Tiểu luận gãy 2 xương cẳng chân

ĐẶT VẤN ĐỀGãy hai xương cẳng chân là thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách thức trong điều trị, chiếm tỷ lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [3].. Điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN VỀ GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

Tiểu luận kết thúc học phần: Ngoại Chấn thương-chỉnh hình

Họ và tên : Vũ Duy Tân

Lớp : BSNT Ngoại K10

Thái Nguyên - 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

ĐM Động mạch

TM Tĩnh mạch

CLVT Cắt lớp vi tính

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1 Đại cương 2

2 Lâm sàng 4

2.1 Nguyên nhân 4

2.2 Thăm khám 4

3 Điều trị 5

3.1 Nắn-bó bột 5

3.2 Bột vùi đinh 5

3.3 Xuyên đinh kéo liên tục 5

3.4 Khung cố định ngoài 5

3.5 Đinh nội tuỷ 6

3.6 Nẹp vít 6

4 Biến chứng 6

4.1 Gãy hở 6

4.2 Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân 8

4.3 Mất da 9

5 Di chứng 9

5.1 Khớp giả nhiễm trùng 10

5.2 Can lệch 10

5.3 Chậm liền khớp giả: 10

5.4 Loạn dưỡng Sudek 11

KẾT LUẬN 12

TÀI LIỆU THAM KHẢO 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hai xương cẳng chân là thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách thức trong điều trị, chiếm tỷ lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [3] Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối

cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề Điều trị phẫu thuật mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, thường phải lấy bỏ khối máu tụ quanh ổ gãy và những mãnh xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xương, gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương Do đó, nguy cơ chảy máu sau

mổ, nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương Nắn chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoài có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [2]

Nắn chỉnh kín và kết hợp xương bằng nẹp vít xâm lấn tối thiểu dưới màn hình tăng sáng (MIPO - Minimal imvassive plate osteosynthesis) là phương pháp có nhiều ưu điểm Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu, nắn chỉnh lại ổ gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương Do vậy, hạn chế tổn thương thêm da và tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp cho sự liền xương nhanh, giảm thiểu nguy cơ ghép xương kỳ đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, phù nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển cơ che xương [6]

Do vậy, tôi lựa chọn chuyên đề này với mục tiêu:

1 Nắm được chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân

2 Cập nhật điều trị gãy hai xương cẳng chân

NỘI DUNG

1 Đại cương.

1.1 Sơ lược giải phẫu cẳng chân

- Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể) Vì vậy, trong điều trị góy thân hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh và phục hồi giải phẫu xương chày Điểm yếu của thân xương chày là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, nơi đây có sự biến đổi c ấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hình trũn

Mặt trước - trong xương chàyáp sát ngay dưới da nên rất dễ bị góy hở, hoại

tử da, khuyết hổng phần mềm ở mặt này Ống tủy xương chày hẹp ở đoạn giữa, rộng ở hai đầu xương nên đinh nội tủy Kuntscher chỉ áp dụng được cho gãy đoạn 1/3 giữa

- Xương mác là một xương dài ở sau - ngoài cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt

Do vậy, người ta chỉ quan tâm kết xương khi góy thấp (vùng 1/3 dưới) khi đó

có biến đổi mộng chày mác

Hình 1 Giải phẫu cẳng chân [1]

1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân

Các cơ cẳng chân phân bố không đều, tập trung ở mặt ngoài và mặt sau

- Các khoang cẳng chân:

Màng liên cốt, hai vách liên cơ chia cẳng chân làm 3 khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau Khoang sau cẳng chân chia làm hai khoang: khoang nông và khoang sõu

Khi gãy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào các khoang (nhất là khoang sõu), sự di lệch của hai đầu góy, sự phù nề của các cơ trong khoang

là những nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang Đây là một cấp cứu khẩn cấp trong góy hai xương cẳng chân

1.3 Nguyên nhân và cơ chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL

Gãy hở thân 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp

1.3.1 Cơ chế trực tiếp

Gãy xương ngay tại vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân Thường

vị trí gãy xương của cả 2 xương cẳng chân gãy ngang mức nhau Tùy theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay không vững, gãy có di lệch ít hay nhiều Thường vật gây chấn thương

có tốc độ cao như xe cơ giới, hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề

về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu

1.3.2 Cơ chế gián tiếp

Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần

mềm cơ da gây ra gãy hở Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc giải phẫu của xương chày và xương mác Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2 vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp Gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu ở chi thể

- Xương chày hay bị gãy nhất trong các thân xưong dài, phần lớn do TNGT

 Khó khăn của gãy xương cẳng chân:

- Dễ bị gãy hở, tổn thương phần mềm rộng

- Gãy cao có các biên chứng mạch máu đe doạ mất chi

- Dễ di lệch thứ phát nếu có gay chéo xoắn

- Sau khi bỏ bột hay bị RL dinh dưỡng, gãy thấp dễ bị thiếu máu nuôi nên chậm liền khớp giả

2 Lâm sàng.

2.1 Nguyên nhân

 Sau chấn thương trực tiếp: ví dụ do TN xe cộ, đường gãy ngang tại vị trí va chạm, 2 xương gãy ngang mức nhau

- Dễ hở và bẩn

- Ít bị di lệch thứ phát

- Thường điều trị ngoại trú

 Sau chấn thương gián tiếp: sa hố: hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu ( chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới), x.Mác bị gãy cao

- Thường sạch

- nẵn dễ bị di lệch thứ phát

- Thường cần nằm viện kéo tạ chừng 3 tuần

2.2 Thăm khám

 Cơ năng:

- Đau, mất or giảm vận động.

- H/c Chèn ép khoang cẳng chân:

+ Bắp chân căng tròn + Tê bì, giảm cảm giác các ngón

+ Đau giảm vận động các ngón, vận động thụ động đau tăng + Mạch mu chân (từ ĐM chày trước), mạch chày sau (mặt sau mắt cá trong) bắt yếu or mất

 Gãy hở: phân theo độ của Gustilo:

- Độ I: vết rách da < 1 cm, có or ko có đầu xương, cẩn thận

- Độ II: vết rach da 1-10cm: có thể kèm theo tổn thương bên trong mức độ trung bình

- Độ III: Vết rách da > 10 cm

+ Tổn thương phần mềm lớn song Xương còn được che phủ

+ Lộ xương song còn chuyển vạt che xương được

+ Kèm thương tổn mạch máu và thần kinh lớn

2.3 Xquang cho chẩn đoán xác đinh:

3 Điều trị.

Có nhiều cách điều trị khác nhau

3.1 Nắn-bó bột.

- Đặt chân trên khung chữ nhật Bohler, gây mê, kéo bó bột từ dưới gối đến ngón chân Lưu ý:

+ đẩy cẳng chân nhẹ từ trong ra, giữ cho trục hơi cong

+ Đẩy cẳng chân tại ổ gãy từ dưới lên không cho trục sa gấp góc tại ổ gãy

- Bột từ dưới gối tới ngón chân, gối gấp 5-10 độ, Rạch dọc bột

- Bột để đủ 3-4 tháng

3.2 Bột vùi đinh.

- Thường áp dụng gãy nhiều mảnh không vững

- Khi nắn xong, xuyên 1 đinh ở dưới lồi củ xương chầy, 1 đinh dưới ổ gãy 3-4

cm, sau đó bó bột vùi đinh,

- Rạch dọc để bột và đinh 4-6 tuần

3.3 Xuyên đinh kéo liên tục.

- CĐ: Gãy chéo vát không vững

Gãy hở độ I, II

- Xuyên đinh qua xương Gót or phần thấp x.Chầy

- Tạ nặng 4 -5 kg sau đó giảm tạ 3 còn 3kg, sau 3-4 tuần bó bột tròn cho tỳ

- Với gãy hở độ I, II:

+ Cắt lọc, rạch rộng, để hở

+ Chăm sóc kỹ hàng ngày cho đến khi giảm sưng nề

+ Sau 1 -2 tuần: khi đầu xương vào vị trí tốt -> xem xét mổ kết hợp xương + đóng kín VT

3.4 Khung cố định ngoài

- CĐ: Gãy hở nặng độ III, đến muộn

- Mục đích: Dễ chăm sóc VT hở

Các đầu xương vào vị trí tốt

3.5 Đinh nội tuỷ

- CĐ: Gãy 1/3 giữa x.Chầy, gãy chéo xoắn

Gãy 2 tầng

Gồm 2 loại PT: Đinh nội tuỷ mở

Đinh nội tuỷ kín: trên màn tăng sáng (Ưu nhược điểm xem lại phần gãy thân xương đùi)

- Loại đinh: Kunstcher cong

 Ngày nay hay sử dụng PT: Đóng đinh nội tuỷ kín có 4 chốt: trên cùng là chốt chéo từ ngoài vào trong, tử trên xuống + 3 chốt ngang

+ Có thế dùng cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh

3.6 Nẹp vít

 CĐ: rộng hơn ĐNT: gãy cao, gãy thấp, gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn

 PP:Nẹp vít ngoài màng xương

Nẹp vít dưới màng xương

 Ưu-nhược điểm: Xem lại gãy thân xương đùi

 Nẹp vớt cố định rất vững, song cũn yếu, để lõu 18 thỏng lới lấy bỏ.

4 Biến chứng.

4.1 Góy hở

 Lõm sàng: Phõn theo Gustilo.

 Điều trị.

- Cần băng ngay VT: rất quan trọng đề phũng bội nhiễm VT Băng thường cú 4 lớp:

+ Vài lớp gạc khụng dớnh lụng vào VT

+ Một lớp bụng thấm nước: Hỳt mỏu và dịch

+ Một lớp bụng khụng thấm nước để giữ ờm và ko cho bội nhiễm

+ Băng ộp đều tay ngoài cựng để hóm mỏu thờm và bất động 1 phần

 Tại phũng chuẩn bị mổ:

+ Vụ cảm: Thường tờ tuỷ sống

+ Rửa VT bằng nhiều nước với xà phũng Betadin (20-30 lớt)

+ Lấy hết dị vật ở nụng, cắt múng chõn, cạo lụng xung quanh

 Xử lý VT phần mềm: theo nguyờn tắc: Cắt lọc-rach rộng-để hở.

+ Cắt lọc: là thỡ bẩn cần làm trước:

Mục đớch: Lấy hết dị vật nhất là dị vật hữu cơ để ngăn ngừa viờm nhiễm yếm khớ, loại bỏ tổ chức hoại tử mất chất sống

Đờng rạch rộng: = đờng kính đoạn chi Tổ chức dới da bẩn thì cắt lọc thêm

Làm sạch cỏc đầu xương bẩn

+ Rạch rộng: là thỡ sạch -> Thay toàn bộ dụng cụ.

Rach rộng VT theo trục chi hỡnh Z Đầu chi góy càng sưng nề, càng phải rạch rộng, cõn rạch rộng hơn da

Cắt lọc tổ chức dập nỏt phớa sõu bờn trong đến tổ chức cơ lành Kiểm tra cơ lành: dựa vào độ chắc, độ co cơ, chảy mỏu tốt

+ Xử lý mạch thần kinh:

Nối mạch or ghộp mạch (nếu góy cao)

Nối thần kinh: Nối bao or sợi thần kinh

+ Xử lý xương - cố định xương gãy.

+ Mảnh xương nhỏ thì nên lấy bỏ

+ Mảnh to dính phần mềm: làm sạch sau đó đặt lại + Mảnh to rời: đặt lại như miếng xương ghép

+ Kết hợp xương ngay: khi gãy hở độ I, II đến sớm trước 8 giờ, PTV

có kinh nghiệm Đây là PP tốt: xương được che phủ, tỷ lệ liền xương khá cao nhưng thận trọng vì dễ nhiễm khuẩn

Hình 2 Luồn nẹp dưới da [3]

+ Khung cố định ngoài: gãy hở độ III, nặng, đến muộn sau 8 giờ.

o Ưu điểm: Cố định vững mà ko có dị vật

Đạt được vị trí giải phẫu nhờ áp đúng vị trí ổ gãy

o Nhược: Nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ chậm liền khá cao

+ Kéo liên tục: xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục

Trọng lượng kéo = 1/6 – 1/8 trọng lượng cơ thể

Ưu điểm: Chi được bất động tốt, chóng giảm sưng nề

Đạt được vị trí giải phẫu khá tốt (sau khung cố định) Thời gian kéo: 4 – 6 tuần

Chăm sóc VT hở trong thời gian kéo Sau 1-2 tuần nếu VT liền tốt, không bị nhiễm khuẩn, hoại tử, có thể tiến hành kết hợp xương

Sau khi kéo tạ, có thể tiến hành bó bột hỗ trợ

+ Bó bột: dễ làm ở mọi nơi nhưng kết quả giải phẫu thường kém.

VT được chăm sóc qua đường rạch bột để hở.

Nhược: khó chăm sóc VT, không bất động được xương gãy

- Để hở.

4.2 Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.

Chẩn đoán và điều trị: dựa vào LS và Đo AL khoang bằng PP Whitesides:

 LS: Matsen đưa ra 5 biểu hiện LS của HC:

- Đau quá mức thông thường của 1 gãy xương, mặc dù đã bất động chi

- Căng cứng toàn bộ cẳng chân

- Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón, về sau không còn nhận biết được các ngón

- Đạu tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp

- Liệt vận động các ngón

 Vị trí:

- Khoang trước:thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt ko rách, máu tụ

và phù nề làm chèn ép ĐM chày trước Xuất hiện muộn 24giờ sau gãy

- Khoang sau: bắp chân căng cứng, đây là biến chứng nặng, gặp ở gãy 1/3 trên xương chày

 CLS và điều trị: đo AL khoang = PP Whitesides:

- Nếu ALK < 30 mmHg: Chưa có CEK: cho vào viện theo dõi + xử trí các thương tổn gãy xương hở: Cắt lọc – rạch rộng - để hở

- Nếu ALK > 30 mmHg: tiến hành rạch cân giải phóng CEK:

+ Đường rạch: suốt chiều dàì cẳng chân, rạch đứt cân nông và cân sâu (cân nội cơ dép), lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo và chày sau

+ Rạch cân 4 khoang = 2 đường rạch: đường rạch ngoài(vào khoang bên và khoang trước), đường rạch sau (vào khoang sau nông và sâu)

+ Khâu vá da sau 1-2 tuần

4.3 Mất da

- Da bị lóc thường được cắt bỏ rạch theo ô quân cờ, or đính lại, băng hơi ép.

Da lóc thường bị hoại tử

- Nếu mất da, lộ xương -> trong cấp cứu chỉ nên phủ gạc mổ lên xương lộ, sau đó chuyển đến cơ sở chuyên khoa để chuyển vạt che xương Có nhiều cách chuyển vạt da:

+ Chuyển vạt lân cận, vạt từ chân kia, hiện nay hay làm vạt da cơ rời, nối mạch vi phẫu

5 Di chứng

5.1 Khớp giả nhiễm trùng

 Nếu trục xương xấu:Nếu Nếu trục xương xấu:trục Nếu trục xương xấu:xương Nếu trục xương xấu:xấu:

- Đặt lại vị trí giải phẫu

- Cố định bên ngoài

- Sau này ghép xương xốp sau ngoài

 Nếu trục xương xấu:Nếu Nếu trục xương xấu:mất Nếu trục xương xấu:đoạn Nếu trục xương xấu:xương:

- Làm dính chày mác

- Chuyển xương mác sang xương chày

- Chuyển xương Mác có mạch nuôi, nối vi phẫu

- Trong khi chờ liền, cố định bên ngoài

5.2 Can lệch

- Góc lệch > 50 thì tất cả các hướng lệch đều không thể chấp nhận được nhất

là đối với BN đang trong độ tuổi lao động

- Khi ổ gãy chưa liền: sửa bột nắn thêm

- Khi ổ gẵy đã liền: Xét theo kết quả cơ năng và thẩm mỹ, ảnh hưởng cơ năng xét trước, hình thức xét sau

- Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vít có ép or đinh và ghép thêm xương xốp

5.3 Chậm liền khớp giả:

 Sau Nếu trục xương xấu:gãy Nếu trục xương xấu:quá Nếu trục xương xấu:4 Nếu trục xương xấu:tháng Nếu trục xương xấu:là Nếu trục xương xấu:chậm Nếu trục xương xấu:liền.

Điều trị:

- Nếu xương Mác không gãy: cắt đoạn xương Mác khoảng 2 cm

- Nếu quá 5 tháng vẫn thấy khe sáng ở giữa 2 đầu xương -> Ghép xương xốp

 Nếu trục xương xấu:Quá Nếu trục xương xấu:6 Nếu trục xương xấu:tháng Nếu trục xương xấu:sau Nếu trục xương xấu:gãy Nếu trục xương xấu:là Nếu trục xương xấu:Khớp Nếu trục xương xấu:giả

- LS: có loại khớp giả chặt và khớp giả lủng lẳng Khám thấy ổ gãy không vững, đau khi tỳ

- Nguyên nhân: nắn lại nhiều lần – Gãy hở bị mất da – Xương di lệch nhiều qúa – Gãy vụn nhiều mảnh - Cố định quá ngắn - kỹ thuật kém

- Điều trị:

o Đục gãy x.Mác

o Cố định vững thẳng trục với đinh nội tuỷ or nẹp vít + Ghép xương xốp

5.4 Loạn dưỡng Sudek.

- BN bột quá lâu – Không chịu tỳ khi tập đi - bị gãy nặng - Giập nát phần mềm rộng

- XQ: mất vôi rộng ở cẳng chân và bàn chân

- Quan trọng: khuyến khích BN tập tỳ, tập co cơ chủ động, băng chun định

kỳ, gác cao chân

KẾT LUẬN

Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng tay Gặp ở mọi lứa tuổi Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn

Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong

Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương

Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến

y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng tay gây ra như hội chứng Volkmann, hạn chế vận động cẳng tay