4. CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP

Cơ chế rối loạn nhịp timCơ chế gây rối loạn nhịp tim đƣợc chia làm 3 loại: + Rối loạn hình thành xung động + Rối loạn dẫn truyền xung động + Loại kết hợp cả rối loạn hình thành xung động

RỐI LOẠN NHỊP TIM

CHƯƠNG 4

TS LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

THÁNG 7 - 2014

PHẦN 1

CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim đƣợc chia làm 3 loại: + Rối loạn hình thành xung động

+ Rối loạn dẫn truyền xung động

+ Loại kết hợp cả rối loạn hình thành xung động và rối loạn dẫn truyền xung động.

- Là rối loạn phát nhịp của trung tâm chủ nhịp của tim (nút xoang)

- Hoặc do nhịp được phát từ những ổ ngoại

vị Những vị trí của ổ ngoại vị thường được

gọi là chủ nhịp phụ (subsidiary), có thể xuất phát từ một số vùng của nhĩ, xoang vành, van nhĩ thất, bộ nối nhĩ thất, và hệ thống His-Purkinje

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Bình thường:

các ổ ngoại vị này

không đạt được

đến mức điện thế

ngưỡng, do:

+ Ức chế vượt tần

số của nút xoang

+ Ức chế về mặt

điện học của các tổ

chức kề sát

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Hoạt động chủ nhịp của ổ ngoại vị có thể trở nên trội hơn khi:

+ Trung tâm phát nhịp nút xoang bị suy yếu + Hoặc tắc nghẽn xảy ra giữa vị trí phát nhịp của

nút xoang và vị trí phát nhịp của ổ ngoại vị và cho phép ổ ngoại vị đứng ra giữ vai trò chủ nhịp.

Ví dụ: nhịp chậm xoang với TS 45 ck/ph cho phép nhịp thoát bộ nối xảy ra ở TS 50 ck/ph.

+ Hoặc TS phát của trung tâm chủ nhịp phụ có thể đạt đến một TS không thích hợp và giữ vai trò chủ

nhịp ức chế nút xoang với TS bình thường.

Ví dụ: một NTT thất hoặc một cơn tim nhanh thất có thể ức chế nhịp xoang bình thường.

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Cơ chế

Cơ quan tạo nhịp -Nút xoang

-Ổ ngoại vị

Tính tự động bất thường

Hoạt động khởi kích

Hậu khử cực sớm Hậu khử cực muộn

Vòng vào lại

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

1 Tính tự động bất thường: là khả năng tự khử

cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động.

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Điện thế ngưỡng

Điện thế màng lúc nghỉ

Quá trình khử cực Chậm tâm trương

Tự động tính gia tăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các TB phát nhịp tồn tại trong cơ tim đã đang trong tình trạng giảm điện thế

ngưỡng Nhịp cơ bản của tim đã nâng các TB

này tới ngƣỡng và khởi phát nhịp đập từ ổ ngoại vị

Tự động tính gia tăng có thể do các rối loạn điện giải hoặc do thiếu máu cơ tim

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

2 Hoạt động khởi kích (Triggered activity):

Do quá trình sau khử cực được khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước Hiện tượng sau khử cực được khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hoá sớm các ổ ngoại vị, nếu như kích thích đạt tới ngưỡng

sẽ gây hoạt động lẫy cò → hình thành xung phát nhịp.

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Điện thế ngưỡng

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra:

+ Ngay trong giai đoạn tái cực (hậu khử cực sớm): xảy ra ở pha 2 – 3, thường gây nên NTT/T liên quan đến nhịp tim chậm Tuy nhiên tình trạng này cũng có thể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim

và rối loạn điện giải Hoặc như loạn nhịp thất trong hội chứng QT dài (xoắn đỉnh).

+ Hoặc sau khi tái cực xong (hậu khử cực muộn): xảy ra ở pha 4, như loạn nhịp do Digitalis hay gặp

là nhịp bộ nối gia tốc, nhịp nhanh thất.

3 Cơ chế vòng vào lại

Ba điều kiện tạo ra vòng vào lại:

-Có hai đường dẫn truyền độc lập đứng cạnh nhau, nhưng tách biệt về mặt sinh lý, khác nhau về vận tốc dẫn truyền và thời kỳ trơ

-Có 1 đường bị block một chiều

-Dẫn truyền theo đường còn lại đủ chậm để đường bị block có thời gian phục hồi

1 Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

CƠ CHẾ VÒNG VÀO LẠI

Sự chậm trễ hoặc block dẫn truyền có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm

+ Với các rối loạn nhịp chậm: khi lan truyền các xung bị tắc nghẽn, tiếp theo là vô tâm thu hoặc nhịp thoát chậm

+ Với các rối loạn nhịp tim nhanh: khi chậm trễ và block tạo ra vòng vào lại

2 Rối loạn nhịp do rối loạn dẫn truyền xung động

Một số rối loạn nhịp tim có thể khởi phát bởi một cơ chế và được duy trì bởi một cơ chế khác.

Ví dụ:

- Ngoại tâm thu thất do tính tự động bất thường có thể tiếp theo bởi một cơn nhịp nhanh thất do vòng vào lại

- Một giai đoạn tim nhanh do một cơ chế

có thể tiếp theo một giai đoạn khác do một

cơ chế khác

Cơ chế rối loạn nhịp