GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN

 Độ II: vết rach da 1 - 10cm, vết thương gọn sạch  Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15% o Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được che phủ o Độ IIIb

GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN

I ĐẠI CƯƠNG

 Gãy 2 xương cẳng chân bao gồm tất cả các loại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá

 Gãy thân xương cẳng chân là loại gãy dưới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm.

 Là thương tổn gãy xương thường gặp, điều trị có thể bảo tồn hoặc phẫu thuật

 Một số đặc điểm giải phẫu 2 xương cẳng chân:

o Xương chày:

 Hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn -> là điểm yếu rất dễ gãy

 Dễ bị gãy hở do xương chày nằm ngay dưới da

o Mạch nuôi xương càng xuống thấp càng nghèo nàn (1/3 dưới) -> vùng xương này khó liền -> Dễ bị rối loạn dinh dưỡng, chậm liền, khớp giả

o Dễ bị gãy hở do các khối cơ bô trí quanh xương không đều, phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước không có cơ mà xương nằm ngay dưới da

o Cấu tạo khoang hẹp, thành khoang chắc -> khi có phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang

 Cơ chế gãy xương

o Cơ chế trực tiếp – gây gãy hở

o Cơ chế gián tiếp – gẫy chéo, xoắn

II GIẢI PHẪU BỆNH

1 Tổn thương xương

 Gãy đơn giản: gãy đôi, gãy ngang, gãy chéo

 Gãy phức tạp: nhiều mảnh, nhiều tầng

 Hay gặp ở 1/3 dưới

 Gãy 1 xương chày, 1 xương mác, hoặc cả 2

2 Phần mềm – gãy hở, chia 3 độ theo Gustilo

 Độ I: vết rách da < 1 cm, vết thương gọn sạch, thường do đầu xương bên trong chọc ra

 Độ II: vết rach da 1 - 10cm, vết thương gọn sạch

 Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15%

o Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được che phủ

o Độ IIIb: mất rộng vết thương phần mềm, lộ cả 1 đoạn xương ra ngoài, khi cắt lọc vết thương muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da cân cơ để che phủ

o Độ IIIc: vết thương dập nát nhiều kèm tổn thương mạch máu và thần kinh

3 Mạch và thần kinh

 Hay gặp gãy 1/3 trên do mạch chia ngay ở phía trên màng gian cốt

 Tổn thương đứt mạch máu, thần kinh

 Hội chứng chèn ép khoang

III.CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng:

Thể điển hình

o Cơ năng:

 Trong tai nạn có thể nghe tiếng gãy xương

 Sau tai nạn, rất đau vùng xương gãy, bất động thì đỡ đau

 Giảm cơ năng cẳng chân nếu gãy rạn nứt, ít di lệch Mất cơ năng khi gãy rời

o Toàn thân:

 Đa số ít thay đồi

 Có thể có triệu chứng sốc do đau, mất máu…

o Thực thể:

 Nhìn

– Sưng nề, bầm tím, tụ máu cẳng chân – Biến dạng chi: lệch trục, gấp góc, ngắn chi, cẳng bàn chân xoay đổ ngoài

– Có thể thấy đầu xương gãy gồ ngay dưới da

 Sờ

– Vuốt dọc bờ trước xương chày thấy điểm đau chói hoặc mất liên tục mào chày

– Ấn có điểm đau chói – Không nên cố tìm lạo xạo xương, cử động bất thường

 Gõ: dồn gót chân đau chỗ gãy

 Đo: chi ngắn, tăng đường kính

 Nếu đến muộn:

– Cẳng chân sưng nề, bầm tím che mất dấu hiệu biến dạng chi – Có thể có rối loạn dinh dưỡng nốt phỏng nước

o Ngoài ra chú ý đánh giá tình trạng toàn thân và các tổn thương phối hợp (nếu có)

 Đánh giá tình trạng lớp da: có bị bong lóc, bầm dập, các nốt phỏng nước

 Mức độ nhiễm bẩn

 Nếu có vết rách da, xem có thông với ổ gãy

 Các vết bầm dập da ngang mức ổ gãy phải nghĩ tới nguy cơ hoại tử da -> lộ xương thứ phát (thành gãy hở)

 Thể không điển hình: gãy không di lệch, gãy cành tươi ở trẻ em

o Không đặt chân tiếp đất được

o Sưng nề nhẹ, không biến dạng chi hoặc không rõ

o Sờ mào chày: mất sự liên tục, có điểm đau chói

o Chẩn đoán dựa vào X – quang

 Khám phát hiện các biến chứng cấp tính

o Shock chấn thương do đau, mất máu, thường nằm trong bệnh vảnh đa chấn thương

o Gãy hở: theo phân loại Gustilo

o Tổn thương mạch máu, thần kinh

 Kiểm tra mạch mu chân, chày sau, độ nóng ẩm của bàn chân, bắp chân căng không

 Cảm giác, vận động của bàn chân, ngón chân có hội chứng chèn ép khoang không

o Hội chứng chèn ép khoang

2 Cận lâm sàng

 X – Quang:

o Bất động, chống sốc trước chụp

o Lấy được khớp gối và khớp cổ chân, chụp thẳng – nghiêng

o Hình ảnh: đánh giá vị trí, 1 hay 2 xương, gãy đơn giản hay phức tạp, sự di lệch đầu xương

 Chẩn đoán biến chứng

o Siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán tổn thương mạch

o Đo áp lực khoang nếu nghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang

 Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

Bất động tốt và điều trị sớm

Phục hồi cả giải phẫu và chức năng chi, chú trọng chủ yếu đến xương chày

Chăm sóc và dự phòng rối loạn dinh dưỡng

2 Sơ cứu

 Bất động 3 nẹp:

o Ngoài: từ mắt cá ngoài -> eo.

o Trong: mắt cá trong -> nếp bẹn

o Sau: gót -> nếp bẹn

 Phòng chống sốc: truyền dịch, máu dựa vào mạch, huyết áp, công thức máu, trợ tim

 Giảm đau bằng các loại thuốc Morphin 0.01g hoặc feldene 20mg nếu đã loại trừ các tổn thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng)

 Chẩn đoán chính xác không bỏ xót tổn thương

 Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ

3 Điều trị bảo tồn:

 Chỉ định

o Gãy không di lệch: bó bột ngay

o Di lệch ít, gãy vững: nắn và bó bột

o Gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh, ko vững: kéo liên tục rồi bó bột

o Bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý kèm theo không chịu được mổ

o Gãy mà có chống chỉ định phẫu thuật

 Phương pháp

o Bó bột ngay: nếu gãy không di lệch

 Bó bột đùi – cẳng – bàn chân rạch dọc, gối gấp 20º

 Sau 7 -10 ngày , sưng nề giảm -> đổi bột tròn

 Để bột: người lớn 6-8 tuần, trẻ em 3-4 tuần

 Tập vận động sớm khi bột khô

o Nắn, bó bột:

 Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

 Phương pháp

– Nắn (bằng tay hoặc nắn trên khung Boehler)

o Chú ý đảm bảo đường cong sinh lí xương chày (hơi cong vào trong hình chữ C)

o Kéo nắn rồi bó bột đùi cẳng bàn chân

– Bó bột từ ngón chân lên đến dưới gối, lên 1/3 trên đùi, gấp gối 5 –

10*, Rạch dọc bột

– khi bột khô, đi nạng tỳ nhẹ – X – Quang kiểm tra sau bột: nếu không tốt nắn lại hoặc phẫu

thuật

– Sau 6 tuần, nếu ổ gãy ở giữa hoặc thấp, cắt bỏ phần trên đùi thành bột ôm gối kiểu chân giả, cho ngồi, tập gối

– Để bột đủ 3-4 tháng

 Ưu điểm: tránh mổ, đơn giản - chi phí thấp, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

 Nhược điểm:

– Phục hồi giải phẫu kém áp dụng gãy ít di lệch, gãy đơn giản – Biến chứng do bột: teo cơ, cứng khớp

o Bột đi Delbet:

 Đây là bột không cố định 2 khớp lân cận

 Gồm 2 nẹp bột 2 bên cẳng chân và 4 vòng tròn bột ở cẳng chân hoặc bột tròn chỉ ở cẳng chân

 Hiện nay ít làm, chủ yếu làm cho ổ gãy gần liền để tập đi cho mềm khớp

o Bột vùi đinh:

 Thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững

 Kỹ thuật

– Khi nắn xong xuyên 2 đinh ngang (đinh trên dưới lồi củ chày,

đinh dưới ở dưới ổ gãy 3 - 4cm)

– Bó bột chùm 2 đinh, rạch dọc – Để bột và đinh 4 - 6 tuần.

o Kéo liên tục – bó bột

 Chỉ định:

– Khi không nắn được (gãy chéo vát, gãy ko vững, gãy vụn ) – Gãy sưng nề có nốt phỏng, gãy hở

– Chờ mổ hoặc chống chỉ định mổ

 Kỹ thuật:

– Xuyên đinh qua xương gót hoặc phần thấp xương chày – Kéo liên tục với tạ nặng 4 - 5kg trong 3 - 4 tuần

– Sau chuyển sang bó bột tròn cho tỳ 3 - 4 tháng

 Ưu điểm: tránh mổ, đơn giản, giảm phù nề

 Nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, trường hợp bột tăng cường –

không vững tập muộn có biến chứng teo cơ cứng khớp

o Cố định ngoài:

 Chỉ định: gãy xương hở nặng ( độ 3) đến muộn vì dễ săn sóc vết thương,

cử động được các khớp

 Mục đích chính: cứu chi khỏi cắt cụt

 Các loại khung: fessa, orthofix, hoffmann…

4 Phẫu thuật:

 Chỉ định:

o Điều trị bảo tồn thất bại

o Gãy nhiều tầng, có mảnh vỡ xương lớn, xoắn vặn, khó nắn,…

o Gãy kèm gãy xương đùi, các tổn thương khác (mạch máu, thần kinh)

o Gãy chéo xoắn, nắn lại không vào

o Gãy có biến chứng: gãy hở, tổn thương mạch máu thần kinh

 Ưu điểm:

o Đặt đúng giải phẫi

o Cố định vững

o Tập sớm tránh biến chứng (teo cơ, cứng khớp)

o Tai biến gây mê; nhiễm khuẩn

o Ảnh hưởng liền xương sinh lí

o Phải mổ lấy kim loại ra

 Các phương pháp:

o Phẫu thuật không mở ổ gãy – đinh nội tủy đơn thuần dưới MHQTS

 Chỉ định:

– Gãy ngang 1/3 giữa,chéo xoắn, 2 tầng.

 Chống chỉ định:

– Gãy cao quá/ thấp quá

– Diện gãy xoắn rộng

 Đóng đinh nội tủy có 4 chốt (3 chốt dưới ngang, chốt trên cùng chếch xuống dưới vào trong) dưới màn huỳnh quang tăng sáng:

 Ưu điểm:

– Không mở ổ gãy tránh nhiễm khuẩn, xương liền tốt, chắc hơn, chống được xoay

– Có thể tốt cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh là phương pháp hay dùng hiện nay

 Nhược điểm: cần trang thiết vị , phẫu thuật viên chuyên môn

o Phẫu thuật mở ổ gãy:

 Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê

 Đường mổ

– Đường trước ngoài: cách mào chày 1 cm về phía ngoài => Đường

mổ an toàn nhất vì có cơ chày trước che xương

– Đường trước trong: cách mào chày 1 cm về phía trong -> Không

nên dùng khi phù nề nhiều, có phỏng nước - dễ gây hoại tử da, lộ xương

 Các kỹ thuật

– Bắt vít đơn thuần:

o Chỉ định: gãy chéo vát, gãy xoắn

o Ưu điểm: ít làm tổn thương xương

o Nhược điểm: không vững nên phải bó bột thêm

– Đóng đinh nội tủy xuôi dòng mờ ổ gãy

o Chỉ định: gãy 1/3 giữa

o Loại đinh: kuntcher, đinh có chốt ngang kiểu sign

o Ưu điểm: nắn xương dễ, cố định vững

o Nhược điểm: nguy cơ nhiễm khuẩn, mất máu, giảm liền xương sinh lí

– Đặt nẹp vít A.O:

o Chỉ định: Gãy cao, gãy thấp (1/3 trên và 1/3 dưới), gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn

o Vị trí:

 Nẹp mặt trong -> dễ làm nhưng dễ hoại tử da nơi nẹp vít

 Nẹp mặt ngoài -> có cơ che phủ nhưng khó làm

o Ưu điểm : cố định vững, tập sớm đỡ teo cơ cứng khớp

o Nhược điểm: dễ tổn thương màng xương, gãy nẹp, nhiễm khuẩn

V BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng ngay.

1.1 Shock chấn thương, đặc biệt là trong gãy xương hở.

 Nguyên nhân: Do mất nhiều máu, do đau

 Xử trí:

o Bất động chi tốt cho bệnh nhân

o Kiểm soát tuần hoàn

 Truyền dịch, máu tươi, dịch cao phân tử

 Theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng bệnh nhân để phát hiện sớm biểu hiện shock

o thuốc giảm đau: Morphin, Felden

1.2 Gãy hở.

 Đại cương

o Gãy xương hở là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết

thương phần mềm Nếu trên 1 đoạn chi có gãy xương kín và 1 vết thương phần mềm thì điều trị như gãy hở

o Gãy xương hở đứng đầu trong cấp cứu chấn thương (40-50% gãy xương)

o Gặp ở mọi giới, tuổi nhưng nhiều nhất ở nam, tuổi trưởng thành

o Cơ chế:

 Do chấn thương trực tiếp: gãy xương hở ngoài vào (90%), rất nặng, cả phần mềm và xương

 Do chấn thương gián tiếp: làm gãy xương hở trong ra tổn thương phần mềm nhẹ, xương thường gãy chéo vát

 Triệu chứng

o Lâm sàng: tùy thuộc mức độ nhẹ -> nặng, thời gian từ sớm -> muộn có thể gặp

 Dấu hiệu chung của gãy xương: sưng nề, bầm tím, biến dạng điển hình, mất vận động cơ năng

 Gãy xương hở:

– Có đầu xương gãy lộ ra ngoài – Tại vị trí vết thương có nước tủy xương chảy ra – Cắt lọc vết thương phần mềm thấy thông thương với ổ gãy xương – Gãy xương hở đến muộn, vết thương chảy mủ, lộ xương viêm

oCận lâm sàng:

 X – Quang:

– Sau bất động, chống sốc tốt lấy được 2 khớp lân cận, chụp phim thẳng – nghiêng

– Đánh giá đường gãy, mức độ di lệch

 Siêu âm doppler nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu

 Xét nghiệm cơ bản:

 Chẩn đoán

o Phân độ gãy hở theo Gustilo

 Độ I: vết rách da < 1 cm, vết thương gọn sạch, thường do đầu xương bên trong chọc ra

 Độ II: vết rach da 1 - 10cm, vết thương gọn sạch

 Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15%

– Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn

được che phủ

– Độ IIIb: mất rộng vết thương phần mềm, lộ cả 1 đoạn xương ra ngoài,

khi cắt lọc vết thương muốn che xương phải chuyển vạt cơ gặc vạt da cân cơ để che phủ

– Độ IIIc: vết thương dập nát nhiều kèm tổn thương mạch máu và thần

kinh

o Chú ý :

 Chẩn đoán gãy xương hở thường dễ, chẩn đoán độ gãy hở mới quan trọng

 Vết thương nhỏ (độ 1)chủ quan không theo dõi -> bỏ sót đụng dập nặng cân

cơ bên trong -> dẫn tới cắt cụt chi

 Đánh giá chính xác độ gãy hở -> chọn phương pháp thích hợp

 Chẩn đoán tổn thương phối hợp

 Điều trị.

o Nguyên tắc

 Cấp cứu ban đầu tốt

 Cắt lọc, rạch rộng, cố định xương chắc (hay dùng cố định ngoài FESSA), để hở

 Xử lý tốt da, phần mềm

 Phòng nhiễm khuẩn: SAT, kháng sinh

o Cấp cứu ban đầu

 Băng vết thương ngay ngừa bội nhiễm: 1 lớp gạc, 1 lớp bông thấm nước, 1 lớp bông không thấm nước, băng ép ở ngoài cùng (cầm máu, bất động 1 phần)

 Tránh tháo băng ngoài phòng khám nhiều lần

 Bất động ổ gãy = các nẹp, trên và dưới ổ gãy 1 khớp, tránh kéo đầu xương tụt vào trong (đưa vi khuẩn vào trong)

 Hồi sức và dùng thuốc: chống sốc = truyền dịch thích hợp, giảm đau, SAT

1500 UI, kháng sinh toàn thân

 Chú ý :

– Garo: hạn chế tối đa, nếu cần phải theo nguyên tắc của garo

– Rửa vết thương: nếu có điều kiện gây mê thì rửa = xà phòng betadine với

nhiều nước, nếu không có điều kiện thì không rửa vết thương tránh gây sốc

o Phẫu thuật

 Chuẩn bị mổ

– Vô cảm: gây mê nội khí quản hay gây tê tủy sống

– Cắt băng, rửa vết thương bằng xà phòng, lấy dị vật ở nông, cạo lông

xung quanh

 Tại phòng mổ theo nguyên tắc: Cắt lọc – rạch rộng – cố định xương vững – để hở

– Xử lí vết thương phần mềm

+ Nguyên tắc:

 Xử lý càng sớm càng tốt (tốt nhất là dưới 6h)

 Loại bỏ tối đa các tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngõ ngách vết thương

 Không làm tổn thương phần mềm tổ chức lành, không đưa thêm

dị vật vào vết thương

 Phục hổi: hình thể, cơ năng, thẩm mỹ

+ Thì bẩn: cắt lọc

 Cắt mép vết thương 2-5mm

 Lấy hết dị vật ở nông, nhất là dị vật hữu cơ để ngăn ngừa viêm nhiễm yếm khí

 Cắt lọc cân cơ dập nát

 Làm sạch đầu xương, rửa vết thương bằng nhiều nước muối sinh

lí, oxy già, betadine

+ Thì sạch: thay toàn bộ dụng cụ, thay găng

 Rạch rộng vết thương theo trục chi hình Z, đầu chi gãy càng sưng

nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da, tránh rạch vùng da trên xương, tránh cắt ngang nếp gấp của khớp

 Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu bên trong đến tổ chức cơ lành, chú ý cắt lọc vừa phải

 Kiểm tra cơ lành: còn chắc, co cơ khi kích thích, chảy máu tốt

 Rửa vết thương bằng nhiều nước muối sinh lí, oxy già, betadine

– Xử lí mạch – thần kinh :

+ Thắt mạch máu nhỏ nuôi cơ

+ Nối mạch hay ghép mạch (gãy hở độ IIIc), phục hồi lưu thông mạch càng sớm càng tốt

+ Nối bao hay sợi thần kinh bằng vi phẫu (nếu không xử lí được ngay thì tốt nhất khâu sau 3 tuần – 45 ngày khi đã chuẩn bị tốt, hết nguy

cơ nhiễm trùng )

– Xử lí xương, cố định xương gãy:

+ Làm sạch đầu xương

+ Mảnh xương nhỏ, xương vụn thì lấy bỏ, mảnh còn dính phần mềm thì coi như còn nuôi dưỡng làm sạch rồi đặt lại

+ Mảnh to rời đặt lại như miếng xương ghép kết hợp xương bên trong ngay

– Cố định xương

+ Bằng đinh hoặc nẹp vít

 Chỉ định: thể trạng tốt, vết thương sạch và đến sớm trước 6h, gãy

hở độ I – II, phẫu thuật viên có kinh nghiệm

 Ưu điểm: Đây là phương pháp tốt, xương được che phủ, tỉ lệ liền khá cao

 Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn

+ Cố định ngoài:

 Chỉ định cho gãy hở độ III, đến muộn – tránh cắt cụt

 Khung cố định ngoài 1 khối: Judet, Fessa, AO

 Ưu điểm :

~ Xương được cố định chắc

~ Chăm sóc tốt vết thương phần mềm, đặc biệt

độ IIIb, IIIc

~ Khung có cấu tạo đơn giản, kỹ thuật lắp đơn giản, giá rẻ, có thể áp dụng cho mọi tuyến, cho cấp cứu hàng loạt

 Nhược điểm: không làm được cho gãy xương gần khớp, không nắn chỉnh được sau khi đã cố định, tỷ lệ khớp giả cao

 Khung cố định ngoài có nhiều khớp nối ( chỉnh được trong

không gian 3 chiều ): Hofmann, AO, Orthofix, Fessa ( thế hệ 3, 4 )

 Ưu điểm: Khắc phục được nhược điểm của các loại khung 1 khối , tỉ lệ liền xương kì đầu cao

 Nhược điểm: Giá thành cao, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm

 Biến chứng khung cố định ngoài:

 Biến chứng nặng: tổn thương mạch máu – thần kinh, gây hội chứng chèn ép khoang, teo cơ, cứng khớp, khớp giả

 Dễ nhiễm khuẩn chân đinh, gãy lại xương sau khi tháo khung, can lệch

+ Kéo liên tục:

 Chỉ định:

 Cho bệnh nhân chờ mổ

 Bệnh nhân không chịu được phẫu thuật

 Phương pháp:

 Xuyên đinh Steimann hoặc Krischner qua xương gót hoặc lồi củ chày

 Kéo liên tục: trọng lượng kéo = 1/8 - 1/6 trọng lượng

cơ thể, thời gian kéo 4-6 tuần

 Ưu điểm:

 Đơn giản, rẻ tiền, giãn cơ, chóng giảm sưng nề, đạt được vị trí giải phẫu khá tốt

 Tiện cho chăm sóc và theo dõi vết thương hở trong thời gian kéo (vì có 3 mặt hở ko bị che)

 Nhược điểm: khung kéo nặng nề, nhiều trường hợp phải kết hợp xương thì 2

+ Bó bột:

 Chỉ định: sau khi xử lí vết thương, làm sạch xương, đặt xương về thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi, bó bột rạch dọc, bất động 2 khớp lân cận

 Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, áp dụng mọi tuyến