phac do huyet hoc 2016 Viện HHTM

Định nghĩa − Quá tải sắt là rối loạn mạn tính nghiêm trọng khi cơ thể hấp thu quá nhiều sắt trong nhiều năm và tăng lắng đọng sắt ở các mô cơ quan ví dụ như mô tim, mô gan − Chứng nhiễm

Trang 1

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ

Trang 4

BỆNH THALASSEMIA

* Định nghĩa

Thalassemi là tình trạng thiếu hụt gen tổng hợp các chuỗi globin

Tên gọi:

α thalassemi: Do thiếu hụt gen α

β thalassemi: Do thiếu hụt gen β

* Lâm sàng

− Thiếu máu;

− Vàng da;

− Lách to, có thể có gan to;

− Xạm da: Thường ở giai đoạn muộn do ứ săt;

− Bộ mặt thalassemi: Trán dô, mũi tẹt, gò má nhô cao, biến dạng cung răng trên (vẩu)

* Biến chứng

− Xạm da;

− Xơ gan do nhiễm sắt tế bào gan;

− Biến chứng nội tiết: Đái tháo đường, chậm phát triển, chậm dậy thì

− Suy tim do nhiễm sắt cơ tim;

− Biến chứng xương: Loãng xương, chèn ép tủy sống

1 Xét nghiệm

1.1 Huyết học

− Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

+ Số lượng hồng cầu giảm, số lượng huyết sắc tố giảm

+ MCV, MCH và MCHC thấp (thể hiện một thiếu máu nhược sắc thể tích hồng cầu nhỏ)

− Hồng cầu lưới máu ngoại vi tăng

− Hồng cầu nhiễm sắt tăng

− Sức bền hồng cầu

− Điện di huyết sắc tố: xuất hiện huyết sắc tố bất thường, tùy theo thể bệnh

− Sàng lọc, định danh kháng thể bất thường

1.2 Hoá sinh

− Bilirubin toàn phần tăng, chủ yếu tăng gián tiếp

− Sắt huyết thanh tăng, sắt nước tiểu

− Ferritin tăng

− Hooc môn: tuyến giáp (T3,T4, FT3, FT4, TS), trục hạ đồi – tuyến yên – sinh dục: (nội tiết tốhướng sinh dục (Gn-RH), LH và FSH) (testosterone, 17-estradiol)

Trang 5

- MRI: đo nồng độ sắt trong tim, gan

- ECG, HA Holter , SA doppler tim, đo áp lực động mạch phổi

1.3 Vi sinh

- Virut viêm gan: B,C, D, E, HIV

2 Điều trị

2.1 Truyền khối hồng cầu

− Luôn duy trì huyết sắc tố 90-105g/l

− Lượng máu truyền mỗi lần 10-20ml/kg

− Thời gian truyền mỗi đợt cách nhau 3-5 tuần

2.2 Thải sắt

− Khi ferritin > 1000ng/ ml hoặc truyền 25 đơn vị máu trở lên

− Thuốc:

+ Desferan (Desferioxamin) 20 – 60mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc dưới da trong 8 – 12h

+ Deferiprone (Kelfer): 75mg/kg uống chia 2lần/ngày

+ Deferasirox (Exjade): 20-30mg/kg/ ngày uống 1lần/ngày

2.3 Điều trị triệu chứng

Đái tháo đường, xơ gan, suy tim, nhiễm khuẩn (thường hay gặp viêm phổi), loãng xương

h2.4 Ghép tủy xương

Trang 6

QUÁ TẢI SẮT

1 Định nghĩa

− Quá tải sắt là rối loạn mạn tính nghiêm trọng khi cơ thể hấp thu quá nhiều sắt trong nhiều năm và tăng lắng đọng sắt ở các mô cơ quan ( ví dụ như mô tim, mô gan)

− Chứng nhiễm sắc tố máu là bệnh mắc phải , là kết quả của quá tải sắt mức độ đáng

kể, có nguyên nhân di truyền và không di truyền

2 Phân loại

− Chứng nhễm sắc tố máu nguyên phát di truyền

− Quá tải sắt mắc phải

+ Nhóm do các nguyên nhân bẩm sinh:

o Thalassemia

o Thiếu hụt enzym Pyruvate kinase, G6PD

o Thiếu máu nguyên bào sắt,

o Bệnh HC hình liềm…

+ Nhóm do nguyên nhân mắc phải: suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, đái huyết sắc

tố kịch phát ban đêm, tan máu tự miễn, chạy thận nhân tạo dài hạn…

3 Chẩn đoán

− Đánh giá chung tình trạng quá tải sắt: dựa vào chỉ số ferritin huyết thanh:

− Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại gan: chụp cộng hưởng từ hạt nhân gan

LIC (mg sắt/ g gan khô) Mức độ quá tải sắt

− Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim: chụp cộng hưởng từ hạt nhân tim

Trang 7

+ Chụp cộng hưởng từ đánh giá quá tải sắt 6 tháng/ 1 lần

− Xét nghiệm chẩn đoán biến chứng của quá tải sắt:

+ GOT, GPT, siêu âm ổ bụng

+ Chụp X-quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim

+ Calci máu, đo mật độ xương, chụp X-quang bàn tay, khớp gối

+ Đường máu

− Xét nghiệm theo dõi điều trị:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 2 lần/ tuần

+ Sắt huyết thanh, transferin, ferritin hàng tháng

+ GOT, GPT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp, ure, creatinin hàng tuần

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc điều trị

− Căn cứ theo bệnh chính

− Căn cứ mức độ quá tải sắt

− Căn cứ tổn thương cơ quan

− Căn cứ cân nặng

5.2 Điều trị cụ thể

5.2.1 Chứng nhiễm sắc tố máu nguyên phát di truyền

5.2.1.a Rút máu toàn phần

− Chống chỉ định: thiếu máu, bệnh tim, giảm protein máu

Trang 8

5.2.1.b Deferrioxamin:

− Liều lượng: 20-60 mg/ kg cân nặng

− Cách dùng: Tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục trong 8-12 giờ x 5 ngày/

tuần

− Chỉ định:

+ Có rối loạn phối hợp ngăn cản rút máu

+ Quá tải sắt mức độ vừa, nặng.

5.2.2 Quá tải sắt thứ phát

− Bắt đầu điều trị :khi có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

+ Sau truyền 10 đơn vị máu

+ Ferritin huyết thanh >1000 ng/ml

+ LIC> 7mg sắt/g gan khô

+ Có quá tải sắt tại tim

− Ngừng điều trị khi: ferritin <300 ng/ml hoặc khi LIC < 3 mg sắt/ g gan khô 5.2.3 Thuốc điều trị

5.2.3.a Deferasirox( EXJADE): nếu có thể thì nên lựa chọn điều trị ngay từ đầu

* Liều lượng:

− Khởi đầu liều 20 mg/kg cân nặng/ ngày, chỉnh liều sau 3-6 tháng,

− Nếu đáp ứng kém ( ferritin không có xu hướng giảm) thì tăng liều 5-10 mg/kg/ngày, tối đa 40 mg/kg/ngày

− Giảm 50% liều khi:

+ Suy gan mức độ vừa Child-Pugh B

+ Độ thanh thải creatinin 40-60 ml/phút

* Cách dùng: pha uống 1 lần/ ngày, lúc đói, trước ăn ít nhất 30 phút

* Chống chỉ định:

+ Creatinin > 2 lần giới hạn cao hoặc độ thanh thải creatinin <40 ml

+ Suy gan mức độ nặng ( Child-Pugh C)

Trang 9

+ Đang mắc bệnh ác tính về huyết học và ngoài huyết học

+ Đã có dị ứng với bất kì thành phần nào của Exjade

5.2.3.b Deferrioxamin (DESFERAL)

* Liều lượng thông thường: Liều 30-60 mg/kg/ ngày

* Cách dùng: Tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục trong 8-12 giờ x 5 ngày/ tuần Liều bolus: liều 50-60 mg/kg/ngày,

− Cách dùng: Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da liên tục trong 24 giờ

+ Nồng độ ferritin luôn quá cao

+ LIC > 15 mg/g gan khô

+ Bệnh tim có triệu chứng ( rối loạn nhịp tim nặng, suy chức năng thất T, bằng chứng của ứ sắt tim rất nặng trên MRI)

+ Trước khi có thai và ghép tủy

5.2.3.c Deferiprone (KELFER, FERRIPOX)

− Liều lượng: 75mg/kg/ ngày

− Cách dùng: uống chia 3 lần

− Chỉ định: khi deferrioxamin không hiệu quả

5.2.3.d Kết hợp 2 thuốc thải sắt là defferrioxamin và deferripron

+ Dùng liệu pháp 1 thuốc không hiệu quả

+ Người bệnh có tình trạng nhiễm sắt trong tim nặng

+ Đã có biến chứng tim mạch

Trang 10

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH WALDERNSTROM

1 Chẩn đoán:

- tăng IgM đơn dòng

- tăng lympho nhỏ, plasmo trong tủy

- Các tế bào lymphoplasmo dương tính với CD19, CD20, IgM bề mặt, CD25, CD27, FMC7; âm tính với CD5, CD10, CD23, CD103, CD138Có u tương bào (phát hiện qua sinh thiết tủy hoặc các u khác)

Xét nghiệm chẩn đoán:

- XN cơ bản:

- Tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ, u đồ nếu có u.

- Nhuộm hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết.

- Công thức nhiễm sắc thể tủy.

- FISH phát hiện del13, t(4,14

- Phân loại CD: CD5,CD 10, CD 23,sIgM(+), CD138, CD19, CD20 và các CD25, CD 27, CD khác, BCL2, BCL6

- Calci máu, creatinin, Beta 2 microgolbulin, protein toàn phần, albumin,

globulin

- Điện di Protein

- Định lượng Ig (IgG, A, M, E), định lượng chuỗi nhẹ HT (FLC).

- Protein Bence Jones.

- Điện di miễn dịch cố định huyết thanh, nước tiểu

- X-quang: sọ, cột sống, chậu.

- Định lượng Protein niệu 24h, Xạ hình xương

- Anti MAG anti bodies, anti GM1

- Đo độ quánh huyết thanh

2 Phác đồ điều trị

2.1 Điều trị cấp cứu

− Khi có biểu hiện của hội chứng tăng độ quánh máu: Tổn thương thần kinh, tổn thương thần kinh ngoại vi, rối loạn thị giác…

− Xử trí: Trao đổi huyết tương

2.2 Bệnh nhân Waldenstrom chưa có biểu hiện triệu chứng

− Chưa điều trị, chỉ theo dõi sát.

− Chỉ định điều trị khi chưa có biểu hiện hội chứng tăng độ quánh máu, giảm tế bào máu ngoại vi, bệnh tiến triển.

Trang 11

2.3 Cắt lách

Chỉ định khi điều trị hóa chất thất bại.

2.4 Liều dùng của các thuốc sử dụng trong điều trị bệnh Waldenstrom

WALDENSTRÖM

Các tế bào lymphoplasmo dương tính với CD19, CD20, IgM bề mặt, CD25, CD27,FMC7; âm tính với CD5, CD10, CD23, CD103, CD138

d Sinh hóa máu

- Tăng protein máu toàn phần, tăng gammaglobulin;

- Tăng cao IgM đơn dòng trong huyết thanh;

- Tăng β2 microglobulin;

- LDH tăng cao;

- Bilirubine gián tiếp tăng do tan máu

đ Điện di miễn dịch huyết thanh

Cho thấy hình ảnh đỉnh đơn dòng IgM

e Độ nhớt huyết tương: Tăng cao (tăng > 2 mPas).

f Các xét nghiệm thăm dò khác

- Tốc độ máu lắng tăng;

- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp và/ hoặc gián tiếp dương tính khi có tan máu tự miễn;

- Suy giảm chức năng tiểu cầu: Giảm độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập (ADP,Collagen, Ristocetin);

- Thời gian thrombin (TT) kéo dài;

- Bất thường di truyền tế bào del 6q: Gặp ở 50% người bệnh;

- Chụp cắt lớp ngực, bụng, khung chậu: Có thể phát hiện gan, lách, hạch to;

- Sinh thiết tổ chức đệm mỡ và/ hoặc nhuộm đỏ Congo mô tủy xương để phát hiện lắngđọng dạng tinh bột (amyloid)

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

a Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán Quốc tế về bệnh Waldenström

(Waldenström’s macroglobulinemia International Workshop - 2003)

- Tăng IgM đơn dòng trong huyết thanh (bất kỳ nồng độ nào)

Trang 12

- Xâm lấn tủy xương bởi các tế bào lymphoplasmo (tối thiểu 10%) và tế bào lymphokích thước nhỏ, tạo thành đám giữa các khoang sinh máu.

- Xét nghiệm hóa mô miễn dịch các tế bào này thấy: IgM bề mặt (+), CD5 (±), CD19(+), CD20 (+), CD25 (+), CD27 (+), FMC7 (+)

b Chẩn đoán phân biệt

- Lơ xê mi kinh dòng lympho: Hạch to nhiều nơi, lách to, tăng sinh dòng lympho trongmáu và tủy xương, không thấy tế bào lymphoplasmo, không tăng IgM đơn dòng trong huyếtthanh;

- U lympho thể nang: Hạch to nhiều, tế bào u xâm lấn tủy xương tạo thành nhiều nang,không có tế bào lymphoplasmo, không tăng IgM đơn dòng trong huyết thanh;

- U lympho tế bào Mantle: Hạch và lách to nhiều, tế bào u xâm lấn tủy xương dươngtính với CD5, CD20; âm tính với Ig bề mặt và CD25; không tăng IgM đơn dòng trong huyếtthanh;

- Đa u tủy xương IgM: Tăng sinh tế bào plasmo trong tủy xương > 10%; nồng độ IgG,IgA giảm thấp; có tổn thương xương; bất thường nhiễm sắc thể t(11;14), del13q;

- Tăng IgM đơn dòng chưa có ý nghĩa về mặt lâm sàng (IgM MGUS): Xuất hiện IgMđơn dòng trong huyết thanh, nhưng thường < 3g/dL; không có biểu hiện xâm lấn tủy xương của

tế bào lymphoplasmo và không có triệu chứng liên quan đến tăng IgM

c Chẩn đoán tiên lượng: Chỉ số tiên lượng Quốc tế (International Prognostic Scoring

System for Waldenström’s macroglobulinemia - 2009)

Yếu tố nguy cơ Điểm

Nhóm nguy cơ Thấp Trung bình Cao

Trang 13

tuổi ≥ 65)

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị đặc hiệu

3.1.1 Điều trị khởi đầu

- Đối với những người bệnh không có triệu chứng lâm sàng, cần theo dõi 3 tháng mộtlần: Khám lâm sàng, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, protein máu, định lượng IgM, độnhớt huyết tương

- Chỉ định điều trị hóa chất khi người bệnh có các triệu chứng sau: Hb < 10 g/dL, Tiểucầu < 100 G/L, gan lách hạch to nhiều, tăng độ nhớt huyết tương có triệu chứng, tổn thươngthần kinh ngoại vi mức độ vừa đến nặng, amyloidosis, có ngưng kết lạnh

- Việc lựa chọn phác đồ điều trị cần dựa vào những yếu tố sau: Tuổi của người bệnh,bệnh lý khác kèm theo, mức độ nặng của triệu chứng, khả năng ghép tế bào gốc tự thân Vớinhững người bệnh có dự định ghép tủy, nên hạn chế dùng Chlorambucil, Fludarabine do ảnhhưởng đến khả năng huy động tế bào gốc

+ Dexamethasone 20mg/ ngày (ngày 1, 2, 3, 4, 5)

- Rituximab + cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + methylprednisone CHOP)

(R-+ Rituximab 375mg/ m2 da (ngày 0);

Trang 14

- Rituximab đơn trị liệu 375mg/ m2 da / tuần x 4 tuần.

b Người bệnh > 70 tuổi có thể chọn 1 trong các phác đồ

- Chlorambucil uống mỗi ngày 2-4mg

- Rituximab đơn trị liệu 375mg/ m2 da / tuần x 4 tuần

- Fludarabine đơn trị liệu 25mg/ m2 da / ngày x 4 ngày

3.1.2 Điều trị bệnh tái phát, điều trị cứu vãn

- Đối với những trường hợp tái phát muộn sau 1 năm, có thể điều trị lại cho người bệnhbằng các phác đồ khởi đầu

- Đối với người bệnh tái phát sớm trước 1 năm, kháng với phác đồ điều trị khởi đầu thì

Trang 15

3.3 Điều trị biến chứng tăng độ nhớt huyết tương

- Hội chứng tăng độ nhớt huyết tương đặc biệt hay gặp khi IgM tăng cao > 5.000mg/dL

và cần được can thiệp mang tính cấp cứu bằng phương pháp gạn huyết tương (plasmapheresis)hoặc trao đổi huyết tương (plasma exchange)

- Cần tiến hành trao đổi huyết tương trước khi điều trị hóa chất cho những người bệnh

có IgM cao > 5.000mg/dL; hạn chế truyền khối hồng cầu cho người bệnh trước khi trao đổihuyết tương bởi nguy cơ làm nặng thêm hội chứng tăng độ nhớt huyết tương

4 TIÊU CHUẨN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

4.1 Đáp ứng hoàn toàn

IgM huyết thanh trở về giới hạn bình thường, không thấy đỉnh protein đơn dòng khi điện

di miễn dịch huyết thanh; tủy xương không còn biểu hiện xâm lấn, gan lách hạch trở về kíchthước bình thường, không có triệu chứng toàn thân liên quan đến bệnh

4.6 Bệnh tiến triển

IgM huyết thanh tăng ≥ 25%, gan lách hạch to lên, xuất hiện triệu chứng B và các biểuhiện lâm sàng khác liên quan đến bệnh

Trang 17

Fludarabine +

cyclophosphamide +

rituximab (FCR)

- Rituximab 375mg/m2 truyền TM ngày 1

- Fludarabine 25mg/m2/ ngày TM ngày 1–3

- Cyclophosphamide 250mg/m2/ngày TM ngày 1-3

Bệnh nhân điều trị 6 đợt, mỗi đợt 28 ngày Từ đợt 2 rituximab : 500mg/m2 ngày 1

Fludarabine + rituximab (FR) Ngày 1–5: Fludarabine 25mg/m2 TM

Ngày 1: Rituximab 50mg/m2 TMNgày 3: Rituximab 325mg/m2 TMNgày 5: Rituximab 375mg/m2 TMRepeat cycle every 28 days for 6 cycles with rituximab given at a dose

of 375mg/m2 on day 1 of subsequent cycles

Repeat cycle every 28 days for 6 cycles with rituximab given at a dose

CLL without del (11q) or del (17p)

Note: All recommendations are Category 2A unless otherwise indicated

Trang 18

Rituximab + chlorambucil3

Cycle 1Days 1–7: Chlorambucil 8mg/m2/day orallyCycle 3

Day 1: Rituximab 375mg/m2 IVDays 1–7: Chlorambucil 8mg/m2/day orallyCycle 4–8

Day 1: Rituximab 500mg/m2 IVDays 1–7: Chlorambucil 8mg/m2/day orally

Repeat cycle every 28 days; Administer rituximab at dose of 375mg/m2

IV every 2 months for 2 years as maintenance therapy

Bendamustine ± rituximab4-6

Day 0: Rituximab 375mg/m2 IVDays 1 and 2: Bendamustine 70mg/m2 IV

of 500mg/m2 on day 1 and bendamustine at a dose of 90mg/m2 of subsequent cycles

Trang 19

Day 1: Rituximab 50mg/m2 IVDay 3: Rituximab 325mg/m2 IVDay 5: Rituximab 375mg/m2 IV.

Repeat cycle once depending on response and toxicity

Fludarabine +

cyclophosphamide + rituximab

(FCR)13-15

Day 0: Rituximab 375mg/m2 IVDays 1–3: Fludarabine 25mg/m2/day IV plus cyclophosphamide 250mg/m2/day

Fludarabine + rituximab (FR)9

Days 1–5: Fludarabine 25mg/m2 IV

Trang 20

Day 1: Rituximab 50mg/m2 IVDay 3: Rituximab 325mg/m2 IVDay 5: Rituximab 375mg/m2 IV.

High-dose methylprednisolone

+ rituximab17,18

Days 1–3: Methylprednisolone 1g/m2 IVDays 1, 8, 15, and 22: Rituximab 375mg/m2 IV

Repeat cycle every 28 days for 3 cycles

Ibrutinib19 Ibrutinib 420mg orally once daily until the onset of disease progression

Repeat cycle every 28 days for 6 cycles with obinutuzumab given at a dose of 1,000mg on day 1

Rituximab + chlorambucil20

Day 1: Rituximab 375mg/m2 IVDays 1–7: Chlorambucil 10mg/m2 orally

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	207 KB