh mạch trung tâm trong nghiên cứu của
chúng tôi đã chứng tỏ điều đó Tỷ lệ 84% trường hợp
có hạ HA trong mổ trên 31 BN hạ HA hay 28% trên
tổng số 91 BN cho thấy giai đoạn trong mổ hay xảy ra
rối loạn huyết động nhất Điều này hoàn toàn phù
hợp với cơ chế bệnh sinh nêu ở trên và với số liệu của
Pietropaoli(9) khi tác giả ghi nhận có đến 32% BN có
hạ huyết áp trong khi phẫu thuật
Điều trị hạ HA trong CTSN được thực hiện theo
nguyên tắc đầu tiên là bù lại khối lượng máu lưu
hành bằng máu mới nhất, bằng những dung dịch
tinh thể, dung dịch keo, những số lượng máu dịch
được bù theo một tỷ lệ và một thời gian hợp lý Nếu
thực hiện việc hồi sức không hiệu quả hoặc trong
trị hạ HA ở giai đoạn trước mổ chưa đuợc ghi nhận do phạm vi hoạt động của chúng tôi chỉ giới hạn trong khoa gây mê hồi sức Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng máu, lượng dịch truyền trung bình truyền cho
BN ở nhóm II là 2,8 lít ± 0,4 lít lớn hơn so với các BN
ở nhóm I là 1,8 ± 0,6 lít Số lượng máu và số lượng dung dịch truyền này vẫn còn ít hơn rất nhiều so với kết quả nghiên cứu của tác giả Pietropaoli(9) (trung bình 6,5 ± 0,8 lít/nhóm II và 3,5 ± 0,6 lít/nhóm I) Thuốc vận mạch đã được chúng tôi xử dụng trên 20
BN trong số 31 BN có hạ HA (chiếm tỷ lệ 64%) trong số đó có 10 BN được dùng Ephedrine đơn thuần, 8
BN được dùng Ephedrine và Dopamine, 2 BN được dùng kết hợp Dopamine và Noradrenaline Với 10 BN (50% số BN phải dùng thuốc vận mạch) chỉ cần dùng Ephedrine từ 10 – 30 mg là có thể giữ được huyết áp (HA) động mạch tâm thu lớn hơn 90 mmHg, ở những trường hợp này chúng tôi nhận thấy có thể do ảnh hưởng của các thuốc dùng trong thời gian gây mê, có thể do liều lượng những thuốc này hơi cao nên ảnh hưởng đến sự hạ huyết áp, điều này cũng khá hợp lý bởi vì những thuốc mê bối hơi và hầu hết thuốc mê tĩnh mạch đều có tính chất gây hạ huyết áp
do ức chế sự co bóp của cơ tim Do đó việc nghiên cứu thêm về mối liên hệ giữa hạ huyết áp và liều lượng các thuốc được xử dụng trong gây mê để hoàn thiện thêm kỹ thuật gây mê trong chấn thương sọ não là đặc biệt cần thiết; chúng tôi nhận thấy phương pháp gây mê toàn diện, phải đặt ống thông nội khí quản, hô hấp chỉ huy phối hợp cân bằng tỏ ra thích hợp cho loại bệnh lý phức tạp và nặng nề này Việc xử dụng thuốc vận mạch Noradrénaline đơn thuần hoặc kết hợp với liều lượng: 0,2 – 2 mcg/kg/ph ngày càng được các tác giả áp dụng do cơ chế tác dụng của thuốc này là tác dụng α là chủ yếu, vì chính tác dụng chủ yếu của thuốc này nên nó gây ra co mạch ngoại
vi là chính(7,8), cũng chính cơ chế tác dụng này nên máu từ ngoại vi được đưa về trung tâm để nuôi dưỡng những cơ quan thiết yếu
Trong những thập niên gần đây đã có những nghiên cứu sâu rộng về việc sử dụng dung dịch muối
Trang 5Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
NaCl ưu trương để xử lý những trường hợp hạ huyết áp
động mạch sớm, thường dùng dung dịch NaCl 7,5%,
với liều lượng 4 ml/kg, truyền với vận tốc khoảng 01
ml/kg/phút; người ta nhận thấy huyết áp động mạch
cải thiện đáng kể và thuận lợi, thêm vào đó thường
không có thay đổi đáng kể về các chất điện giải
Kết quả điều trị được đánh giá khi BN ra viện
hoặc tử vong cho thấy tỷ lệ tử vong và sống thực vật ở
nhóm II cao hơn hai lần so với nhóm I (trong nghiên
cứu này tỉ lệ là 56%/nhóm II so vớí 20%/nhóm I)
Trong khi đó tỷ lệ hồi phục tốt và di chứng trung bình
ở bệnh nhân thuộc nhóm I cao hơn 3 lần so với
nhóm II (trong nghiên cứu này tỉ lệ là 65%/nhóm I so
với 19%/nhóm II) Điều này cho thấy rõ ràng hạ huyết
áp động mạch (HAĐM) có ảnh hưởng xấu đến tiến
triển của các BN bị CTSN nặng, nhất là những trường
hợp hạ huyết áp nặng thời gian hạ huyết áp càng kéo
dài càng nguy hiểm hơn là hạ huyết áp động mạch
tuy có nặng nhưng không kéo dài thì cũng ít nguy
hiểm tức là để lại ít di chứng trầm trọng hơn
KẾT LUẬN
Hạ huyết áp động mạch (HAĐM) là một rối loạn
huyết động thường gặp (tỷ lệ khoảng 34%) trên các
bệnh nhân (BN) bị CTSN nặng có Glasgow ≤ 8 điểm
Phần lớn xuất hiện trong mổ và có thể kéo dài đến
giai đoạn sau mổ Hạ HAĐM có ảnh hưởng xấu đến
tiến triển của các bệnh nhân này, làm tăng tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ hồi phục tốt về sau này Để dề phòng và điều trị tốt rối loạn hạ huyết áp nặng này, cần hoàn thiện tốt kỹ thật về Gây mê – Hồi sức, bù đủ khối lượng máu lưu hành bằng dịch truyền và truyền máu kết hợp với các thuốc vận mạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 CHESNUT RM The role of secondary brain injury in determining outcme from severe head injury J.Trauma, 1993;34:216-221
2 CHESNUT RM Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives New Horiz, 1995;
3:366-375
damage after head injury: a multidiciplinary challenge Injury 1990; 21:305-308
4 JENNET B Assessment of outcome after severe brain damage: apratical scale Lancet 1975; 1:480-484
5 JENNET B Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Outcome Scale J.Neurol Neurosurg 1981; 44:285-293
6 MARESCAL C Agression cerebrales secondaires d’origine systemique chez les enfants traumatisee craniocerebraux graves Ann Fr Anesth-Reanim 1998; 17: 234-239
7 MILLER JD Early insults to the injured brain Jama 1978; 240: 439-442
8 MOESCHLER O Concept d’agression cerebrale secondaire d’origine systemique(ACSOS) Ann Fr Anesth-Reanim 1995; 14: 114-121
9 PIETROPAOLI J Deleterious effects of intraoperation hypotension on outcome in patient with severe head injury J.Trauma 1993; 33:403-407