CHẤN THƯƠNG XOANG HÀM

Vỡ xoang hàm gò má là loại chấn thương đứng hàng thứ hai sau gãy xương chính mũi và là kiểu tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương phần bên mặt. Chính hình dạng lồi của xương gò má làm cho nó dễ bị tổn thương. Vỡ xoang hàm gò má không gây tử vong trừ trường hợp có tổn thương sọ não, ngực, bụng hoặc mạch máu đi kèm. Vì vậy trong chẩn đoán cần phát hiện sớm để không bỏ sót các tổn thương phối hợp có khả năng đe dọa tính mạng, cũng như tránh không để lại các di chứng về chức năng và thẩm mỹ.

CHẤN THƯƠNG XOANG HÀM

I ĐẠI CƯƠNG

Các xoang cạnh mũi là các khoang chứa khí nằm ở vùng sọ mặt và thường

bị ảnh hưởng trong các chấn thương ở 1/3 trên và giữa mặt Xoang cạnh mũi có thế xem như các khoang bảo vệ não khỏi các chấn thương trực tiếp Các lực gây

ra chấn thương mạnh hơn khả năng chịu đựng của xoang vẫn có thể dẫn đến tổn thương não

Đa số chấn thương nằm trong lứa tuổi 16 – 39 tuổi, chiếm khoảng 4/5 các trường hợp, với tỷ lệ nam : nữ là 7:1 Tỷ lệ chấn thương gia tăng theo các yếu tố: giờ cao điểm, các dịp lễ tết Theo thống kê số liệu của bệnh viện Nhân Dân TPHCM năm 1999, tổng số 234ca/ năm, trong đó chấn thương phối hợp xoang hàm gò má chiếm 31,5%

Vỡ xoang hàm gò má là loại chấn thương đứng hàng thứ hai sau gãy xương chính mũi và là kiểu tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương phần bên mặt Chính hình dạng lồi của xương gò má làm cho nó dễ bị tổn thương Vỡ xoang hàm gò má không gây tử vong trừ trường hợp có tổn thương sọ não, ngực, bụng hoặc mạch máu đi kèm Vì vậy trong chẩn đoán cần phát hiện sớm

để không bỏ sót các tổn thương phối hợp có khả năng đe dọa tính mạng, cũng như tránh không để lại các di chứng về chức năng và thẩm mỹ

II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

1.Xoang hàm

Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi, khi trẻ 4 tuổi thì bắt đầu thấy được trên phim X quang, khi trẻ 6 tuổi thì xoang hàm phát triển đầy đủ như người trưởng thành Xoang hàm có hình tháp tam giác gồm: Ba mặt, một nền và một đỉnh

Ba mặt gồm:

- Mặt trước: Còn gọi là mặt má

Đối diện với xương hàm trên Hố nanh là vùng lõm và khá mỏng ở thành trước, là mốc quan trọng để vào xoang hàm trong phẫu thuật Caldwell Luc

- Mặt trên:

Tạo thành sàn ổ mắt Có ống dưới ổ mắt cho thần kinh hàm trên và mạch máu dưới ổ mắt đi ra

Hình 1 Các xoang cạnh mũi (Nguồn “Bài giảng lâm sàng Chấn thương hàm

mặt” Bộ môn Tai Mũi Họng Y dược Cần Thơ)

Mặt sau: liên quan với hố chân bướm hàm và hố chân bướm khẩu cái

- Nền hay mặt trong:

+ Liên quan với các răng hàm trên nhất là răng số 6 và liên quan với hốc mũi, gồm 2 phần:

 Phần liên quan với khe mũi dưới: 3/4 trước

 Phần liên quan với khe mũi giữa: 1/4 sau

- Đỉnh:

Phía xương gò má

* Động mạch hàm được cấp máu từ động mạch cảnh ngoài

* Phân bố bởi các nhánh của thần kinh V: thần kinh dưới ổ mắt, thần kinh huyệt răng trên và thần kinh khẩu cái lớn

2.Xương hàm trên

Xương hàm trên là một xương cố định, mỏng do có xoang hàm, được che chở bởi:

- Phía trên là sàn hộp sọ

- Phía dưới là xương hàm dưới.

- Hai bên là xương gò má, cung tiếp

Khi có chấn thương, thường làm tổn thương các xương che chở, chỉ có lực mạnh và va chạm trực tiếp mới làm gãy xương hàm trên

Xương hàm trên được cấu tạo để chịu đựng các lực va chạm từ dưới lên, chỉ có các lực ngang mới dễ làm gãy hàm

Xương hàm trên là một xương xốp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, vì thế khi gãy xương hàm trên chảy máu nhiều nhưng cũng rất chóng lành thương Xương hàm trên dính liền với nền sọ nên trong những trường hợp gãy tách rời sọ mặt cao hoặc gãy xương vách ngăn mũi ở cao gây tổn thương lá sàng, rách màng não cứng làm cho nước dịch não tủy có thể chảy qua các lỗ sàng xuống mũi và từ đó có nguy cơ có thể nhiễm khuẩn não hoặc màng não ngược dòng

3.Xương gò má

Xương gò má là một xương quan trọng của khối xương mặt Về phương diện thẩm mỹ, nó là khung đỡ cho phần bên của mặt, góp phần tạo nên đặc điểm khuôn mặt của mỗi người Về mặt chức năng, nó liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như nhãn cầu và tổ chức quanh nhãn cầu, các cơ nhai Vì vậy gãy xương gò má thường gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ cũng như nhiều chức năng quan trọng khác

Xương gò má tạo nên độ vồng của gò má và cũng chính vì vậy dễ bị sang chấn Theo các tác giả nước ngoài gãy xương gò má chiếm khoảng 10% các gãy xương vùng mặt Ở Việt Nam, gãy xương gò má chiếm khoảng 12 – 15 % các gãy xương vùng mặt

Xương gò má là một xương chắc trên một nền nâng đỡ yếu Vì lý do đó, mặc dù thân xương gò má rất hiếm khi bị gãy nhưng 4 mõm: trán, ổ mắt, hàm trên và cung tiếp là những vị trí thường gãy thường gặp

4.Mạch máu

4.1 Động mạch

Những nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho vùng mặt Động mạch cảnh ngoài có đặc điểm là có các nhánh bên, cấp máu cho toàn khối mặt nông và sâu, da sọ, cổ

*Động mạch cảnh ngoài: Thông thường động mạch cảnh ngoài phát sinh

ở 1 cm trên bờ trên sụn giáp và hơi ở dưới so với sừng to xương móng, nhưng ở một số ít người có thể cao hoặc thấp hơn Đi từ xoang cảnh đến cổ lồi cầu xương hàm dưới, lúc đầu động mạch cảnh ngoài ở trước và ở trong động mạch cảnh trong rồi khi đi lên cao thì tạt ngang ra ngoài

Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài:

-Động mạch giáp trên: Là nhánh bên đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,

là động mạch chính của thân giáp trạng tách ngay dưới sừng to của xương móng

-Động mạch lưỡi: Là động mạch chính của lưỡi, phát sinh ở mặt trước – trong của động mạch cảnh ngoài, trên động mạch giáp trên khoảng 1 cm

-Động mạch mặt: Cũng có thể gọi là động mạch hàm ngoài Là một động mạch nông ở mặt nhưng cũng cấp máu cho một phần hầu và amiđan Tách ở mặt trước của động mạch cảnh ngoài, khoảng 5 cm trên động mạch lưỡi Các nhánh bên của động mạch mặt:

+Các nhánh cho tuyến nước bọt dưới hàm, hầu và amiđan, khẩu cái, dưới cằm

+Động mạch cắn cho cơ cắn

+Động mạch vành môi

+Động mạch cánh mũi: Sau khi tách động mạch này, động mạch mặt đổi tên và gọi là động mạch góc mắt

-Động mạch hầu lên: Là một nhánh ngắn nhất của động mạch cảnh ngoài Phát sinh gần ngay động mạch lưỡi, cấp máu cho thành bên và thành sau hầu

-Động mạch chẩm: Phát sinh ở mặt sau động mạch cảnh ngoài gần động mạch mặt, cấp máu cho da đầu vùng chẩm

-Động mạch tai sau: Phát sinh ở mặt sau động mạch cảnh ngoài, cách vài milimet trên động mạch chẩm, cấp máu cho da và cơ quanh tai

Các nhánh tận cùng của động mạch cảnh ngoài: Khi tới cổ lồi cầu xương hàm dưới, động mạch cảnh ngoài chia ra hai nhánh tận: động mạch thái dương nông và động mạch hàm trong

-Động mạch thái dương nông: Là nhánh tận nông, có 3 nhánh bên: nhánh tiếp cho vùng thái dương ổ mắt ngoài, động mạch ngang mặt ở trên và song song cung tiếp, động mạch thái dương giữa

-Động mạch hàm trong: Là nhánh tận quan trọng của động mạch cảnh ngoài, cũng là động mạch sau ở mặt

Hình 2 Các nhánh của động mạch cảnh ngoài (Atlas giải phẫu người, Netter).

*Động mạch cảnh trong:

-Là một trong hai nhánh tận cùng của động mạch cảnh gốc, cấp máu cho não trước và mắt

-Không tách ra một nhánh bên nào ở cổ

-Trước khi tới não, động mạch đi ngoằn ngoèo để giảm áp lực máu lên não 4.2. Tĩnh mạch

Các chấn thương hàm mặt làm xuất huyết tĩnh mạch ít khi đưa đến mức trầm trọng Tuy nhiên những phẫu thuật ở vùng lồi cầu xương hàm dưới và khớp thái dương hàm có thể xâm phạm tĩnh mạch chân bướm gây chảy máu khó cầm -Tĩnh mạch cảnh trong: Là một tĩnh mạch quan trọng nhất ở cổ Dẫn máu

về tim của phần lớn hộp sọ, ổ mắt, một phần mặt và cổ trước

-Tĩnh mạch cảnh ngoài: Thuộc hệ thống tĩnh mạch nông Dẫn máu về tim của phần lớn thành sọ, các vùng sâu ở mặt và các lớp nông ở cổ sau và cổ bên -Tĩnh mạch cảnh trước: Nhận máu vùng cổ trước về tim

-Tĩnh mạch cảnh sau: Là một tĩnh mạch sâu của gáy tận hết ở tĩnh mạch dưới đòn

5.Thần kinh

Các dây thần kinh chi phối vùng mặt gồm: Thần kinh tam thoa V (cảm giác + vận động)

Thần kinh tam thoa (V): Là dây lớn nhất trong các dây thần kinh sọ Là

dây hỗn hợp, chi phối cảm giác ở mặt và vận động các cơ nhai, có 2 rễ: rễ lớn cảm giác và rễ nhỏ vận động Có 3 nhánh:

- Thần kinh mắt (V1): Là nhánh hoàn toàn cảm giác, chi phối cảm giác vùng

trán, ổ mắt, hốc mũi Có 3 nhánh tận:

+ Dây lệ: Chi phối tuyến lệ

+ Dây trán: Cảm giác trán, mũi, mi trên

+ Dây mũi: có 2 nhánh tận: nhánh mũi trong nhận cảm giác của da đầu mũi, nhánh mũi ngoài nhận cảm giác của da sống mũi

- Thần kinh hàm trên (V2): Là dây hoàn toàn cảm giác

+ Nhánh tận: Gồm một bó nhánh thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt, chi phối cảm giác mi dưới, má, mũi, môi trên

+ Nhánh bên: Có 6 nhánh: Nhánh màng não (vùng thái dương, đỉnh), nhánh ổ mắt, dây bướm khẩu cái, dây răng sau - giữa - trước

-Thần kinh hàm dưới (V3): Là dây hỗn hợp, có hai rễ vận động và cảm

giác Gồm hai thân:

+ Thân trước: gồm 3 nhánh: Thái dương – miệng, thái dương sâu giữa, thái dương – cắn

+ Thân sau: Dây cơ chân bướm trong + cơ căng màn hầu, dây tai – thái dương, dây răng dưới, dây lưỡi chi phối cảm giác 2/3 trước lưỡi

III NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG

- Dị vật đâm thủng trực tiếp vào đáy xoang hàm qua hàm ếch do nhổ răng, qua hố nanh vào mặt trước xoang hàm do hỏa khí, qua trần xoang hàm từ sàn hốc mắt

do vật nhọn ( đánh nhau)…, bút chì( trẻ em ngậm bút chì và ngã)

- Tai nạn giao thông, lao động, thể thao, tai nạn sinh hoạt….bị một chấn thương nặng từ vỡ xương hoặc gãy ngang xương hàm trên qua xoang hàm

- Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lê rất cao, đến 95,7%

- Ngoài ra có chấn thương áp lực của sức ép từ bom mìn hoặc lặn sâu dưới nước

IV PHÂN LOẠI

1 Vỡ đơn thuần: (Vỡ xoang hàm đơn giản)

Chỉ đơn thuần xoang hàm bị chấn thương do vỡ xương thấu xoang, bong niêm mạc, chảy máu

1.1 Vỡ xoang hàm nhưng không di chuyển các mảnh:

1.2 Vỡ xoang hàm có di chuyển các mảnh:

1.2.1 Di chuyển xương gò má

1.2.2 Di chuyển gờ lợi

1.2.3 Vỡ nát xoang hàm

2 Vỡ phối hợp: (hay vỡ xoang hàm kèm vỡ khối xương mặt trong đó có vỡ ngang xương hàm trên)

Vỡ trần xoang hàm (vỡ sàn hốc mắt, Blow – out), Gãy Le Fort I, II, III, Vỡ xoang hàm có mất chất

V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Vỡ xoang hàm đơn giản

Trong loại chấn thương này, thương tổn khu trú ở thành của xoang hàm và không lan rộng ra các bộ phận khác

1.1 Vỡ xoang hàm nhưng không di chuyển các mảnh

Như vỡ xoang do thủng hàm ếch bởi cây bút chì hoặc do đạn đi xuyên qua xoang

Do các tổn thương từ thành trước xoang qua vùng hố nanh hoặc thành dưới xoang qua hàm ếch hoặc từ sàn hốc mắt xuống trần xoang hàm

Khám thấy có vết thương thấu xoang, mặt xương chỉ thủng hoặc vỡ sập tại chỗ không bị rời ra và di chuyển, niêm mạc bị rách nhưng không bị mất chất, xé nát, bầm dập

Bệnh nhân đau nữa bên mặt bị tổn thương, xì mũi có máu chảy ra từ xoang, sưng nề nữa mặt nếu có chấn thương từ thành trước xoang

1.2 Vỡ xoang hàm kèm theo di chuyển các mảnh

1.2.1 Di chuyển xương gò má

- Tím bầm gò má

- Hai gò má mất cân đối, một bên thì nhô, một bên thì lõm xuống

- Góc dưới và ngoài của gờ hố mắt bị sụp

1.2.2 Di chuyển gờ lợi

- Tím bầm gò má

- Hai gò má mất cân đối, một bên thì nhô, một bên thì lõm xuống

- Góc dưới và ngoài của gờ hố mắt bị sụp

- Sai khớp răng nhai và di động bất thường ở gờ lợi

1.2.3 Vỡ nát xoang hàm

Trong trường hợp chấn thương nặng, xoang hàm bị vỡ vụn từng mảnh

Da mặt tím bầm và phù nề nhiều, xương gò má bị sụp nhưng ít khi nhìn thấy vì tràn khí lan rộng làm cho da mặt căng phồng

2 Vỡ phối hợp

2.1 Vỡ sàn ổ mắt

- Là một chấn thương cấp cứu

- Nguyên nhân: Do các vật tù hướng chếch từ trên xuống qua mắt đến trần xoang hàm như nấm đấm, quả bóng tenis, cúi xuống mở nút sâm banh… Ngoài

ra những chấn thương phối hợp nặng trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động

và thể thao cũng có thể xảy ra

- Tổn thương giải phẫu bệnh:

Sàn hốc mắt bị vỡ, các mảnh vỡ nhỏ rơi xuống xoang hàm, các thành phần của mắt không còn chỗ dựa bị tụt xuống xoang hàm gây tụt kẹt chèn ép các cơ vận động nhãn cầu vào chỗ hổng, mắt khó vận động, trục nhìn bị lệch (gây nhìn đôi)…

Vỡ sàn hố mắt thường kèm gẫy cung gò má

- Triệu chứng lâm sàng:

Hốc mắt lõm vào, có dấu hiệu nhìn đôi, trục nhìn của mắt hạ xuống (rất rõ khi bảo bệnh nhân nhìn lên) do cơ vận nhãn dưới bị kẹt, rối loạn cảm giác vùng

má và đau nhức dây thần kinh dưới hố mắt bị tổn thương

Hình 3 Vỡ sàn ổ mắt (Nguồn: “Bài giảng lâm sàng Chấn thương hàm mặt” Bộ

môn Tai Mũi Họng TPHCM).

2.2 Gãy Lefort: có 3 đường gẫy ngang

2.2.1 Gẫy Le Fort I (Đường gẫy Guerin)

- Tổn thương giải phẫu bệnh: Đường gẫy thấp nằm ngang xương hàm dưới bắt đầu từ hốc mũi, từ bờ dưới của hố Lê, chạy về phía sau đến lồi củ xương hàm trên, đến hố chân bướm hàm, gẫy 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi phần 1/3 dưới xương lá mía Đường gẫy song song với gờ lợi và cách gờ lợi

độ 1,5cm, cả hai bên đều có thể vỡ giống nhau, người ta còn gọi là đường vỡ Guerin, mảnh vỡ gồm gờ lợi và sàn mũi

- Triệu chứng lâm sàng:

Chảy máu mũi, môi trên sưng nề, bầm tím, mặt biến dạng, bầm tím ngách lợi môi, khi cắn nhóm răng hàm chạm sớm, hở nhóm răng cửa

Khám tổn thương phần dưới vách ngăn (mảnh xương khẩu cái), có tụ máu trong xoang hàm hoặc vỡ thành dưới xoang hàm

2.2.2 Gẫy Le Fort II

- Tổn thương giải phẫu bệnh:

Đường gẫy bắt đầu từ xương chính mũi, qua mấu lên xương hàm trên, đến thành trong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt, đi theo bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hoặc ngang qua lỗ dưới ổ mắt, rồi tiếp tục đi dưới xương gò má

ra lồi củ xương hàm trên, đoạn này song song với Le Fort I Phía sau gẫy 1/3 giữa chân bướm Ở giữa gẫy 1/3 xương lá mía Luôn kèm tổn thương xoang hàm, hay tổn thương ống lệ tỵ

- Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân đau theo đường gẫy ở gốc mũi, bờ dưới hốc mắt, nơi tiếp giáp với xương gò má, có thể tê mặt vì tổn thương dưới ổ mắt, chảy máu mũi, nhai vướng, đau, bầm tím mi dưới, chảy nước mắt do tổn thương ống lệ tỵ, ngách lợi vùng răng hàm bầm tím

Khám có tổn thương xoang hàm, khe giữa có máu

Hình 4 Mặt sưng tròn, bầm mi mắt và chảy máu mũi trong Lefort II.

( Nguồn “ Bài giảng lâm sàng” Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM) 2.2.3 Gẫy Le Fort III

- Tổn thương giải phẩu bệnh:

Đường vỡ bắt đầu trên xương chính mũi, tiếp tục chạy ngang hay trên chỗ nối với xương trán, tách rời khớp mũi trán, đến mấu lên xương hàm trên, đi vào thành trong ổ mắt gây tổn thương xương lệ, xương giấy, chạy ra sau đến khe bướm, gẫy 1/3 trên chân bướm., ở giữa gẫy 1/3 trên xương lá mía, tách rời khớp trán gò má và cung tiếp gò má…(thường do những chấn thương rất nặng như tai nạn ô tô, ngã từ trên cao xuống)

- Triệu chứng lâm sàng:

Thường choáng nặng, tỉnh lại thấy đau dọc đường gẫy ở khớp mũi trán, trán gò má, gò má cung tiếp, chảy máu mũi, có thể chảy cả dịch não tủy, bầm tím quanh hốc mắt, hình ảnh “đeo kính râm”, chảy máu nhiều, ra mũi xuống miệng, gây shock Biến dạng vùng mặt, có thể có những tổn thương ở mắt, nhìn đôi, màng tiếp hợp bầm tím, khớp cắn bị lệch khi ngậm miệng, khi nhai có cảm giác di chuyển cả hàm trên Toàn bộ khối xương mặt di động so với khối xương mặt

Hình 5 Các đường gãy Lefort (Nguồn “Bài giảng lâm sàng Tai Mũi Họng” Bộ

môn Tai Mũi Họng TPHCM)

3 Vỡ xoang hàm có mất chất: mất chất gồm có mất xương và mất phần mềm

- Là loại chấn thương gặp ngoài mặt trận

- Nguyên nhân là do mảnh đại bác, mảnh bom vạt thành xoang

- Thương tổn tùy theo đạn đạo

- Người bị thương có thể mất xương gò má, mất mũi, mất lợi

- Bệnh nhân chảy máu nhiều và bị choáng

VI CẬN LÂM SÀNG

- X-quang: chụp phim Blondeau sẽ thấy xoang hàm bị mờ do tụ máu, có thể thấy đường gãy xương, đôi khi thấy có cả dị vật trong xoang

- Chụp phim Blondeau, Hirtz, sọ thẳng nghiêng, CT scaner

- Chụp phim thẳng nghiêng thấy đường gẫy

VII ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị nội