ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ BẰNG ĐƯỜNG mở NGỰC NHỎ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh cònkhu trú ở lồng ngực, hóa chất và xạ trị được áp dụng để điều trị khi bệnh tiếntriển tại chỗ hay đã di căn không

BÙI VĂN BèNH

Đánh giá kết quả sớm điều trị ung th phổi không tế bào nhỏ bằng đờng mở ngực nhỏ

tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Hữu Lư

HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC VIẾT TẮT

MTS : Muscle sparing thoracotomyNSMCLC : Non-Small Cell Lung CancerPLT : Posterolateral thoracotomy

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Lịch sử phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ 3

1.1.3 Ưu nhược điểm của phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ 5

1.2 Giải phẫu thành ngực và phổi 6

1.2.1 Thành ngực 6

1.2.2 Giải phẫu phổi 10

1.3 Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan 22

1.3.1 Dịch tễ học ung thư phổi 22

1.3.2 Các yếu tố liên quan 23

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 23

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 23

1.4.2 Cận lâm sàng 24

1.4.3 Chẩn đoán xác định 26

1.5 Các phương pháp điều trị 29

1.5.1 Giai đoạn I, II, IIIA 29

1.5.2 Giai đoạn IIIB 32

1.5.3 Giai đoạn IV 32

1.6 Chỉ định, chống chỉ định trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ: 32

1.7 Biến chứng trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ 33

1.7.1 Chảy máu trong phẫu thuật 33

1.7.2 Chảy máu sau phẫu thuật 33

1.7.3 Biến chứng tim 34

1.7.6 Nhiễm trùng vết mổ 36

1.7.7 Tràn khí dưới da 36

1.7.8 Biến chứng toàn thân 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 37

2.2.4 Cách chọn mẫu 37

2.3 Quy trình nghiên cứu 38

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.5 Phương pháp phân tích số liệu 39

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 40

2.7 Các biến số - chỉ số nghiên cứu 40

2.7.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 40

2.7.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 40

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm trước phẫu thuật 41

3.1.1 Tuổi, giới và phân bố 41

3.1.2 Tiền sử 41

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng ban đầu 42

3.1.4 Cận lâm sàng 42

3.2.2 Cách thức loại bỏ khối u 44

3.2.3 Thời gian phẫu thuật trung bình 45

3.2.4 Chiều dài đường mở ngực 45

3.2.5 Lượng máu truyền 45

3.2.6 Phân loại kích thước u trong phẫu thuật 45

3.2.7 Nhóm hạch 46

3.2.8 Số lượng dẫn lưu 46

3.2.9 Tai biến trong phẫu thuật 46

3.3 Kết quả sau phẫu thuật 47

3.3.1 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 47

3.3.2 Giảm đau sau phẫu thuật 47

3.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật 47

3.3.4 Phẫu thuật lại 48

3.3.5 Thời gian rò khí 48

3.3.6 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 48

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân giai đoạn bệnh UTP không tế bào nhỏ 28

Bảng 3.1 Tuổi trung bình 41

Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm 41

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.4 Vị trí tồn thương thùy trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 42

Bảng 3.5 Kích thước khối u trung bình trước và sau phẫu thuật 43

Bảng 3.6 Phân bố kích thước u theo CLVT 43

Bảng 3.7 Chức năng hô hấp trước phẫu thuật 43

Bảng 3.8 Phân bố vị trí thùy cắt bỏ 44

Bàng 3.9 Cách thức loại bỏ khối u 44

Bảng 3.10 Chiều dài đường mở ngực trong mổ mở 45

Bảng 3.11 Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 45

Bảng 3.12 Phân loại kích thước u trong phẫu thuật 45

Bảng 3.13 Nhóm hạch nạo vét trong phẫu thuật 46

Bảng 3.14 Số lượng dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ 46

Bảng 3.15 Tai biến trong phẫu thuật 46

Bảng 3.16 Kết quả điều trị 47

Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Nguyên nhân phẫu thuật lại 48

Bảng 3.19 Thời gian rò khí kéo dài và thời gian chảy dịch kéo dài 48

Bảng 3.20 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 48

Bảng 3.21 Thời gian sống sau 12 tháng – 18 tháng – 24 tháng - 36 tháng .48

Hình 1.1 Bộc lộ tam giác thính chẩn 4

Hình 1.2 Tam giác thính chẩn 4

Hình 1.3 Các cơ ngực 7

Hình 1.4 Lát cắt dọc của vùng nách trái 8

Hình 1.5 Cơ ngực bé, mạc đòn ngực, cơ ngực lớn 9

Hình 1.6 Các thùy của hai phổi 10

Hình 1.7 ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải 12

Hình 1.8 ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải 13

Hình 1.9 ĐM, PQ thùy dưới phải 15

Hình 1.10 ĐM, TM, PQ phổi trái 16

Hình 1.11 Các nhánh động mạch cho thùy dưới phổi trái 17

Hình 1.12 Hệ thống hạch bạch huyết phổi 22

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân và đường mổ mở nhỏ 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi không tế bào nhỏ ( Non-Small Cell Lung Cancer ) là loại ung thư biểu mô thường gặp, chiếm 85% đến 90% trong số bệnh nhân mắc ung thư phổi, ung thư phổi tế bào nhỏ ( Small Cell Lung Cancer ) chiếm ít hơn 10%-15% Các dạng ung thư phổi không tế bào nhỏ phổ biến nhất là ung thư tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, và ung thư biểu mô tuyến, nhưng có một số loại khác ít gặp hơn, và tất cả các loại có thể xảy ra các biến thể mô học không bình thường Mặc dù ung thư phổi không tế bào nhỏ có liên quan với khói thuốc lá, ung thư biểu mô tuyến có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân chưa

Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tùy thuộc vào giai đoạn của ungthư và các yếu tố khác Lựa chọn điều trị cho những người bị ung thư phổikhông tế bào nhỏ có thể bao gồm: Phẫu thuật, phẫu thuật bằng sóng cao tần(RFA), xạ trị, hóa trị, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch Phương pháp điều trịgiảm nhẹ cũng có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng Trong đó,

phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh cònkhu trú ở lồng ngực, hóa chất và xạ trị được áp dụng để điều trị khi bệnh tiếntriển tại chỗ hay đã di căn không còn khả năng phẫu thuật nhằm làm giảm giaiđoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm.

Hiện nay trên thế giới, điều trị phẫu thuật u phổi nói chung và ung thưphổi nói riêng được thực hiện theo nhiều phương pháp khác nhau, bao gồmphẫu thuật nội soi, phẫu thuật truyền thống với đường mở ngực rộng rãi,phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ có hoặc không có nội soi hỗ trợ với mụcđích loại bỏ khối u phổi, cắt bỏ phân thùy, cắt bỏ thùy phổi, hoặc toàn bộphổi, có nạo vét hạch tùy vào chỉ định của từng trường hợp

Tại Việt Nam, phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ đã đượcthực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch- lồng ngực và đạt được hiệu quả cao,mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có tài liệu

cụ thể nào đánh giá chính xác hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này,

chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm

điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng đường mở ngực nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật bằng đường mở ngực nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng đường mở ngực nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ

Phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ làm giảm thời gian đau và tăng khảnăng phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật Với phương pháp này, các cơđược chuyển sang một bên và không xảy ra sự cắt cơ, các xương sườn đượckéo rộng ra cho phép loại bỏ các khối u lớn hoặc phức tạp [3]

1.1.2 Lịch sử phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ

Phẫu thuật mở ngực được thực hiện ở 386 bệnh nhân 1998-2002, trongquá trình rạch ngang-bên, bóc tách tự do các vạt cơ vào khoang ngực quakhoang gian sườn nhất định Tuy nhiên, phẫu thuật với đường mở ngực nhỏlại có nhiều lợi ích hơn, ít chấn thương hơn và phẫu trường quan sát tốt giốngnhư mở ngực thường quy và nó có thể được thực hiện trong phần lớn cácphẫu thuật ngực[3]

Các bệnh sau phẫu thuật liên quan đến việc mở ngực tiêu chuẩn giảmđến một mức độ đáng kể bởi phương pháp phẫu thuật với đường mở ngực nhỏđược mô tả bởi Bethencourt và Holmes từ năm 1988 Phẫu thuật với đường

mở ngực nhỏ (MST) thậm chí còn được đề xuất thay thế cho mở ngực sau bên(PLT) trong phẫu thuật cắt thuỳ phổi Phương pháp này xuất phát từ ưu điểmlớn nhất là không có cần phải phá vỡ bất kỳ cấu trúc xương nào Đường rạchđược thực hiện qua một lớp cơ mỏng giữa các xương sườn (Hình 1.1)

Hình 1.1 Bộc lộ tam giác thính chẩn [4]

Hình 1.2 Tam giác thính chẩn [4]

(Các cơ được tách ra và xương sườn được bộc lộ)

Phương pháp này tránh chia rẽ xương ức và xương sườn để giảm đau,giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, ít chảy máu và tăng khả năng liền của cácvết mổ Đồng thời việc kiểm soát cơn đau dễ dàng hơn bằng cách tiêm thuốcgây tê cục bộ vào khối dây thần kinh liên sườn [4].

Phẫu thuật mở ngực sau bên (PLT) là tiêu chuẩn vàng trong lịch sử chovết rạch ngực và là một trong những đường rạch đau đớn nhất trong phẫuthuật Một số tác giả đã đề xuất phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ (MST ) đểgiảm thiểu các tác động có hại của việc cắt nhiều cơ trong phẫu thuật mởngực sau bên Ưu điểm khẳng định cho phẫu thuật với đường mở ngực nhỏbao gồm ít đau cấp tính và mãn tính, cải thiện chức năng phổi và vai, phục hồinhanh hơn, và kết quả thẩm mỹ cao

Việc tiếp xúc với tam giác phổi thông qua phương pháp phẫu thuật vớiđường mở ngực nhỏ (MST) bắt đầu với một đường rạch da dài 12-15 cm, ởkhoang liên sườn thứ tư hoặc thứ năm Tiếp cận các cơ lưng rộng và cơ thang

và tam giác cân được rạch dọc theo đường biên sau của các cơ lưng; mạc cơlưng được rạch với cách rạch tương tự Một panh Finocchietto nhỏ được sửdụng để kéo các xương sườn rộng ra, trong khi một panh thứ hai được đặt ởgóc bên phải kéo các cơ lưng rộng về phía trước và các cơ quanh gai về phíasau Việc mở ngực kết thúc với ba sợi chỉ tiêu khâu quanh xương sườn và khâuchạy tới các cân; không đặt dẫn lưu dưới da cũng không dẫn lưu trong cân [5]

1.1.3 Ưu nhược điểm của phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ

Ít đau đớn

Ít chấn thương cho cơ thể

Ít mất máu hơn

Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau

Thời gian nằm viện ngắn ngày

Tính thẫm mỹ cao

Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh, sớm hoạt động trở lại.

Tuy nhiên, phẫu thuật ít xâm lấn cũng có những hạn chế như sau:

Có thể không phù hợp cho tất cả bệnh nhân

Có thể mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật truyền thống

Đòi hỏi phải được đào tạo chuyên môn, do đó có thể một số trung tâmkhông thực hiện được

Trong trường hợp ca mổ có diễn tiến phức tạp, hoặc trong các tìnhhuống không phù hợp, việc phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ có thể cầnphải được chuyển sang phẫu thuật truyền thống

1.2 Giải phẫu thành ngực và phổi

1.2.1 Thành ngực

Thành ngực từ ngoài vào gồm các lớp: da, tổ chức dưới da, cơ, khungxương và các thành phần khác Nó tạo nên một bộ khung bảo vệ các cơ quanquan trọng của cơ thể (tim, phổi, gan, các mạch máu lớn), tham gia vào quáhình hô hấp của cơ thể và sự chuyển động của đai vai và cánh tay Sự hiểubiết về giải phẫu của thành ngực là rất quan trọng cho những người thực hiệnbất kỳ thủ thuật hay phẫu thuật liên quan tới thành ngực và trong lồng ngực Khung xương thành ngực được hình thành bởi mười hai đốt sống ngực ởphía sau, xương ức ở phía trước, bởi mười hai xương sườn và sụn sườn tươngứng mỗi bên Khoang giữa các xương sườn được lấp đầy bởi các hệ thống cơliên sườn, trong đó bao gồm ba lớp Các cơ gian sườn ngoài, với sợi địnhhướng dưới bên, kéo dài ra phía sau từ mặt phẳng của lồi cử xương sườn tớimặt phẳng của các khớp sụn sườn Khoảng từ điểm này đến xương ức đượcđóng kín lại bằng màng gian sườn ngoài (Hình 1.)

Trong các khoang liên sườn thấp hơn, các sợi của cơ gian sườn ngoàiinterfinger với các cơ chéo bụng ngoài Các lớp trung gian được hình thành bởicác cơ gian sườn trong, trong đó có các sợi hướng trước sau Cơ này kéo dài từxương ức đến góc sau xương sườn Từ vị trí đó kéo ngang sang các đốt sốngtương ứng, không gian được lấp kín bởi các màng gian sườn Xuống thấp hơnnữa, các sợi của nó interfinger với cơ chéo bụng trong Các cơ gian sườn intimus

là lớp sâu nhất của hệ cơ liên sườn, và là cơ phát triển nhất Sợi của nó đượcđịnh hướng theo chiều dọc hoặc gần như song song với cơ gian sườn intimus

Nó mở rộng về phía trước từ mặt phẳng của khớp nối khớp sụn sườn tới phía saumặt phẳng giữa của xương bả vai Các bó thần kinh mạch máu được bảo vệtrong các rãnh sườn, nằm xen giữa với lớp cơ giữa và lớp sâu, chịu trách nhiệmcho sự phân bố mạch máu và phân bố thần kinh của hệ cơ liên sườn

Các cơ ngực lớn trong đó có một hình tam giác rất rõ rệt trên lồngngực trước, có hai nguồn gốc: một thuộc về xương đòn (1/3 giữa xương

Mạc đòn ngực Màng gian sườn ngoài

Cơ ngực lớn

Cơ lưng rộng

Cơ răng trước

Cơ lưng rộng

Cơ nhị đầu

Cơ quạ cánh tay

Cơ ngực nhỏ

Hình 1.3 Các cơ ngực [6]

đòn) và phần ức sườn (mặt bên ngoài của bảy sụn sườn đầu tiên, lề bên củaxương ức và phần trên của cơ thẳng bụng) Các sợi có nguyên ủy từ xươngđòn và khớp ức sườn tạo cùng bám tânj vào môi bên của rãnh gian củxương cánh tay Sự chi phối thần kinh được thực hiện bởi các sợ thần kinhgiữa ngực và thần kinh bên, đó là nhánh của bó giữa và bó bên của đám rốithần kinh cánh tay tương ứng

Các cơ ngực nhỏ nằm ở sâu hơn so với cơ ngực lớn, và cũng có hìnhtam giác, nhưng kích thước nhỏ hơn Nó bắt nguồn từ mặt ngoài của xươngsườn thứ ba, thứ tư và thứ năm và bám tận vào mỏm quạ xương vai Nóđược phân bố còn dây thần kinh ngực giữa và dây thần kinh giữa

TM nách

Cơ dưới vai

Thần kinhngực giữa

Cơ tròn lớn

Cơ lưng rộng Mạc nách

Các cơ răng trước (Hình 1.4) chiếm hầu hết phần ngực bên và có nguyên

ủy từ mặt ngoài của chín xương sườn đầu tiên và bám tận vào giữa xương bảvai, do đó góp phần vào việc hình thành các bức tường giữa của nách Các sợiđuôi hơn interfinger với những người của cơ externus obliquus của bụng Cơnày ổn định xương bả vai tạo lực kéo về phía trước và phát huy cao độ củakhoang ổ chảo Các chi phối thần kinh của cơ bắp này được thực hiện bởi cácdây thần kinh ngực dài (dây thần kinh của Bell)

Các cơ dưới đòn là một cơ bé (Hình 1.5), nó nằm sau dây chằng quạ của mạc đòn ngực và khó nhìn thấy, nguyên ủy từ xương sườn đầu tiên,qua ngã ba sụn sườn, và các sợi của nó chạy sra sau bên bám tận vào mặt dướicủa 1/3 giữa xương đòn Chức năng của nó là cố định xương đòn trong các cửđộng của vai Sự chi phối thần kinh được thực hiện bởi các dây thần kinh của

sườn-cơ dưới đòn, một thân nhánh vượt trội của đám rối cánh tay

Hình 1.5 Cơ ngực bé, mạc đòn ngực, cơ ngực lớn [6]

Dây chằng

ngang trên vai

Mạc đòn ngực

Tĩnh mạch đầu, động mạch cùng vai-ngực và thần kinh ngực bên trong mạc đòn ngực

Tĩnh mạch đầu

Dây chằng treo lách

Cơ ngực nhỏ

Cơ lưng rộng

Các cơ lung rộng là một phiến lá rộng nằm trên mặt lưng Nó bắt nguồn

từ phần cuối của 6 gai đốt sống, các mào chậu và mạc ngực thắt lưng Các sợi

tụ về một gân xoắn đơn bám tận vào rãnh gian củ xương cánh tay Sự chi phốithần kinh được thực hiện bởi các dây thần kinh ngực lưng, một nhánh của bósau đám rối cánh tay

Các cơ tròn lớn bắt nguồn ở góc dưới của xương bả vai, và đi lên songsong với mép xương bả vai và bám tận vào bên đỉnh giữa của rãnh gian củxương cánh tay [6]

1.2.2 Giải phẫu phổi

1.2.2.1 Các thùy phổi, phân thùy hai phổi

Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới Rãnh liên thùy lớn chạychéo từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏithùy trên, thùy giữa Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngangchia thùy trên với thùy giữa Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên có 3 phânthùy: Phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: Phân thùyngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước,đáy giữa và đáy sau

Hình 1.6 Các thùy của hai phổi

Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữabên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc

bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới,chia thùy trên và thùydưới Phổi trái có 8 phân thùy: Thùy trên có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh sau,phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); Thùy dưới có 4 phânthùy: Phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau Phổi trái ít phânthùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân thùy đáy sau bên phải tương ứng phânthùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ tương tự là phân thùy đáy trước

Phân thùy PQ phổi

Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiềubiến đổi hơn, TM không đi theo động mạch mà chạy trong khoang liên thùy,

TM nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẩu,

TM rất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phânthùy phổi [7],[8],

Bất thường thùy, phân thùy phổi

Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển khônghoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận ,[11]

- Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ củarãnh gian phân thùy tạo nên Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùylưỡi của thùy trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ

- Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phânthùy xuất phát từ khí quản Nếu không có sự thông nối PQ, nhưng thùy phụnày có thể là phổi biệt lập ngoài phổi

- Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổiphải, chiếm dưới 1% là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không cócung cấp mạch máu, phế quản bất thường

* Thùy trên phổi phải.

PQ thùy trên phổi phải: Xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đi

vuông góc PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi

Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát

từ khí quản hay từ PQ gốc phải (1,4%) Không có thân chung PQ thùy trên,các PQ phân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy (1,1%) PQ thùytrên phải xuất phát từ khí quản (0,5%) [12]

Hình 1.7 ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải

ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là:

- ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải ĐMthường chia đôi sau khi đi được 1cm Tất cả mọi trường hợp đều có độngmạch này, có 10% trường hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cấp máu chothùy trên phổi phải

Đm thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3,6%rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh [11] [12]

- ĐM sau lên: Xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùygiữa, ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phânthùy sau Tuy nhiên có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra trước, cung cấpmáu cho một phần của phân thùy trước của thùy trên phải

12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùyđỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa

90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một nhánh

TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó chú ý giữ

lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải TM thùy trên có 3 nhánh: TMđỉnh trước, TM dưới và TM sau TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TMdưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM saunằm phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau

* Thùy giữa phổi phải

Hình 1.8 ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải [12]

PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ

trung gian, dài 2-4cm PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùydưới, PQ thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phânthùy, 3% trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa

ĐM thùy giữa: xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô.

6,5% trường hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong

ĐM phổi ngang mức nhánh ĐM sau lên của thùy trên

51,5% trường hợp ĐM có hai nhánh ĐM, trong đó nhánh ĐM thứ hai:48,5% xuất phát từ ĐM phổi ngang mức đối diện nhánh phân thùy đỉnh củathùy dưới, 2,5% từ thân chung với nhánh ĐM phân thùy đáy thùy dưới.

2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM

TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên,

64% trường hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36%trường hợp có hai TM riêng rẽ đổ vào TM phổi trên

* Thùy dưới phổi phải.

PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:

- PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trunggian, thường đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2nhánh PQ phân thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm

- PQ phân thùy đáy chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùyđáy trước, sau cùng là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau

PQ thùy giữa dễ bị phạm khi cắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQthùy giữa, phân thùy đỉnh của thùy dưới, phân thùy đáy của thùy dưới trướckhi cắt PQ thùy dưới

ĐM thùy dưới : ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đi xuống

chia thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới

- ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phânthùy đỉnh 12-14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM saulên của thùy trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hainhánh, dưới 1% trường hợp ĐM cho ba nhánh

- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùyđáy trước ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáysau và đáy ngoài

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung TM đáy chung

thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên(nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước

và ngoài) và TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau) TMphổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùygiữa ,,

Hình 1.9 ĐM, PQ thùy dưới phải

1.2.2.1.4 Thùy trên phổi trái

PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải sau đó, PQ chia

đôi tạo thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau

ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐM

thân trước và ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi

- ĐM thân trước: ĐM to, ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máutới phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi ĐM này thường bị xâm lấn nếu uthùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích ĐM thântrước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay

ba nhánh

- ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên.

ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy Đm có từ 0-5 nhánh:5%trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36%trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trườnghợp ĐM có năm nhánh 65% trường hợp các nhánh không có thân chung ĐM,35% trường hợp còn lại Đm có thân chung

Hình 1.10 ĐM, TM, PQ phổi trái

TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnh

sau và TM thùy lưới TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi Trongmột số trường hợp, TM thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới

* Thùy dưới phổi trái

PQ thùy dưới: là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên PQ thùy dưới

sau khi chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2 cm trở thành PQ đáy chung PQ đáychung chia đôi trong 80% trường hợp, còn lại chia 3 nhánh

ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh

- ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trườnghợp ĐM có thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp

ĐM có thân chung với ĐM phân thùy đáy

ĐM có thể chia một nhánh (72%), 2 nhánh (26%) hay 3 nhánh (2%)

- ĐM phân thùy đáy là tận cùng của động mạch phổi khoảng 50%trường hợp ĐM này chia đôi cung cấp máu cho phân thùy trước trong và phânthùy sau ngoài Số lượng các nhánh thay đổi từ 2-4 nhánh

Hình 1.11 Các nhánh động mạch cho thùy dưới phổi trái

TM phổi dưới: nhận máu từ 2 nhánh là TM đỉnh và TM đáy chung TM

đáy chung được tạo thành từ TM đáy trước và TM đáy dưới

1.2.2.2 Rốn phổi

Các thành phần đi vào và ra khỏi phổi ở trung thất là phế quản, độngmạch phổi, tĩnh mạch phổi trên và tĩnh mạch phổi dưới tạo thành rốn phổi.Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới.Dây chằng phổi dưới là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới,bao phủ tĩnh mạch phổi dưới

Ở hai bên rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là tĩnh mạchđơn, bên trái là quai động mạch chủ, rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch,thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu phế quản phía sau

* Rốn phổi phải

PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn

ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TMchủ trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần phế quản

TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dướinhánh thân trước TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên

Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màngngoài tim

Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn TM phổidưới nằm dưới và sau PQ trung gian

Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo mộtcung trên PQ gốc phải nằm sau cùng

Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM đơn và ĐM chủ, phíatrước là thực quản, phía sau là cột sống

* Rốn phổi trái.

Phế quản gốc trái, dài 4-6cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn phổi

PQ gốc trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước và

ĐM phổi, TM phổi dưới ở phía sau

ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi ĐM phổi đi rakhỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước,sau đó ĐM đi vòng xuống dưới phía sau để vào nhu mô phổi.

TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi

TM phổi dưới nằm phía dưới và sau TM phổi trên

Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ gốc trái và TM phổi dướinằm dưới

Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng

1.2.2.3 Rãnh liên thùy.

* Rãnh liên thùy lớn bên phải.

Phẫu tích vào nơi hợp lưu của rãnh liên thùy lớn và bé, sẽ tiếp cận ĐMphổi trong rãnh liên thùy Nhánh sau TM phổi trên thường chạy trong rãnhliên thùy này, nằm trên và che ĐM phổi Hạch gian thùy nằm phía trên ĐMphổi Sau khi xác định thân ĐM phổi, các nhánh ĐM trong vùng này đượcxác định như sau:

Phía trước: ĐM thùy giữa

Phía sau: trên: ĐM lên sau của thùy trên

Dưới: ĐM phân thùy đỉnh của thùy dưới

Phía dưới: ĐM phân thùy đáy của thùy dưới

* Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải.

Đây là rãnh thường chia cắt không hoàn toàn Để cắt cầu nhu mô rãnhliên thùy nhỏ, phía sau phẫu tích vào nơi hợp lưu các thùy, bóc tách giữa thân

ĐM phổi và ĐM thùy giữa, phía trước phẫu tích vào giữa TM phổi cho thùygiữa và TM cho thùy trên, kết hợp hai phía cắt cầu nhu mô

* Rãnh liên thùy lớn bên trái.

Phẫu tích vào phần giữa rãnh liên thùy lớn, sẽ thấy thân ĐM phổi, hạchrãnh liên thùy, vị trí các nhánh ĐM được xác định như sau:

Phía trước: ĐM phân thùy sau của thùy trên.

Phía sau: ĐM phân thùy đỉnh

Phía dưới: ĐM phân thùy đáy

- Nhóm hạch trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của phế quản phân thùyhoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy

- Nhóm hạch phế quản phổi nằm ở đoạn cuối của phế quản gốc và góc cácphế quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất Nó lại chia làm nhómhạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sau ở đáy các khe.Phổi phải: có 3 nhóm hạch Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh bởicác hạch bạch huyết, khi sưng to chúng có thể gây xẹp thùy giữa

Phổi trái: cũng có 3 nhóm hạch.các hạch bạch huyết của phổi trái nằmdọc theo đáy các khe lớn, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát gốccủa các động mạch phân thùy

Hạch trung thất:

- Bên phải: Có 3 nhóm hạch Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí phếquản thường dính vào nhau và dính vào các cơ quan lân cận (Khí quản, thựcquản, màng ngoài tim) Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên quaitĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên phim Xquang Các hạchphía trên có thể lớn lên tới vùng trên đòn Hai nhóm hạch này thông với nhómhạch tương ứng ở bên trái bằng mạng lưới bạch mạch quanh khí quản

- Bên trái: Tập trung thành 4 nhóm hạch Nhóm hạch nằm trước ở dướiquai động mạch chủ Nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngược trái.

Và nhóm hạch ở dây chằng tam giác Hạch dưới carina có những bạch mạchdẫn đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải Vì vậy, một UTP có thể gây di cănhạch ở vùng trên đòn phải

Nhóm 7: Hạch dưới ngã ba khí quản (Carina)

Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản (dưới Carina)

Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi

Nhóm 10: Hạch rốn phổi

Nhóm 11: Hạch liên thùy phổi

Nhóm 12: Hạch thùy phổi

Nhóm 13: Hạch phân thùy phổi

Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy phổi

Hình 1.12 Hệ thống hạch bạch huyết phổi

1.3 Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan

1.3.1 Dịch tễ học ung thư phổi

UTP là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trên toàn thế giới, là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nam giới tại các nước phát triển và đang

phát triển đồng thời có xu hướng ngày càng gia tăng [22].Theo Globocan

2012 UTP trên thế giới mới mắc có khoảng 1,825 triệu ca chiếm tỷ lệ

12,9% tổng số ca mới mắc, có 1,5898 triệu ca tử vong chiếm tỷ lệ 19,4%

tổng số ca tử vong Tỷ lệ mắc UTP cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ lệ 33,8% tổng

số, thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có 58% ở

các nước kém phát triển

Tại Việt Nam cũng theo Globocan 2012, UTP đứng hàng đầu ở nam,đứng thứ ba ở nữ với khoảng 21865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5%, số ca tửvong là 19559 chiếm tỷ lệ 20,6%, trong đó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở

nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100.00 dân Theo ước tính 80-90% tỉ lệmới mắc của UTP có mối liên quan với hút thuốc, trung bình mỗi năm có trênmột triệu người chết do UTP [22],.

1.3.2 Các yếu tố liên quan

- Thuốc lá: là nguyên nhân gây bệnh UTP hàng đầu.

- Tuổi Phần lớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 - 75, đỉnh cao ở lứa tuổi

55 - 65 Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao

- Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ hiện nay khoảng 4:1.

- Các chất gây UTP không liên quan tới thuốc lá như: Arsen, Amiăng,

Chromium, Khói Diesel, Nickel, Radon

- Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,

các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì

- Gen: Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào

UTP, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21 Gen p53, gen đã đượcnghiên cứu rộng rãi trong UTP không tế bào nhỏ, đã bị biến đổi trong mọitype của UTP [24],[25],[26].

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

* Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng:

 Khàn tiếng, liệt dây thần kinh hoành, có thể gây nấc

 Nuốt khó do hạch hoặc u to chèn vào thực quản

 Thở rít: do tổn thương lòng khí quản

* Các hội chứng khác:

 Hội chứng Pancoast – Tobias

 Hội chứng Claude – Bernard – Horner

 Hội chứng tràn dịch màng phổi

* Các hội chứng cận u:

 Các hội chứng nội tiết

 Các hội chứng thần kinh

 Hội chứng Lambert - Eaton Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính

 Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp

 Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chaihoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân

* Các triệu chứng di căn: UTP không tế bào nhỏ có thể di căn tới bất kì

vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan

* Các triệu chứng toàn thân:

 Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến

 PET/CT là kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, rất có giá trị trong chẩn đoán

UTP Chỉ định của chụp PET/CT trong UTP không phải tế bào nhỏ làchẩn đoán, xác định giai đoạn, phát hiện di căn, chẩn đoán tái phát,theo dõi đáp ứng điều trị và lập kế hoạch xạ trị.

- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng

- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di căn não

- Nội soi phế quản: Đánh giá trực tiếp tổn thương lòng khí phế quản phổi

- Soi trung thất giúp đánh giá hạch và sinh thiết chẩn đoán

 Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnhhọc, phân độ mô học

- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể

sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner:

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực u phổi dưới hướng dẫn của CTScanner : đây là một kỹ thuật được thực hiện mang lại giá trị chẩn đoán

cao giúp xác định rõ bản chất mô bệnh học Sinh thiết phổi hút qua thànhngực được thực hiện lần đầu bằng kim nhỏ bời Leyden H thực hiện năm

1883 Năm 1971, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp đánh giá vàđịnh vị tổn thương rất chính xác, từ đó giúp chúng ta định hướng được đường

đi của kim sinh thiết

* Chỉ định:

Tổn thương dạng khối u hay nốt đặc ở phổi

Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được bằngsinh thiết qua nội soi phế quản

Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa

Tổn thương di căn đến phổi từ u ác tính ngoài phổi

Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi

Bệnh lý phổi không xác định được qua nội soi phế quản

* Chống chỉ định:

 Rối loạn đông máu

 Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường

 Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3

 Bệnh nhân không hợp tác

 Tăng áp động mạch phổi

 Chỉ còn một bên phổi sau cắt phổi

 Dị dạng tĩnh mạch hoặc phình mạch vùng định sinh thiết

 Nghi ngờ nang sán phổi

 Bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng (FEV1 < 1 L)

 Không có khả năng kiểm soát biến chứng

- Sau phẫu thuật: làm lại xét nghiệm mô bệnh học khối u, diện cắt, hạch.

Tế bào học: Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch

chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp cácmảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thànhphế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực Với các trường hợp dicăn hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn đoán giántiếp

Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính

Xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư: CEA, CA19.9

Các xét nghiệm máu, thăm dò chức năng hô hấp, tim mạch

Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, càng ngày càng cónhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến được áp dụng để phát hiện và chẩnđoán sớm ung thư nói chung và UTP nói riêng

1.4.3 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng,

CT Scanner, soi phế quản và sinh thiết u, nếu không có kết quả nên chọc hútxuyên thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học