Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi holter điện tâm đồ 24 giờ trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ XUÂN TRÀ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM QUA THEO DÕI HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM LUẬN VĂN THẠC SỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ XUÂN TRÀ

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM QUA THEO DÕI HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ XUÂN TRÀ

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM QUA THEO DÕI HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI

GIẢM

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Thị Xuân Trà, học viên cao học khóa 19, Trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS-TS Nguyễn Trọng Hiếu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết của mình

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Người viết cam đoan

Dương Thị Xuân Trà

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS Nguyễn

Trọng Hiếu –Phó giám đốc Trung tâm Tim Mạch- Trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, Phó trưởng bộ môn Nội - Trường Đại học

Y Dược – Đại học Thái Nguyên

Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong toàn bộ quá trình thực hiện để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới: Đảng ủy, Ban Giám

Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Đảng

ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, PGS-TS Dương Hồng Thái và các thầy cô trong bộ môn Nội Trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn các Thấy Cô trong Hội

đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ

vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập

Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Dương Thị Xuân Trà

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AHA/ACC American Heart Association/American College of

Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ) BCTTG Bệnh cơ tim thể giãn

BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BNP B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B)

CRT Cardiac Resynchronization Therapy

(nghiệm pháp tái đồng bộ cơ tim) CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator

ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu) HDL-c High density lipoprotein cholesterol

ICD Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy phá rung tự

động)

LA Left Atrium (đường kính nhĩ trái thì tâm thu)

LBBB Left bundle branch block (blốc nhánh trái)

LVDd Left ventricular end diastolic diameter

(đường kính thất trái cuối tâm trương) LVDs Left ventricular end systolic diameter

(đường kính thất trái cuối tâm thu) LVEF Left ventricular ejection fraction (phân số tống máu thất trái) LVMI Left ventricular mass index (chỉ số khối cơ thất trái) LDL-c Low density lipoprotein cholesterol

NSVT Nonsustained ventricular tachycardia (nhanh thất thoáng

qua) NTT Ngoại tâm thu

NYHA New York Heart Association

PAPs Pulmonary Arterial Pressure systolic

(Áp lực động mạch phổi tâm thu) RAA Renin – Angiotensin – Aldosteron (Hệ RAA)

RBBB Right bundle branch block (Blốc nhánh phải)

RLLM Rối loạn lipid máu

RLN Rối loạn nhịp

SVT Supraventricular tachycardia (nhịp nhanh trên thất) YTNC Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG BIỂU vii

DANH MỤC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan suy tim 3

1.1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.1.2 Dịch tễ học suy tim 4

1.1.3 Nguyên nhân suy tim 4

1.1.4 Phân loại suy tim 7

1.1.5 Chẩn đoán suy tim 8

1.3 Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim 13

1.3.1 Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim 13

1.3.2 Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim 16

1.4 Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim 17

1.4.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim trên thế giới 17

1.4.2 Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 22

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.4.1 Số liệu sơ cấp 23

2.4.2 Số liệu thứ cấp 23

2.5 Nội dung thu thập số liệu 23

2.5.1 Các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng của suy tim 23

2.5.2 Các tiêu chí cận lâm sàng 24

2.5.3 Ghi Holter điện tim 24 giờ 26

2.6 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 29

2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và siêu âm tim 29

2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim 30

2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim 32

2.6.4 Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch 33

2.7 Phân tích và xử lí số liệu 34

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 35 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 37

3.1.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ 39

3.2 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái 46

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm chung 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ 57

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 9

Bảng 1.2: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy tim theo khuyến cáo của ESC 2012 10

Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013 12

Bảng 2.1: Quy ước chung các chuyển đạo Holter điện tim 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây suy tim của các đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng và toàn thân của các đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm huyết học của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm nồng độ NT-proBNP và Troponin I của bệnh nhân 38

Bảng 3.8 Đặc điểm X quang tim phổi của bệnh nhân nghiên cứu 38

Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Phân độ suy tim theo NYHA 39

Bảng 3.11.Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên ECG 12 đạo trình tại thời điểm vào viện 39

Bảng 3.12 Đặc điểm rối loạn trên thất qua Holter điện tim 24 giờ ở nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.13 Đặc điểm rối loạn thất qua Holter điện tim 24 giờ ở nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.14: Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có dày thất trái 41

Bảng 3.15 Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có giãn thất trái 42

Bảng 3.16.Đặc điểm RLN trên thất theo nguyên nhân suy tim 43

Bảng 3.17 Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất theo phân số tống máu 43

Bảng 3.18 Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất theo

NT-proBNP 44 Bảng 3.19 Đặc điểm rối loạn nhịp theo mức độ suy tim NYHA 45 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tuổi với các biểu hiện rối loạn nhịp tim của

bệnh nhân trong nghiên cứu 46 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa giới với các biểu hiện rối loạn nhịp tim của

bệnh nhân trong nghiên cứu 46 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nguyên nhân và yếu tố nguy cơ suy tim với

tần số tim của bệnh nhân trong nghiên cứu 47 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng của bệnh nhân 48 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng của bệnh nhân 49 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

của bệnh nhân 50 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa mức độ suy tim và các biểu hiện rối loạn nhịp

tim của bệnh nhân trong nghiên cứu 51 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa siêu âm tim và các biểu hiện rối loạn nhip tim

của bệnh nhân nghiên cứu 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ mối tác động qua lại của rung nhĩ và suy tim 14

Hình 1.2: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ 15

Hình 1.3: Cơ chế rung nhĩ gây suy tim 16

Hình 1.4: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim 19

Hình 2.1 Máy ghi điện tim NIHON KOHDEN – Cardiofax S 25

Hình 2.2 Hệ thống máy Holter điện tim 27

Hình 2.3 Sơ đồ mắc điện cực Holter điện tim 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp trong lâm sàng xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [48] Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có thêm hơn 500.000 người được chẩn đoán suy tim Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 2,0 % dân số Tại Việt nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim Tuy nhiên, ước tính

có khoảng từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim

Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân

Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán đoán của bệnh nhân suy tim giao động từ 48% - 57%[55],[37] Theo nghiên cứu ARIC, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày, 1 năm và 5 năm của bệnh nhân suy tim lần lượt là 10,4%; 22,0% và 42,8%[39] Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng khoảng 25%[35] Có tới 50-60 % bệnh nhân suy tim tử vong là đột tử do các rối loạn nhịp thất phức tạp

Rối loạn nhịp rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim Rối loạn nhịp có thể làm tình trạng suy tim nặng lên, tăng nguy cơ mắc đột quỵ não, và các rối loạn nhịp phức tạp có thể gây đột tử[5] Tỷ lệ rối loạn nhịp phức tạp và nhanh thất không bền bỉ ở bệnh nhân suy tim mạn tính lần lượt là 80% và 40 % Mức độ suy tim càng nặng, buồng tim càng giãn và chức năng tâm thu thất trái càng giảm thì tỷ lệ rối loạn nhịp càng cao, mức độ rối loạn nhịp càng phức tạp Các rối loạn nhịp là yếu tố độc lập tiên lượng khả năng tử vong ở bệnh nhân suy tim[58]

Điện tim 12 đạo trình giúp chúng ta phát hiện các rối loạn nhịp, các rối loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim và các rối loạn tái- khử cực Tuy nhiên, điện tim bề mặt 12 đạo trình thường chỉ theo dõi và ghi trong thời gian ngắn nên không đánh giá được đầy đủ rối loạn nhịp tim Holter điện tim trong 24 hoặc

48 giờ, giúp phát hiện các rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim, điện thế chậm chính xác và đầy đủ hơn, nhưng Holter điện tim phát hiện rối loạn trong thất không đầy đủ bằng ECG 12 đạo trình Do đó, kết hợp ECG 12 đạo trình với Holter điện tim giúp các bác sĩ phát hiện các rối loạn nhịp tốt hơn.[9]

Rối loạn nhịp thường gặp ở bệnh nhân suy tim Các rối loạn này liên quan trực tiếp đến mức độ suy tim, tiên lượng và lựa chọn các biện pháp điều trị ở bệnh nhân suy tim

Do đó, nghiên cứu về rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim có giảm phân

số tống máu thất trái (LVEF < 50%)

2 Mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lí đã được mô tả từ lâu và có nhiều định nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học Trong những thập kỷ 50 – 60 của thế kỷ 20 cho rằng: suy tim là một trạng thái sinh bệnh lí trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả

lúc nghỉ ngơi Theo định nghĩa này thì suy tim là tình trạng suy giảm sức co

bóp của cơ tim dẫn đến giảm thể tích tống máu tâm thu, từ đó xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu giảm tưới máu cho mô, các tế bào của các cơ quan và tình trạng tăng áp lực phía trên thất dẫn đến các dấu hiệu của suy tim sung huyết trong hệ tiểu tuần hoàn (với suy tim trái) hoặc với hệ đại tuần hoàn (với suy tim phải) Định nghĩa này chưa đề cập đến những bệnh nhân có biểu hiệu của suy tim nhưng chức năng co bóp của thất trái bình thường

Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến nay Trường môn tim mạch Hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA), Hội Tim mạch Châu Âu đã đưa ra đã đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim, trong

đó đề cập cả vấn đề suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu của tâm thất[59]

Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại vi Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim nhưng

không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc

1.1.2 Dịch tễ học suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 800.000 người được chẩn đoán suy tim[23] Tỷ lệ này tăng gấp đôi trong vòng 25 năm qua và ước tính đến năm 2040 nước Mỹ có khoảng 10 triệu người mắc suy tim[58] Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65-69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở những người trên 85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [59]

Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng lên ≥ 10% [46]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, song tỷ

lệ tử vong, cũng như tỷ lê tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50%[37],[55]

Tỷ lệ mắc suy tim có chức năng tâm thu thất giảm so với tỷ lệ suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (suy tim tâm trương) thay đổi tùy từng nghiên cứu Nhìn chung, tỷ lệ suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn chiếm khoảng 50 % trong tổng số suy tim, và thường xảy ra trước hoặc đi kèm với suy tim tâm thu Suy tim tâm trương thường xảy ra ở những người cao tuổi, nữ giới, người có bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, ít gặp ở những người sau nhồi máu cơ tim và blốc nhánh trái[58]

1.1.3 Nguyên nhân suy tim

Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lí tim mạch như THA, bệnh mạch vành cấp và mạn tính, song tỷ lệ mắc suy tim ngày càng gia tăng do tuổi của người dân tăng, tăng các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim Nguyên nhân suy tim cũng có sự thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh van tim giảm đi, ngược lại tỷ lệ suy tim do bệnh mạch vành và tăng huyết áp

có xu hướng tăng lên [58]

1.1.3.1 Suy tim do tăng huyết áp

Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg Tăng huyết áp là một yếu tố nguy

cơ có thể thay đổi được dẫn đến suy tim tâm thu cũng như suy tim tâm trương, điều trị tăng huyết áp giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc suy tim

Theo số liệu từ nghiên cứu Framingham công bố năm 1996, tăng huyết

áp là nguyên nhân gây suy tim ở nam là 39% và ở nữ là 59%[38] Tăng huyết

áp thường kèm theo các bệnh BMV, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cùng dẫn đến suy tim như, sử dụng nhiều rượu bia và thuốc lá

Tăng huyết áp dẫn đến suy tim thông qua cơ chế dày thất trái, tương tác với các bệnh kèm theo, và quá trình tái cấu trúc cơ tim [42]

1.1.3.2 Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành) là một trong những nguyên nhân chính gây suy tim, tổng hợp các nghiên cứu lớn, trong số các bệnh nhân suy tim thì nguyên nhân do bệnh mạch vành chiến 50-70% Chẩn đoán bệnh mạch vành khi có hẹp ≥ 50% đường kính của một hoặc nhiều nhánh chính của động mạch vành [57]

1.1.3.3 Suy tim do bệnh cơ tim thể giãn

Thuật ngữ bệnh cơ tim giãn (Dilated cardiomyopathy) nhằm để chỉ rối loạn lan tỏa không đồng nhất của tế bào cơ tim Chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi có dấu hiệu giảm chức năng tâm thu và giãn thất trái hoặc cả hai thất mà không tìm được thấy các nguyên nhân thông thường như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩn sinh hoặc bệnh màng ngoài tim [26], [54]

Trên lâm sàng và các nghiên cứu về suy tim thường phân chia nguyên nhân bệnh cơ tim giãn thành hai nhóm là: bệnh cơ tim giãn do bệnh mạch vành

và bệnh cơ tim giãn không phải do bệnh mạch vành (ischemic and nonischemic cardiomyopathy)

Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc bệnh cơ tim thể giãn hàng năm là 5-8 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình 36 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh này là 3/1 và hàng năm có khoảng 10.000 người tử vong do bệnh cơ tim thể giãn[51],[43]

Bệnh cơ tim thể giãn là một bệnh rối loạn chức năng cơ tim tiến triển xảy

ra sau tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến mất chức năng hoặc giảm chức năng

co bóp của tế bào cơ tim Rối loạn chức năng của tim có thể khởi phát đột ngột sau nhiễm độc cấp tính hoặc khởi phát từ từ, âm thầm ở những trường hợp quá tải về áp lực hoặc quá tải về thể tích Bệnh thường có yếu tố gia đình và di truyền

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim thể giãn vô căn theo Mestroni và cộng sự[50], [48]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán

Phân số tống máu thất trái (LVEF%) < 45% và/hoặc phân số co ngắn sợi

cơ thất trái (FS%) < 25%

Đường kính thất trái cuối tâm trương > 117% giá trị bình thường khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích da, tương đương với trên 2SD của giá trị bình thường cao cộng với 5%

* Tiêu chuẩn loại trừ

1.1.4 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại khác nhau về suy tim

1.1.4.1 Theo hình thái định khu:

Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ

1.1.4.2 Theo tiến triển:

Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính

* Suy tim cấp tính

Là các triệu chứng suy tim xuất hiện hoặc thay đổi nhanh chóng ngay sau khi có các nguyên nhân suy tim, các yếu tố làm cho suy tim nặng lên Các triệu chứng của suy tim cấp tính thường nặng nề và đe dọa tính mạng làm cho

bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu Suy tim cấp có thể là suy tim mới mắc (de novo acute heart failure) hoặc trên nền suy tim mạn tính có từ trước, xuất hiện

các triệu chứng nặng hơn [47]

* Suy tim mạn tính

Là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời gian kéo dài, trong đó có những giai đoạn ổn định xen kẽ với những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp (hay còn gọi là đợt mất bù) của suy tim mạn[47]

1.1.4.3 Theo chức năng của tim:

Suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm và suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (suy tim tâm thu và suy tim tâm trương)

* Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái

Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái hay còn gọi là suy tim tâm thu Suy tim tâm thu chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim Dựa vào giá trị phân số tống máu thất trái có rất nhiều khái niện về suy tim tâm thu Theo khuyến cáo 2013 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, suy tim tâm thu khi có các triệu chứng của suy tim và LVEF ≤ 40%[59], theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim giảm chức năng tâm thu thất trái khi có triệu chứng của suy tim và LVEF < 50%[47]

* Suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn:

Trong số những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, các nghiên cứu ước tính có khoảng 50% số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (tỷ lệ này dao động từ 40%-70%, tùy thuộc vào mốc lấy giá trị LVEF%) Chẩn đoán suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn vẫn là thách thức vì có nhiều triệu chứng lâm sàng có biểu hiện giống suy tim nhưng không phải do nguyên nhân tim mạch gây nên

1.1.4.4 Theo cung lượng tim:

Suy tim tăng cung lượng và suy tim giảm cung lượng

Chỉ số tim (cardiac index) bình thường 2,5-4,0 l/phút/m2 Suy tim hầu hết là cung lượng tim giảm, trong một số trường hợp suy tim có chỉ số tim cao hơn bình thường gọi là suy tim tăng cung lượng Suy tim tăng cung lượng xảy ra khi mặc dù khả năng co bóp của tim bình thường nhưng không cung cấp đủ oxy theo nhu cầu Một số nguyên nhân gây suy tim tăng cung lượng như: cường giáp, thiếu máu, thông động tĩnh mạch, bệnh Beriberi

1.1.5 Chẩn đoán suy tim

Suy tim đã được biết đến từ lâu, song việc chẩn đoán có thể gặp nhiều khó khăn, đặc biệt suy tim giai đoạn sớm và mức độ nhẹ Suy tim có rất nhiều triệu chứng không đặc hiệu, đôi khi khó phân biệt được triệu chứng đó là của suy tim hay là của bệnh lí khác Các triệu chứng đặc hiệu của suy tim như, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm thì lại ít gặp Các triệu chứng thực thể của suy tim có những triệu chứng hay gặp nhưng không đặc hiệu như phù hai chi dưới, các triệu chứng đặc hiệu như thay đổi vị trí của mỏm tim, nhịp ngựa phi, tĩnh mạch cổ nổi ít gặp và đôi khi khó xác định đặc biệt ở những người béo, người có bệnh phổi kèm theo, người già, những người suy tim giai đoạn nhẹ[46],[47]

Suy tim trước kia chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, và chỉ chẩn đoán được khi các triệu chứng đã rõ như tiêu chuẩn Framingham

(1993) Ngày nay, nhờ tiến bộ trong y học, đặc biệt các tiến bộ trong cận lâm sàng (siêu âm tim, chẩn đoán hình ảnh, sinh hóa ) việc chẩn đoán suy tim trở nên rõ ràng và dễ hiểu

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [32]

- Nhip tim nhanh ( > 120 l/phút)

* Tiêu chuẩn chính hay phụ

- Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị

** Chẩn đoán suy tim khi: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology-ESC)

Nhằm chuẩn hóa và nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị suy tim Hội tim mạch châu Âu (ESC), đã ra các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim vào các năm 1995, 1997, 2001, 2005, 2008 và mới đây nhất là năm 2012

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2008

Suy tim là một hội chứng lâm sàng có các đặc điểm sau [29]:

1 Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi nghỉ ngơi

hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân

2 Có các dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh, khó thở kiểu nhanh nông, phổi có rale, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, gan to

3 Có những bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức

năng tim lúc nghỉ như: tim to, có tiếng ngựa phi (T3), nghe tim có tiếng thổi,

có bất thường trên siêu âm tim, tăng nồng độ natriuretic peptide

Chẩn đoán suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái

Theo ESC 2012, chẩn đoán suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái theo ESC 2012 khi có đủ các điều kiện[47]

Có các triệu chứng điển hình của suy tim

Có các dấu hiệu của suy tim

Giảm chức năng tâm thu thất trái

Bảng 1.2: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy

tim theo khuyến cáo của ESC 2012 [47]

Các chỉ số liên quan đến chức năng tâm thu thất trái Phân số tống máu thất

trái (LVEF%)

Giảm ( < 50%)

Giảm chức năng tâm thu thất trái

Phân suât co cơ thất

trái (LVFS%)

Giảm ( < 25%)

Giảm chức năng tâm thu thất trái

Kích thước cuối tâm

trương thất trái (LV

end diastolic-size)

Tăng (Dd ≥ 60 mm, 32 mm/m2

thể tích > 97 ml/m2)

Có khả năng suy tim quá tái thể tích (suy tim ứ huyết-Volume overload heart failure)

Kích thước cuối tâm

thu thất trái

Tăng (Ds > 45 mm, >

25mm/m2, thể tích > 43 ml/m2)

Có khả năng suy tim quá tái thể tích (suy tim ứ huyết-Volume overload heart failure)

Chỉ số rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân suy tim

( < 8 cm/s ở vách liên thất, < 10 cm/s ở thành bên, trung bình < 9 cm/s)

Rối loạn chức năng giãn thất trái

Chỉ số E/e’ Cao > 15

thấp < 8 Trung gian 8-15

Tăng áp lực đổ đầy thất trái

Áp lực đổ đầy thất trái bình thường

Vùng ranh giới (Grey zone) cần đánh giá thêm các thông số khác

Chỉ số E/A Hạn chế > 2

Rối loạn thư giãn < 1 Bình thường 1-2

Tăng áp lực đổ đầy Quá tải thể tích Rối loạn giãn thất trái hoặc áp lực đổ đầy thất trái bình thường

Chưa kết luận được (có thể giả bình thường) Dòng chảy qua van

hai lá khi làm nghiệm

pháp Valsalva

Thay đổi từ giả bình thường sang rối loạn thư giãn thất trái (Chỉ số E/A giảm ≥ 0.5)

Tăng áp lực đổ đầy thất trái

Hiệu số thời gian

Bảng 1.3: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2013 [59]

1 Suy tim có giảm chức

năng tâm thu thất trái ≤ 40%

Còn gọi là suy tim tâm thu, đây là mốc EF% mà hầu hết các nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng để tuyển chọn bệnh nhân, hiệu quả của các biện pháp điều trị suy tim ở nhóm bệnh nhân này đã được chứng minh

2 Suy tim chức năng tâm

thu thất trái còn bảo tồn ≥ 50%

Còn gọi là suy tim tâm trương, Có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán Việc chẩn đoán suy tim này cần phải loại trừ các nguyên nhân không phải do tim mạch gây nên các triệu chứng giống suy tim Hiệu quả của các biện pháp điều trị suy tim ở nhóm này chưa xác định cần nghiên cứu thêm

a Suy tim chức năng tâm

thu thất trái bảo tồn, ở mức

ranh giới (borderline)

41-49%

Nhóm này có đặc điểm lâm sàng, cách thức điều trị, hiệu quả của các biện pháp tương tự như nhóm có EF

≥ 50%

b Suy tim chức năng tâm

thu thất trái bảo tồn, chức

năng tâm thu thất trái cải

thiện sau điều trị

(improved)

> 40

là nhóm bệnh nhân trước đó có suy tim giảm chức năng tâm thu thất trái, nay chức năng tâm thu thất trái được hồi phục và cải thiện

1.2 Cơ chế rối loạn nhịp

Có rất nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau trên lâm sàng, nhưng chúng đều do một trong ba hoặc cả ba cơ chế sau gây nên: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyền xung dộng, và cơ chế rối loạn cả hình thành và dẫn truyền xung động

* Rối loạn hình thành xung động

Là rối loạn phát nhịp của nút xoang, nút nhĩ thất hoặc các ổ ngoại vị ở thất hoặc nhĩ

-Rối loạn phát nhịp ở nút xoang như nhịp xoang nhanh, nhịp xoang chậm, hội chứng nút xoang bệnh lí

-Các ổ ngoại vị ở nhĩ gây ngoại tâm thu nhĩ, các ổ ngoại vị ở thất gây ngoại tâm thu thất

- Hoạt động nảy cò (trigger activity): là những dao động điện thế xảy ra khi tế bào đã được khử cực, sau pha 0 gọi là hậu khử cực Khi những giao động

đó đạt tới điện thế ngưỡng chúng sẽ gây nên hoạt động nảy cò Có thể là hậu khử cực sớm hoặc hậu khử cực muộn do ngộ độc các thuốc điều trị loạn nhịp

tim như nhóm digitalis

* Cơ chế phối hợp

Rối loạn cả hình thành xung động và dẫn truyền xung động Ví dụ, khi

có một kích thích đến sớm từ một ổ ngoại vị gây nên ngoại tâm thu và khởi phát cơn nhịp nhanh do vòng vào lại

1.3 Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim

1.3.1 Cơ chế rối loạn nhịp trên thất ở bệnh nhân suy tim

Ở bệnh nhân suy tim có thể gặp tất cả các rối loạn nhịp trên thất như: rối loạn nhịp xoang, ngoại tâm thu trên thất, nhanh nhĩ và rung nhĩ Ngoại tâm thu trên thất và nhanh nhĩ cơn thường xuất hiện trước rung nhĩ, cuồng nhĩ Trong các rối loạn nhịp trên thất thì rung nhĩ là một trong những RLN thường gặp có liên quan chặt với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân suy tim [53]

Tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim tăng dần với mức độ suy tim Tỷ lệ rung nhĩ khi suy tim độ 1 là 10% nhưng khi suy tim độ 4 thì tỷ lệ này lên đến 50% Ngược lại, rung nhĩ là một trong những yếu tố gây suy tim, một số nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân rung nhĩ sẽ có khoảng 15,6-24% dẫn tới suy tim [24], [49]

Suy tim và rung nhĩ thường có chung rất nhiều yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, đái tháo đường, béo phì, hội chứng ngừng thở khi ngủ

Cơ chế của rung nhĩ và suy tim có cùng mối liên quan đến biến đổi siêu cấu trúc, điện sinh lí và yếu tố thần kinh thể dịch Đôi khi khó có thể tách biệt rung nhĩ có trước hay suy tim có trước[45] Sự thay đổi về hoạt động của thần kinh thể dịch, điện sinh lí cơ tim, các yếu tố cơ ở bệnh nhân suy tim sẽ khởi động, phát triển và duy trì rung nhĩ Ngược lại, rung nhĩ sẽ dẫn đến suy tim và làm suy tim nặng hơn[40]

Suytim

Rung nhĩ

Biến đổi khoảng R-R Đáp ứng tần số thất nhanh Mất đồng bộ nhĩ thất

Hình 1.1: Sơ đồ mối tác động qua lại của rung nhĩ và suy tim

Nguồn: theo Maisel W.H (2003)

Hình 1.2: Cơ chế suy tim gây rung nhĩ

Nguồn: theo Ben Morrison T (2009)

Suy tim là một trong những yếu tố liên quan đến tiến triển của rung nhĩ cơn thành rung nhĩ mạn tính Sự tiến triển từ rung nhĩ cơn thành rung nhĩ mạn tính dẫn tới tình trạng suy tim nặng lên, nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim

có rung nhĩ mạn tính tăng 1,6 lần so với nhóm suy tim có rung nhĩ cơn

* Rung nhĩ gây ra và làm cho suy tim nặng lên

Suy tim

Tăng hoạt động thần kinh giao cảm Rối loạn dẫn truyền

Xơ hóa cơ nhĩ Giãn tâm nhĩ

Thay đổi về cấu trúc kênh ion trên màng tế

Tại Hoa Kỳ, có khoảng 15,6-24% bệnh nhân rung nhĩ tiến triển thành suy tim Rung nhĩ dẫn đến suy tim thông qua nhiều cơ chế khác nhau Rung nhĩ

có thể là nguyên nhân đầu tiên gây suy tim và nó còn làm cho suy tim nặng hơn

Hình 1.3: Cơ chế rung nhĩ gây suy tim

Nguồn: theo Ben Morrison T (2009) [18]

Rung nhĩ dẫn đến giảm cung lượng tim do nhiều yếu tố khác nhau Các chỉ số thể tích tống máu thất trái, cung lượng tim, đỉnh tiêu thụ oxy ở bệnh nhân suy tim có rung nhĩ đều giảm hơn so với suy tim còn nhịp xoang[40]

Rung nhĩ dẫn đến mất đồng bộ giữa nhĩ và thất, giảm thời gian đổ đầy tâm trương, giảm thể tích tống máu, tăng áp lực tâm trương nhĩ và ước tính làm giảm 20% cung lượng tim [21].Rung nhĩ kéo dài dẫn đến biến đổi cấu trúc cơ tim từ mức đại thể đến mức tế bào và làm tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, từ đó dẫn đến suy tim[40] [18]

1.3.2 Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim

Giãn tâm thất

Giãn thành tâm thất

Khả năng co cơ tâm

thất Rung nhĩ

Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Giảm khả năng thư giãn tâm thất

Phì đại tâm thất

giảm nhịp

tim

Nhịp tim nhanh

Suy tim tâm thu

Suy tim tâm trương

Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim rất thường gặp, rối loạn nhịp có thể có/hoặc không có triệu chứng lâm sàng và thậm chí nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân[33] Ước tính có khoảng 50% số bệnh nhân suy tim bị đột tử, mà nguyên nhân chính là do rối loạn nhịp Ngược lại, rối loạn nhịp tim có thể gây suy tim do làm giảm khả năng tống máu và gây nên bệnh cơ tim [25].

Suy tim là một hội chứng bệnh lí phức tạp do nhiều nguyên nhân gây nên, làm biến đổi về cấu trúc và chức năng của tim Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim có rất nhiều nguyên nhân, yếu tố và cơ chế gây nên đó là [30, 52]:

- Các bất thường về cấu trúc và huyết động

Các sẹo cơ tim và vòng vào lại

Phì đại thất

Căng, giãn thành thất

Vòng vào lại qua các phân nhánh (Bundle branch reentry)

Thiếu máu cơ tim

- Rối loạn chuyển hóa

Hoạt hóa thần kinh thể dịch và tăng cường hệ catecholamin

Tăng cường hoạt động của các tận cùng thần kinh và hệ giao cảm Bất thường về điện giải đồ

- Do thay đổi về điện sinh lí

Kéo dài điện thế hoạt động

Thay đổi vai trò của canxi và sự trao đổi canxi-natri

Thay đổi dòng kali

- Do các thuốc điều trị suy tim: thuốc lợi tiểu, digoxin, các thuốc giãn mạch

và tăng sức bóp cơ tim có thể dẫn đến và làm nặng thêm rối loạn nhịp thất

1.4 Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim

1.4.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim trên thế giới

1.4.1.1 Các nghiên cứu về rối loạn nhịp trên thất

Nghiên cứu SOLVD (the Study of Left Ventricular Dysfunction), với

6517 bệnh nhân suy tim, theo dõi trong 3 năm, thấy rung nhĩ là một yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong.Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm có rung nhĩ cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có rung nhĩ (34% so với 23%, p < 0,001) Tỷ lệ tử vong do suy tim nặng cao hơn ở nhóm suy tim có rung nhĩ cũng cao hơn so với nhóm không có rung nhĩ (16,8% so với 9,4% p < 0,001 RR 1,42) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp ở hai nhóm không khác nhau [21]

Mathew J (2000) nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạn tính có nhịp xoang theo dõi trong 37 tháng Trong quá trình theo dõi có 11,1% bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh trên thất (bao gồm cả rung nhĩ) Những bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất tăng nguy cơ tử vong so với nhóm không có nhịp nhanh trên thất Nguy cơ tử vong ở nhóm có nhịp nhanh trên thất tăng 2,45 lần và tăng nguy cơ tái nhập viện vì suy tim nặng với RR 3,00 (từ 2,7-3,33) [44]

Nghiên cứu về suy tim ở châu Âu thấy rằng, tỷ lệ gặp rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim là 45 %, những bệnh nhân nằm viện vì suy tim nếu xuất hiện rung nhĩ mới trong quá trình nằm viện sẽ là yếu tố độc lập dự đoán tử vong trong bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu Frammingham, suy tim mạn tính làm tăng nguy cơ rung nhĩ lên 4,5 lần ở nam và 5,9 lần ở nữ [34]

Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều cho rằng rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập gia tăng tử vong và tần số nhập viện vì suy tim nặng lên Ví dụ, nghiên cứu V-HeFT (Vasodilator in Heart Failure Trial) với 1472 bệnh nhân suy tim độ 2 và độ 3 (suy tim mức độ nhẹ và vừa), theo dõi trong 2,5 năm, thấy số bệnh nhân đột tử và tử vong của nhóm suy tim có rung nhĩ tăng không nhiều và không có sự khác biệt so với nhóm không có rung nhĩ [28]

Rung nhĩ do bất kỳ nguyên nhân nào đều là yếu tố nguy cơ dẫn đến đột

quỵ não Tuy nhiên, rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim thì nguy cơ mắc đột quỵ não

sẽ tăng hơn, vấn đề này được chứng minh qua các thang điểm CHADS2(Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) hay thang điểm CHA2DS2-VAS, Suy tim nói chung và suy tim có rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ tắc mạch [27, 47]

Mamas MA và cộng sự (2009), phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu với

53969 bệnh nhân suy tim mạn tính thấy rằng: bệnh nhân suy tim mạn tính (cho

dù đó là suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm hoặc chức năng tâm thu thất trái bình thường) có rung nhĩ sẽ có tiên lượng nặng và tăng nguy cơ tử vong [41]

1.4.1.2 Các nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim

Rối loạn nhịp thất rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim Ngoại tâm thu thất, nhanh thất và rung thất không chỉ ảnh hưởng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim như: gây hồi hộp trống ngực, tức ngực, mệt mỏi, khó thở, giảm chức năng thất trái mà còn làm tăng nguy cơ tử vong

Tỷ lệ ngoại tâm thu thất và nhanh thất thoáng qua ở bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái có/hoặc không có suy tim rất cao, lần lượt là 70-90% và 40-80%[52] Ngoại tâm thu thất đặc biệt là ngoại tâm thu thất có dạng blốc nhánh trái, với số lượng nhiều làm giảm chức năng thất trái do làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm mất đồng bộ cơ tim, hở van hai lá và ba lá nhiều hơn, biến đổi cấu trúc cơ tim từ đó dẫn đến giãn và giảm chức năng thất trái và suy tim[36]

Hình 1.4: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim

Nguồn: theo Cha Y.M (2012) [36]

Steven N Singh và cộng sự (1998) khi nghiên cứu 666 bệnh nhân suy tim mạn tính có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều (EF 28 ± 7%) và có ngoại tâm thu thất nhiều Trong đó có 142 bệnh nhân không có cơn nhanh thất thoáng qua và 524 bệnh nhân có cơn nhanh thất thoáng qua, các bệnh nhân được theo dõi trung bình 45 tháng (0-54 tháng) Tác giả thấy rằng nguy cơ tử vong chung ở nhóm có nhanh thất thoáng qua cao hơn nhóm không có cơn nhanh thất thoáng qua[56]

Theo Bharat K Kantharia (2010), tổng hợp từ nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim rất cao: tỷ lệ gặp ngoại tâm thu thất có/hoặc ngoại tâm thu thất chùm đôi là 87 %, nhanh thất thoáng qua 45 – 80%[34]

Marcos R và cộng sự (2008), phân tích tổng hợp từ 11 nghiên cứu, với hơn 4000 bệnh nhân suy tim hoặc có chức năng tâm thu thất trái giảm thấy rằng: tỷ lệ gặp nhanh thất thoáng qua từ 19 – 61 %, tỷ lệ nhanh thất/rung thất hoặc đột tử từ 5-14%, tỷ lệ rối loạn nhịp tăng dần theo mức độ suy tim và chức năng tâm thu thất trái[19]

Tác giả Grimm nghiên cứu 202 bệnh nhân bị bệnh cơ tim thể giãn, bắt đầu và nghiên cứu không có tiền sử nhanh thất bền bỉ theo dõi trong 32 tháng thấy chỉ có đường kính thất trái thì tâm trương (LVDd), LVEF và sự xuất hiện cơn nhanh thất thoáng qua(NSVT) trên Holter điện tim là những yếu tố tiên lượng các biến cố do rối loạn nhịp gây ra Khi kết hợp chỉ số LVDd ≥ 70mm

và có NSVT sẽ tăng nguy cơ biến cố là 14,3 lần, khi kết hợp LVEF ≤ 30 và có NVST thì nguy cơ biến cố sẽ tăng 14,6 lần, với độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) giá trị tiên đoán âm tính (NPV) lần lượt là 59%, 84%, 40 % và 92%[31]

1.4.2 Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim ở Việt Nam

Lê Ngọc Hà (2002), nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (hết giai đoạn cấp và bán cấp) thấy rằng: bệnh nhân sau nhồi máu

cơ tim có suy tim thì tỷ lệ các rối loạn nhịp trên thất và rối loạn nhịp thất gặp nhiều hơn và phức tạp hơn so với các rối loạn nhịp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không có suy tim Rối loạn nhịp có liên quan thuận với đường kính thất trái

và liên quan nghịnh với chức năng tâm thu thất trái[7]

Đặng Lịch (2004), nghiên cứu 103 bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim thấy tỷ lệ gặp rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền như sau: rung nhĩ 4,9 %; ngoại tâm thu thất 38,8 %; blốc nhánh 17,5%; blốc nhĩ thất cấp I 2,9 %[10]

Nguyễn Huy Thông (2008), nghiên cứu 66 bệnh nhân (30 bệnh nhân LVEF ≥ 40% và 36 bệnh nhân LVEF < 40%) suy tim sau nhồi máu cơ tim, thấy nhóm LVEF < 40% có tỷ lệ NTT trên thất cũng như NTT thất phức tạp cao hơn nhóm có LVEF ≥ 40%, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê[13]

Phạm Thái Giang (2011), nghiên cứu 365 bệnh nhân tăng huyết áp (42 bệnh nhân có LVEF < 50% và 323 bệnh nhân LVEF ≥ 50%), tỷ lệ NTT thất và trên thất ở nhóm có LVEF < 50% cao hơn so với nhóm có LVEF ≥ 50% lần lượt là 97,6% so với 68,1% và 97,6% có với 87,3%, p < 0,05; đặc biệt NTT thất

phức tạp ở nhóm có LVEF < 50 cao hơn rõ rệt so với nhóm LVEF ≥ 50% (88,1% so với 22,9%, p < 0,001)[6]

Nguyễn Duy Toàn (2015), “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái” nghiên cứu được tiến hành trên 205 bệnh nhân suy tim mạn tính, chia làm

hai nhóm: Nhóm 1: 157 bệnh nhân suy tim mạn tính có LVEF < 50%; Nhóm 2: 48 bệnh nhân suy tim mạn tính có LVEF ≥ 50% Kết quả: Tỷ lệ rối loạn nhịp thất và tần số tim trung bình ở nhóm 1 cao so với nhóm 2 lần lượt là 90,7% so với 70,6% với p < 0,01 Rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2[14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm (<50%) trên siêu

âm doppler tim, được điều trị tại khoa Tim mạch – Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên, từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu 2012

- Nguyên nhân suy tim do: tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn tính, bệnh

cơ tim thể giãn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân bị loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu bao gồm:

-Bệnh nhân suy tim do: bệnh van tim do thấp, hở hai lá do sa van, bệnh màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim nhưng không phải bệnh cơ tim thể giãn, tâm phế mạn tính

-Bệnh nhân suy tim nhưng có các bệnh cấp tính hoặc ác tính kèm theo -Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim trước khi vào nghiên cứu

-Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Tháng 6 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tim mạch – Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

Toàn bộ bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu

bộ câu hỏi đã được soạn sẵn

2.4.2 Số liệu thứ cấp

Điều tra viên thu thập thông tin về tiền sử, bệnh sử, thông tin bệnh tật… của bệnh nhân từ Hồ sơ bệnh án của bệnh viện vào phiếu thu thập số liệu đã được chuẩn bị trước

2.5 Nội dung thu thập số liệu

- Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi theo mẫu thống nhất gồm các yếu tố nguy cơ suy tim, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

2.5.1 Các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng của suy tim

- Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), hút thuốc lá, uống rượu nhiều

- Thời gian phát hiện suy tim: dựa vào thời gian bắt đầu có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về

đêm, mệt mỏi khi gắng sức, hoặc dựa vào giấy ra viện lần đầu bệnh nhân được chẩn đoán suy tim

- Các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực khó thở, ho, phù, tiểu ít, ngất

- Các triệu chứng thực thể: tím môi và đầu chi, da và niêm mạc nhợt, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, huyết áp, nghe tim (nhịp tim, tiếng bất thường có hay không), ran ở phổi

- Chiều cao, cân nặng được đo bằng cân điện tử SMIC

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức của tổ chức y tế thế giới năm 1996 BMI= cân nặng(kg) / [chiều cao(m)]2

2.5.2 Các tiêu chí cận lâm sàng

- Các xét nghiệm máu:

+ Công thức máu: định lượng số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc

tố, Hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạnh cầu, số lượng tiểu cầu Thực hiện tại Trung tâm Huyết học- Truyền máu- Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

+ Sinh hóa máu, định lượng các chỉ số: ure, creatinin, glucose, cholesterol, triglyceride, LDL-C, HDL-C, điện giải (Na+

, K+ ,Cl-), CPK, CKMB Thực hiện tại khoa Sinh Hóa- Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

+ Nồng độNT-POBNP: định lượng bằng máy ARCHITECT, theo phương pháp miễn dịch huỳnh quang vi hat từ tính tại khoa Sinh Hóa- Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, được tiến hành trong vòng 30 phút kể từ khi lấy máu

- X quang tim phổi: đánh giá tình trạng ứ huyết phổi, tràn dịch màng phổi

- Ghi điện tim 12 đạo trình bằng máy NIHON KOHDEN – Cardiofax S:

Hình 2.1 Máy ghi điện tim NIHON KOHDEN – Cardiofax S

+ Thời điểm ghi điện tim 12 đạo trình: lúc bệnh nhân vào khoa tim mạch,

đã được nghỉ ngơi 10-15 phút

+ Các chỉ số phân tích trên điện tim 12 đạo trình:

Các rối loạn nhịp tim Hình dạng của phức bộ QRS

Độ rộng của phức bộ QRS, do máy NIHON KOHDEN – Cardiofax S

tự động đo và được kiểm tra lại bởi các bác sỹ tim mạch

Đo khoảng QT, và QTc Phân tích các biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện tim

- Siêu âm tim: sử dụng máy vivis 6, thực hiện tại phòng siêu âm – Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Các bước siêu âm tim và đánh giá tình trạng các van tim, vận động thành tim, kích thước các buồng tim,

chức năng tâm thu thất trái, chức năng tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi theo hướng dẫn của Hội siêu âm tim của Mỹ-2005

+ Đánh giá phân số tống máu thất trái theo phương pháp Simpson’s EF% = (EDV-ESV) x 100%: EDV = SV x 100%: EDV

+ Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass-LVM) được tính theo công thức của Penn [22]

- Chụp động mạch vành để chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ và loại trừ bệnh lí mạch vành trong chẩn đoán bệnh cơ tim thể giãn, chỉ định chụp động mạch vành dựa theo hướng dẫn về chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008

2.5.3 Ghi Holter điện tim 24 giờ

2.5.3.1 Phương tiện

Hệ thống máy ghi điện tim liên tục theo phương pháp Holter (máy Rozinn của Mỹ) Bao gồm dây dẫn, điện cực, đầu ghi điện tim 24 giờ, pin AA 1,5 vôn, máy tính được cài phần mềm có khả năng xử lí và phân tính các số liệu thu được, máy in Laser

Hình 2.2: Hệ thống máy Holter điện tim

2.5.3.2 Cách ghi Holter điện tim 24 giờ

* Cách đặt điện cực

Bảng 2.1: Quy ước chung các chuyển đạo Holter điện tim

Chuyển đạo Kênh Màu AHA Vị trí

mV5 (-) CH1 (-) Trắng Đòn phải cạnh ức

mV5(+) CH1(+) Đỏ Xương sườn 6 đường nách trước mV1(-) CH2(-) Đen Đòn trái cạnh ức

mV1(+) CH2(+) Nâu Gian sườn 6 cạnh ức (P)

DIII(-) CH3(-) Xanh lam Giữa đầu trên xương ức

DIII(+) CH3(+) Cam Xương sườn 6 đường giữa đòn (T)

Trung gian Xanh lục Thành ngực phải, thấp

Hệ thống Holter của chúng tôi sử dụng phương pháp ghi 3 kênh V5, V1

và DIII sửa đổi (CH1-mV5, CH2-mV1, DIII)