NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘITUỶ CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY ĐỂ ĐIỀU TRỊ GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN (2009 – 2011)

NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TUỶ CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY ĐỂ ĐIỀU TRỊ GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN 2009 – 2011 BSCKII Nguyễn Văn Quang

NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TUỶ CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY ĐỂ ĐIỀU TRỊ GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN (2009 – 2011)

BSCKII Nguyễn Văn Quang Thạc sỹ Trương Quý Trường

I ĐẶT VẤN ĐỀ:

Gãy 2 xương cẳng chân là loại gãy xương dài thường gặp, chiếm 18% các loại gãy xương dài Việc điều trị gãy 2 xươngcẳng chân dễ gây các biến chứng

Có nhiều phương pháp điều trị gãy 2 xương cẳng chân Mỗi phương pháp đều có

ưu điểm, nhược điểm riêng

Ở Việt Nam đã có nhiều cơ sở áp dụng kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không

mở ổ gãy để điều trị gãy thân xương đùi và thân xương chày

Tại BVĐKTTLS hiện nay, phương pháp điều trị gãy 2 xương cẳng chân là kỹ thuật mổ mở, có mở ổ gãy và KHX bằng nẹp vít hoặc đóng đinh nội tuỷ không có chốt, phương pháp này có nhiều nhược điểm Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy khắc phục được những nhược điểm trên của phương pháp mổ mở

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu triển khai kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy để điều trị gãy hai xương cẳng chân và đánh giá kết quả của kỹ thuật.

2 Nhận xét các tai biến và biến chứng của kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 40 bệnh nhân bị gãy thân 2XCC được điều trị tại khoa Chấn thương– Bỏng BVĐKTT Lạng sơn trong 2 năm (11/ 2009 – 11/2011) bằng đóng đinh nội tuỷ kín, có chốt trong điều kiện không có màn tăng sáng

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân có tuổi từ 16 trở lên

+ BN bị gãy kín thân 2XCC chưa điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật

+ BN bị gãy hở độ I, độ II theo phân loại Gustilo

+ Thời gian từ lúc gãy xươngđến lúc mổ <10 ngμy đầu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có tuổi < 16 + Bệnh nhân gãy xươngbệnh lý

+ Bệnh nhân gãy xương mà chi gãy đã sẵn có thương tổn cũ + Bệnh nhân gãy xương cẳng chân mà khớp gối hạn chế vận động, không gấp được >900

+ Bệnh nhân gãy kín 2XCC đến muộn sau hơn 10 ngày

2.2 Phươngpháp nghiên cứu.

* Phương pháp nghiên cứu: là phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả.

* Các bước tiến hành:

Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ

Thăm khám cận lâm sàng

Xác định vị trí ổ gãy và phân loại hình thái GPB theo bảng phân loại của AO Chỉ định mổ đóng ĐNT kín, có chốt

Thực hành phẫu thuật, ghi chép mổ, thời gian phẫu thuật

Theo dõi BN sau mổ:

+ Diễn biến gần tại vết mổ và ổ gãy, theo dõi các biến chứng

+ Kết quả xa: kết quả liền xương , kết quả phục hồi chức năng và các biến chứng

+ Quản lý bệnh nhân: Hẹn BN đến kiểm tra định kỳ vào các thời điểm: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng: để đánh giá kết quả điều trị, hướng dẫn BN luyện tập phục hồi chức năng

Xử lý số liệu theo chương trình Epi info 6.0

2.3 Kỹ thuật đóng ĐNT kín, có chốt.

2.3.1 Phươngpháp vô cảm.

BN được vô cảm bằng một trong những phương pháp sau đây:

- Tê tủy sống

- Tê ngoài màng cứng

- Mê nội khí quản

2.3.2 Kỹ thuật mổ đóng ĐNT kín, có chốt.

* Tư thế bệnh nhân

* Thì cắt lọc vết thương đối với gãy hở 2 xương cẳng chân

* Thì rạch da và tạo lỗ vào ống tuỷ ở đầu trên xương chày

* Thì nắn chỉnh kín bằng tay và đưa que dẫn đường vào ống tuỷ

* Thì đóng đinh nội tuỷ và bắt các vít chốt

* Thì đóng vết mổ

2.3.5 Điều trị sau mổ.

Thay băng kỳ đầu, rút dẫn lưu sau 24h, Theo dõi biến chứng chèn ép khoang, Kháng sinh dự phòng, Thuốc giảm đau, giảm nề

Chụp Xquang cẳng chân 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá kết quả

Hướng dẫn BN tập vận động phục hồi chức năng:

Hẹn BN kiểm tra định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng đến kiểm tra, rút đinh khi xương đã liền chắc (thường > 12 tháng)

2.4 Đánh giá kết quả.

Căn cứ tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Larson - Bostmant và tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Ter –Schiphort Chúng tôi xây dựng một bảng phân loại kết quả chung với 4 mức: rất tốt, tốt, trung bình, kém

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm số liệu thống kê.

3.1.1 Tuổi và giới.

28

0 10 20

30Sè BN

16 – 40 chiÕm 72,5%

41 – 60 chiÕm 20,0%

> 60 chiÕm 7,5%

Tuæi

Nam, 34 chiÕm 85%

N÷, 6 chiÕm 15%

Biểu đồ 3.1: Liên quan giữa tuổi và giới

3.1.2 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

8

0

10

20

30

40

Sè BN

Trùc tiÕp Gi¸n tiÕp

C¬ chÕ CT

TNGT, 31 chiÕm 77,5%

Tai n¹n sinh ho¹t, 9 chiÕm 12,5%

Biểu đồ 3.2: Liên quan giữa nguyên nhân và cơ chế chấn thương

3.1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh.

3.1.3.1 Vị trí ổ gãy.

50%

20

37,5%

15

13%

5

1/3 trªn 1/3 gi÷a 1/3 d íi

Biểu đồ 3.3: Phân loại theo vị trí ổ gãy xương chày

3.1.3.2 Tổn thương phần mềm.

8

80%

32

G·y kÝn G·y hë

Biểu đồ 3.4: Phân loại theo tổn thương phần mềm.

3.1.4 Tổn thươngkết hợp.

Bảng 3.1: Phân loại theo tổn thươngkết hợp

3.1.5 Các biến chứng do gãy 2XCC.

Bảng 3.2: Phân loại các loại biến chứng do gãy 2XCC

3.2 Phươngpháp điều trị

3.2.1 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ đóng KHX

Bảng 3.4 Phân loại BN Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ KHX

Nhận xét:

3.2.2 Kỹ thuật kết xươngbằng ĐNT kín, có chốt

* Phương pháp nắn chỉnh ổ gãy.

Bảng 3.5 Phân loại theo phươngpháp nắn chỉnh ổ gãy xương chày

* Bắt vít chốt:

20

10

2 0

8

0

0 5 10 15

20

Sè BN

G·y ngang G·y chÐo v¸t G·y m¶nh rêi

VÞ trÝ g·y

B¾t 2 vÝt B¾t 1 vÝt

Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo cách bắt vít chốt

* Độ dài và đưòng kính của đinh.

Bảng 3.6 Thống kê các cỡ đinh đã sử dụng

3.2.3 Thời gian phẫu thuật:

Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật

25 8 20%

Thời gian trung bình: 35± 5 phút

3.2.5 Điều trị tổn thươngkết hợp với gãy kín 2XCC.

Bảng 3.8: Kết quả điều trị tổn thương phối hợp

3.3 Kết quả điều trị.

3.3.1 Kết quả gần.

3.3.1.1 Diễn biến tại vết mổ.

Bảng 3.9: Kết quả theo dõi diễn biến tại vết mổ

3.3.1.2 Kết quả chỉnh trục xươngchày.

0 10 20

30

Sè BN

HÕt di lÖch Di lÖch Ýt Di lÖch lín

KÕt qu¶

G·y ngang, 30 chiÕm 75%

G·y chÐo v¸t, 2 chiÕm 5%

G·y m¶nh rêi, 8 chiÕm 20%

Biểu đồ 3.7: Kết quả chỉnh trục ổ gãy xương chày theo tiêu chuẩn của Larson –

Bostmant

3.3.2 Kết quả xa.

3.3.2.1 Số lượng BN kiểm tra.

Bảng 3.10: Phân bố BN theo dõi theo thời gian sau mổ

3.3.2.2 Kết quả xa.

* Tình trạng sẹo mổ.

Bảng 3.11: Phân bố BN theo tình trạng phần mềm tại ổ gãy

* Kết quả liền xương tại ổ gãy.

Bảng 3.12 Kết quả liền xươngtheo vị trí ổ gãy

Møc phôc håi b×nh th êng

70%

28

2,5%

1 27,5%

11

Sau 6 tuÇn Sau 8 tuÇn Sau 10 tuÇn

Biểu đồ 3.8 Kết quả thời gian phục hồi khả năng lao động

Dựa trên bảng phân loại kết quả điều trị chung đã đề ra ở phần đối tượng và phươngpháp nghiên cứu Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị chung ở các BN như sau:

Bảng 3.13 Tổng hợp kết quả điều trị chung

Kết quả

Loại gãy

Tổng số Tỷ lệ%

IV BÀN LUẬN:

4.1 Đặc điểm số liệu nhóm nghiên cứu:

4.1.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương:

Nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương cũng có kết quả phù hợp với các tác giả khác:

Theo Nhữ Văn Vinh: Tỷ lệ TNGT chiếm 80,4%; cơ chế trực tiếp chiếm 69,6%; Theo Phạm Tuyết Ngọc: TNGT: 80,7%; cơ chế trực tiếp: 75,4%;

Theo Nguyễn Thế Điệp: TNGT: 92,1%; cơ chế trực tiếp: 71,1%

4.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh:

Trong số 40 bệnh nhân được mổ kết xương kín, tỷ lệ gãy 1/3 giữa gặp nhiều nhất

20 bệnh nhân chiếm 50%, tiếp đó là gãy 1/3 trên 15 bệnh nhân chiếm 37,5% Có 8 bệnh nhân gãy hở độ I và độ II chiếm 20% Tổn thương chủ yếu trong nhóm nghiên cứu là hình thái gãy ngang có 30 bệnh nhân; gãy chéo vát, gãy có mảnh rời có 10 bệnh nhân

4.2 Chỉ định điều trị của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt, không mở ổ gãy.

Phương pháp đóng đinh kín không mở ổ gãy có chốt chỉ định thực hiện cho các hình thái tổn thương giải phẫu: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới, gãy chéo vát, gãy mảnh rời

Theo kết quả nghiên cứu, tổn thương chủ yếu là hình thái gãy độ A (gãy ngang) có 30

BN

Có 2 BN gãy độ B (gãy chéo vát) và 8 BN gãy độ C (gãy có mảnh rời), Có 3 BN phải mở tối thiểu để đặt lại mảnh xương rời kẹt vào ống tuỷ

Phương pháp đóng đinh có chốt không mở ổ gãy không chỉ định điều trị cho các tổn thương sau: gãy đầu dưới – gãy mâm chầy, gãy có nhiều mảnh rời lớn, Gãy hở độ III, gãy nhiều đoạn phức tạp

4.3 Về thời điểm phẫu thuật.

Việc lựa chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật hiện vẫn chưa có sự thống nhất cao giữa các tác giả Nói chung, cơ sở để chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật hợp lý dựa vào 2 vấn đề sau:

- Những rối loạn tuần hoàn tại chi gãy

- Diễn biến tổ chức học tại ổ gãy trong quá trình liền xương

Tuy nhiên mổ sớm có những ưu điểm sau: Nắn chỉnh ổ gãy thuận lợi do chưa sưng nề nhiều, bệnh nhân nằm viện ít ngày hơn, đỡ đau đớn cho bệnh nhân và hiệu quả về kinh tế hơn

4.5 Ưu, nhược điểm của đóng đinh nội tuỷ có chốt, không mở ổ gãy.

4.5.1 Ưu điểm:

Ưu điểm là cố định ổ gãy vững chắc, không làm tổn thương thêm tại ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, trả người bệnh về với cuộc sống và lao động sớm hơn với các phương pháp điều trị khác

Với đường mổ ngắn ít gây tổn thương mô mềm xung quanh, tạo điều kiện cho quá trình liền xương nhanh hơn Vết mổ nhỏ sẹo mềm mại mang tính thẩm mỹ cao

Có hiệu quả kinh tế cao trong giai đoạn hiện nay, so với kết hợp xương bằng nẹp vít thì giá thành chỉ bằng một nửa

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39 bệnh nhân (97,5%) đã trở lại sinh hoạt, lao động bình thường sau mổ 1,5 tháng ( 6 tuần)

Trong nghiên cứu năm 2009, thực hiện tại khoa Chấn thương – Bỏng Bệnh viện

đa khoa trung tâm Tỉnh Lạng Sơn, Tác giả Nhữ Văn Vinh mổ kết hợp gãy 2 xương cẳng

chân bằng nẹp vít cho 56 bệnh nhân, khi đánh giá kết quả xa có 80,36% bệnh nhân phục hồi chức năng cẳng chân sau 2,5 tháng (10-11 tuần)

4.5.2 Nhược điểm:

Phương pháp mổ kết hợp xương bằng định nội tuỷ có chốt, không mở ổ gãy chỉ áp dụng ở tuyến y tế có đầy đủ trang thiết bị, đảm bảo điều kiện vô khuẩn, khử khuẩn

Những trường hợp bệnh nhân đến muộn, ổ gãy sưng nề to, gãy di lệch nhiều, tổn thương phần mềm đụng giập nhiều sẽ gây khó khăn trong quá trình nắn chỉnh và đóng đinh kín vào ống tuỷ ngoại vi

4.6 Kết quả điều trị

4.6.1 Kết quả liền vết mổ và phục hồi hình thể giải phẫu của xương.

Trong các nghiên cứu của mình, các tác giả như: Phạm Tuyết Ngọc, Nguyễn Thế Điệp, đều có tỷ lệ viêm xương sau mổ kết hợp xương là: 0% Kết quả này cũng trùng hợp với kết quả mà chúng tôi thu được sau nghiên cứu: 100% bệnh nhân liền vết mổ tốt, mềm mại và không có nhiễm khuẩn

Tuy nhiên nếu so sánh với kỹ thuật mổ kết hợp xương mở bằng nẹp vít, được thực hiện tại bệnh viện đa khoa trung tâm Lạng Sơn năm 2009 thì cho thấy phương pháp mổ kết hợp xương kín không mở gãy có kết quả ưu việt hơn hẳn: trong 56 bệnh nhân mổ mở gãy 2 xương cẳng chân có 7,1% bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ; liền vết mổ thì đầu: 92,9%; 6,7% bệnh nhân có sẹo lồi khi khám lại (với p < 0,05)

4.6.2 Kết quả liền xương

100% bệnh nhân sau 6 tháng khám lại xương liền tốt, can xương chắc và không có

di lệch thứ phát 70% bệnh nhân khám lại sau 12 tháng đều can tốt và tại thời điểm này

đã có 29 bệnh nhân đã mổ rút đinh, khi chụp kiểm tra xương thẳng trục, can xương chắc

Tác giả Phạm Tuyết Ngọc, 86,9% bệnh nhân liền xương thẳng trục, 13,1% bệnh nhân liền xương có di lệch góc mở ra trước ngoài < 5o Tác giả Nguyễn Thế Điệp, 100% bệnh nhân liền xương thẳng trục

4.6.3 Kết quả điều trị chung.

Kết quả điều trị cho thấy không có bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu ở mức trung bình hay kém Có 82,5% bệnh nhân đạt kết quả rất tốt, có 17,5% bệnh nhân đạt kết quả tốt

Tác giả Phạm Tuyết Ngọc có kết quả chung: Rất tốt: 86,9%; tốt: 13,1%; không có loại trung bình hay kém Tác giả Nguyễn Thế Điệp có kết quả chung: rất tốt: 88%, tốt: 8%, trung bình: 4%

4.6.4 Hiệu quả và giá trị của đề tài.

* Giá trị về mặt khoa học – kỹ thuật

* Giá trị về mặt kinh tế.

* Giá trị về mặt xã hội

* Giá trị về khả năng ứng dụng và nhân rộng

V KẾT LUẬN

1 Kết quả của kỹ thuật: Triển khai ứng dụng thành công kỹ thuật đóng đinh nội

tuỷ có chốt không mở ổ gãy để điều trị gãy hai xươngcẳng chân tại Bệnh Viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn, đạt kết quả rất tốt

- Đã tiến hành xây dựng quy trình kỹ thuật mổ đóng đinh nội tuỷ có chốt không

mở ổ gãy phù hợp với điều kiện của Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn

- Kết quả điều trị chung như sau:

+ Kết quả rất tốt: 33 bệnh nhân đạt: 82,5%

+ Kết quả tốt: 7 bệnh nhân đạt: 17,5%

+ Không có bệnh nhân có kết quả điều trị ở mức trung bình và kém

2 Các tai biến và biến chứng của kỹ thuật:

- Tai biến của kỹ thuật: Trong quá trình thực hiện phẫu thuật và theo dõi không sảy ra tai biến nào

- Biến chứng của kỹ thuật:

Có 7 BN chiếm 17,5%: Hạn chế khớp gối trong khoảng 90 – 1200

Có 5 BN chiếm 12,5%: Hạn chế khớp cổ chân

Các biến chứng khác: Nhiễm khuẩn, di lệch thứ phát, teo cơ, chậm liền, khớp giả, đều không xảy ra ở 40 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

3 Các giá trị và hiệu quả của đề tài:

- Giá trị về mặt khoa học- kỹ thuật: Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn đã thực hiện được kỹ thuật điều trị thuộc phân tuyến kỹ thuật của Bệnh viện hạng I

- Giá trị về mặt kinh tế: Kỹ thuật đóng ĐNT có chốt không mở ổ gãy rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí cho BN, trả BN trở lại cuộc sống lao động sớm hơn so với các phương pháp mổ khác từ 2 đến 4 tuần

- Giá trị về mặt xã hội, thẩm mỹ: nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh, thực hiện tốt chủ trương chính sách về chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân của Đảng và Nhà nước

- Giá trị về khả năng ứng dụng và nhân rộng: Sau khi đề tài được nghiệm thu sẽ áp dụng kỹ thuật điều trị này cho BN bị Gãy 2XCC điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn Kỹ thuật này có thể triển khai tại một số Bệnh viện tuyến huyện trong tỉnh

có đủ điều kiện

VI KIẾN NGHỊ

* Sở Y Tế tỉnh Lạng Sơn:

Trong những năm tới, các trung tâm y tế tuyến huyện được nâng cấp đủ điều kiện như phòng mổ, trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật thì kỹ thuật này có thể chuyển giao và thực hiện tại một số Bệnh viện tuyến huyện theo hình thức đào tạo chỉ đạo tuyến, theo đề

án 1816 của Bộ Y Tế

Trang bị thêm cho Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống, bộ phẫu thuật nội soi khớp, để khoa Chấn thương- Bỏng tiếp tục triển khai

kỹ thuật phẫu thuật cột sống và mổ nội soi khớp gối

* Bệnh viện đa khoa trung tâm Lạng Sơn:

Tạo mọi điều kiện cho khoa Chấn thương- Bỏng tiếp tục triển khai kỹ thuật này để điều trị cho Bệnh nhân

Trang bị thêm dụng cụ tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật để hạn chế các biến chứng sau mổ

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Tiến Bình (2002)

Phương pháp kết xương bằng ĐNT kín

Bài giảng chấn thương- chỉnh hình sau đại học – HVQY, trang 1– 3

2 Trần Đình Chiến (2002)

Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

Bệnh học ngoại khoa, giáo trình sau đại học, tập 2, trang 623- 630

3 Nguyễn Đức Dũng (2002)

Điều trị gãy kín thân 2XCC bằng kết xương nẹp vít

Luận văn thạc sỹ y dược – Hμ Nội

4 Nguyễn Văn Dũng (2004)

Kết quả đóng ĐNT Kuntscher không mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 G 2XCC người lớn tại bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội

Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Hμ Nội

5 Nguyễn Thế Điệp (2005)

Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, độ II hai xương cẳng chân ở người lớn bằng đinh Sanatmetal có chốt

Luận văn thạc sỹ, Học viện quân y, Hà Nội

6 Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Việt

Nam(2000)

Nhận xét kết quả bước đầu kết xương kín thân xương dài bằng ĐNT

Đại hội chấn thương chỉnh hình lần thứ I, Hà Nội, tr 1-4