CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN

Chấn thương thanh quản là một trong những bệnh lý cấp cứu quan trọng đối với chuyên ngành TMH, mặc dù ít gặp hơn những chấn thương khác ở đầu mặt cổ, nhưng đây là cấp cứu đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh, nếu không được cấp cứu và xử trí kịp thời có thể dẫn tới tử vong ngay lập tức. Trong chấn thương ngoài thanh quản uớc tính chiếm khoảng 1 trong 30,000 trường hợp chấn thương nói chung, và chấn thương thanh quản chiếm khoảng 31 69% trong chấn thương cổ. Chấn thương thanh quản kín chiếm khoảng (8085%), chấn thương thanh quản hở chiếm khoảng (1520%), tập trung nhiều nhất ở độ tuổi thanh niên, 70% là nam giới.

CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN

I ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương thanh quản là một trong những bệnh lý cấp cứu quan trọng đối với chuyên ngành TMH, mặc dù ít gặp hơn những chấn thương khác ở đầu mặt cổ, nhưng đây là cấp cứu

đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh, nếu không được cấp cứu và xử trí kịp thời có thể dẫn tới tử vong ngay lập tức Trong chấn thương ngoài thanh quản uớc tính chiếm khoảng 1 trong 30,000 trường hợp chấn thương nói chung, và chấn thương thanh quản chiếm khoảng 31- 69% trong chấn thương cổ Chấn thương thanh quản kín chiếm khoảng (80-85%), chấn thương thanh quản hở chiếm khoảng (15-20%), tập trung nhiều nhất ở độ tuổi thanh niên, 70% là nam giới

Trong công tác chẩn đoán và phân loại chấn thương, tìm nguyên nhân và cơ chế chấn thương phải thật chính xác và tỉ

mỉ, dứt khoát và quyết định Nhằm mục đích kịp thời cứu sống bệnh nhân, cũng như giải quyết tốt vấn đề dự hậu sau chấn thương, góp phần giải quyết tốt gánh nặng xã hội, cải thiện phần nào chất lượng cuộc sống sau một chấn thương lớn, và đặc biệt là sau xử trí không kịp thời, không phù hợp sẽ để lại hậu quả nghiêm trọng

II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

Thanh quản là một khối hình ống nối thông họng với khí quản, được hình thành bởi khung sụn, các màng, cơ nội tại và ngoại lai thanh quản, và niêm mạc (Hình 1), và được bảo vệ chặt chẽ bởi phía trên là xương hàm dưới, phía dưới là xương

ức, phía sau là cột sống cổ, hai bên là các cơ vùng cổ nằm dưới xương chũm

1 Các sụn thanh quản

Khung sụn thanh quản đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành nên khối hình thể của thanh quản và bao gồm: Sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thanh thiệt, sụn phễu và một số sụn nhỏ như sụn sừng, sụn vừng, sụn chêm nhưng các sụn nhỏ này không có ý nghĩa về lâm sàng

2 Các màng gồm

Các màng của thanh quản góp phần liên kết chặt chẽ giữa các xương và sụn của thanh quản bao gồm: Màng giáp-móng, màng giáp-nhẫn, màng nhẫn-khí- quản

3 Các dây chằng (nẹp) nối với sụn thanh thiệt có

Dây chằng móng-thanh thiệt, họng-thanh thiệt, giáp-thanh thiệt và phễu-thanh thiệt

Hình 1 Thiết đồ đứng dọc thanh quản.

4 Các cơ ngoài thanh quản gồm

Cơ giáp móng, cơ ức giáp, cơ ức đòn móng, cơ vai móng, cơ khẩu hầu, cơ khít hầu giữa và dưới, làm cho thanh quản di động lên xuống và hỗ trợ cho động tác nuốt

5 Các cơ trong thanh quản gồm hai nhóm: Cơ mở và cơ

khép thanh môn

Cơ khép thanh môn gồm cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu,

cơ phễu nắp thanh môn, cơ giáp nhẫn, khi các cơ này co thì thanh môn khép lại, nếu căng nhiều thanh môn khép kín, dị vật không rơi vào khí quản được, nếu chỉ căng vừa lúc không khí đi

ra sẽ phát ra các thanh âm cao thấp khác nhau

Cơ mở thanh môn chỉ có cơ nhẫn phễu sau là có trương lực mạnh nhất làm cho sụn phễu trượt ra ngoài mỏm thanh quay ra ngoài để mở rộng thanh môn

A. Nhìn bên       B. Sau khi c t m nh s n giáp ắ ả ụ        C. Nhìn sau

1. C  nh n giáp ơ ẫ       2. C  ph u n p ơ ễ ắ    3. C  ph u chéo ơ ễ     4. C  ph u ngang ơ ễ     5. C  nh n ph u ơ ẫ ễ

sau

6. C  nh n giáp ơ ẫ        7. C  nh n ph u bên ơ ẫ ễ

Hình 2 Các cơ nội tại của thanh quản.

6 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu: Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên và động mạch nhẫn giáp cung cấp máu cho phần trên thanh quản, động mạch giáp dưới cụng cấp cho phần dưới thanh quản Tĩnh mạch giáp thì đi song song với động mạch rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Thần kinh gồm: thần kinh thanh quản trên và thần kinh hồi quy (quặt ngược) Thần kinh thanh quản trên chi phối niêm mạc vùng trên thanh quản (cảm giác), còn nhánh ngoài hay thanh quản dưới chi phối vận động cơ nhẫn giáp Thần kinh hồi quy chi phối vận động tất cả các cơ thanh quản, trừ cơ nhẫn giáp do nhánh dưới của thần kinh thanh quản trên chi phối

7 Phân bố định khu

Thanh quản được chia ra 3 tầng: lấy dây thanh làm mốc là tầng thanh môn (glottique), phía trên là tầng trên thanh môn còn gọi là thượng thanh môn (supra-glottique) bao gồm tiền đình thanh quản, và phía dưới là tầng dưới thanh môn còn gọi

là hạ thanh môn (sous- glottique)

III NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Chấn thương thanh quản có nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau, nhưng thông thường được chia ra làm hai loại: Chấn thương trong thanh quản và chấn thương ngoài thanh quản

1 Chấn thương trong thanh quản

Nguyên nhân và cơ chế của chấn thương trong thanh quản thường gặp là: Chấn thương do dị vật, chấn thương do nội soi, phẫu thuật nội soi thanh quản, chấn thương do đặt nội khí quản, chấn thương do phát âm quá mức, do nhiệt, do hóa chất (acid, akali)…

2 Chấn thương ngoài thanh quản

Trong phạm vi bài này chủ yếu là nói về chấn thương ngoài thanh quản, và thường được chia ra làm hai loại: chấn thương thanh quản kín và chấn thương thanh quản hở

Trong những chấn thương thanh quản kín thường nguyên nhân và cơ chế chấn thương là: Sang chấn đập vào góc trước của sụn giáp như ngã đập vào ghi đông xe đạp, đập vào cạnh bàn, bị đánh vào cổ, hoặc sang chấn đập vào hai bên thanh quản, bị treo cổ, bóp cổ…

Đối với chấn thương hở chúng ta thường gặp: Cắt cổ tự tử, dao đâm, trâu húc, tai nạn săn bắn, tai nạn giao thông…

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 CHẤN THƯƠNG TRONG THANH QUẢN

1.1 Triệu chứng cơ năng

Do nhiệt hay hóa chất:

Bệnh nhân có thể bị chấn thương trong thanh quản từ chất lỏng, hóa chất lỏng, hoặc hơi độc…triệu chứng thường gặp là: Nuốt đau, đau họng, khó nói, đôi khi có khó thở hoặc choáng Trong một vài trường hợp hít phải hơi độc nhiều sau một vài ngày bệnh nhân thấy nuốt vướng, cay ở thanh quản, ho khan từng cơn, tiếng nói khàn và ngắt hơi, thở khó, đau ngực, có khi khạc đàm thối

Do dị vật, chấn thương do nội soi, chấn thương do đặt nội khí quản, chấn thương do phát âm quá mức:

Triệu chứng thường gặp nhất là khàn giọng, khò khè, khạc đàm lẫn máu, triệu chứng đau nhói trong họng thanh quản rất rõ

1.2 Triệu chứng thực thể

Do nhiệt hay hóa chất:

Trong trường hợp bỏng chất lỏng có thể do nước sôi hoặc hóa chất: niêm mạc vòm họng đỏ, bỏng, qua gương soi có thể thấy thanh thiệt và sụn phễu nề và đỏ sẫm, đôi khi có bóng nước và giả mạc, dây thanh kém hoặc mất di động, nếu nặng

có thể loét và hoại tử sụn Đối với trường hợp hít phải hơi độc nặng, niêm mạc đỏ, sụn phễu và thanh thiệt phù nề, vết loét đầy giả mạc

Triệu chứng toàn thân của loại này thường rất xấu: sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh nông, tiểu ít, bệnh có thể tử vong do bệnh tích ở phổi, nếu khỏi thì hậu quả kéo dài, có thể sẹo hẹp thanh quản gây khó thở về sau

Do dị vật, chấn thương do nội soi, chấn thương do đặt nội khí quản, chấn thương do phát âm quá mức:

Khám bên ngoài thường không thấy, qua gương soi hoặc nội soi cho thấy: tụ máu dưới niêm mạc, xây sát hoặc loét niêm mạc, đôi khi có thể rách đứt dây thanh, liệt dây thanh, có thể thấy sai khớp nhẫn phễu, nhiều u hạt…

2 CHẤN THƯƠNG NGOÀI THANH QUẢN

2.1 Triệu chứng cơ năng

Đối với chấn thương thanh quản kín: Ngay sau khi bị

chấn thương bệnh nhân thấy đau điếng người, thậm chí có khi phải ngất đi Những triệu chứng sau đó thường là: Khàn tiếng là thường gặp nhất, nuốt đau, nuốt vướng, nuốt nghẹn, ho khạc, nặng hơn là có khó thở thanh quản, hoặc ho khạc ra máu

Đối với chấn thương thanh quản hở: Tùy theo chấn

thương và mức độ nặng nhẹ mà bệnh nhân có những triệu chứng khác nhau Trong trường hợp nhẹ: nuốt đau, khàn tiếng, khò khè, khạc ra máu Trong trường hợp nặng: triệu chứng nguy

kịch hơn, bệnh có thể tím tái, ngạt thở, toát mồ hôi, khạc máu liên tục, đôi khi bệnh nhân ngất đi, hoặc tử vong trong một thời gian ngắn do choáng và ngạt thở

2.2 Triệu chứng thực thể

Chấn thương thanh quản kín: Khám bên ngoài thấy

vùng trước cổ bị sưng nề, có điểm đau, có khi thấy dấu hiệu của tràn khí dưới da, đôi khi sưng bầm tím và đẩy lệch khí quản, có trường hợp bóp nhẹ vào sụn giáp thấy sự di động bất thường của hai cánh sụn

Chấn thương thanh quản hở: Khám bên ngoài thấy có

vết thương có thể là: một vết rách da, một đường cắt cổ, một lổ thủng nhỏ, hoặc một khối tổn thương lớn vỡ toàn bộ thanh quản lẫn thực quản; tổ chức cơ bị bầm dập, nhiều vết rách, tràn khí dưới da có thể lan rộng đến mặt, cổ, và cả trung thất Trong những trường hợp chấn thương lớn không được sơ cứu đúng cách và kịp thời có thể dẫn đến choáng: mặt tái, mạch nhanh

và yếu, thở sùi bọt khí, huyết áp tụt, nếu máu chảy nhiều làm cho bệnh nhân ho khạc máu liên tục, nước bọt và không khí trào ra vùng vết thương, thỉnh thoảng có những cơn ngừng thở

do máu tràn vào đường hô hấp, thường người bệnh nói không

ra tiếng

V CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm máu:

Làm nhanh công thức máu cơ bản: HC, BC, Hct, Hgb, fibrinogen, chú ý nhất là Hct xem có tình trạng mất máu nặng hay không để có chỉ định truyền máu

Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Createnine, AST, ALT, Bilirubin, ion đồ cần phải chú ý xem có rối loạn điện giải không

Nước tiểu thường quy.

2 Nội soi chẩn đoán: (Nội soi trực tiếp, nội soi bằng ống mềm).

Trong những trường hợp chấn thương nhẹ cũng như tổn thương chủ yếu trong thanh quản, sau bị đánh hoặc ngã đập vào vật tù, đặt NKQ, phát âm quá mức…

Những chấn thương lớn gây vỡ sụn, xuất huyết vùng thanh quản sau khi ổn định cấp cứu cho hình ảnh nội soi rất phức tạp

HÌNH 3: Sưng nề nhẹ và xuất

huyết ít vùng dây thanh

HÌNH 4: Tụ máu dây thanh trái.

Nguồn: Norbert H Kleinsasser· Fritz G Priemer Walter Schulze· Oskar F Kleinsasser, 19 May 2000, Grand Rounds, External trauma to the larynx.

HÌNH 4: Tụ máu và sưng nề dây

thanh

Nguồn: Jean Paul Font MD, Francis B Quinn, Jr., MD Grand Rounds

Presentation, March 28, 2007.[10]

HÌNH 5: Vỡ sụn thanh quản

3 Nội soi hoạt nghiệm:

Đây là hình thức nội soi thanh quản bằng cáp quang, thể hiện hình ảnh giống như hình nang hoa, nó đánh giá được độ rung, độ linh hoạt, đặc biệt là mức độ trầm trọng của chấn thương vùng dây thanh Soi mềm qua đường mũi,

có cả soi ống cứng trực tiếp vào thanh quản

4 Chụp CT scan

Đây là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá quan trọng trong chấn thương thanh quản, giúp chúng ta xác định được mức độ tổn thương của khung sụn thanh quản một cách không xâm lấn tránh khám phá không cần thiết

Dựa vào CT scan chúng ta cũng có thể đưa ra quyết định phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn không can thiệp

Trong chấn thương thanh quản kín, chấn thương thanh quản hở cho thấy hình ảnh:

* CT: hình ảnh gãy sụp, lún vào một bên cánh sụn giáp sau một chấn thương trực tiếp từ vật tù hoặc nhọn tại một điểm

HÌNH 6: CT scan gãy lún sụn thanh quản

Nguồn: : Current Diagnosis & Treatment in otolaryngology – Head & Neck Surgery, 2 nd Editon.

* CT: Hình ảnh gãy sụn thanh quản có di lệch một bên cánh sụn giáp, sau chấn thương trực tiếp va đập cổ bệnh nhân vào ghi đông xe đạp.(Hình 17)

* CT: Hình ảnh tụ máu vùng thanh quản, tràn khí nhiều vùng cổ sau chấn thương thanh quản

HÌNH 7: CT scan gãy sụn thanh

quản có di lệch

Nguồn: Norbert H Kleinsasser ·

Fritz G Priemer Walter Schulze ·

Oskar F Kleinsasser, 19 May

2000, Grand Rounds, External

trauma to the larynx.

HÌNH 9: Tràn khí trên CT HÌNH 8: Hình ảnh tụ máu trên CT

Nguồn: Jean Paul Font MD, Francis B Quinn, Jr., MD Grand Rounds

Presentation, March 28, 2007.

* CT Scan: Hình ảnh trên CT Scan cho thấy các đường gãy của sụn thanh quản, từ sụn giáp gãy di lệch ít đến nhiều, có cả gãy sụn nhẫn có di lệch

Mô tả các đường gãy trên CT Scan như sau:

- Hình 20A: Đường gãy sụn thanh quản di lệch ít.

- Hình 20B: Đường gãy sụn thanh quản di lệch nhiều.

- Hình 20C: Đường gãy sụn thanh quản di lệch rộng và vụn.

- Hình 20D: Đường gãy sụn nhẫn có di lệch.

5 Chụp mạch máu và siêu âm mạch máu

Chụp mạch máu có cản quang từ CT, MR, cũng như siêu âm mạch máu giúp chúng ta phát hiện được tổn thương mạch máu, và được áp dụng khi chấn thương lớn lan rộng, phá hủy các vùng lân cận sau khi ổn định, góp phần phát hiện và đánh giá tốt các tổn thương mạch máu

6 Chụp Xquang: Cột sống cổ, XQ phổi (có khi bị gãy xương sườn gây tràn khí

dưới da rồi lan cổ)

Từ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như nguyên nhân cơ chế chấn thương, từ đó có chẩn đoán chấn thương thanh quản Nhưng để hướng tới xử trí một cách có hệ thống người ta đưa ra một bảng phân loại chấn thương đối với chấn thương ngoài thanh quản như sau:

BẢNG PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG NGOÀI THANH QUẢN

1 Nhóm I - Không có đường gãy

- Tụ máu, phù nề hoặc rách niêm mạc nhẹ

2 Nhóm II - Có đường gãy nhưng không di lệch trên CT scan

- Có phù nề, tụ máu

- Có tổn thương rách niêm mạc nhẹ, nhưng có dấu hiệu lộ sụn thanh quản

3 Nhóm III - Có đường gãy bị di lệch

- Phù nề, tụ máu nhiều

- Có lộ sụn hoặc dây thanh cố định.

4 Nhóm IV - Giống nhóm III nhưng có thêm một số yếu tố

- Phải có hai hoặc nhiều hơn hai đường gãy

- Khung sụn mất khả năng trụ vững, hoặc chấn thương nghiêm trọng niêm mạc, ở mép trước

5 Nhóm V - Sự tách rời thanh khí quản

VII ĐIỀU TRỊ

1 CHẤN THƯƠNG TRONG THANH QUẢN

1.1 Điều trị chấn thương trong thanh quản do nhiệt, hóa chất:

- Ngay tại hiện trường

+ Đưa bệnh nhân ra nơi thoáng mát, làm thông đường thở, thở oxy + Nếu bệnh nhân ngạt tắt thở: đặt nội khí quản, hút sạch chất tiết và bụi bặm

+ Cởi bỏ quần áo dính chất độc hại, rửa bằng nước muối những vết thương cháy ở da, mắt…

+ Chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm hồi sức cấp cứu

- Tại bệnh viện:

+ Trường hợp nhẹ, chưa ảnh hưởng đến toàn thân: theo dõi sát, cho kháng sinh, corticoide

+ Trường hợp nặng:

Đặt nội khí quản, mở khí quản để hỗ trợ hô hấp

Hút đờm giải và các chất gây tắc nghẽn

Làm các xét nghiệm máu để kiểm tra các khí độc trong máu

Chụp Xquang hoặc CT scan nếu cần Đánh giá chức năng phổi

Điều trị kháng sinh, corticoid toàn thân và tại chỗ: Kháng sinh: có

thể sử dụng Augmentin 1g, hoặc cephalosporin thế hệ 3, 4: Cefotaxim 1g, cefifim 1g: liều lượng tùy theo kg cân nặng, đối với người lớn: 01 lọ x 2,3

(TMC) Cần thiết thì phối hợp thêm Metronidazol Corticoid:

Methylprednisolon lọ 40mg, viên 16mg, 4mg, Hoặc Prednisolon 4mg Giảm đau, dịch truyền đẳng trương

+ Nội soi thanh quản kiểm tra: Nếu sẹo dính và hẹp thanh quản: Cần phải phẫu thuật ghép tổ chức niêm mạc, cân nhắc đặt stent.

1.2 Điều trị chấn thương trong thanh quản do: Dị vật, phát âm, do phẫu thuật nội soi, do đặt nội khí quản:

- Tụ máu, phù nề hoặc rách niêm mạc nhẹ: Nghỉ ngơi, chống phù nề, khí dung, kháng sinh, Corticoid, nếu cần thì mở khí quản.(Điều trị cụ thể giống

nhóm I của chấn thương ngoài thanh quản).

Kháng sinh: Penicillin 1g, có thể sử dụng Augmentin 1g, hoặc

cephalosporin thế hệ 3, 4: Cefotaxim 1g, cefifim 1g: liều lượng tùy theo kg cân nặng, đối với người lớn: 01 lọ x 2,3 (TMC) Cần thiết thì phối hợp thêm gentamycin 80mg, hoặc Metronidazol 30mg

Khí dung: Dexamethason 4mg xông họng.

Corticoid: Methylprednisolon lọ 40mg, viên 16mg, 4mg, Hoặc

Prednisolon 4mg Nghỉ ngơi, nằm đầu cao, cữ nói, theo dõi sát trong 24 giờ Thuốc chống trào ngược cần thiết sử dụng: Domperidon 10mg, Omeprazol 20m; 1v x 2 lần/ngày Nội soi mềm kiểm tra lại

- Trường hợp đứt hoặc rách dây thanh, hoặc trật khớp sụn phễu: Phải

phẫu thuật vi phẫu thanh quản qua soi treo: khâu lại cơ bị rách hoặc đứt, chỉnh lại khớp sụn phễu

- Trong trường hợp mãn tính gây u hạt, sẹo, niêm mạc dầy lên: Dùng

tia laser, hoặc vi phẫu thanh quản cắt bỏ u hạt, sẹo, tổ chức niêm bị dầy lên

- Nếu sẹo dính và hẹp thanh quản: Cần phải phẫu thuật ghép tổ chức

niêm mạc, cân nhắc đặt stent

2 CHẤN THƯƠNG NGOÀI THANH QUẢN

2.1 Nguyên tắc điều trị: