Trong đề tài này nhằm nghiên cứu phác đồ ESHAP là một trong những phác đồ điều trị cứu vớt có hiệu quả trong bệnh lymphôm tái phát. Và mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ ESHAP trong điều trị lymphôm tái phát.
Trang 1ĐIỀU TRỊ CỨU VỚT LYMPHÔM TÁI PHÁT VỚI PHÁC ĐỒ ESHAP
TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY:
BÁO CÁO 9 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Trường Sơn*, Trần Thanh Tùng*, Hoàng Thị Thúy Hà*, Võ Hữu Tín*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phác đồ ESHAP là một trong những phác đồ điều trị cứu vớt có hiệu quả trong bệnh lymphôm
tái phát
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ ESHAP trong điều trị
lymphôm tái phát
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán lymphôm không Hodgkin tái phát và
đồng ý điều trị phác đồ ESHAP Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Kết quả: Từ 10/2009 - 10/2010, có 09 bệnh nhân lymphôm tái phát được điều trị phác đồ ESHAP, chúng
tôi ghi nhận kết quả như sau: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 44,4%, tỷ lệ đáp ứng một phần 22,2% Biến chứng nặng nhất gặp là suy tủy, giảm bạch cầu hạt và nhiễm khuẩn hậu quả
Kết luận: Phác đồ ESHAP có hiệu quả và dung nạp được trong điều trị lymphôm tái phát
Từ khóa: Lymphôm tái phát, điều trị cứu vớt, phác đồ ESHAP
ABSTRACT
ESHAP SALVAGE THERAPY FOR REFRACTORY NON HODGKIN’S LYMPHOMA AT
HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL: 9 CASES REPORT
Nguyen Truong Son, Tran Thanh Tung, Hoang Thi Thuy Ha, Vo Huu Tin
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 224 - 229
Background: The ESHAP regimen has been show an efficacious salvage therapy for refractory non
Hodgkin’s lymphoma
Object: Evaluate the clinical efficacy and toxicity of ESHAP regimen
Subjects and Method: Subject: Patients with refractory non Hodgkin’s lymphoma have been agreed to use
ESHAP regimen Method: perspective description
Results: from 10/2009 - 10/2010, 9 patients were treated by this regimen, we found of following results:
44.4% of patients had a complete reponse and 22.2% had partial response The most severe complications were pancytopenia, neutropenia and infection due to neutropenia
Conclusions: ESHAP regimen is an active and tolerable regimen in patient with refractory non Hodgkin’s
lymphoma
Keys words: refractory non Hodgkin’s lymphoma, salvage therapy, ESHAP regimen
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôm không Hodgkin (LKH) là nhóm
bệnh ác tính của tế bào lymphô B hoặc T (tế bào
đầu dòng hoặc trưởng thành), có nguồn gốc từ các hạch lymphô hoặc bất kì tổ chức nào của cơ thể Bệnh xuất hiện ở các nơi trên thế giới, chiếm
*Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Trường Sơn ĐT: 0989.108.268 Email: truongson cr@yahoo.com.vn
Trang 2tỷ lệ 4% các trường hợp ung thư
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tần suất
tăng theo tuổi, trung bình từ 40 - 50 tuổi Tỷ lệ
nam/nữ là 2/1 Tại Mỹ, tần suất của LKH từ 10
- 15 trường hợp/ 100.000 dân Số ca mới mắc
tăng dần (theo Viện nghiên cứu ung thư Mỹ,
số ca mới mắc năm 1993 là 43,000, đến năm
2010 là 65,540) Tuy nhiên tỷ lệ sống còn sau 5
năm ngày càng tăng (từ < 5% tăng lên > 40%
sau một thập niên)(2,3,4)
Nguyên nhân của bệnh chưa được rõ Các
nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan đến
một số yếu tố như: Nhiễm virus (EBV, HTLV),
tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người tiếp xúc lâu
dài với hóa chất benzen, mù tạt nitơ, arsenic,
chất phóng xạ Ngoài ra bệnh còn gia tăng ở
số người nhiễm HIV
Tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy số
bệnh nhân LKH đến khám và điều trị ngày càng
tăng Bên cạnh những bệnh nhân LKH mới đang
điều trị còn có những bệnh nhân điều trị bệnh
tái phát Phác đồ ESHAP là phác đồ được lựa
chọn trong điều trị cứu vớt bệnh nhân LKH tái
phát Tuy nhiên cho đến nay, chúng tôi chưa
nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học, đặc điểm lâm
sàng, hiệu quả điều trị bằng phác đồ ESHAP
điều trị LKH tái phát cũng như các yếu tố tiên
lượng bệnh Đây là lí do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng
phụ của phác đồ ESHAP trong điều trị
lymphôm tái phát
Mục tiêu cụ thể
Tính tỷ lệ triệu chứng thường gặp lúc nhập
viện
- Tính tỷ lệ LKH ngoài hạch và tại hạch
- Đánh giá hiệu quả điều trị bằng phác đồ
ESHAP
- Sau đợt điều trị: 3 đợt, 5 đợt và sau kết thúc
hóa trị
- Theo dõi sau kết thúc hóa trị: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
- Đánh giá các yếu tố tiên lượng (IPI- International Prognostic Index): Tổng trạng, tuổi
> 60 tuổi, LDH, khối u (d >10cm), nhiều hơn 2 vị trí hạch
- Khảo sát các độc tính của thuốc trong phác
đồ ESHAP
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định LKH tái phát tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2009 đến 10/2010
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Tất cả các bệnh nhân được khám và điều trị tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2009 đến 10/2010
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán LKH
- Đánh giá giai đoạn theo Ann- Arbor
- Phân loại theo giải phẫu bệnh WF (working formulation), nhuộm hóa miễn dịch tế bào
- Bệnh nhân được điều trị phác đồ ESHAP
Phương pháp tiến hành
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định LKH tái phát, được tư vấn và đồng ý điều trị phác đồ ESHAP
- Hội chẩn khoa, hóa trị đợt I
- Đánh giá đáp ứng sau đợt III, đợt V Nếu bệnh có đáp ứng, bệnh nhân sẽ được tiếp tục hóa trị theo chương trình Đánh giá bệnh nhân sau khi kết thúc điều trị (đợt VIII)
- Sau từng đợt hóa trị, nếu bệnh không đáp ứng, tái phát, tiến triển hoặc chết → kết thúc nghiên cứu
- Theo dõi bệnh nhân sau 1, 3, 6 tháng sau kết thúc điều trị và mỗi 6 tháng
Trang 3Phác đồ ESHAP
- Etoposide 60 mg/m2 da ngày 1-4 (TTM)
- Cisplatin 25 mg/m2 da ngày 1-4 (TTM)
- Methylprednisolon 500mg/m2 da ngày 1-4
(TTM)
- Cytarabin 2 g/m2 da ngày 5 (TTM)
Chu kỳ lặp lại mỗi 3 tuần x 8 chu kỳ
Xử lý phân tích số liệu
- Sử dụng phần mềm Excel
- Kết quả nghiên cứu được trình bày dạng
bảng tần số, biểu đồ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 10/2009 đến 10/2010, có 9 bệnh nhân chẩn
đoán LKH được điều trị phác đồ ESHAP, qua
nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau:
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Bảng 1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân
(Tỷ lệ%) (n=9)
≤ 60 tuổi 9 (100%) Tuổi trung bình 50
(41-59) > 60 tuổi 0 (0%)
Nam 4 (44,4%) Giới
Nữ 5 (55,6%)
II 4(44,45%) III 4(44,45%) Giai đoạn bệnh
IV 1(11,1%) CHOP 8 (88,9%) Phác đồ điều trị
ban đầu CEOP 1 (11,1%)
Độ ác trung gian 7 (77,8%)
Mô bệnh học
Độ ác cao 2 (22,2%) Lymphô B 9 (100%) Loại tế bào
0 6 (66,7%)
1 1 (11,1%)
Tổng trạng
(chỉ số ECOG)
2 2 (22,2%) Nhận xét:
- 100% bệnh nhân tuổi < 60
- Tỷ lệ nam/ nữ tương đương nhau
- Đa số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn
bệnh 2-3
- Đa số bệnh nhân đã được điều trị phác đồ CHOP đủ chu kỳ, có 1 bệnh nhân tái phát khi đang điều trị chu kỳ VII
- 100% bệnh nhân LKH tế bào B
- Chỉ số ECOG 0-1 chiếm đa số (> 70%)
Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Bảng 2 Triệu chứng lâm sang
Triệu chứng Số bệnh nhân
(Tỷ lệ%) (n=9)
Thiếu máu 4 (44,5%) Đau nhức 2 (22,2%) Xâm lấn các cơ quan (tràn dịch màng
tim, màng phổi)
1 (11,1%) Nhận xét:
- 100% bệnh nhân nhập viện phát hiện hạch
to 1 hoặc nhiều nơi
- Thiếu máu và sốt kéo dài là triệu chứng thường gặp
- 1 trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng lymphôm xâm lấn gây tràn dịch màng tim, màng phổi
Bảng 3 Đặc điểm tổn thương
Đặc điểm Số bệnh nhân
(Tỷ lệ%) (n=9)
Tại hạch 9 (100%) Ngoài hạch 0 (0%)
Vị trí tổn thương
Tại hạch + xâm lấn cơ quan khác
1 (11,1%) Hạch ngoại biên 5 (55,6%) Hạch ổ bụng 2 (22,2%) Hạch trung thất 1 (11,1%)
Vị trí hạch tổn thương
Nhiều nhóm hạch 1 (11,1%)
D ≤ 10 cm 7 (77,8%) Kích thước hạch
D > 10 cm 2 (22,2%) Nhận xét:
- 100% bệnh nhân LKH nguyên phát tại hạch, 1 trường hợp tổn thương di căn xa gây tràn dịch đa màng
- Đa số tổn thương hạch ngoại biên
- Hạch kích thước lớn (Bulky) gặp ở 2 bệnh nhân
Trang 4Bảng 4 Chỉ số tiên lượng IPI
Chỉ số tiên lượng Số bệnh nhân (Tỷ lệ%)
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân có chỉ số tiên lượng trung
bình
Đáp ứng điều trị
Bảng 5 Đáp ứng điều trị
Sau 03 đợt Sau 05 đợt Sau 08 đợt
Đáp ứng điều
trị Số
bệnh
nhân
Tỷ lệ Số bệnh nhân
Tỷ lệ Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Hoàn toàn 6 66,7% 5 55,6% 4 44,4%
Một phần 2 22,2%
Tiến triển, tái
phát hoặc tử
vong
1 11,1% 1 11,1% 1 11,1%
Nhận xét:
- Sau 3 đợt điều trị: 6 bệnh nhân đáp ứng
hoàn toàn (66,7%), 2 bệnh nhân đáp ứng một
phần (22,2%), 1 bệnh nhân tử vong sau 2 đợt
điều trị do viêm phổi/suy tủy sau hóa trị
- 6 bệnh nhân tiếp tục điều trị hết chu kỳ 5,
trong đó 5 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn
- 1 bệnh nhân ngưng điều trị ở chu kỳ 4 do
bệnh tái phát và suy kiệt
- 5 bệnh nhân hoàn thành đủ 8 chu kỳ điều
trị, 4 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn (44,4%), 1
bệnh nhân ngưng điều trị sau 6 chu kỳ do tái
phát
Bảng 6 Tình trạng bệnh nhân sau hóa trị
Bệnh nhân Thời gian kết thúc
hóa trị (tháng)
Chất lượng cuộc sống (so với trước hóa trị)
Số 1
Số 2
Số 3
Số 4
Số 5
Số 6
Số 7
Số 8
Số 9
11
7
9
9
11
11
11
Tử vong sau 6 tháng
Tử vong
Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt Giai đoạn cuối Giai đoạn cuối
Tác dụng phụ của thuốc
Bảng 7 Tác dụng phụ của thuốc
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Tổn thương niêm mạc (loét miệng, tiêu chảy)
03 33,3% Giảm bạch cầu 04 44,4%
Nhiễm khuẩn huyết 01 11,1%
Giảm tiểu cầu 03 33,3%
Biến chứng thần kinh (đau, giảm cảm giác)
01 11,1%
Nhận xét:
- 100% bệnh nhân bị nôn ói, triệu chứng tiêu hóa khác hay gặp là viêm dạ dày
- Thiếu máu gặp ở 8/9 bệnh nhân ở các mức
độ khác nhau
- 44,4% bệnh nhân giảm bạch cầu sau hóa trị, trong đó 2 bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn nặng (viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết)
BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong số 9 bệnh nhân LKH tái phát được điều trị phác đồ ESHAP, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau, đa số bệnh nhân trẻ < 60 tuổi, tổng trạng còn tốt (chỉ số ECOG 0-1 chiếm 66,7%), 100% bệnh nhân chẩn đoán LKH tế bào B, 7/9 bệnh nhân chẩn đoán LKH độ ác tính trung gian
So với các nghiên cứu của các tác giả trên thế
nghiên cứu của chúng tôi tương đương (khoảng
50 tuổi), tuy nhiên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều dưới 60 tuổi, là một yếu
tố tiên lượng tốt
Một điểm khác biệt là tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ 1/1, trong khi theo dịch tễ, bệnh nhân LKH nam chiếm ưu thế
Trang 5khác(1,5,6,7) số bệnh nhân nam cao hơn nữ Kết quả
trên có lẽ do số bệnh nhân của chúng tôi ít nên
chưa đại diện
44,4% bệnh nhân tái phát ở giai đoạn II
(phân loại Ann Arbor) so sánh với các tác giả
khác đa số bệnh nhân tái phát ở giai đoạn III,
IV Có thể do đánh giá giai đoạn của chúng
tôi dựa chủ yếu vào lâm sàng và các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh thông thường, không
có bệnh nhân nào được chụp PET-CT nên
chẩn đoán giai đoạn chưa thức sự chính xác,
dễ bỏ sót triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: hạch to
(100%), thiếu máu và sốt dai dẳng 100% bệnh
nhân tái phát là LKH tại hạch, chủ yếu hạch
ngoại biên 1 bệnh nhân tái phát được chẩn đoán
khi tổ chức lymphôm xâm lấn gây tràn dịch
màng tim, màng phổi Phần lớn bệnh nhân có
chỉ số tiên lượng IPI từ 2 - 3 Nhìn chung, những
bệnh nhân nghiên cứu có yếu tố tiên lượng khá
tốt Tuy nhiên, bệnh tái phát, một số bệnh nhân
đến khám trong bệnh cảnh hạch quá lớn (Bulky)
là một khó khăn trong điều trị
Đáp ứng điều trị
Số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau 3 chu
kỳ là 5/9 bệnh nhân (55,6%) Trong số 5 bệnh
nhân trên có 4 bệnh nhân hoàn thành 8 chu kỳ
điều trị, 1 bệnh nhân ngưng điều trị sau 6 chu kỳ
do bệnh tái phát và suy kiệt nặng Tỷ lệ đáp ứng
hoàn toàn chung là 4/9 bệnh nhân chiếm 44,4%
Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng một phần là 22,2% (2/9
bệnh nhân) Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 66,6% Tỷ
lệ bệnh nhân tái phát 22,2% (1 trường hợp tái
phát sau 4 chu kỳ, và 1 tái phát sau 6 chu kỳ
điều trị) 1 trường hợp bệnh tử vong sau 2 chu
kỳ điều trị do biến chứng giảm bạch cầu hạt
nặng, viêm phổi
Bảng 7 So sáng tỷ lệ đáp ứng điều trị
Tỷ lệ
đáp
ứng
W.S
Wang (7)
(n=32)
WS
Valasqu
ez (6) (n=122)
S
Hyoung (5) (n=22)
C.W.Choi (
1)
(n=40)
NC nàyi (n=9)
Hoàn
toàn
31,3% 37% 27,3% 22,5% 44,4%
Tỷ lệ đáp ứng
W.S
Wang (7) (n=32)
WS
Valasqu
ez (6) (n=122)
S
Hyoung (5) (n=22)
C.W.Choi (
1)
(n=40)
NC nàyi (n=9)
Một phần 21,8% 27% 36,4% 47,5% 22,2%
Kết quả đáp ứng điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác Có thể
do nhóm bệnh nhân nghiên cứu có chỉ số tiên lượng tốt hơn (100% bệnh nhân < 60 tuổi, LKH tại hạch tái phát, mô học là tế bào B và đa số bệnh nhân LKH độ ác tính trung gian) Bên cạnh
đó, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trong thời gian ngắn 1 năm, số bệnh nhân ít, thời gian theo dõi sau hóa trị ngắn nên đánh giá chưa được đầy đủ hiệu quả cũng như hạn chế của phương pháp điều trị
02 bệnh nhân có biến chứng giảm bạch cầu hạt nặng, nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng (viêm phổi nặng và nhiễm khuẩn huyết), 1 bệnh nhân
tử vong sau điều trị 2 đợt do viêm phổi Biến chứng suy tủy, giảm bạch cầu là biến chứng nặng nhất và là nguyên nhân gây tử vong chính theo nhiều tác giả Tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân suy tủy giảm bạch cầu hạt khá cao (22,2%), do chúng tôi còn hạn chế trong điều trị, chăm sóc sau hóa trị
do cơ sở vật chất chưa được hoàn chỉnh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao
Các biến chứng thường gặp khác như thiếu máu, buồn nôn, ói, viêm dạ dày do thuốc, kết quả trên tương tự nghiên cứu của nhiều tác giả Các tác dụng không mong muốn này thường gặp sau 3- 4 đợt điều trị, là tác dụng phụ không quá nặng nề và có thể điều trị được
Thời gian sống sau hóa trị:
4/9 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với thời gian sống sau hóa trị là 7 - 11 tháng (hiện tại chưa ghi nhận tái phát) Tất cả những bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn có cuộc sống sinh hoạt bình thường (không hạn chế hoạt động sinh hoạt), đạt chất lượng cuộc sống tốt hơn trước hóa trị
1 bệnh nhân đáp ứng một phần hiện đang sống (sau hóa trị 9 tháng) bệnh không tiến triển nặng hơn, chất lượng sống tốt hơn trước hóa trị,
Trang 62 bệnh nhân đang ở giai đoạn cuối, hiện chỉ điều
trị nâng đỡ
Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi
chưa đánh giá được đầy đủ thời gian sống toàn
bộ, thời gian sống không bệnh, thời gian tái phát
của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Cũng do lý do
trên, chúng tôi chưa đánh giá được các yếu tố
tiên tượng có ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị
hay không Trên đây là những kết quả ban đầu,
chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu và bổ sung,
hoàn thiện phương pháp điều trị để đạt kết quả
tốt nhất
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 9 bệnh nhân LKH tái phát điều
trị bằng phác đồ ESHAP tại khoa Huyết học
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2009 đến tháng
10/2010, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 44%, tỷ lệ đáp ứng
một phần 22,2%, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ 66,6%
- Biến chứng nặng nhất của bệnh nhân điều trị phác đồ ESHAP là biến chứng suy tủy, giảm bạch cầu hạt và nhiễm khuẩn hậu quả
- Bệnh nhân điều trị phác đồ trên có chất lượng sống tốt hơn so với trước điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Choi CW et al (2002); ESHAP salvage therapy for refactory and relapse non- Hodgkin lymphoma; journal of Korean Medical Science; Vol 17; 621-624
2 Đỗ Trung Phấn (2003); U lymphô ác tính; Bệnh lý tế bào nguốn tạo máu; Nhà xuất bản y học; 352-368
3 Freedman AS and al (2011); Clinical presentation and diagnosis
of non- Hodgkin lymphoma; www.uptodate.com
4 Nguyễn Anh Trí (2004); U lymphô ác tính; Bài giảng Huyết học- Truyền máu; Nhà xuất bản y học; 140-149
5 Park SH and al (2006); ESHAP salvage therapy for refactory and relapsed non- Hodgkin lymphoma - a single center experience; The Korean journal of internal medecine; Vol 21; 159-164
6 Valasquez WS (1994); ESHAP an effective chemotherapy regimen for refactory and relapse non- Hodgkin lymphoma 4 years follow-up study; Clinical Oncology; Vol 12; 1169-1176
7 Wang WS (1999) and al; ESHAP as salvage therapy for refactory non- Hodgkin lymphoma Taiwan experience; Clinical Oncology; Vol 29; 33-37