Đặc trưng của bệnh là tình trạng sinh máu không hiệu lực, biểu hiệnbằng sự giảm ít nhất một dòng tế bào ở máu ngoại vi, hậu quả của rối loạnquá trình biệt hoá và trưởng thành của 1, 2 ho
Trang 1TRẦN HOÀNG LINH
Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn ở BệNH NHÂN
RốI LOạN SINH TủY tại khoa Huyết học bệnh viện bạch mai
Trang 2Nhân dịp bản khóa luận này hoàn thành, em xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Quản lí Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy cô và nhân viên y tế tại khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
- Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn ThS Bs HOÀNG THỊ HUẾ về sự hướng dẫn tận tình của cô trong thời gian em làm khóa luận tốt
nghiệp.
- Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cha mẹ và toàn thể bạn bè đã động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận.
Hà Nội, ngày 19 tháng 4 năm 2016
Sinh viên
Trần Hoàng Linh
Trang 3Tôi là Trần Hoàng Linh, sinh viên tổ 15 lớp Y6D, xin cam đoan:
1 Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa cô giáo : Ths Bs Hoàng Thị Huế
2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan
3 Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa được đăng tảitrên tài liệu khoa học nào
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 19 tháng 4 năm 2016
Sinh viên
Trần Hoàng Linh
Trang 4ALIP Anormal localization of immature precursor
(Sự khu trú bất thường của đám tế bào non)BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính
RAEB-1 Refractory anemia with excess blasts 1
RAEB-2 Refractory anemia with excess blasts 2
RARS Refractory anemia with ringed sideroblasts
RCMD Refractory cytopenia with multilineage dysplasiaRCUD Refractory cytopenia with unilineage dysplasiaSTTX Sinh thiết tủy xương
WHO World Health Organization
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng rối loạn sinh tuỷ là một nhóm bệnh lý của tế bào gốc sinhmáu Đặc trưng của bệnh là tình trạng sinh máu không hiệu lực, biểu hiệnbằng sự giảm ít nhất một dòng tế bào ở máu ngoại vi, hậu quả của rối loạnquá trình biệt hoá và trưởng thành của 1, 2 hoặc cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầuhoặc tiểu cầu trong tuỷ xương Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và dễ có xuhướng chuyển thành Lơ xê mi (LXM) cấp (trích dẫn )
Các báo cáo tổng hợp gần đây cho thấy hội chứng rối loạn sinh tủy cóchiều hướng ngày một gia tăng ở nhiều quốc gia, đặc biệt là các nước châu
Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản Các nhà nghiên cứu cho rằng nguyên nhân của sựgia tăng này là do tuổi thọ con người ngày một cao, do nạn ô nhiễm môitrường và một phần là do khả năng phát hiện bệnh ngày một tốt hơn của cácphòng xét nghiệm Có tác giả còn cho rằng tỷ lệ mắc hội chứng rối loạn sinhtủy ít nhất bằng và có xu hướng ngày một cao hơn LXM cấp
Việc điều trị nhóm bệnh lý này vẫn còn hết sức nan giải Cho đến naychưa có một biện pháp nào đưa lại hiệu quả một cách chắc chắn Từ năm
1980 trở lại đây, những nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, sinh bệnh học
và tiến triển của bệnh đã giúp các nhà nghiên cứu trên thế giới tìm ra đượcnhững chiến lược mới trong điều trị, nhờ đó chất lượng cuộc sống và thời giansống thêm của các BN hội chứng rối loạn sinh tủy ngày càng được cải thiện.Bệnh nhân rối loạn sinh tủy rất dễ bị nhiễm trùng do rối loạn hệ miễndịch của cơ thể Giảm bạch cầu hạt trung tính là một trong những tổn thươngchính của hệ thống miễn dịch Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, cúkhoảng 80% bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt trung tính <500 tế bào / mm3
sẽ cú một giai đoạn sốt, khi số lượng bạch cầu hạt trung tính < 100 tế bào/mm3
sẽ có nhiễm trùng huyết hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng Ngày nay, mặc dù có
Trang 8nhiều tiến bộ về hiểu biết bệnh sinh, các phương tiện chẩn đoán, các phương tiệnhồi sức, kháng sinh thế hệ mới nhưng nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân tử vongchính ở bệnh nhân rối loạn sinh tủy Vì vậy, việc dự phòng, phát hiện sớm vàkhống chế nhiễm trùng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong chăm sóc hỗ trợbệnh nhân này
Môi trường điều trị ở mỗi bệnh viện khác nhau, mô hình vi khuẩn ở mỗigiai đoạn cũng có sự khác nhau Việc dự đoán đúng nguyên nhân nhiễm trùnggiúp các bác sỹ điều trị đưa ra quyết định sớm liệu pháp điều trị khỏng sinhcho bệnh nhân Để hỗ trợ việc phát hiện và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng gópphần nâng cao hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân rối loạn
sinh tủy tại khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai năm 2015 và 2016” nhằm
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về hội chứng rối loạn sinh tủy
1.1.1 Định nghĩa
Hội chứng rối loạn sinh tủy là một nhóm bệnh lý rối loạn dòng khôngđồng nhất của tế bào gốc sinh máu, đặc trưng bằng sự giảm ít nhất là mộtdòng tế bào máu ngoại vi kết hợp với sự rối loạn của một, hai hoặc ba dòng tếbào trong tủy xương Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và có xu hướngchuyển thành Leukemia cấp Hậu quả của rối loạn sinh tủy là giảm tế bào, từ
đó dẫn đến xuất huyết (do giảm tiểu cầu), nhiễm khuẩn (do giảm bạch cầuđoạn trung tính), và hầu hết các trường hợp có thiếu máu Đây là một nhómbệnh lý triệu chứng không cố định, khó chẩn đoán, khó điều trị và khó tiênlượng [1]
1.1.2 Nguyên nhân
Nguyên nhân gây hội chứng rối loạn sinh tủy chưa rõ, tuy nhiên, một
số yếu tố liên quan đến hội chứng này được cho là: môi trường (tia xạ, hóachất (benzene), và những yếu tố khác như các virus HBV, HIV) và yếu tố ditruyền [2],[3],[4]
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1 Tổn thương tế bào gốc tạo máu.
Đột biến xảy ra đầu tiên tại một tế bào gốc sinh máu Các tế bào sinh ra
từ clon tế bào bất thường sẽ giảm chức phận vì đời sống bị rút ngắn
1.1.3.2 Tổn thương vi môi trường tạo máu và các yếu tố điều hòa tạo máu.
Các rối loạn vi môi trường ảnh hưởng, tác động tới các yếu tố tăngtrường và ảnh hưởng tới sự liên kết của tế bào gốc vào chất gian bào, kết quả
là làm rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hóa của các tế bào này[5],[6]
Trang 101.1.3.3 Tổn thương hệ thống miễn dịch.
Do biến dị xảy ra tại tế bào gốc nguyên thủy nên dòng lympho có thể bịbiến dị, gây tổn thương hệ miễn dịch tế bào và dịch thể [6]
1.1.3.4 Chết theo chương trình (appotosis) trong hội chứng rối loạn sinh tủy
Nhiều tác giả cho rằng có thể là do rối loạn các cytokin, rối loạn chu kỳ
tế bào hay là do có các bất thường ở chất nền tuỷ xương Tuy nhiên, có hiệntượng tăng chết theo chương trình ở giai đoạn đầu của hội chứng rối loạnsinh tủy dẫn đến sinh máu không hiệu lực thì ở giai đoạn chuyển LXM cấplại có tình trạng giảm chết theo chương trình Ở các trường hợp này tế bào
đã chuyển thành ác tính, một mặt thoát khỏi sự kiểm soát của chết theochương trình, mặt khác lại bị kích thích tăng sinh dẫn đến hình thành khối u
ác tính [5 ]
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng rối loạn sinh tủy là một bệnh có khá nhiều triệu chứng lâmsàng Theo Koeffler (1986) thì có 50% các trường hợp bệnh nhân không cótriệu chứng lâm sàng rõ ràng [7]
Hội chứng rối loạn sinh tủy thường gặp ở người trên 50 tuổi, nam nhiềuhơn nữ, ít gặp ở trẻ em với các biểu hiện lâm sàng sau[1],[5],[6]:
-Hội chứng thiếu máu: Là biểu hiện hay gặp hàng đầu (chiếm 93%), daxanh kéo dài, điều trị bằng các yếu tố tạo máu như sắt, acid folic, vitamin B12không có kết quả
- Hội chứng xuất huyết: Gặp với tỷ lệ thấp hơn, xuất huyết nhiều nơi:xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc, chảy máu nội tạng, kinh nguyệt kéodài ở phụ nữ… truyền tiểu cầu kết quả không được lâu dài
Trang 11- Hội chứng nhiễm khuẩn: Có thể đơn độc hoặc phối hợp với các biểuhiện khác, có tính chất dai dẳng, hay tái phát Biểu hiện như viêm đường hôhấp, nhiễm khuẩn da, tiết niệu Nguyên nhân do giảm bạch cầu hạt.
- Máu ngoại vi: HC to, HC nhỏ , đa hình thái, đa sắc…
- Tuỷ xương: Tăng hoặc giảm nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu khổng
lồ, nguyên hồng cầu nhiều nhân, bào tương có hốc, có sideroblast vòng
Trang 12- Tuỷ xương: Mẫu tiểu cầu có hình thái bất thường: còi cọc ; có mộtnhân lớn; có nhiều nhân nhỏ.
Tế bào blast
Năm 1982, Bennett và cộng sự đã chia ba dạng tế bào blast dựa vào đặcđiểm của nguyên sinh chất và nhân [8]
1.1.5.2 Đặc điểm tổ chức học tuỷ xương.
- Mật độ tế bào tuỷ xương: mật độ tế bào tủy thường tăng, nhưng cũng cóthể bình thường hoặc giảm, có sự phân bố không đều của các tế bào tạo máu
- Thường gặp xơ hoá dạng liên võng với mức nhẹ hoặc vừa phải (xơ hoámạnh thường gặp trong hội chứng rối loạn sinh tủy thứ phát)
- Có sự đảo lộn cấu trúc bình thường của tủy xương như: có sự chuyển vịtrí của các tế bào dòng hạt đáng lẽ chủ yếu ở cạnh khoang sinh máu nay phần lớn
là ở tại các vùng trung tâm Ngược lại, các tế bào dòng hồng cầu lại di chuyển từ
vị trí bình thường ở trung tâm khoang sinh máu ra sát bè xương [9]
- Đặc biệt là có sự tập trung của các tế bào blast biểu hiện bằng các khuvực tập trung có từ ba tế bào đầu dòng trở lên được gọi là ALIP (AbnormalLocalization of Immature Precursor) cho thấy một tiên lượng xấu [2], [10]
- Có thể xác định rõ mật độ mẫu tiểu cầu và các hình ảnh rối loạn của nótrên sinh thiết tuỷ hơn trong hút tuỷ xương
- Có thể có hình ảnh tăng plasmocyte và các nang lymphocyte
1.1.5.3 Bất thường về di truyền tế bào
Trong xếp loại của WHO-2008, có một thể bệnh liên quan đến các rốiloạn loạn di truyền đặc hiệu cho hội chứng rối loạn sinh tủy đó là thể bệnhmất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5 đặc hiệu cho nhóm thứ 7: del(5q) Nhữngbệnh nhân có mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5 thường tiên lượng tốt, ít cónguy cơ chuyển sang LXM cấp, thường đáp ứng tốt với điều trị bằng các yếu
tố kích thích tạo máu và truyền máu [11]
Trang 131.1.5.4 Đặc điểm trong nuôi cấy tế bào tuỷ xương.
- Nuôi cấy tuỷ cho thấy sự bất thường trong tăng trưởng các tế bào đầudòng dòng hạt, dòng hồng cầu và tiểu cầu
- Nuôi cấy CFU-GM được nghiên cứu nhiều nhất Các bất thường đượcquan sát thấy là:
+ Tăng trưởng typ LXM
+ Tăng trưởng typ không LXM
- Sự tăng số lượng colonic và agregat lại thấy tăng trong CMML, phảnánh bản chất tăng sinh [6]
1.1.5.5 Đặc điểm về chức năng các dòng tế bào máu.
Rối loạn về chức năng xảy ra trên tế bào dòng hạt và tiểu cầu
- Bạch cầu trung tính có biểu hiện giảm di động, giảm dính, giảm khảnăng thực bào và diệt khuẩn Trên lâm sàng bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn kể
cả khi số lượng bạch cầu trung tính giảm vừa phải hoặc không giảm
- Bệnh tiểu cầu trước tiên là do giảm kết dính với collagen và adrenalinthể hiện bằng thời gian máu chảy kéo dài kể cả khi số lượng tiểu cầu bìnhthường [6]
1.1.6 Chẩn đoán
1.1.6.1 Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán[6], [12],[13]
- Lâm sàng: bệnh nhân có các biểu hiện thiếu máu dai dẳng, nhiễm khuẩn vàchảy máu Các triệu chứng này có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau vàthường diễn biến dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm
Trang 14- Máu ngoại vi: giảm số lượng và rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng tế bàohồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.
- Tủy xương: thường giàu tế bào hoặc tế bào tủy bình thường, có khi giảm tếbào tủy xương, kèm theo có rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng hồng cầu,bạch cầu và mẫu tiểu cầu (một dòng được gọi là rối loạn hình thái khi có ítnhất 10% tế bào thuộc dòng đó rối loạn hình thái)
- Kết quả định công thức nhiễm sắc thể tế bào tủy: thường gặp là mất nhiễmsắc thể số 5, 7, 20 hay mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5, 7, 11, 20 Mất nhánhdài nhiễm sắc thể số 5 là tiêu chuẩn chẩn đoán thể MDS del5q-
Để chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát cần phải loại trừ hộichứng rối loạn sinh tủy thứ phát do: Điều trị bằng tia xạ, hoá chất, nhiễm độckim loại nặng, thiếu vitamin B12 và acid folic, ung thư, HIV, lao, bệnh hệ thống,bệnh gan mạn tính, nghiện rượu, các bệnh máu ác tính, giảm các dòng do thuốc
1.1.6.2 Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng rối loạn sinh tủy với thiếu máu hồng cầu to do thiếu vitamin B12
và acid folic
Hội chứng rối loạn sinh tủy với Hội chứng tăng sinh tuỷ
Hội chứng rối loạn sinh tủy thể nghèo tế bào với suy tủy
Hội chứng rối loạn sinh tủy thể xơ hóa với lách to sinh tủy.
Hội chứng rối loạn sinh tủy với rối loạn dòng hồng cầu bẩm sinh
Chẩn đoán phân biệt với hội chứng rối loạn sinh tủy thứ phát (do một số bệnh lý khác)
Trang 151.1.7.Phân loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2008
Bảng 1.1 Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo tiêu chuẩn
WHO-2008 [ 14 ]
ST
T Thể bệnh Máu ngoại vi Tuỷ xương
1. RCUD (Rối loạn đơn
Chỉ rối loạn dòng hồng cầu (loạn sản >10% của 1 dòng) Blasts < 5%
Chỉ rối loạn dòng hồng cầu Blasts < 5%
1.10 9 /l
Rối loạn ≥ 10% tế bào của ít nhất 2 dòng tế bào tuỷ Blasts tủy <5%
Không thấy thể Auer Nguyên hồng cầu sắt vòng
<15%
4. Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức blasts – 1 (Refractory anemia with
excess blasts 1: RAEB -1)
Giảm tế bào Blasts < 5%
Không thấy thể Auer
5. Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức blasts – 2 (Refractory anemia with
excess blasts 1: RAEB -2)
Giảm tế bào Blasts 5% - 19%
Có khi thấy thể Auer
Có khi thấy thể Auer
6. Hội chứng rối loạn sinh tuỷ không xếp loại (Myelodysplastic syndrome
unclassified: MDS -U)
Giảm tế bào Không có hoặc hiếm găp blasts Không thấy thể Auer
Rối loạn đơn dòng hoặc không rối loạn, nhưng có đặc tính của MDS
Blasts<5%
Có bất thường về gen
7. Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5 (MDS
associated with isolated del 5q)
Thiếu máu Blasts < 1%
Tiểu cầu bình thường hoặc tăng
Mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng, giảm chia thuỳ
Blasts <5%
Không thấy thể Auer.
Del (5q) đơn độc
Trang 161.1.8 Điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy
1.1.8.1 Điều trị triệu chứng
- Truyền khối hồng cầu chỉ đặt ra khi thiếu máu không thích nghi
- Truyền tiểu cầu chỉ có chỉ định khi có chảy máu hoặc dự phòng chảymáu khi làm thủ thuật ngoại khoa
- Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn
1.1.8.2 Điều trị theo tiên lượng [9]
- Nhóm nguy cơ thấp (IPSS<1,5) :
+ Truyền máu tùy theo thực tế nhu cầu của bệnh nhân, cần lưu ý vấn đềthải sắt
+ Yếu tố kích thích sinh trưởng hồng cầu: erythropoietin
+ Có thể phối hợp với các yếu tố kích thích tạo máu gồm G-CSF, CSF, yếu tố biệt hóa dòng bạch cầu hạt
GM-+ Hóa trị liệu thường sử dụng đơn độc với các bệnh nhân nhóm nguy
cơ thấp hoặc các bệnh nhân nhóm nguy cơ trung bình và cao nếu không đủđiều kiện sử dụng đa hóa trị liệu hoặc ghép tủy Thường dùng Lenalidomid,Azacitidin và Decitabin
+ Ức chế miễn dịch: có thể sử dụng corticoid hoặc ATG
- Nhóm nguy cơ cao (IPSS ≥ 1,5) có thể sử dụng đa hóa trị liệu như với
Lơ xê mi cấp dòng tủy thực sự và ghép tủy đồng loại nếu thể trạng cho phép
và có người cho phù hợp HLA
1.1.9 Tiến triển và tiên lượng
1.1.9.1 Tiến triển
Tiến triển là mạn tính có khả năng dẫn đến tử vong do chuyển thànhLXM cấp hoặc do nhiễm khuẩn, chảy máu, biến chứng của giảm tế bào máuhoặc ứ sắt do truyền máu nhiều lần[6]
Trang 171.1.9.2 Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng.
- Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân trẻ tuổi, bạch cầu trung tính và tiểucầu giảm nhẹ, blast trong tuỷ thấp, không có blast máu, có nguyên hồng cầusắt vòng, không có bất thường nhiễm sắc thể hoặc thể del(5q-), del(20q-), -Yđơn độc
- Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, blast tuỷ cao, có blast máu, không cónguyên hồng cầu sắt vòng, có thể Auer kèm theo dưới 5% blast, bất thườngnhiễm sắc thể phức tạp (≥3 bất thường) hoặc bất thường nhiễm sắc thể số 7 (-
7, 7q-) [15]
Các hệ thống tính điểm tiên lượng.
- Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế (IPSS-International PrognosticScoring System)
Bảng 1.2: Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế [ 16 ]
(IPSS - International Prognostic Scoring System for MDS)
Các yếu tố Tiên lượng
Score
0 0,5 1,0 1,5 2,0
Tế bào blast tủy (%) < 5 5 - 10 - 11-20 21-30
-Giảm các dòng tế bào máu 0-1 dòng 2-3 dòng - -
-Tiêu chuẩn nhiễm sắc thể: tiên lượng tốt: NST bình thường, -Y, 40,20q;
tiên lượng xấu:≥3 bất thường, bất thường NST 7; tiên lượng trung gian:gồm các bất thường khác Giảm tế bào khi: HGB<100g/l, BCĐTT<1,8G/l, Tiểu cầu <100G/l
IPSS nguy cơ Thấp: 0 điểm Trung bình-1: 0,5 – 1
Trang 18Bất thường NST Tốt Trung bình Xấu
Nhu cầu
truyền máu Không Đều đặn
Tiêu chuẩn nhiễm sắc thể: tiên lượng tốt: NST bình thường, -Y,
40,20q-.; tiên lượng xấu:≥3 bất thường, bất thường NST 7; tiên lượng trung
gian: gồm các bất thường khác Nhu cầu truyền máu: Ít nhất một lần truyền
hồng cầu mỗi 8 tuần trong vòng 4 tháng
Đánh giá của thang điểm WPSS:
Nguy cơ rất thấp: 0 điểm Nguy cơ thấp: 1 điểm
Nguy cơ trung bình: 2 điểm Nguy cơ cao: 3-4 điểm
Nguy cơ rất cao: 5-6 điểm
1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy
1.2.1 Đại cương nhiễm khuẩn [ 18 ]
Định nghĩa nhiễm khuẩn (infection): là tình trạng đáp ứng viêm tại chỗvới vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh khuẩn) hoặc sự xâm nhập vào
mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory ResponseSyndrome – SIRS): là một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng , là kếtquả của phản ứng hệ thống Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu bệnh nhân có
ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau:
• Sốt trên 38°C hoặc hạ nhiệt độ dưới 36°C
• Nhịp tim trên 90 lần/ phút
• Nhịp thở trên 20 lần/ phút hoặc áp lực riêng phần carbonic máu động mạch(PaCO2) dưới 32 mmHg
Trang 19• Bạch cầu máu ngoại vi trên 12000/ml hoặc hạ dưới 4000/ml hoặc có trên10% bạch cầu non.
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): là sự hiện diện của nhiễm khuẩn kết hợpvới SIRS
Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis): là nhiễm khuẩn huyết kèm vớisuy giảm chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu Việc giảm tưới máu có thểgây ra hạ huyết áp, tăng lactate máu hoặc thiểu niệu
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặctrưng bởi nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis) kết hợp với sốc không đápứng với bù dịch
1.2.2 Chẩn đoán nhiễm khuẩn các cơ quan
• Xác định bệnh nhân có sốt
Sốt là trạng thái thân nhiệt cơ thể lớn hơn bình thường Thực tế xác định sốtkhi nhiệt độ đo ở miệng 38,3oC một lần hoặc 38oC (37,8oC nếu đo ở nách) ítnhất 2 lần hoặc nhiều lần cách nhau ít nhất 1 giờ trong 1 khoảng thời gian 12giờ Loại trừ tất cả các trường hợp sốt do thuốc hoặc do truyền máu [19]
• Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn các vị trí ( theo trung tâm kiểm soát vàphòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ - Centre for Disease Control and Prevention(CDC)[20]:
- Nhiễm khuẩn miệng họng
Bệnh nhân đáp ứng với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ TC1: Cấy dịch từ vùng viêm dương tính
+ TC2: Bệnh nhân có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn vùngmiệng khi nhìn trực tiếp hoặc khi phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
+ TC3: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăngcác nốt, mảng trắng do viêm ở niêm mạc, và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Có vi khuẩn trên nhuộm Gram
Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết
Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn và điều trị thuốc chống nấm miệng
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
+ Biểu hiện viêm phổi, áp xe phổi: bệnh nhân phải có ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau:
Trang 20TC1: nghe phổi có rales hoặc gõ đục khi khám phổi Và có ít nhất 1trong các dấu hiệu sau:
Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm
Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốc hoặcsinh thiết
TC2: Trên XQ phổi tìm thấy thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển, hình ảnh đông đặc, hình ảnh hang, hoặc tràn dịch màng phổi,viêm mủ màng phổi Và có ít nhất một trong các dấu hiêu sau:
Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, sốt, ho khò khè, córales phổi
Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốc hoặcsinh thiết
+ Các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khác (viêm phế quản, viêm khíquản…), bệnh nhân phải đáp ứng những tiêu chí sau:
TC1: Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và XQ của viêm phổi.TC2: Và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, ho, khò khè, có đờmhoặc đờm tăng lên, phổi có rales
TC3: Cấy đờm hoặc dịch khí quản, phế quản dương tính
- Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:
Bệnh nhân phải đáp ứng ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
TC1: BN tiêu chảy cấp tính (phân lỏng trên 12h) có hoặc không có nôn ,hoặc sốt và không có nguyên nhan nhiễm khuẩn khác
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn, nôn, đau bụng
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông thăm trực tràng
Soi phân thấy nhiều hông cầu và bạch cầu Tìm thấy tế bào đa nhân khổng lồtrên các bệnh phẩm từ ruột
Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên XQ hoặc nội soi
- Nhiễm khuẩn đường niệu
BN phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Trang 21TC1: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau mà không có các nguyênnhân khác: sốt, sốt cao liên tục , đái khó hoặc đau trên xương mu Và BN cócấy nước tiểu dương tính >105VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2loại VK.
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không có các nguyênnhân khác: sốt , sốt cao liên tục, đái khó haowcj đau trên xương mu Và ítnhất một trong các dấu hiệu sau:
+ TPT nước tiểu có BC và/hoặc nitrit
+ Đái mủ (>10BC/mm3)
+ Ít nhất 2 lần cấy nước tiểu có cùng tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu+ Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 105 khuẩn lạc/ml ở
BN đang điều trị bằng KS cho nhiễm khuẩn tiết niệu
- Nhiễm khuẩn da, viêm mô tế bào hoặc áp xe mô mềm
Bệnh nhân phải đáp ứng 1 trong các tiêu chuản sau:
TC1: BN có mụn mủ, bọng nước trên da, có ổ áp xe hoặc bằng chứngnhiễm khuẩn khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau, có sưng, nóng, đỏtrên da Và có ít nhất trong các dấu hiệu sau:
+ Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là VK kí sinh thườngtrên da thì chúng phải thuần nhất (Coagulase negative Staphylocoocci)
+ Tìm thầy tế bào đa nhân khổng lồ khi soi dịch tiết
- Nhiễm khuẩn huyết
Chẩn đoán phải đáp ứng các tiêu chí sau:
TC1: Lâm sàng BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt cao, rétrun, hạ huyết áp ( HA tâm thu 90 mmHg hoặc thiểu niệu ( 1ml/kg/giờ)
TC2: Bệnh nhân phải có ít nhất 1 lần cấy máu thấy loại vi khuẩn mà bác
sỹ lâm sàng cho là nguyên nhân gây bệnh
- Sốt không tìm thấy nguyên nhân
Bệnh nhân có biểu hiện sốt ( theo tiêu chuẩn trên) nhưng lâm sàng và xétnghiệm không tìm ra vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên
1.2.3 Xác định thời điểm hết nhiễm khuẩn
- Bệnh nhân hết sốt;
- Không còn dấu hiệu lâm sàng ở vị trí nhiễm khuẩn;
- XQ tim phổi trở về bình thường;
Trang 22- Cấy lại nước tiểu không thấy vi khuẩn;
- Cấy máu âm tính
1.2.4 PROCALCITONIN- Một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết
PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với các marker khác Đây là mộtmarker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết.Nó được sản xuấtchuyên biệt bởi nhiễm khuẩn không do virus, có phạm vi định lượng rất rộng( từ 0,01ng/ml đến 1000ng/ml trong huyết tương), không bị ảnh hưởng bởinhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng
độ trong máu độc lập với chức năng thận, điều này đặc biệt quan trọng khibiện luận, đánh giá kết quả Những nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCTgiúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Nồng độ PCTthấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn huyết và ngượclại, nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốcnhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả của quátrình viêm toàn thân, suy đa tạng Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy PCT cóthể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vikhuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổnhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác[21]
Ứng dụng lâm sàng của PCT
Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất bản các hướng dẫn cho chẩn đoán
và điều trị nhiễm khuẩn Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử nghiệm lâmsàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng[22]
Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng như sau:
Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml
Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
Trang 23Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trịliệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc
Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thốngtương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương,sốc tim
Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng(SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa
có suy đa tạng
Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩnhuyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn
1.2.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cộng đồng
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình trạng xuất hiện các dấuhiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn hay có cấy dương tính sau hơn 48 giờnhập viện[20]
Nhiễm khuẩn cộng đồng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn theocác tiêu chuẩn của CDC đã có trên bệnh nhân trước 48 h sau nhập viện[20]
1.2.6 Tác nhân nhiễm khuẩn
1.2.6.1 Vi khuẩn Gram (-)
So với các vi sinh vật khác, nhiễm khuẩn Gram (-) là nguyên nhân gây tửvong nhiều ở những bệnh nhân mắc bệnh máu có giảm BCHTT như trong hộichứng rối loạn sinh tủy Trong đó loại vi khuẩn thường gặp là Pseudomonasaeruginosa, E.coli, Klebsiella pneumoniae[23],[24]
Những bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy có giảm BCHTT nặng
và kéo dài hoặc điều trị kháng sinh phổ rộng có thể bị thay đổi vi khuẩn chí ởcác khoang tự nhiên trong cơ thể Đây la nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng tươngứng của các vi khuẩn Gram (-) như: E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
Trang 24và Pseudomonas aeruginosa Các nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosathường biểu hiện triệu chứng rầm rộ hơn và chắc chắn gây nhiễm khuẩn huyếtsau khi xâm nhập vào cơ thể, đặc biệt là trong giai đoạn BCHTT giảm nặng [25].
1.2.6.2 Vi khuẩn Gram (+)
Theo nhiều nghiên cứu tại các trung tâm điều trị bệnh máu, vi khuẩnGram (+) là những vi khuẩn gây bệnh chiếm ưu thế[26] Trong đó các vikhuẩn thường gặp như Staphylococcus aureus, Coagulase negativestaphylococci (S epidermidis, S.auricularis, S.salivarius…)
Nhiễm khuẩn do Coagulase negative staphylococci hoặc Staphylococcusaureus thường gặp ở những bệnh nhân đã đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàngrào da bị tổn thương do nhiều nguyên nhân Staphylococcus aureus có xuhướng gây ra nhiễm khuẩn nặng hơn và có thể nhanh chóng chuyển thànhshock nhiễm khuẩn hoặc tạo những ổ nhiễm khuẩn mủ sâu Hầu hết nhữngnhiễm khuẩn do Coagulase negative staphylococci thương đối nhẹ hơn so vớiStaphylococcus aureus, hiếm khi thấy shock nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn doEnterococcus gặp với tỷ lệ ngày càng cao sau khi dùng hóa chất gây ra tổnthương niêm mạc tiêu hóa
1.2.7 Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy
Trang 25b Nguyên nhân giảm bạch cầu hạt trung tính.
Do sự sinh máu không hiệu lực, biểu hiện là giảm ít nhất một dòng tếbào máu ngoại vi, trong đó có dòng bạch cầu gây nên giảm BCHTT, giảm khảnăng chống đỡ với các tác nhân gây bệnh
Sử dụng hóa trị liệu gây tổn thương các tế bào lành, gây nên giảm cả các
tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu
c Ý nghĩa của việc giảm BCHTT
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân rối loạn sinh tủy có liên quan mật thiết đếntình trạng giảm BCHTT Giảm BCHTT là một trong những biến đổi quantrọng nhất (cùng với thiếu máu) ở bệnh nhân rối loạn sinh tủy vì 2 lý do:
- Giảm BCHTT làm bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn bởi nhiều loại VK
- Quá trình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xảy ra nhanh chóng và thườngkhông có những triệu chứng và hội chứng điển hình[28]
Bên cạnh số lượng BCHTT thì thời gian BC giảm cũng là yếu tố ảnhhưởng tới nhiễm khuẩn Vì vậy số lượng BCHTT giảm dưới 1 G/l trongkhoảng thời gian ngắn dưới 1 tuần thì ít có nguy cơ nhiễm khuẩn hơn nhữngtrường hợp số lượng BC cũng ở mức đó nhưng kéo dài trên 4 tuần [29]
1.2.7.2 Tổn thương hàng rào da , niêm mạc
a Khi da và niêm mạc bị tổn thương tạo thành cửa ngõ để vi khuẩn xâm nhậpvào bên trong cơ thể
b Nguyên nhân dẫn đến tổn thương da, niêm mạc gồm : hậu quả của hóa trịliệu, tiêm chọc tĩnh mạch nhiều lần, dùng thuốc NSAID tổn thương niêm mạc
dạ dày, hoặc những nhiễm khuẩn khu trú gây tổn thương dạ, niêm mạc
c Vị trí tổn thương có thể gợi ý định hướng vi khuẩn gây bệnh Theo Ramphal(2004) , VK gây bệnh qua catheter tĩnh mạch thường do vi khuẩn gram (+),hay gặp là streptococcus viridans [25]
1.2.7.3 Một số nguyên nhân khác
Trang 26Những nguyên nhân khác làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn như tuổi cao,sức đề kháng kém, thời gian điều trị bệnh kéo dài, dùng thuốc có độc tính cao.Hơn nữa môi trường bệnh viện có rất nhiều vi khuẩn.
1.2.8 Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy
Chẩn đoán nhiễm khuẩn ở BN mắc hội chứng rối loạn sinh tủy thườngrất khó vì bệnh nhân giảm BCHTT , không có khả năng tạo ra một đáp ứngviêm đầy đủ với nhiễm khuẩn Hậu quả là các triệu chứng lâm sàng củanhiễm khuẩn như rale phế nang, có BC trong dịch cơ thể hay sự hình thành áp
xe có thể ko xảy ra [30] Mặc dù BN giảm BCHTT không có khả năng tạo ramột đáp ứng viêm đầy đủ, họ vẫn có sốt trong thời gian nhiễm khuẩn Sốtthường là triệu chứng báo trước nhiễm khuẩn mặc dù một số BN có nhiễmkhuẩn nặng mà không biểu hiện sốt[31] Sốt xảy ra trong lúc giảm BCHTTgợi ý các tác nhân gây bệnh đang được giải phóng ra khỏi tế bào hơn là do tácdụng của các yếu tố gây sốt do BCHTT giải phóng ra [32],[33]
Trang 27CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiên tại khoa huyết học , bệnh viện Bạch Mai
- Từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2016
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân rối loạn sinh tủy nguyên phát vào viện từ tháng 1/2015đến tháng 1/2016, bao gồm:
-30 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn với 41 lượt nhiễm khuẩn
-31 bệnh nhân không nhiễm khuẩn
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát [ 6 ],[ 12 ], [ 10 ],[ 11 ],[ 13 ]:
Tiêu chuẩn chẩn đoán như sau
- Lâm sàng: bệnh nhân có các biểu hiện thiếu máu dai dẳng, nhiễm khuẩn vàchảy máu Các triệu chứng này có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau vàthường diễn biến dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm
- Máu ngoại vi: giảm số lượng và rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng tế bàohồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu
- Tủy xương: thường giàu tế bào hoặc tế bào tủy bình thường, có khi giảm tếbào tủy xương, kèm theo có rối loạn hình thái ở ít nhất một dòng hồng cầu,
Trang 28bạch cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu (một dòng được gọi là rối loạn hình tháikhi có ít nhất 10% tế bào thuộc dòng đó rối loạn hình thái)
b Chẩn đoán thể bệnh rối loạn sinh tủy theo WHO 2008
Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo tiêu chuẩn WHO-2008
STT Thể bệnh Máu ngoại vi Tuỷ xương
1.
RCUD (Rối
loạn đơn
dòng)
Thiếu máu dai dẳng
(Refractory anemia: RA)
Rối loạn dòng HC
Thiếu máu Khống có hoặc hiếm gặp blasts
Chỉ rối loạn dòng hồng cầu (loạn sản >10% của 1 dòng) Blasts < 5%
Chỉ rối loạn dòng hồng cầu Blasts < 5%
Nguyên hồng cầu sắt vòng
>15%
3.
Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn nhiều
dòng tế bào (Refractory cytopenia with
multilineage dysplastic: RCMD)
Giảm tế bào (2 hoặc 3 dòng ) Không có hoặc hiếm gặp blasts Không thấy thể Auer Monocytes <
1.10 9 /l
Rối loạn ≥ 10% tế bào của
ít nhất 2 dòng tế bào tuỷ Blasts tủy <5%
Không thấy thể Auer Nguyên hồng cầu sắt vòng
<15%
4.
Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức
blasts – 1 (Refractory anemia with
excess blasts 1: RAEB -1)
Giảm tế bào Blasts < 5%
Monocytes <
1.10 9 /l
Rối loạn một dòng hay nhiều dòng tế bào tuỷ Blasts 5%-9%
Không thấy thể Auer
5.
Thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức
blasts – 2 (Refractory anemia with
excess blasts 1: RAEB -2)
Giảm tế bào Blasts 5% - 19%
Có khi thấy thể Auer
Monocytes <
1.109/l
Rối loạn một dòng hay nhiều dòng tế bào tuỷ Blasts 10%-19%
Có khi thấy thể Auer
6.
Hội chứng rối loạn sinh tuỷ không xếp
loại (Myelodysplastic syndrome
unclassified: MDS -U)
Giảm tế bào Không có hoặc hiếm găp blasts Không thấy thể Auer
Rối loạn đơn dòng hoặc không rối loạn, nhưng có đặc tính của MDS
Blasts<5%
Có bất thường về gen
7 Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp Thiếu máu Mẫu tiểu cầu bình thường
Trang 29mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5 (MDS
associated with isolated del 5q)
Blasts < 1%
Tiểu cầu bình thường hoặc tăng
hoặc tăng, giảm chia thuỳ Blasts <5%
Không thấy thể Auer Del (5q) đơn độc
c Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
• Định nghĩa về nhiễm khuẩn [34],[35]:
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
Đáp ứng viêm toàn thân đối với các tổn thương lâm sàng nặng được biểuhiện 2 trong các điều kiện sau:
+ Thân nhiệt > 38oC hoặc < 36oC
• Xác định bệnh nhân có sốt
Sốt là trạng thái thân nhiệt cơ thể lớn hơn bình thường Thực tế xác địnhsốt khi nhiệt độ đo ở miệng 38,3oC một lần hoặc 38oC (37,8oC nếu đo ở nách)
ít nhất 2 lần hoặc nhiều lần cách nhau ít nhất 1 giờ trong 1 khoảng thời gian
12 giờ Loại trừ tất cả các trường hợp sốt do thuốc hoặc do truyền máu
• Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn các vị trí ( theo trung tâm kiểm soát vàphòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ - Centre for Disease Control and Prevention(CDC) [20]:
- Nhiễm khuẩn miệng họng
Bệnh nhân đáp ứng với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ TC1: Cấy dịch từ vùng viêm dương tính
+ TC2: Bệnh nhân có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn vùngmiệng khi nhìn trực tiếp hoặc khi phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
+ TC3: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăng cácnốt, mảng trắng do viêm ở niêm mạc, và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Có vi khuẩn trên nhuộm Gram
Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết
Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn và điều trị thuốc chống nấm miệng
Trang 30- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
+ Biểu hiện viêm phổi, áp xe phổi: bệnh nhân phải có ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau:
TC1: nghe phổi có rales hoặc gõ đục khi khám phổi Và có ít nhất 1trong các dấu hiệu sau:
Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm
Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốc hoặcsinh thiết
TC2: Trên Xquang phổi tìm thấy thâm nhiễm mới hoặc thâmnhiễm tiếntriển, hình ảnh đông đặc, hình ảnh hang, hoặc tràn dịch màng phổi, viêm mủmàng phổi Và có ít nhất một trong các dấu hiêu sau:
Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, sốt, ho khò khè, córales phổi
Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản gốc hoặcsinh thiết
+ Các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khác (viêm phế quản, viêm khíquản…), bệnh nhân phải đáp ứng những tiêu chí sau:
TC1: Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và XQ của viêm phổi.TC2: Và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, ho, khò khè, có đờmhoặc đờm tăng lên, phổi có rales
TC3: Cấy đờm hoặc dịch khí quản, phế quản dương tính
- Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:
Bệnh nhân phải đáp ứng ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
TC1: BN tiêu chảy cấp tính (phân lỏng trên 12h) có hoặc không có nôn ,hoặc sốt và không có nguyên nhan nhiễm khuẩn khác
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn, nôn, đau bụng
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông thăm trực tràng
Trang 31 Soi phân thấy nhiều hông cầu và bạch cầu Tìm thấy tế bào đa nhân khổng lồtrên các bệnh phẩm từ ruột.
Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên XQ hoặc nội soi
- Nhiễm khuẩn đường niệu
BN phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
TC1: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau mà không có các nguyênnhân khác: sốt, sốt cao liên tục , đái khó hoặc đau trên xương mu Và BN cócấy nước tiểu dương tính >105VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2loại VK
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không có các nguyênnhân khác: sốt , sốt cao liên tục, đái khó haowcj đau trên xương mu Và ítnhất một trong các dấu hiệu sau:
+ TPT nước tiểu có BC và/hoặc nitrit
+ Đái mủ (>10BC/mm3)
+ Ít nhất 2 lần cấy nước tiểu có cùng tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu+ Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 105 khuẩn lạc/ml ở
BN đang điều trị bằng KS cho nhiễm khuẩn tiết niệu
- Nhiễm khuẩn da, viêm mô tế bào hoặc áp xe mô mềm
Bệnh nhân phải đáp ứng 1 trong các tiêu chuản sau:
TC1: BN có mụn mủ, bọng nước trên da, có ổ áp xe hoặc bằng chứngnhiễm khuẩn khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau, có sưng, nóng, đỏtrên da Và có ít nhất trong các dấu hiệu sau:
+ Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là VK kí sinh thườngtrên da thì chúng phải thuần nhất (Coagulase negative Staphylocoocci)
+ Tìm thầy tế bào đa nhân khổng lồ khi soi dịch tiết
- Nhiễm khuẩn huyết
Chẩn đoán phải đáp ứng các tiêu chí sau:
TC1: Lâm sàng BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt cao, rétrun, hạ huyết áp ( HA tâm thu 90 mmHg hoặc thiểu niệu ( 1ml/kg/giờ)
TC2: Bệnh nhân phải có ít nhất 1 lần cấy máu thấy loại vi khuẩn mà bác
sỹ lâm sàng cho là nguyên nhân gây bệnh
- Sốt không tìm thấy nguyên nhân không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn nhưng cóprocalcitonoin > 0,5
Trang 32Bệnh nhân có biểu hiện sốt ( theo tiêu chuẩn trên) nhưng lâm sàng và xétnghiệm không tìm ra vị trí nhiễm khuẩn hoặc căn nguyên.
• Xác định thời điểm hết nhiễm khuẩn:
- Bệnh nhân hết sốt;
- Không còn dấu hiệu lâm sàng ở vị trí nhiễm khuẩn;
- XQ tim phổi trở về bình thường;
- Cấy lại nước tiểu không thấy vi khuẩn;
- Cấy máu âm tính
d Nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cộng đồng
- Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn củabệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của NKBV hay có cấydương tính sau hơn 48 giờ nhập viện [20]
- Nhiễm khuẩn cộng đồng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn theocác tiêu chuẩn của CDC đã có trên bệnh nhân trước 48 h sau nhập viện[20]
e Xác định thời điểm hết nhiễm khuẩn:
-BN hết sốt;
-Không còn biểu hiện lâm sàng ở vị trí nhiễm khuẩn;
-XQ tim phổi trở về bình thường;
-Cấy lại nước tiểu không thấy vi khuẩn;
-Cấy máu âm tính
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
-Hội chứng rối loạn sinh tủy thứ phát sau điều trị bằng hoá chất, tia xạ,nhiễm độc kim loại nặng, thiếu vitamin B12 và acid folic, nghiện rượu, bệnhung thư, bệnh hệ thống, bệnh gan mạn tính và các bệnh máu ác tính
- Hội chứng rối loạn sinh tủy đã được điều trị
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu;
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2 Cách chọn mẫu
Trang 33- Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện
- Cách chọn mẫu: trong thời gian nghiên cứu những bệnh nhân nào đủtiêu chuẩn thì đưa vào nhóm nghiên cứu
2.3.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập só liệu
Bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm,ghi nhận các chỉ số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3.4 Các bước tiến hành
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh, xếp loại thể bệnh rối loạnsinh tủy theo WHO 2008
- Bệnh nhân được theo dõi và khám lâm sàng hàng ngày
- Bệnh nhân có sốt và tìm thấy vị trí nhiễm khuẩn, tùy thuộc vào vị trínhiễm khuẩn tiến hành các xét nghiệm:
+ Cấy máu khi bệnh nhân sốt 38,5C kéo dài trên 1 giờ
+ Cấy nước tiểu khi bệnh nhân có biểu hiện đái buốt, đái rắt, đái đục…hoắc xét nghiệm tế bào nước tiểu thấy có bạch cầu
+ Chụp XQ tim phổi khi bệnh nhân có ho, đau ngực, khó thở
+ Cấy đờm nếu bệnh nhân có ho khạc đờm
+ Cấy dịch ở vết loét miệng khi BN có biểu hiện viêm loét vùng họng miệng.+ Cấy mủ ở vị trí áp xe nếu ổ áp xe hóa mủ hoặc cấy mủ vết loét cạnhhậu môn
+ Cấy phân nếu bệnh nhân biểu hiện rối loạn tiêu hóa
-Khi bệnh nhân có sốt nhưng không tìm thấy vị trí nhiễm khuẩn trong 24giờ đầu, làm đồng thời các xét nghiệm:
+ Cấy máu;
+ Chụp XQ tim phổi;
+ Cấy nươc tiểu
