PHÂN BIỆT NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG VÀ NGOẠI TÂM THU THẤTPVC NTT TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG NGOẠI TÂM THU THẤT Có P’ đi trước Không có P’ đi trước Nghỉ bù không
Trang 1RỐI LOẠN NHỊP THẤT
THS BS PHAN THÁI HẢO
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
BÀI GIẢNG LỚP ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN 2016
Trang 3NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Định nghĩa
Ngoại tâm thu thất bắt nguồn từ ổ ngoại vị thất.
Ngoại tâm thu là nhát đến sớm.
Có hoặc không có sóng P đi trước.
QRS dị dạng, thời gian > 0,12s vì khử cực không theo dẫn truyền bình thường Sóng T ngược chiều QRS.
Khoảng nghỉ bù hoàn toàn trừ trường hợp gây sóng P ngược.
Khoảng ghép Khoảng nghỉ bù
Ngoại tâm thu
Trang 4NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Ngoại tâm thu thất nghỉ bù không hoàn toàn
Trang 5NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Cơ chế
2 cơ chế:
Vòng vào lại
Tăng tự động tính
Khó xác định cơ chế khi NTT xuất hiện lẻ tẻ
Thường cần xác định cơ chế khi NTT xuất hiện thành từng chuỗi liên tiếp.
Trang 6NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Cơ chế
Biểu hiện Cơ chế 1.Khoảng cặp giữa NTT và nhịp xoang trước đó
đều
2.Khoảng cặp giữa NTT và nhịp xoang không
đều nhưng khoảng cặp giữa các NTT liên tiếp
đều nhau.
3.Khoảng cặp không đều giữa NTT và nhịp
xoang cũng như giữa các NTT
Vào lại
Tăng tự động tính
Cả hai
Trang 7NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Cơ chế
A.Vòng vào lại B Tăng tự động tính.
Trang 8PHÂN BIỆT NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG
VÀ NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
NTT TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH
HƯỚNG
NGOẠI TÂM THU THẤT
Có P’ đi trước Không có P’ đi trước
Nghỉ bù không hoàn toàn Nghỉ bù hoàn toàn
Chu kỳ dài-ngắn (hiện tượng Ashman): NTT
xuất hiện càng sớm và chu kỳ đi trước càng
dài thì thời gian trơ càng kéo dài→càng có
khả năng NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng
Không có chu kỳ dài - ngắn
V1: QRS 3 pha, có hình ảnh rsR’ hay rSR’.
R đơn pha có móc ở sườn lên: 50% là dẫn
truyền lệch hướng, 50% là ngoại tâm thu thất.
Sóng S (có hoặc không có sóng r đi trước)
không có móc
V1: R đơn pha có móc hay Rsr’.
Dạng qR; r mập (r fat wave) 0,04s hoặc
S có móc hoặc thời gian đầu QRS – đỉnh S >0,06s.
Trang 9PHÂN BIỆT NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG
VÀ NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
NTT TRÊN THẤT DẪN TRUYỀN LỆCH
HƯỚNG
NGOẠI TÂM THU THẤT
Dạng block nhánh phải và nhánh trái xen giữa
Trang 10NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Định danh
Ngoại tâm thu thất một ổ (đơn dạng): bắt nguồn từ 1 ổ ở thất, hình dạng giống nhau
Trang 11NGOẠI TÂM THU THẤT(PVC)
Định danh
Ngoại tâm thu thất đa ổ (đa dạng): bắt nguồn từ > 2 ổ ở thất, hình dạng khác nhau Tuy nhiên có thể do một ổ nhưng do thay đổi đường dẫn truyền nên hình dạng khác nhau.
Trang 12NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Nhịp đôi: nhịp bình thường đi kèm 1 nhát ngoại tâm thu
Nhịp ba: 2 nhịp tim bình thường đi kèm 1 nhát ngoại tâm thu
Trang 13NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Nhịp bốn: 3 nhịp bình thường đi kèm 1 nhát ngoại tâm thu
Cặp đôi: 2 nhát ngoại tâm thu liên tiếp
Trang 14NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Cặp ba hay chuỗi (salvos): 3 ngoại tâm thu liên tiếp cần phân biệt cơn nhịp nhanh thất không kéo dài <30 giây
Trang 15NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Ngoại tâm thu xen kẽ và PR kéo dài: ngoại tâm thu đi giữa 2 nhịp xoang bình thường, không có khoảng nghĩ bù, nhĩ không có khử cực ngược và nhịp xoang bình thường Tuy nhiên khoảng PR sau ngoại tâm thu hơi kéo dài do xung từ ngoại tâm thu đi ngược vào nút nhĩ thất làm trơ một phần.
Trang 16NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Khoảng ghép cố định: ngoại tâm thu thất một ổ
Khoảng ghép thay đổi: ngoại tâm thu thất đa ổ
Trang 17NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Ngoại tâm thu thất cuối tâm trương: ngoại tâm thu đến quá trễ, sóng P đã khử cực, nên nhát ngoại tâm thu là nhát hỗn hợp giữa nhịp xoang và ngoại tâm thu Hình dạng trung gian giữa ngoại tâm thu trên thất và thất
Trang 18NGOẠI TÂM THU THẤT
Định danh
Ngoại tâm thu thất và hiện tượng R/T: ngoại tâm thu rơi vào đỉnh hay chân sóng T trước, nguy cơ nhanh thất, rung thất nhất là trên nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim hay QT kéo dài.
Trang 19NGOẠI TÂM THU THẤT
Vị trí
Ngoại tâm thu thất phải: ngoại tâm thu có hình ảnh giống block nhánh trái
Trang 20NGOẠI TÂM THU THẤT
Vị trí
Ngoại tâm thu thất trái: ngoại tâm thu có hình ảnh giống block nhánh phải
Trang 21PHÓ TÂM THU THẤT(Parasystole)
Trang 22PHÓ TÂM THU THẤT
Trang 23CÁC BƯỚC ĐỌC NGOẠI TÂM THU
1 Vị trí ngoại tâm thu
Ngoại tâm thu nhĩ, bộ nối, dẫn truyền lệch hướng hay ngoại tâm thu thất?
2 Vùng ngoại tâm thu thất
Thất phải hay thất trái?
3 Mức độ ngoại tâm thu thất
Phân độ Lown
Trang 24CÁC BƯỚC ĐỌC NGOẠI TÂM THU
4 Chỉ điểm thiếu máu cơ tim
Thay đổi hình ảnh sóng T bình thường sau ngoại tâm thu
5 Chỉ điểm nhồi máu cơ tim
Hình ảnh Q bệnh lý trong nhát ngoại tâm thu
6 Chỉ điểm suy nút xoang
Khoảng ngưng dài sau ngoại tâm thu
Trang 25NHỊP TỰ THẤT
Trang 26NHỊP TỰ THẤT TĂNG TỐC
Trang 27NHỊP THẤT CHẬM (NHỊP HẤP HỐI)
Trang 28CUỒNG THẤT
Trang 29RUNG THẤT
Rung thất sóng nhỏ
Trang 30VÔ TÂM THU
Trang 31NHỊP NHANH THẤT(VT)
Định nghĩa
≥ 3 nhịp với QRS rộng ≥ 0,12 giây, tần số ≥ 100 l/p, thường xảy ra trên bệnh tim
Có nhiều cách phân loại:
Bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, không có bệnh tim.
Biểu hiện lâm sàng
Không triệu chứng, ổn định huyết động, không ổn định huyết động, ngất, đột tử
Trang 33NHỊP NHANH THẤT (VT)
Đặc điểm
Phân ly nhĩ thất
Nhát hỗn hợp
Trang 34NHỊP NHANH THẤT(VT)
Đặc điểm
Nhát bắt được (Captured beat)
Trang 35Block nhánh phải + V1: QRS đơn pha hay 2 pha R, qR, QR, RS→nhanh thất
3 pha RSR’ →trên thất (nếu R’>R) và nhanh thất (nếu R>R’).
Trang 36NHỊP NHANH THẤT(VT)
Đặc điểm
V1 và V6
Block nhánh phải + R/S <1 ở V6: nhanh thất
Block nhánh trái + V1 hay V2: r >0,03s và bắt đầu QRS đến đỉnh sóng S
>0,07s →nhanh thất hay q hay Q ở V6 →nhanh thất.
Trang 37NHỊP NHANH THẤT(VT)
Đặc điểm
V1 và V6
Nhịp nhanh có QR ở cùng chuyển đạo với nhịp nhanh xoang trên bệnh nhân
có nhồi máu cơ tim cũ thành đó→nhanh thất
Block nhánh phải hay Block nhánh trái + không có hình ảnh R/S ở chuyển đạo trước ngực→nhanh thất.
Đồng dạng âm hay dương ở chuyển đạo trước ngực
Nhịp nhanh có QRS đồng dạng âm ở chuyển đạo trước ngực→nhanh thất ở vùng mỏm
Nhịp nhanh có QRS đồng dạng dương ở chuyển đạo trước ngực→nhanh thất hay trên thất + đường dẫn truyền phụ ở thành sau bên trái
Trang 39NHỊP NHANH THẤT(VT)
Trang 51NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG (XOẮN ĐỈNH)
Nhịp nhanh thất được gọi là đa dạng khi QRS trong cơn nhịp nhanh hình dạng khác nhau do thay đổi thứ tự hoạt hóa thất Torsades de pointes (TdP) xoắn đỉnh là dạng thường gặp nhất của nhịp nhanh thất đa dạng và thường kết hợp với QT kéo dài bẩm sinh hay mắc phải Đỉnh QRS xoắn quanh đường đẳng điện mỗi 5-20 nhịp vì vậy có tên
là xoắn đỉnh Đặc điểm xoắn đỉnh là: nhịp nhanh 160-250 l/p, không đều, chu kỳ xoắn đỉnh QRS mỗi 5-20 nhịp, thường đi trước bởi khoảng dài - ngắn và khởi phát bởi ngoại tâm thu thất nhất là dạng R/T Thời gian kéo dài ngắn có thể tự chấm dứt hoặc phát triển thành rung thất.
Trang 52NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG (XOẮN ĐỈNH)
Trang 54BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1
Trang 55BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2
Trang 56BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3
Trang 57BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4
Trang 58BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5
Trang 59BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6
Trang 60BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7
Trang 61TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Kim Trang (2015) bài giảng lớp điện tâm đồ- chẩn đoán và điều trị loạn nhịp tim khóa 8
2 David R Ferry (2013) Day 8 The Differential Diagnosisof Wide-QRS
Tachycardias ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies,
Inc., pp 333-378
3 Henry B Geiter, Jr (2007) Ventricular Rhythm E-Z ECG rhythm interpretation Chapter 9, F A Davis Company, Philadelphia, PA 19103, pp 189-209
4 Roland X Stroobandt, S Serge Barold and Alfons F Sinnaeve (2016)
Ventricular Tachycardia ECG from Basics to Essentials: Step by Step Chapter
17, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd Companion, pp 279-304