SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU và tác DụNG KHÔNG MONG MUốN của ACUPAN TRUYềN TĩNH MạCH NGắT QUãNG và ACUPAN TRUYềN TĩNH MạCH LIÊN tục TRÊN BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT VùNG đầu mặt cổ

Chính vì vậy điều trị đau sau mổ là một trong những vấn đề cơbản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp bệnh nhân giảm sự đau đớn,nỗi ám ảnh về đau sau phẫu thuật, s

PHAN HỒNG HIỆP

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU Vµ T¸C DôNG

KH¤NG MONG MUèN CñA ACUPAN TRUYÒN TÜNH M¹CH NG¾T QU·NG Vµ ACUPAN TRUYÒN TÜNH M¹CH LI£N TôC TR£N BÖNH NH¢N SAU PHÉU THUËT VïNG §ÇU MÆT Cæ

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 GS NGUYỄN HỮU TÚ

2 TS PHẠM QUANG MINH

HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

IASP Hiệp hôi nghiên cứu đau quốc tế

(International Association for the Study of Pain)

NSAIDs Thuốc chống viêm giảm đau không steroid

(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) Opioids Các thuốc giảm đau họ morphin

Đ T V N Đ ẶT VẤN ĐỀ ẤN ĐỀ Ề 1

Ch ương 1 ng 1 : T NG QUAN ỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý c m giác đauảm giác đau 3

1.1.1 Đ nh nghĩa c a c m giác đauịnh nghĩa của cảm giác đau ủa cảm giác đau ảm giác đau 3

1.1.2 Phân lo i c m giác đauại cảm giác đau ảm giác đau 3

1.1.3 C ch d n truy n c m giác đauơ chế dẫn truyền cảm giác đau ế dẫn truyền cảm giác đau ẫn truyền cảm giác đau ền cảm giác đau ảm giác đau 5

1.2 Các phươ chế dẫn truyền cảm giác đaung pháp đánh giá đau 8

1.2.1 Phươ chế dẫn truyền cảm giác đaung pháp đánh giá khách quan 9

1.2.2 Phươ chế dẫn truyền cảm giác đaung pháp đánh giá ch quanủa cảm giác đau 9

1.3 Các phươ chế dẫn truyền cảm giác đaung pháp gi m đau sau ph u thu tảm giác đau ẫn truyền cảm giác đau ật 12

1.3.1 Phươ chế dẫn truyền cảm giác đaung pháp gi m đau b ng opioid toàn thânảm giác đau ằng opioid toàn thân 12

1.3.2 M t s phột số phương pháp gây tê ố phương pháp gây tê ươ chế dẫn truyền cảm giác đaung pháp gây tê 13

1.3.3 Paracetamol và các thu c ch ng viêm gi m đau không steroidố phương pháp gây tê ố phương pháp gây tê ảm giác đau 14 1.4 Dược lý học của Acupanc lý h c c a Acupanọc của Acupan ủa cảm giác đau 14

1.5 M t s nghiên c u ng d ng Acupan trong đi u tr gi m đau sau ph uột số phương pháp gây tê ố phương pháp gây tê ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ền cảm giác đau ịnh nghĩa của cảm giác đau ảm giác đau ẫn truyền cảm giác đau thu tật 16

Ch ương 1 ng 2 : Đ I T ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG VÀ PH ƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG PHÁP NGHIÊN C U ỨU 18

2.1 Th i gian và đ a đi m nghiên c uời gian và địa điểm nghiên cứu ịnh nghĩa của cảm giác đau ểm nghiên cứu ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 18

2.2 Đ i tố phương pháp gây tê ược lý học của Acupanng nghiên c uứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 18

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n:ẩn lựa chọn: ựa chọn: ọc của Acupan 18

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr :ẩn lựa chọn: ại cảm giác đau ừ: 18

2.3 C m u và cách ch n m uỡ mẫu và cách chọn mẫu ẫn truyền cảm giác đau ọc của Acupan ẫn truyền cảm giác đau 19

2.3.1 C m uỡ mẫu và cách chọn mẫu ẫn truyền cảm giác đau 19

2.4.1 Thi t k nghiên c uế dẫn truyền cảm giác đau ế dẫn truyền cảm giác đau ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 19

2.4.2 Quy trình nghiên c uứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 19

2.5 Bi n s và ch sế dẫn truyền cảm giác đau ố phương pháp gây tê ỉ số ố phương pháp gây tê 21

2.5.1 Bi n s và ch s liên quan đ n thông tin chung c a b nh nhânế dẫn truyền cảm giác đau ố phương pháp gây tê ỉ số ố phương pháp gây tê ế dẫn truyền cảm giác đau ủa cảm giác đau ệnh nhân 21 2.5.2 Bi n s và ch s liên quan đ n hi u qu gi m đauế dẫn truyền cảm giác đau ố phương pháp gây tê ỉ số ố phương pháp gây tê ế dẫn truyền cảm giác đau ệnh nhân ảm giác đau ảm giác đau 21

2.5.3 Bi n s và ch s liên quan đ n tác d ng không mong mu nế dẫn truyền cảm giác đau ố phương pháp gây tê ỉ số ố phương pháp gây tê ế dẫn truyền cảm giác đau ụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ố phương pháp gây tê 22

2.5.4 M t s tiêu chu n và đ nh nghĩa khác s d ng trong nghiênột số phương pháp gây tê ố phương pháp gây tê ẩn lựa chọn: ịnh nghĩa của cảm giác đau ử dụng trong nghiên ụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu c uứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 23 2.6 Phươ chế dẫn truyền cảm giác đaung ti n nghiên c uệnh nhân ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 24

2.7 X lý s li uử dụng trong nghiên ố phương pháp gây tê ệnh nhân 24

2.8 Đ o đ c nghiên c uại cảm giác đau ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 24

Ch ương 1 ng 3: D KI N K T QU Ự KIẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ Ả 25

3.1 Đ c đi m c a b nh nhân nghiên c uặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ểm nghiên cứu ủa cảm giác đau ệnh nhân ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu 25

3.2 Hi u qu gi m đau c a Acupanệnh nhân ảm giác đau ảm giác đau ủa cảm giác đau 26

3.3 Tác d ng không mong mu n c a Acupanụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ố phương pháp gây tê ủa cảm giác đau 28

3.3.1 Thay đ i v hô h pổi về hô hấp ền cảm giác đau ấp 28

3.3.2 Thay đ i v tu n hoànổi về hô hấp ền cảm giác đau ần hoàn 29

3.3.3 Tác d ng không mong mu nụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ố phương pháp gây tê 31

Ch ương 1 ng 4: D KI N BÀN LU N Ự KIẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ ẬN 32

4.1 Đ c đi m chung c a ĐTNCặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ểm nghiên cứu ủa cảm giác đau 32

4.2 Tác d ng gi m đau c a Acupanụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ảm giác đau ủa cảm giác đau 32

4.3 Tác d ng không mong mu n c a Acupanụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ố phương pháp gây tê ủa cảm giác đau 32

D KI N K T LU N Ự KIẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ ẬN 32

D KI N KI N NGH Ự KIẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ ẾN KẾT QUẢ Ị 32

B ng 3.1 Đ c đi m chung c a ĐTNCảm giác đau ặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ểm nghiên cứu ủa cảm giác đau 25

B ng 3.2 Đ c đi m liên quan đ n ph u thu tảm giác đau ặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ểm nghiên cứu ế dẫn truyền cảm giác đau ẫn truyền cảm giác đau ật 26

B ng 3.3 Đi m VAS trung bình t i các th i đi mảm giác đau ểm nghiên cứu ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 26

B ng 3.4 Lảm giác đau ược lý học của Acupanng paracetamol đã s d ng t i các th i đi mử dụng trong nghiên ụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 27

B ng 3.5 Lảm giác đau ược lý học của Acupanng Ketorolac đã s d ng t i các th i đi mử dụng trong nghiên ụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 27

B ng 3.6 M c đ hài lòng c a b nh nhân v i gi m đauảm giác đau ứu ứng dụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ột số phương pháp gây tê ủa cảm giác đau ệnh nhân ới giảm đau ảm giác đau 28

B ng 3.ảm giác đau 7 T n s th trung bình t i các th i đi mần hoàn ố phương pháp gây tê ở trung bình tại các thời điểm ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 28

B ng 3.8 Bão hòa oxy mao m ch trung bình t i các th i đi mảm giác đau ại cảm giác đau ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 29

B ng 3.9 T n s tim trung bình t i các th i đi mảm giác đau ần hoàn ố phương pháp gây tê ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 29

B ng 3.10 Huy t áp trung bình t i các th i đi mảm giác đau ế dẫn truyền cảm giác đau ại cảm giác đau ời gian và địa điểm nghiên cứu ểm nghiên cứu 30

B ng 3.1ảm giác đau 1 T l xu t hi n các tác d ng không mong mu nỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ệnh nhân ấp ệnh nhân ụng Acupan trong điều trị giảm đau sau phẫu ố phương pháp gây tê 31

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau 5

Hình 1.2 Các mediator đau 6

Hình 1.3 Thước VAS 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâmhàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật Đau gây ra cảm giác khóchịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinhhoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh.Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khácnhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó làm chậmquá trình hồi phục sau phẫu thuật Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hộinghiên cứu đau quốc tế (IASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người,trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứnăm (fifth vital sign) [1] Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quátrình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũngnhư đạo đức Chính vì vậy điều trị đau sau mổ là một trong những vấn đề cơbản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp bệnh nhân giảm sự đau đớn,nỗi ám ảnh về đau sau phẫu thuật, sớm phục hồi các chức năng bị tổn thương,vận động sớm, giảm các biến chứng và tạo nên sự thoải mái cho người bệnhsau mổ

Trong các thập niên gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển vềmặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiếnlớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế dường như không đạt được hiệu quảnhư mong muốn ngay cả ở những nước có nền y học phát triển trên thế giới.Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật trên 1490 bệnh nhântại Hà Lan cho kết quả có tới 30% bệnh nhân chịu đựng cơn đau mức trungbình và nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật [2] Couceiro (2009) nghiên cứutrên 187 bệnh nhân ở Bồ Đào Nha cho kết quả có 46% bệnh nhân báo cáo đautrong 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật [3] Tại Việt Nam, điều tra gần đây củaNguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau mổ,22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đếnrất đau [4] Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các

opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụngcác biện pháp giảm đau tiên tiến (như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại

vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển…) đãmang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau

Với phẫu thuật vùng đầu - mặt - cổ là những phẫu thuật có mức độ đautrung bình, khó áp dụng các phương pháp giảm đau theo vùng nên cácphương pháp giảm đau đường tĩnh mạch là sự lựa chọn ưu tiên Acupan làthuốc giảm đau không gây nghiện, dùng đường tĩnh mạch và đường uống.Thuốc đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1980 ở châu Âu và đãđược sử dụng để giảm đau sau mổ ở Việt Nam Thuốc tác dụng trên hệ thầnkinh trung ương ở cả tủy sống và trên tủy sống và không gắn với các thụ cảmthể opiat Tác dụng giảm đau của Acupan có thể so sánh với Morphin,Pethidin và Pentazocin Ở liều điều trị thuốc không gây suy hô hấp và dùngđược trên bệnh nhân loét dạ dày ruột Tuy nhiên thuốc cũng có những tácdụng không mong muốn như chóng mặt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, vã

mồ hôi, buồn nôn, nôn khi dùng đường tiêm tĩnh mạch; truyền tĩnh mạchchậm các tác dụng phụ có giảm bớt [5] Hiện nay, trên thế giới và ở Việt Nam

đã có một số nghiên cứu về sử dụng Acupan trong điều trị đau sau mổ, tuynhiên còn chưa đầy đủ Với mong muốn có một phương pháp giảm đau mới,

có hiệu quả cao, ít biến chứng và an toàn cho người bệnh chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “ So sánh hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn của Acupan truyền tĩnh mạch ngắt quãng và Acupan truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ trên bệnh nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ”

với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau của Acupan truyền tĩnh mạch ngắt quãng và Acupan truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ trên bệnh nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn của Acupan truyền tĩnh mạch ngắt quãng và Acupan truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ trên bệnh nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý cảm giác đau

1.1.1 Định nghĩa của cảm giác đau

Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổnthương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mứcđộ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [6] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộngrãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trìnhcảm nhận đau

Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi

“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó làđau” [7] Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượnggiá một cách chính xác và đầy đủ

Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thểnhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tácđộng của các yếu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ýthức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma vàtập tính, cảm xúc [8] Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp

1.1.2 Phân loại cảm giác đau

 Phân loại đau theo cơ chế gây đau [9]:

- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau Đau cảm thụ có 2 loại: đau thânthể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng(visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng

- Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổnnguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên Đau thầnkinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do tổn

thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnhthần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật,bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương(central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: đau sauđột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…)

- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thầnkinh Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ,đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…

- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

 Phân loại đau theo thời gian [9]:

- Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, cóthể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích Thời gian đau dưới 3 tháng

- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần

 Phân loại theo khu trú đau [9]:

- Đau cục bộ (local pain): là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương

- Đau xuất chiếu (referred pain): là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với

vị trí tổn thương Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neuron đau khôngđặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đauhướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếpnhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu,

và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng

- Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dâythần kinh này sang một nhánh thần kinh khác Ví dụ khi kích thích đau ở mộttrong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùngphân bố của hai nhánh kia

1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xungđộng từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạpbao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận vềđau Ở mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tếbào thần kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chiphối của rất nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh (neurotransmittersand neuromodulators) Tất cả các bất thường về các đường dẫn truyền đaungoại vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý hoặc mất cânbằng giữa quá trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể làm tăng mức độđau cấp và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [10]

Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau [11]

1.1.3.1.Ổ nhận cảm đau

Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việcphát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh; được phân bố nhiều ở da,diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít

hơn trong các cơ quan nội tạng Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảmđau "im lặng" không hoạt động Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắtđầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại Những enzym này hoạtđộng như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây raxung động dẫn truyền cảm giác đau [12].

Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi với đa số cácloại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thíchnghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơnthì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó Ngược lại, khi kích thích đautác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do

đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau Tính không thíchnghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để duy trì thôngbáo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại [12]

Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng

Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chấttrung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một sốprostaglandin, chất P Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thểnhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau

Hình 1.2 Các mediator đau [12]

1.1.3.2.Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứnhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giáchướng tâm gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau

Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫntruyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyềncảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đaunhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm Việc dẫn truyền xungđộng điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh Ranvier khác trên

vỏ myelin của các sợi thần kinh Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm nhận đauđột ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫntruyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm hơnvì không có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.Những sợi C tiếp tục được kích thích và giữ kích thích trong một thời gian saukhi tác nhân kích thích được loại bỏ

Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong cácsợi thần kinh Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bào thần kinh gây ra bởi

sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh Bên trong tế bào thần kinh

có điện tích âm so với bên ngoài và màng tế bào thần kinh ở trạng thái không

bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơn các ion natri Khi mộtkích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinh làm các ion natri ồ ạt từdịch ngoại bào vào dịch nội bào

Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất

ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạy cảm

đau Aδ và sợi C kết thúc ở bề mặt Năm 1965, Melzack và Wall đưa ra thuyếtcổng "kiểm soát đau" nằm trong sừng lưng Cổng này có khả năng làm giảmbớt, thậm chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên trên [12].

1.1.3.3.Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hayneuron ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủysống theo các lớp khác nhau (lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiêntrong lớp I (viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiêntrong lớp II (chất keo rolando) Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởiviệc kích thích các sợi nhỏ, mảnh:

+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: cácneuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với nhữngkích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học Cácneuron này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cườngđộ kích thích

+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron nàychỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội

Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyềncảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ) không đi vào chấtxám tủy sống (trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳngcột sau cùng bên rồi đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồitiếp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach Từ các nhânnày cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dảiReil trong rồi lên đồi thị và vỏ não [12]

1.2.Các phương pháp đánh giá đau

Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phảiđánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên đau là cảm nhận chủquan của bệnh nhân, đồng thời chịu sự tác động của nhiều yếu tố do đó trênthực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chínhxác nếu chỉ dựa vào thông báo từ bệnh nhân Do đó, ngoài cảm nhận chủ quancủa bệnh nhân cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch,huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau Ngoài

ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không mong muốn (TDKMM) củagiảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trịđiều trị đau [13]

1.2.1 Phương pháp đánh giá khách quan

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone

(catecholamin, cortisol, ) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chínhxác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả

- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức

trong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích khí lưuthông (Vt)

- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin ) mà bệnh nhân đã dùng qua hệ

thống giảm đau PCA [14]

1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan

- Thang điểm lượng giá bằng số ( Verbal Numeric Rating Scale VNRS):

Đây là thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan củangười bệnh Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ

0 đến 10 trên đó các điểm 0, 3, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “khôngđau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi”.Ngưởi bệnh được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương

ứng với mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm nhạy cảm với thay đổi vềmức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đaukhi nằm yên và lúc vận động Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng đượcchứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi Đây cũng là thang điểm đánhgiá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu [15].

- Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale):

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng ThướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía tráighi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để bệnhnhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vàomặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau.Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng vớimức độ đau của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạchđánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi bệnh nhânchọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánhgiá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [7] Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và cóthể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quảđiều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tảđược mức đau của mình Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho bệnhnhân còn ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tăngcường So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độnhạy, tin cậy cao hơn Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệphoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước Thang điểm này cũng cónhững hạn chế khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần sâu ngay sau phẫuthuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thểgiao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [16]

Hình 1.3 Thước VAS [17]

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: đau íttương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trongkhoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm Trong giaiđoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS đượccho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khiVAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị Ngoài ra, khimột phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vậnđộng được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thang điểmVAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tươngứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân [17], [18]

- Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale VRS):

Là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên lâm sàng Thang điểmVRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bêntrái của thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiếp theo là ‘đau nhẹ’, ‘đau trungbình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rất nhiều’ (khủng khiếp)

và ‘đau không thể tồi tệ hơn’ (the worst possible) là điểm ở phía bên phải củathước Bệnh nhân được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tạicủa họ Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung

bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0,

1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng Bệnh nhân được yêu cầu trả lời con số

mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ Thang điểm này không nhạyvới các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượnghạn chế các tính từ để mô tả đau Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn vềmức độ đau để bệnh nhân chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [18]

1.3.Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

1.3.1 Phương pháp giảm đau bằng opioid toàn thân

Các opioid tác dụng bằng cách gắn vào các recepter của opiod ở hệ thầnkinh trung ương với vai trò của một chất chủ vận hoạt hóa Mặc dù tồn tại cácTDKMM nhưng opioid vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau sau phẫuthuật Đây là các thuốc trụ cột trong điều trị đau ở mức độ trung bình đến rấtđau và có thể sử dụng qua nhiều đường khác nhau

Tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thốngvẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ Cần lưu ý là hấp thu thuốc có thểsuy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém (như giảm khối lượng tuầnhoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ ở giaiđoạn đầu và hấp tăng thụ khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giaiđoạn sau Đa số các nghiên cứu cho thấy cách dùng opioid này có hiệu quảgiảm đau cũng như thỏa mãn bệnh nhân kém hơn trong khi tỷ lệ ức chế hôhấp cao hơn so với khi dùng opioid qua máy PCA [19]

Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: chuẩn độ hay dò liều (titration) các opioidtrong đau cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng chophép đạt được hiệu quả nhanh hơn và tránh được hiện tượng hấp thụ thuốckhông chắc chắn khi sử dụng các đường khác Tuy nhiên, liều tối ưu cũngnhư khoảng cách giữa các liều trong chuẩn độ vẫn chưa được thiết lập Liều

phổ biến đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút trong khi với fentanyl

là 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút [20]

Truyền tĩnh mạch liên tục: khi truyền tĩnh mạch nồng độ opioid trongmáu đạt mức hằng định sau khoảng 4 lần thời gian bán hủy của opioid sửdụng Cách dùng này nhằm tránh các vấn đề liên quan đến hiện tượng tănggiảm nồng độ thuốc quá mức khi dùng ngắt quãng Tuy nhiên, những thay đổivề đáp ứng của bệnh nhân, về mức độ đau theo thời gian và sự chậm điềuchỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện cácTDKMM như ức chế hô hấp Trong điều kiện tại phòng bệnh so với PCA tĩnhmạch cách dùng này làm tăng tỷ lệ ức chế hô hấp lên 5 lần [21]

1.3.2 Một số phương pháp gây tê

- Gây tê ngoài màng cứng:

Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hànhbằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyềnthần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối

Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữuích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay Nó là kỹthuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cộtsống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng Gây tê ngoài màng cứng được sửdụng linh hoạt hơn gây tê tuỷ sống, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọnđể vô cảm và giảm đau cũng như để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặcbệnh lý mạn tính Cũng có thể được sử dụng kết hợp với gây mê nội khí quản,giảm độ sâu gây mê nên làm ổn định huyết động hơn trong quá trình gây mê.Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao trong giai đoạnđau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn [22]

- Giảm đau bằng cách phóng bế thân thần kinh

- Giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ

1.3.3 Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid

Đây được coi là nhóm thuốc cơ bản trong kiểm soát đau cấp tính nóichung Acetaminophen (còn gọi là paracetamol) là thuốc giảm đau yếu hơn sovới các điều trị khác Tác dụng giảm đau của thuốc có hiệu ứng trần (hiệu quảtối đa nồng độ nhất định) Dù được coi là an toàn hơn các thuốc chống viêmgiảm đau không steroid (NSAIDs) nhưng thuốc có giới hạn liều dùng mà trên

đó sẽ tăng nguy cơ ngộ độc gan Ở người lớn liều khuyến cáo tối đa là 4000mg/ngày Phối hợp acetaminophen và morphin làm giảm 20% nhu cầumorphin sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơnthuần morphin Tuy nhiên không giảm đồng thời các TDKMM liên quan đếnopioid như nôn và buồn nôn, ngứa [13]

Khi lựa chọn bệnh nhân phù hợp NSAIDs là các thuốc giảm đau tốttrong giai đoạn sau mổ So với khi dùng opioid đơn thuần, tỷ lệ nôn/ buồnnôn giảm khoảng 30% khi phối hợp với NSAIDs Các TDKMM tiềm tàngcủa NSAIDs gồm: tăng nguy cơ chảy máu (đặc biệt là dạ dày ruột), loét tiêuhoá và suy giảm chức năng thận [13] Ketorolac là thuốc chống viêm khôngsteroid có cấu trúc hóa học giống indomethacin và tolmetin Ketorolac ức chếsinh tổng hợp prostaglandin Thuốc có tác dụng giảm đau, chống viêm, hạ sốtnhưng tác dụng giảm đau lớn hơn tác dụng chống viêm Nhiều nghiên cứutrước đây đã cho kết quả Ketorolac là thuốc giảm đau an toàn và hiệu quả chođiều trị ngắn ngày đau vừa tới nặng sau phẫu thuật, dùng thay các chế phẩmopioid [23]

1.4 Dược lý học của Acupan [5], [8]

- Thành phần: Nefopam hydroclorid

- Dạng bào chế: Thuốc tiêm nước

- Dược lực học:

Acupan là thuốc giảm đau không gây nghiện có tác dụng nhanh trên hệthần kinh trung ương Cơ chế tác dụng của Acupan chưa rõ hoàn toàn nhưng

nó có tác dụng ưu thế trên hệ thần kinh trung ương do ức chế sự tiếp nhân cácdẫn truyền thần kinh của dopamin, norepinephrin và serotonin tại synap

+ Co giật hoặc tiền sử co giật

+ Nguy cơ bí tiểu liên quan rối loạn niệu-tiền liệt tuyến

+ Nguy cơ tăng nhãn áp góc đóng

- Liều dùng:

+ IM sâu: 1 ống (20 mg)/lần x 4 lần/24 giờ

+ Truyền tĩnh mạch: chậm 15-20 phút, 1 ống (20 mg)/lần x 4-6 lần/24giờ, không quá 120mg/ngày

+ Để bệnh nhân nằm khi tiêm để tránh tác dụng phụ như buồn nôn,chóng mặt, vã mồ hôi Có thể pha Acupan vào dung dịch truyền thông thường(NaCl hoặc glucose đẳng trương), tránh pha với thuốc tiêm khác trong cùngbơm tiêm

- Tương tác thuốc:

Khi sử dụng chung với những thuốc sau đây, sẽ gây ảnh hưởng tác dụngcủa thuốc: Thuốc có tác dụng chống co thắt giống atropine, thuốc khángcholinergic điều trị Parkinson, thuốc chống trầm cảm giống imipramine &thuốc an thần giống phenothiazine, thuốc kháng histamin H1, disopyramide

- Tác dụng không mong muốn:

+ Chóng mặt, buồn nôn có/không kèm nôn ói, buồn ngủ, vã mồ hôi, đautại chỗ tiêm