Chuyên đề tổng quan các đường mở ngực Tổng quan các đường mở ngực trong cấp cứu và điều trị. Chuyên đề trình bày phần tổng quan với nội dung chi tiết bám sát giáo trình và có cập nhật tham khảo các luận án, nghiên cứu mới nhất. Thích hợp làm tài liệt tham khảo cho các chuyên đề và luận án có liên quan .
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
VŨ DUY TÂN
TỔNG QUAN CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC CHỈ ĐỊNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT
Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Tim mạch – Lồng ngực
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10
THÁI NGUYÊN – 2017
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
VŨ DUY TÂN
TỔNG QUAN CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC CHỈ ĐỊNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT
Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Tim mạch – Lồng ngực
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10
THÁI NGUYÊN – 2017
Trang 4DANH MỤC HÌNH
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở ngực là phương pháp đi vào lồng ngực, nhằm điều trị ngoại khoa cácthương tổn bên trong lồng ngực Mở ngực và đóng ngực không phải là kĩ thuật quákhó, tuy nhiên đòi hỏi người mổ phải nắm vững giải phẫu thành ngực và một sốnguyên tắc nhất định của phẫu thuật lồng ngực, ví dụ như nguyên tắc vô trùng, lựachọn đúng đường mở ngực, đặt tư thế bệnh nhân, sinh lí hô hấp [1]
Trong xử trí các cấp cứu chấn thương - vết thương lồng ngực, chủ yếu làphẫu thuật dẫn lưu màng phổi tối thiểu Chỉ định mở ngực cấp cứu chỉ được đặt ratrong một số trường hợp nhất định (khoảng <10 %) [2], và hầu hết đi qua khoangliên sườn 5, tuy nhiên lại cần phải thực hiện rất nhanh - trong điều kiện cấp cứu,nên đòi hỏi người mổ phải nắm thật chắc một số đường mở ngực thông dụngthường dùng trong cấp cứu Có một số chỉ định mở ngực thông thường trong cấpcứu như : Vết thương và chấn thương tim, vỡ cơ hoành, chủ yếu ở bên trái, trànmáu màng phổi nhiều ngay sau chấn thương (trong khoảng 6 giờ) mà dẫn lưumàng phổi tối thiểu thấy số lượng máu ra > 1000 ml ; hoặc theo dõi sau khi dẫnlưu, thấy máu (đỏ, nóng) chảy ra qua dẫn lưu > 200 ml /giờ trong 2 giờ [33] Trànkhí màng phổi nhiều : sau dẫn lưu, khí ra rất nhiều, tình trạng lâm sàng không cảithiện hoặc xấu đi Thường do thương tổn vỡ khí quản - phế quản lớn, hay thươngtổn rộng ở nhu mô phổi Một số trường hợp vết thương ngực - bụng Cần lưu ý là
mở ngực cấp cứu nhiều khi rất cần thiết để cứu sống người bệnh, nhưng lại cónhiều bất lợi sau mổ ( đau, suy hô hấp, xẹp phổi, nhiễm trùng ) [15], nên phải hếtsức cân nhắc trước khi đưa ra quyết định, và nếu có thể được thì nên tham khảo ýkiến các thầy thuốc chuyên khoa
Khi đã có chỉ định mở ngực, tùy theo chẩn đoán, vị trí thương tổn giải phẫu
và mức độ thương tổn mà chúng ta lựa chọn các đường mở ngực khác nhau sao
Trang 6cho có thể tiếp cận và xử lý tốt nhất thương tổn[5] Vì cẫu tạo lồng ngực là mộtkhung xương cứng, nên nếu chọn đường mở ngực sai sẽ rất khó thay đổi và quansát rõ thương tổn để xử lý [4].
Để có thể dễ dàng ứng dụng trong thực tiễn, chúng ta cần nghiên cưú cácđường mở ngực theo vị trí giải phẫu của nó trên lồng ngực ( trước bên, sau bên,
… ) gắn liền với các loại hình tổn thương giải phẫu dựa vào ưu nhược điểm và kỹthuật của tường đường mở để có hiệu quả tốt nhất [32] Nên em lựa chọn chuyên
đề “ Tổng quan về các đường mở ngực ưu nhược điểm và kỹ thuật “ với các mụctiêu như sau :
1 Nêu được các đường mở ngực trong cấp cứu tim mạch thường gặp
2 Biết được ưu nhược điểm và kỹ thuật mở ngực xử trí các vết thương tim, phổithông thường
3 Hiểu biết thêm về các đường mở ngực khác
Trang 7có thể dãn nở khi thở và có thể banh ra khi mở ngực.
- Giữa các xương sườn là cơ liên sườn và bó mạch thần kinh liên sườn,nằm sát bờ dưới các xương sườn
- Ở phía trước, các xương sườn tiếp nối với các sụn sườn, chỉ có 6 xươngsườn trên cùng có sụn sườn riêng [3]
Trang 8Hình 1 : Khung xương ngực [4].
1.2. Cơ - xương phủ bên ngoài
Gồm xương bả vai và các nhóm cơ xếp thành 2 lớp, có xu hướng dầy lêndần về phía sau lưng [2]
- Xương bả vai : nằm phía sau trên lồng ngực Cực dưới của xương có thể
dễ dàng sờ thấy, đây là một mốc quan trọng của tất cả các đường mở
Trang 9ngực sau, sau - bên và bên, nó tương ứng với khoang liên sườn 5 Mặtngoài là chỗ bám của rất nhiều cơ lưng, mặt trong tiếp giáp các xươngsườn bằng một lớp mỡ lỏng lẻo vô mạch, cho phép lùa tay vào phía dướixương bả để đếm các khoang liên sườn khi mở ngực [13].
- Cơ : nhìn chung gồm 2 bình diện
+ Phía sau, từ nông vào sâu có : Cơ thang ở phía trên và cơ lưng to ởphía dưới Việc cắt cơ lưng to, giải phóng xương bả, là động tác thườnglàm với các đường mở ngực phía sau Cơ thoi ở sau và cơ răng to ở trước,nối với nhau bằng một màng cân
Hình 2 : Cơ thành ngực sau và bên [4]
+ Phía trước : nhìn chung chỉ có 1 bình diện cơ gồm cơ ngực lớn trêncao, cơ răng to và chéo lớn phía bên.Cơ ngực lớn chỉ bám trên các sụnsườn, được tăng cường bởi các dải cơ ngực bé, bám trên các xương sườnthứ 3,4,5 Các cơ này có thể được đẩy ra, không cần cắt khi mở ngực
Cơ răng to có các bó cơ dạng chẽ ngón, các bó ở giữa có hướng nằm
Trang 10song song với khoang liên sườn, mặt trong tiếp giáp với khung xươngbằng một màng cân dễ bóc tách Cơ này thường được xé dọc khi dùngcác đường mở ngực trước bên hay bên [3].
Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có một số loại đặc thùsau :
Trang 11+ 2 banh ngực (Finochetto) kích cỡ khác nhau.
• Để đóng ngực : kìm kẹp kim khỏe, kim và chỉ to (perlon hay chỉ liền kim số
1, 2) để siết sườn
2.3. Kĩ thuật mổ
• Chuẩn bị phẫu trường :
+ Nếu có điều kiện, nên đánh ngực ở vùng mổ bằng xà phòng diệt khuẩntrước khi sát trùng bằng cồn iốt hoặc bétadine
+ Trải toan che phía chân, tốt nhất là dùng toan không thấm nước (nilon),đẩy bàn dụng cụ vào vị trí
+ Trải 4 toan vải che 4 phía của phẫu trường : gồm toan bên phía trước, toanbên phía lưng (sát cột sống), toan phía dưới (sát bờ dưới sườn), toan phíatrên (để lộ vú và cực dưới xương bả vai) Dùng 4 kẹp cặp toan ở 4 góc,không kẹp vào da [24]
+ Trải 2 toan bên che 2 cánh gà phía gây mê
+ 2 toan tăng cường 2 bên phẫu trường ở phía ngực và lưng
Trang 12+ 1 toan tăng cường phía dưới và toan che bàn dụng cụ.
+ Thấm khô vùng mổ, thay găng và dán băng plastique (nếu có) lên da vùngmổ
• Mở ngực qua bờ trên xương sườn : sau khi rạch da và cắt cơ, ta tới khoangliên sườn Định vị lại khoang liên sườn định mở Dùng dao điện cắt cơ liênsườn sát theo bờ trên của xương sườn cho tới sát màng phổi
• Mở màng phổi : trước khi mở cần báo cho người gây mê tháo máy thở, tránhcắt vào phổi, mở thủng 1 lỗ vào khoang màng phổi, lắp lại máy thở Dùngngón tay hoặc ống hút nhựa lót vào mặt trong màng phổi và tiếp tục mở rộngmàng phổi Để tránh gẫy xương sườn khi banh ngực, cần phải mở rộng cơliên sườn và màng phổi hơn đường rạch da - cơ, mỗi chiều ít nhất là 2 - 3
cm, nhờ sự giúp đỡ của 2 banh Farabeuf [22]
• Banh ngực : 2 bờ xương sườn được bọc bảo vệ bằng 2 gạc lớn hay toan nhỏ.Đặt banh ngực (Finochetto) vào và mở rộng ra, độ lớn và sâu của banh ngựctuỳ thuộc vào độ rộng của vết mổ và độ dày của thành ngực Việc mở banhngực phải rất từ từ và chia thành nhiều giai đoạn, tránh mở nhanh và độtngột sẽ làm gẫy xương sườn
• Dẫn lưu : trước khi đóng ngực bao giờ cũng phải đặt dẫn lưu với các nguyêntắc :
- Ống dẫn lưu phải đủ to, với người lớn ít nhất > 10 mm Tốt nhất là ốngchuyên dụng bằng nhựa, có tráng silicone
- Không bao giờ đặt dẫn lưu qua vết mổ Thường đặt qua các khoang liênsườn phía dưới
- Thường đặt 1 dẫn lưu, đầu ống hướng ra phía lưng Nếu có nguy cơ trànkhí nhiều sau mổ (cắt phổi, dập phổi nhiều), phải đặt thêm 1 ống dẫn lưuthứ 2, qua 1 lỗ khác và đầu ống hướng ra trước [21]
- Phải lắp kín và hút dẫn lưu trước khi đóng kín khoang màng phổi
• Đóng ngực :
Trang 13- Thường dùng 2 kim - chỉ to để siết sườn, khâu vòng quanh xương sườntrên và dưới, lưu ý khi qua bờ dưới xương sườn có thể gây chảy máu bómạch liên sườn Lấy bỏ các gối kê ngực và buộc chỉ kéo ép 2 xương sườnlại gần như ban đầu.
- Khâu cơ : trong mổ phiên thường khâu vắt, trong cấp cứu thường khâumũi rời Dùng chỉ to (perlon hoặc chỉ liền kim số 0 - 2.0) khâu theo từnglớp cơ như khi mở
- Khâu tổ chức dưới da và da
• Cắt chỉ khâu da : tuỳ từng trường hợp, ít nhất là sau mổ 7 ngày
3. Các đường mở ngực chính
Trong phần này, giới thiệu 4 đường mở ngực thông thường trong phẫuthuật lồng ngực nói chung, ngoài ra sẽ trình bày thêm đường mở sụn sườn 5trái để thăm dò màng tim :
Đường mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ,tuy nhiên phải cắt nhiều cơ (qua 2 bình diện) :
- Sử dụng nhiều nhất
- Chỉ định: thuận lợi trong đa số các trường hợp PT lồng ngực như
- Cắt phổi; Phẫu thuật thực quản, bóc màng phổi
- Xử trí các PT tim, mạch máu trong ngực và thắt ống ngực trêm cơhoành
- KLS 5 => thấy ngay rốn phổi
- KLS 6 => cắt thùy giữa, dưới phổi
- KLS 6,7 => PT thực quản dưới, cơ hoành
Trang 14Hình 5 : Đường mở ngực sau bên [5].
- Đường rạch da bắt đầu phía lưng, dưới góc sau xương bả vai, sau
đó đi song song với bờ sống của xương bả, cách bờ này khoảng 2
cm, rồi đi xuống phía mỏm xương bả và vòng ra trước theo hướngxương sườn Cắt tổ chức dưới da tới lớp cơ nông
- Lớp cơ: sau khi qua tổ chức dưới da, thấy bờ dưới cơ thang phíagóc sau vết mổ Cắt ngang toàn bộ cơ lưng to, bộc lộ cực dướixương bả Cắt lớp cân dưới xương bả, đi ra sau, sát tới chân cơ
Trang 15thoi, tới tận vùng gai ngang, và đi ra trước hướng xuống dưới theo
bờ sau dưới của cơ răng to Dùng 1 Farabeuf kéo mạnh bờ dưới cơlưng to xuống thì có thể tới tận chỗ bám của cơ răng to ở xươngsườn 8-9 Cắt 1 phần chỗ bám của cơ răng to và bóc tách, kéo nó
về phía trước, như vậy đã bộc lộ rõ các xương sườn và khoangliên sườn Dùng Farabeuf kéo mạnh mỏm xương bả, lùa bàn tayvào bóc tách tới tận đỉnh phổi và đếm thứ tự các khoang liên sườn
Trang 16Hình 7 : Xương bả vai được đẩy lên trên Định vị khoang liên sườn 5 hay 6.
Cơ liên sườn sau đó được cắt để đi vào khoang màng phổi Chú ý cắt cơ liênsườn gần bờ trên của xương sườn dưới hơn là gần bờ dưới của xương sườntrên để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn Sau khi đã vàokhoang lồng ngực, cho ngón tay vào thám sát để bảo đảm rằng không có sự
dính phổi vào thành ngực
Hình 8: Thiết đồ ngang thể hiện mối liên quan giữa bó mạch thần kinh liên
sườn với đường rạch
Trang 17Hình 9: Đặt dụng cụ banh sườn qua đường mở ngực và mở dụng cụ chậm vànhẹ để tránh làm gãy xương sườn Có thể mở rộng thêm phẫu trường bằng
cách cắt phần sau của một xương sườn
Hình 10: Sau khi đã vào khoang lồng ngực và trước khi tiến hành bất cứthao tác nào, mốc giải phẫu được quan sát trước tiên là tĩnh mạch đơn
3.2. Mở ngực bên không cắt cơ
Do có đặc điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơlưng to ở phía sau, cơ này không cần cắt mà chỉ vén ra là đủ, bình diện sâu có
cơ răng to với các thớ đi song song với khoang liên sườn, nên có thể tách rađược Đường mở này có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạnchế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ [19]
• Chỉ định và ưu điểm:
Trang 18-Là biến thể của đường mở ngực thông thường
-Ít gây biến dạng ngực, đặc biệt ở trẻ em
Hình 11 : Mở ngực bên có bảo tồn cơ ngực lớn [5]
- Mở ngực:
+ Rạch da: tuỳ theo khoang liên sườn định mở, thường dùng khoang liênsườn 5 Rạch da theo chiều xương sườn, đi từ nếp hằn cơ lưng to ra phíatrước, dưới nếp vú nếu ở phụ nữ [27]
+ Bóc tách tổ chức dưới da tới sát bờ trước cơ lưng to
+ Bóc tách giữa cơ lưng to và răng to và kéo cơ lưng to ra sau
Trang 19+ Tách các thớ cơ răng to và tiếp cận khoang liên sườn định mở.
+ Mở khoang liên sườn và đặt banh ngực
- Trong một số trường hợp chỉ cần đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màngphổi, cắt kén khí phổi ), chỉ cần dùng 1 đường rạch da nhỏ sát theo bờtrước cơ lưng to là đủ [10]
3.3. Mở ngực trước - bên
Rất hay dùng trong phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch dathường đi dưới vú Về mặt giải phẫu, có cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên,các thớ của 2 cơ này đi gần vuông góc với nhau
Hình 12 : Mở ngực trước – bên [5]
- Chỉ định : Dùng trong phẫu thuật khâu vết thương tim, cắt rộng màng ngoàitim, cắt thùy phổi, PT vùng trung thất trước[26]
Trang 20- Ưu điểm: Thuận lợi trong các phẫu thuật vùng trung thất
- Nhược điểm:
+ Phải đi qua KLS để vào KMP, nếu chọn nhầm KLS thao tác phẫuthuật sẽ bị hạn chế
+ Trường mổ hẹp ,khó tiếp cận các cơ quan ở thành sau lồng ngực
- Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 45 - 60 độ , tay treo lên cao, độn 2 gối dướivai và mông
- Mở ngực:
- Rạch da theo hình cong dưới nếp vú, đi từ bờ trái xương ức đến nếp hằn bờtrước cơ lưng to Thường vào khoang liên sườn 5 Cắt cơ ngực lớn ở phíatrước, đi dần ra sau, cắt và tách cơ răng to Dùng 1 Farabeuf căng mép sau sẽbộc lộ rõ khoang liên sườn [11]
- Mở khoang liên sườn và đặt banh ngực Đường mở phía trước dừng lại ởchỗ nối các sụn sườn Có thể làm rách hoặc phải thắt bó mạch vú trong, nằmcách bờ trái xương ức khoảng 2 cm, để mở rộng phẫu trường
- Để phục vụ yêu cầu phẫu thuật, đôi khi cần mở vào các khoang liên sườn 3,
4 Chỉ cần bóc tách và vén bờ trên cơ ngực to lên phía trên là đủ bộc lộ cáckhoang liên sườn này
3.4. Mở ngực sau
Thực tế ít sử dụng đường mở này vì phải cắt nhiều cơ Nó cho phép tiếpcận trực tiếp vào chạc 3 khí - phế quản và cây phế quản Đường mở này cắtngang cơ lưng to, cơ thang ở lớp nông, và cơ thoi, một phần ngoài khối cơcạnh sống ở sâu
- Tư thế: sau khi đặt ống nội khí quản, bệnh nhân được lật sấp, có một gối độndưới ngực
- Đường rạch da đi từ rãnh liên bả, cách bờ trong xương bả 2 cm, vòng xuốngdưới mỏm xương bả
Trang 21- Cắt phần dưới cơ thang và phần sau cơ lưng to.
- Cắt toàn bộ cơ thoi và mở cân tới sát bờ trước cơ răng to
- Bộc lộ và mở khoang liên sườn như trong đường mở sau - bên
- Có thể phải dùng 2 banh ngực để banh theo 2 chiều đứng và ngang củađường mở[23]
3.5.1. Đường mở giữa xương ức
Hình 13 : Các đường mở giữ xương ức [5]
• Chỉ định :
o Dùng để bộc lộ vùng dưới cổ và trung thất trước
o PT khí quản, bướu giáp thực quản đoạn cổ và nạo hạch cổ
o PT u vùng trung thất trước, cắt tuyến hung
o PT tim, các trường hợp chấn thương kín vỡ tim và mạch máulớn xuất phát từ ĐMC
o PT cắt bỏ khối di căn phổi hai bên, cắt giảm thể tích phổi haibên trong bệnh kén khí phổi – khí phế thũng?
o Kiểm soát biến chứng chảy máu sau NS trung thất
Trang 22• Ưu điểm:
- Thực hiện nhanh, bộc lộ rỗng rãi tim, mạch máu lớn và trung thất
- Bộc lộ được cả hai phổi, rốn phổi, khoang màng phổi hai bên
- Ít đạu hơn đuòng mở ngực thông thường
• Nhược điểm:
- Dễ gặp biến chứng sẹo lồi giữa ngực, kém thẩm mĩ
- Hạn chế với các phẫu thuật vùng trung thất sau và vùng đáyngực
Hình 14 : Đường mở ngực dọc giữa xương ức [3]
o Dùng Fino banh xương ức tránh là gãy xương ức
o Sau phẫu thuật: dẫn lưu trung thất, dẫn lưu màng phổi(nếu có thủng màng phổi)
Trang 23o Đóng xương ức bằng chỉ thép, đóng cân cơ trước xương
ức, mô dưới da và da[25]
• Ưu điểm: đau sau mổ cải thiện hơn các đường ngực bên khác
• Nhược điểm : bệnh nhân dễ bị đau và giới hạn vận động khớp vai => tập vật
lý trị liệu tích cực sau mổ
• Kỹ thuật:
o Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ
o Gập khủyu và xoay lên trên để hở hõm nách
o Rạch da vòng cung 3-4 cm dưới hõm nách giữa cơ lưng rộng và cơngực lớn
o Kéo cơ lưng rộng ra sau và cơ ngực lớn ra trước
o Vào KMP qua KLS 3
3.5.3. Mở ngực lớn
Trang 24Là sự phối hợp của các đường mở ngực trên Ví dụ đường trước – bênvới bên, bên với sau bên … Phải cắt rất nhiều cơ tạo ra một phẫu trườngrộng chỉ nên áp dụng hạn chế cho các thương tổn giải phẫu rất nặng vàphức tạp [13].
3.5.4. Cắt sụn sườn 5
Là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim nằm ngay saucác sụn sườn ở bờ trái xương ức Chỉ dùng cho các trường hợp cần thăm dòkhi nghi ngờ có chấn - vết thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại không
có siêu âm tim [15]
- Tê tại chỗ bằng xyclocain
- Rạch da ngay trên sụn sườn 5, sát bờ trái xương ức, dài 3 - 4 cm
- Cắt tổ chức dưới da và cơ ngực lớn tới sát xương sườn 5
- Mở màng xương và dùng dụng cụ tuốt xương để bóc màng xương trên 1đoạn dài 2 - 3 cm
- Dùng kìm cắt xương sườn cắt bỏ đoạn sụn sườn đã bóc màng xương
- Mở màng xương, vào thẳng tổ chức mỡ trước màng tim
- Dùng 2 kẹp răng chuột căng màng tim lên và mở 1 lỗ nhỏ để kiểm traxem có máu trong khoang màng tim
- Nếu có máu, mở rộng đường mổ theo đường mở ngực trước bên để xửtrí thương tổn
- Nếu không có máu, đóng lại đường mở ở bình diện cơ, da Nếu có thủngvào khoang màng phổi thì cần đặt dẫn lưu màng phổi
4. Lựa chọn đường mở ngực trong cấp cứu
Bao gồm chọn đường mở và chọn khoang liên sườn Khoang liên sườn 5thường được sử dụng nhất Bao gồm các đường :
- Mở xương ức: dành cho phẫu thuật tim hở và phẫu thuật vùng trung thấttrước
- Mở ngực sau bên: dành cho các phẫu thuật trên phổi và trung thất sau(bao gồm thực quản) Đường mở ngực ở liên sườn 5, tạo ra ngỏ tiếp cân