Chuyen de Gay kin than xuong canh tay

định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố định gãy kín thân XCT”[52] tuyên bốnày dựa trên cơ sở tỷ lệ liền xương được báo cáo là 95 - 99%, nhiễm khuẩn 1%.Tại Việt Nam, có ít công trìn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương cánh tay là cánh tay đòn cho hoạt động chức năng của chi trên, khiXCT bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng chung của cả chi trên Gãy thânXCT chiếm khoảng 2 - 3%[3],[5],[6],[9],[22] tổng số các loại gãy xương ở ngườilớn và chiếm khoảng 8-19%[10] gãy thân xương ống dài

Vị trí hay gặp gãy thân XCT là vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D chiếm khoảng60% và cũng là nơi hay gặp tổn thương TK quay[51]

Chẩn đoán gãy thân XCT dựa vào lâm sàng và XQ Tổn thương TK quay haygặp trong gãy thân XCT và chiếm khoảng 10%[5],[6],[10], nên cần khám kỹ xem

có tổn thương TK quay hay không để có hướng xử trí thích hợp

Điều trị gãy thân XCT có rất nhiều phương pháp Phương pháp điều trị bảo tồn

có nhiều bất cập thường thì phải cố định bằng bột ngực vai cánh tay rất cồng kềnh,

mà tác dụng cố định lại không vững chắc Nhiều trường hợp còn bị khớp giả vàliền lệch trục đặc biệt là liền lệch thứ phát, chính vì có những nhược điểm như vậy

mà hiện nay hầu hết các tác giả chủ trương điều trị bằng các phẫu thuật chỉnh hìnhtốt về hình thể giải phẫu và cố định vững chắc ổ gãy, cho phép BN vận động sớm

để phục hồi chức năng

Các tác giả[20],[45],[50],[53] cho rằng điều trị phẫu thuật là cần thiết ở cáctrường hợp cụ thể như đa chấn thương, gãy xương kèm tổn thương TK quay, mạchmáu lớn ở cánh tay, điều trị bảo tồn thất bại, gãy xương bệnh lý

Có rất nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT ở người lớnnhư đóng đinh nội tủy, cố định ngoài, nẹp vít…nhưng phương pháp kết xương nẹpvít được các tác giả áp dụng rộng rãi Các báo cáo gần đây cho rằng cố định bằngnẹp vít là phương pháp điều trị tốt nhất cho gãy kín thân XCT[34], còn Goulet đãcông bố tại hội nghị chỉnh hình thường niên lần thứ 15 (1/2001) tại Vail rằng: “Cố

định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố định gãy kín thân XCT”[52] tuyên bốnày dựa trên cơ sở tỷ lệ liền xương được báo cáo là 95 - 99%, nhiễm khuẩn 1%.Tại Việt Nam, có ít công trình nghiên cứu độc lập ở các cơ sở y tế để có sựđánh giá khách quan hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT, đặc biệt là kếtxương bằng nẹp vít, trong khi đó phương pháp này đang được sử dụng rộng rãi ởnhiều cơ sở điều trị Nên việc đánh giá hiệu quả của phương pháp là cần thiết.

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết xương nẹp vít tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cánh tay bằng kết xương nẹp vít.

2 Rút ra một số nhận xét về kỹ thuật và ưu nhược điểm của phương pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cánh tay.

1.1.1 Đặc điểm về xương.

XCT là một xương dài có hai đầu, một thân xương, khớp ở trên với xương vai

và khớp ở dưới với hai xương cẳng tay Thân XCT thẳng và trông như bị xoắn theotrục của xương

Thân XCT được tính từ cổ phẫu thuật đến mỏm trên lồi cầu ngoài Thân xươnghơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và dẹt sang hai bên ở dưới Chính vìthế mà thân XCT có 3 mặt và mặt sau có rãnh xoắn ở vị trí 1/3G tiếp giáp 1/3D, có

3 bờ (bờ trước, bờ trong và bờ ngoài) Vì vậy XCT dễ gãy ở vị trí 1/3G tiếp giápvới 1/3D và hay gặp tổn thương TK quay kèm theo

Hình 1.1 Giới hạn thân XCT trích từ AO/ASIF Group./1992.

- Mặt ngoài: Ở gần giữa có một chổ lồi hình chữ V gọi là lồi củ Delta, có cơ

Delta bám ở trên và cơ cánh tay bám ở dưới

- Mặt trong: Phẳng và nhẵn, ở phần trên có chổ gồ xương để cơ quạ cánh tay

bám, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạch máu vào nuôi xương Do đó, khi gãy ở

vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng đến nguồn nuôi xương

- Mặt sau: Có rãnh xoắn đi chếch xuống dưới, từ trong ra ngoài, ở vị trí 1/3G tiếp

giáp với 1/3D gọi là rãnh TK quay Có TK quay và động mạch cánh tay sâu nằmtrong đó

- Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu trong gọi

là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám

- Bờ ngoài: Ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm trên lồi cầu

ngoài gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài bám

- Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên nhưng mờ ở giữa vì tròn lại và ở dưới

kéo dài tới một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay

- Đầu trên: Gồm chỏm XCT, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ bé Chỏm

xương hình bán cầu nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảoxương vai, đây là điểm yếu nên thường hay bị gãy Củ lớn và củ bé ở phía ngoàichỏm, ở giữa có rãnh gian củ, trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu đi qua Giữachỏm với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu XCT

 Trục của thân XCT hợp với trục của đầu xương một góc 1300, củ lớn là nơi đưađinh nội tủy vào ống tủy theo phương pháp xuôi dòng

 Các cơ bám vào đầu trên XCT: Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ trên vai, cơ Delta,

cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ tròn bé, cơ quạ cánh tay

- Đầu dưới: Dẹt và ngang sang hai bên, khớp với xương trụ và xương quay, được

cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố Các mỏm đi kèm:

 Lồi cầu ngoài ở ngoài khe khớp và đài quay

 Lồi cầu trong ở trong

 Ròng rọc XCT khớp với hõm xích ma lớn của xương trụ

 Mặt trước có hố vẹt và hố quay

 Mặt sau có hố khuỷu khớp với mỏm khuỷu của xương trụ Giữa mỏm trên lồi

cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có một rãnh cho TK trụ đi qua gọi là rãnh

TK trụ, cần phải chú ý khi phẫu thuật đầu xa XCT

 Các cơ bám vào đầu dưới: Cơ cánh tay, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay

dài, cơ duỗi chung, cơ sấp tròn, cơ gấp chung và cơ khuỷu

Theo Đỗ Xuân Hợp[2], thì đặc điểm XCT ở người Việt Nam trung bình dài

29,9 cm, đường kính nhỏ nhất là 3,8 cm, độ xoắn thân xương là 1450 So với người

Châu Âu thì XCT người Việt Nam ngắn, bé và có độ xoắn ít hơn, nhưng sức chịu

lực thì như nhau

XCT nhìn từ phía sau XCT nhìn từ phía trước

Hình 1.2 Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17] 1.1.2 Định khu phần mềm mạch máu thần kinh.

Cánh tay được hai vách liên cơ, từ bờ ngoài và bờ trong của XCT chạy ngang ra

hai phía tới cân bì, chia cánh tay ra hai khu trước và sau

 Khu cánh tay trước:

- Da và tổ chức dưới da: Có TK nông, các tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền.

- Cân sâu mỏng nối với hai vách gian cơ.

- Cơ gồm có hai lớp:

 Lớp nông: cơ nhị đầu cánh tay có đầu dài bám vào bờ trên ổ chảo, đầu ngắnbám vào mỏm quạ Hai đầu này tạo thành một thân chung đến bám vào đầu trênxương quay và cân sâu cẳng tay

 Lớp sâu:

 Cơ quạ cánh tay: Bám từ mỏm quạ đến thân XCT

 Cơ cánh tay: Nguyên ủy bám vào 1/3G của thân XCT và hai vách liên cơchạy xuống bám vào mỏm vẹt xương trụ

 Khu cánh tay trong: Phần mềm cán giới hạn lên ống cánh tay có 3 thành.

- Thành trước: Trên là cơ quạ cánh tay, dưới là cơ cánh tay và cơ nhị đầu.

- Thành sau: Là vách gian cơ trong.

- Thành trong: Gồm da và tổ chức dưới da.

Trong ống cánh tay có nhiều mạch máu và TK đó là:

- Động mạch cánh tay: Là phần tiếp theo của động mạch nách từ bờ dưới cơ ngực

lớn, đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, trong ống cánh tay đến dưới nếp gấp khuỷu 3

cm thì chia thành động mạch trụ và động mạch quay Cơ tùy hành của động mạchcánh tay là cơ nhị đầu cánh tay

- Tĩnh mạch cánh tay và tĩnh mạch nền nằm trong ống cánh tay.

- TK giữa: Là dây phối hợp được tạo bởi bó ngoài và bó trong của đám rối TK

cánh tay Trong ống cánh tay TK giữa đi cùng động mạch cánh tay, phía trên dâygiữa ở ngoài động mạch, rồi bắt chéo trước động mạch, xuống máng nhị đầu trong

TK nằm trong động mạch để đi xuống cẳng tay TK giữa không tách nhánh vậnđộng cho các cơ vùng cánh tay mà tách nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay,nhánh cảm giác da mặt trước cẳng tay và gan tay

- TK trụ: Là dây phối hợp tạo ra từ bó trong của đám rối cánh tay Trong ống

cánh tay TK trụ chạy phía trong động mạch cánh tay tới 1/3G cánh tay nó xuyênqua vách gian cơ trong ra vùng sau cánh tay chạy trong rãnh TK trụ (giữa mỏm

khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) xuống cẳng tay TK trụ không phân nhánh vậnđộng cho các cơ vùng cánh tay mà chỉ tách nhánh chi phối vận động cho các cơvùng cẳng tay và cảm giác vùng gan tay.

 Khu cánh tay sau: Có cấu tạo đơn giản hơn vùng cánh tay trước.

- Da và tổ chức dưới da.

- Cân sâu nối hai vách gian cơ.

- Cơ tam đầu cánh tay gồm 3 phần:

 Đầu ngoài: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ ngoài

 Đầu dài: Bám vào bờ dưới ổ chảo xương vai

 Đầu trong: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ trong

 Tất cả tập trung thành gân tam đầu đến bám vào mỏm khuỷu, TK vận động cho

cơ này là TK quay

- Động mạch: Là động mạch cánh tay sâu tách nhánh nuôi xương và cơ tam đầu

cánh tay

- TK quay: Là dây vừa vận động vừa cảm giác Tách ra từ bó sau của đám rối TK

cánh tay, ở vùng nách thì dây TK nằm sau động mạch nách rồi cùng với độngmạch cánh tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau, chạychếch xuống dưới và ra ngoài nằm trong rãnh xoắn mặt sau XCT sau đó xuyên quavách gian cơ ngoài ra vùng cánh tay trước, chạy xuống ở vùng khuỷu thì chia thànhhai nhánh nông và sâu đi xuống cẳng tay

- Trong rãnh xoắn TK quay tách ra các nhánh như sau:

 Nhánh cảm giác:

 TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay và dưới cơ Delta

 TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay

 TK bì cánh tay ngoài và dưới cảm giác cho da ở mặt ngoài và dưới cánh tay

 Nhánh vận động: TK quay vận động cho các cơ đó là cơ tam đầu, cơ khuỷu,

cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, cơ ngửa

Hình 1.3 Động mạch và thần kinh cánh tay.

(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17])

Hình 1.4 Cơ cánh tay nhìn từ phía trước và phía sau.

(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17])

1.1.3 Cấu trúc ống tủy XCT.

- XCT có hình lăng trụ tròn ở trên, càng xuống dưới càng dẹt có hình lăng trụ

tam giác Do vậy hình dạng của ống tủy cũng dẹt dần khi xuống dưới Túi cùngdưới của ống tủy cách bờ trên của hố khuỷu 2 mm Trên mặt phẳng đứng ngang thìống tủy hoàn toàn phẳng, nhưng trên mặt đứng dọc thì ống tủy hơi cong ra trướcmột chút Vỏ xương dày nhất ở 1/3G khoảng 4 - 5 mm, càng lên cao thì vỏ xươngcàng mỏng

- Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở giữa có XCT Hai

vách liên cơ từ hai cạnh của XCT chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu

là khu trước và khu sau cánh tay Hầu hết mạch máu và TK đều nằm trong ốngcánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu Chính vì vậy mà người ta ít dùng đường

mổ trong để vào XCT

- Do TK quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương cũng

như trong khi phẫu thuật nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm, đường đi và liênquan của TK quay là rất quan trọng Việc chọn đường vào xương trong quá trình

phẫu thuật là rất quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật, tránh đượccác biến chứng đặc biệt là biến chứng liệt TK quay do phẫu thuật.

1.1.4 Sự cấp máu cho thân XCT.

- Thân XCT nhận máu nuôi dưỡng của các nhánh tách từ động mạch cánh tay,

động mạch cánh tay sâu và động mạch mủ cánh tay sâu Các nhánh này cấp máucho vòng mạch màng trong tủy và vòng mạch màng xương Ngoài ra các nhánh cơnhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương[21]

- Theo các nghiên cứu của Carroll S.E 1936[26] thì lỗ động mạch nuôi xương chỉ

có một lỗ gặp ở 2/3 số các trường hợp Một số tác giả cho rằng vị trí của lỗ nuôixương hay gặp ở điểm giữa của thân XCT và dưới điểm bám của cơ Delta, cho nêngãy nữa trên thân xương thường không gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu chínhcho thân XCT Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguồn cấp máu cho thân XCT đi vàomột vùng bề mặt giới hạn bắt đầu mặt trong ở 1/3D và xoắn vào lên đến 1/3G thânXCT Theo Sever J.W (1935) gãy XCT trong vùng này thì chậm liền xương hoặckhông liền xương

Hình 1.5 Tủy xương và sự cấp máu cho xương.

1.2 Đặc điểm sinh lý của XCT

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi nhất do có nhiều khớp cùng tham gia vàođộng tác của XCT đó là: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cùng đòn và khớp bả vailồng ngực Do vậy mà cánh tay đóng vai trò quan trọng trong các hoạt động đờisống sinh hoạt và làm việc hàng ngày cũng như hoạt động thể thao.

1.2.1 Khớp vai.

Là một khớp chỏm cầu cho phép cử động rộng rãi Cử động sinh lý bình thườngcủa khớp vai như sau:

- Gấp (đưa ra trước): 00 - 1800

- Duỗi (đưa ra sau): 00 - 1500

- Dạng: 00 - 1800, chủ yếu là cơ Delta

- Khép: 500

- Xoay trong hoặc xoay ngoài: Để tư thế khuỷu gấp 900, vai 00, cánh tay khép épsát thân người thì xoay ngoài được 00 - 800, xoay trong 00 - 900

1.2.2 Khớp khuỷu.

Khớp khuỷu là khớp bản lề động tác chủ yếu là gấp và duỗi.

Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 100 - 150 ở những người cơ yếu vàgấp đạt 1450 - 1500 Theo nghiên cứu của Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạtđộng sống thường ngày có thể gấp khuỷu đạt được 1000 và xoay cẳng tay 1000 (500

sấp và 500 ngửa) Điều này rất hữu ích, giúp ta chọn được vị trí cơ năng tối ưu khi

cố định khuỷu hoặc làm cứng khớp khuỷu

1.3 Nguyên nhân và cơ chế gãy XCT.

Hầu hết gãy thân XCT là hậu quả của chấn thương trực tiếp như ngã đè lên, vậtcứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thương khác như máy móc…Các mảnh gãy có thể chọc thủng phần mềm gây gãy xương hở Thường gãy XCTloại này có đường gãy ngang hoặc gãy chéo vát

Gãy do chấn thương gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chống tayduỗi hoặc co cơ quá mạnh Vị trí hay gặp nhất là vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D củathân XCT và thường là hay gặp gãy chéo xoắn và có mảnh rời.

Ngoài ra còn gãy do ung thư xương, u xương, sơ sinh do tai biến sản khoa

1.4 Tổn thương giải phẫu trong gãy thân XCT.

1.4.1 Vị trí và sự di lệch của ổ gãy.

Cơ chế di lệch trong gãy thân XCT phụ thuộc vào các yếu tố: cơ chế chấnthương, cường độ lực và sức co cơ của khu cánh tay Tuy nhiên tùy theo vị trí ổgãy mà có sự di lệch khác nhau Di lệch điển hình trong gãy XCT gồm:

 Gãy 1/3T XCT

- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn thì: Đầu trung tâm dạng và xoay ngoài do

các cơ xoay ngắn vùng vai Cơ ngực lớn ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và có xuhướng kéo đoạn này di lệch lên trên vào trong và ra trước

- Gãy trên chỗ bám của cơ Delta và dưới chỗ bám của cơ ngực lớn: Cơ Delta kéo

đầu ngoại vi lên trên và ra ngoài, còn khi đó cơ ngực lớn, cơ lưng rộng và cơ tròn

to kéo đầu trung tâm vào trong và ra trước

- Gãy dưới diểm bám cơ Delta: Cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầu trung

tâm ra ngoài và ra trước, trong khi đó đầu ngoại vi bị kéo lên trên bởi cơ tam đầu

và cơ nhị đầu do đó các đầu gãy rất hay chồng lên nhau

 Gãy 1/3G XCT: Thường hai đầu xương ít di lệch, nhưng nếu có di lệch thìthường do chấn thương quá mạnh nên hay bị cơ chèn vào giữa ổ gãy

 Gãy 1/3D XCT: Đầu trung tâm hầu như không bị di lệch, đầu ngoại vi bị cơ nhịđầu, cơ tam đầu, cơ cánh tay, khối cơ trên lồi cầu và trên ròng rọc kéo làm di lệchchồng gây ngắn chi và dễ bị tổn thương mạch máu TK cánh tay

- Tóm lại vị trí gãy càng cao hay càng thấp thì di lệch ổ gãy càng lớn và khó nắn

chỉnh được về vị trí giải phẫu của xương [8],[55]

- Ngoài ra khi bị gãy kín thân XCT còn có thể gây ra tổn thương các tổ chức

xung quanh như bầm dập cơ, tổn thương TK và mạch máu lớn… Theo Boehler[8]thì hay gặp nhất là tổn thương TK quay

1.4.2 Phân loại gãy xương.

 Xương gãy phân loại theo AO[31] chia làm 3 loại chính:

- Loại A Gãy đơn giản : A1, A2, A3.

- Loại B Gãy có mảnh rời: B1, B2, B3.

Hình 1.6 Phân loại xương gãy theo AO.

 Theo AO/ASIF[32] căn cứ vào hình ảnh tổn thương xương trên phim XQ màchia ra làm 3 týp lớn, mỗi týp tùy mức độ tổn thương mà có 3 nhóm, mỗi nhóm tùy

vị trí gãy mà có 3 phân nhóm: (Hình 1.6)

- Týp A loại gãy đơn giản (ít hoặc không gây biến dạng xương).

Nhóm A1: Gãy xoắn đơn thuần

Nhóm A2: Gãy chéo vát đơn thuần

Nhóm A3: Gãy ngang đơn thuần

- Týp B Loại gãy hình chêm hay hình cánh bướm (có biến dạng xương).

Nhóm B1: Gãy hình chêm có di lệch xoay

Nhóm B2: Gãy hình chêm có gập góc

Nhóm B3: Gãy hình chêm có di lệch sang bên

- Týp C Loại gãy phức tạp có di lệch xương lớn.

Nhóm C1: Gãy phức tạp xoắn vặn

Nhóm C2: Gãy phức tạp nhiều đoạn

Nhóm C3: Gãy Phức tạp nhiều mảnh vụn