Đặc điểm điện tâm đồ 24 giờ ở phụ nữ mang thai có triệu chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim

Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ .... Tìm hiểu đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp bằng phương pháp ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ ở phụ nữ mang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ

Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHỊP TIM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội, 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ

Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHỊP TIM

Hà Nội, 2016

NTT/N Ngoại tâm thu trên thất

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian làm việc tích cực và nghiêm túc, luận văn “Đặc điểm

điện tâm đồ 24 giờ ở phụ nữ mang thai có triệu chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim” đã hoàn thành

Trước tiên với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới TS.Trần Song Giang và PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, hai người thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới ban giám hiệu và phòng Đào tạo sau đại học của trường đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam cùng các thầy cô trong bộ môn Tim mạch, các đồng nghiệp của viện tim mạch đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại viện; ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa Đức Giang, các đồng nghiệp tại khoa Nội Tim mạch- Bệnh viện đa khoa Đức Giang, nơi tôi công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình đi học

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Cuối cùng, tôi xin gửi những lời cảm ơn, yêu thương chân thành nhất đến bố

mẹ, chồng và các anh chị em trong gia đình, nguồn cổ vũ tinh thần lớn cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Xin cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp tôi trong những giai đoạn khó khăn

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016

Người viết

Đỗ Thị Phương Thảo

BỆNH ÁN MẪU

I Hành chính

Họ tên: Phạm Thị Lại ID number: 2197781 Tuổi: 30

Tiền sử sản khoa: PARA 1001

Tuổi thai: 37 tuần

Đau ngực □ Đau đầu, chóng mặt □ Không có triệu chứng □

- Siêu âm thai (thai nằm trong buồng tử cung)

Một thai □ Song thai □ > 3 thai □

- Protein niệu: 0 g/l

- Công thức máu: HC 4,71 Hb 149 g/l

- Sinh hóa máu: glucose 3,7 mmol/l Creatinin 75

Cholesterol 4,7 mmol/l Triglycerid 1,9 mmol/l

III Rối loạn nhịp trên Holter

X

X

X

X

Nhịp cơ bản: 0 Nhịp xoang

1 Không phải nhịp xoang Nhịp cơ bản là nhịp Tổng phức bộ QRS 144499

Tần số tim tối thiểu 61 chu kì/phút Thời điểm 5 AM

Tần số tim trung bình 101 chu kì/phút

Tần số tim tối đa 147 chu kì/phút Thời điểm 11 AM

Tổng thời lượng nhịp chậm < 60 chu kì/ phút: 0 ( giờ)

Tổng thời lượng nhịp nhanh > 120 chu kì/ phút: 770, 2 (phút)

1 Rối loạn nhịp trên thất

1.1 Ngoại tâm thu trên thất

1.2 Rối loạn nhịp xoang

Nhịp nhanh xoang 0 Không 1 Có

Nhịp chậm xoang 0 Không 1 Có

Nhịp xoang không đều 0 Không 1 Có

Hội chứng nút xoang bệnh lý 0 Không 1 Có

Đoạn ngừng xoang trên 2,5 giây 0 Không 1 Có ( giây) Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm 0 Không 1 Có

Nhịp thoát, nhát thoát 0 Không 1 Có

Blốc xoang nhĩ 0 Không 1 Có

1.3 Các loại nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh kịch phát trên thất 0 Không 1 Có Hội chứng tiền kích thích 0 Không 1 Có Rung, cuồng nhĩ 0 Không 1 Có

1.4 Blốc nhĩ thất

Blốc nhĩ thất cấp I 0 Không 1 Có Blốc nhĩ thất cấp II chu kì Wenckebach 0 Không 1 Có Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz 2 0 Không 1 Có Blốc nhĩ thất cấp III 0 Không 1 Có

2 Rối loạn nhịp thất

2.1 Ngoại tâm thu thất

Tổng số NTT/T trong 24 giờ: 4234 (NTT), chiếm 3%

Phân loại NTT/T theo Lown:

Số cơn NN: Không cơn

Phân loại: 1 Bền bỉ 2 Không bền bỉ

Xoắn đỉnh: 0 Không 1 Có

3 Phân bố số lượng NTT theo các mốc thời gian trong 24 giờ

PHỤ LỤC BIỂU MẪU NGHIÊN CỨU

I Hành chính

Họ tên: ID number Tuổi

Tiền sử sản khoa: PARA

Tuổi thai

+ 3 tháng đầu thai kì 1

+ 3 tháng giữa thai kì 2

+ 3 tháng cuối thai kì 3

Ngày đeo Holter Thời lượng mắc Holter giờ II Khám lâm sàng - Huyết áp: - Nhịp tim: Đều□ Không đều□

- Phù: Có □ Không □

- Triệu chứng cơ năng Hồi hộp □ Tức ngực, khó thở □ Ngất/ thỉu□ Đau ngực □ Đau đầu, chóng mặt □ Không có triệu chứng □ - Siêu âm thai (thai nằm trong buồng tử cung) Một thai □ Song thai □ > 3 thai □ - Protein niệu g/l - Công thức máu: HC Hb

- Sinh hóa máu: glucose Creatinin

III Rối loạn nhịp trên Holter

1 Rối loạn nhịp trên thất

1.1 Ngoại tâm thu trên thất

1.2 Rối loạn nhịp xoang

Nhịp nhanh xoang 0 Không 1 Có

Nhịp chậm xoang 0 Không 1 Có

Nhịp xoang không đều 0 Không 1 Có

Hội chứng nút xoang bệnh lý 0 Không 1 Có

Đoạn ngừng xoang trên 2,5 giây 0 Không 1 Có ( giây) Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm 0 Không 1 Có

Nhịp thoát, nhát thoát 0 Không 1 Có

Blốc xoang nhĩ 0 Không 1 Có

1.3 Các loại nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh kịch phát trên thất 0 Không 1 Có

Hội chứng tiền kích thích 0 Không 1 Có

Rung, cuồng nhĩ 0 Không 1 Có

1.4 Blốc nhĩ thất

Blốc nhĩ thất cấp I 0 Không 1 Có Blốc nhĩ thất cấp II chu kì Wenckebach 0 Không 1 Có Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz 2 0 Không 1 Có Blốc nhĩ thất cấp III 0 Không 1 Có

3 Phân bố số lượng NTT theo các mốc thời gian trong 24 giờ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dawn L Adamson, Catherine Nelson- Piercy (2007), “Managing of

palpitation and arrhythmias during pregnancy”,Heart 2007,

pp.1630-1636

2 Jian – Ming Li, Carol Nguyen, Jose A Joglar , Mohamed H Hamdan,

Richard L Page (2008), “Frequency and Outcome of Arrhythmias Complicating Admission During Pregnancy: Experience From a High-

volume and Ethnically-diverse Obstetric Service”, Volume 31, Issue 11,November 2008, Pages 538–541

3 Bộ môn giải phẫu trường đại học Y Hà Nội (2005), “Tim và hệ bạch

huyết”, Giải phẫu học, tr 229

4 Bộ môn sinh lý học trường đại học Y Hà Nội (2006), “ Sinh lý học tuần

hoàn”, Sinh lý học, tr 116 – 120

5 Phạm Nguyễn Vinh (2003), “ Cơ chế điện sinh lý của loạn nhịp tim”,

Bệnh học tim mạch, tập 1, NXBYH, Hồ Chí Minh

6 Phan Bích Hương (2002), “ Tìm hiểu vai trò của Holter ĐTĐ 24 giờ

trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trường đại học Y

Hà Nội

7 Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2007), “Hướng dẫn đọc điện tim”,

NXBYH, Hà Nội

8 Phan Đình Phong (2009), “Điện tâm đồ bình thường và một số bệnh lý

trên điện tâm đồ”, Bài giảng Y4 đa khoa

9 Huỳnh Văn Minh và cs(2009), “ Điện tâm đồ từ điện sinh lý tim đến chẩn

đoán lâm sàng”, NXBĐHH, Huế

10 Cranefield P.F, Wit A.L, Hoffman B F (1973), “ Genesis of cardiac

Arrhythmias”, Circulation, 47,pp 190 – 202

11 Hội tim mạch học Việt Nam (2006), “Khuyến cáo về các bệnh lý tim

mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006 -2010”, NXBYH, Hà Nội

12 Phan Đình Phong (2011), “Rối loạn nhịp tim”, Bài giảng Y6 đa khoa

13 Lê Đức Thắng (1996), “ Nghiên cứu rối loạn nhịp tim do nhồi máu cơ tim

cấp bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ”, Luận án phó tiến

sĩ khoa học, Học viện Quân Y – Bộ quốc phòng

14 Huỳnh Văn Minh (2014), “ Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim

mạch”, NXBĐHH, Huế

15 Jeldis S M, et al (1980), “ Cardiovascular complaints Correlation with

cardiac arrhythmias on 24- hour electrocardiographic monitoring”, Chest,

78 (3), pp 456-61

16 Trần Minh Trí và cộng sự (2010), “Nghiên cứu biến thiên nhịp tim theo

thời gian và theo phổ tần số ở người bình thường bằng Holter ĐTĐ 24

giờ”, Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y dược Huế

17 Bộ môn sản trường đại học Y hà Nội (2006), “Bài giảng sản phụ khoa

tập I”, NXBYH, 2006

18 Bài giảng bệnh tim và thai nghén, http://www.dieutri.vn

19 Marius Craina, Gheorghe Furău, Răzvan Nitu, et al (2012), “Arrhythmias

in pregnancy”, www.intechopen.com , pp 498-510

20 Melinda B Davis, Danielle Pierson, Abraham G Kocheril (2007),

“Arrhythmias in Pregnancy”, Volume 7 ,Issue 11 ,November 2007

21 Shotan A, Ostrzega Enrique, Mehra A, Johnson JV, Elkayam U(1977),

“Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to

palpitations, dizziness and syncope”, Am J Cardiol, pp.1061-4

22 ACC/AHA gudelines for ambulatory electrocardiography (1999), JACC,

13, pp 249-58

23 Irfan G, Ahmad M, Khan A.R (2009), “Association between symtoms

and frequency of arrhythmias on 24 hour monitoring”, J Coll Physicians

Surg Pak, 19, pp 686-9

24 Phan Lê Minh Tuấn, Nguyễn Dung (2004), “Nghiên cứu một số chỉ số

huyết học ở phụ nữ có thai bình thường”, Đại học Y dược Huế

25 Nguyễn Quang Dũng, Trần Thúy Nga (2014), “Thiếu máu thiếu sắt ở phụ

nữ tuổi sinh đẻ người H mông tại một số xã thuộc huyện Bảo Lạc, Cao

Bằng”, Tạp chí Y học 96(4)- 2015

26 Huyn Suk Choi, Seung Suk Han, Huyn Ah Choi, et al (2001), “Dyspnea

and Palpitation during pregnancy”, Korean J Intern Med, Vol 16; 2001

27 Nguyễn Mạnh Phan và cs (1994), “ Nhận xét loạn nhịp tim ở người Việt

nam trưởng thành khỏe mạnh bằng kĩ thuật ghi điện tâm đồ liên tục theo

phương pháp của Holter”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam, số 1, tr 53-54

28 Ayala D.E, Hermida R.C et al (1997), “ Blood pressure and heart rate

variability during gestation in healthy and hypertensive pregnant women”,

proceedings – 19th International Conference, 1997

29 Trần Quốc Anh, Huỳnh Văn Minh (2004), “ Holter nhịp tim liên tục 24

giờ ở người bình thường lứa tuổi 21 – 40 tuổi”, Tạp chí tim mạch học, số

37, pp 68-71

30 Trần Thị Thanh Thủy (2011), “Nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trên các

bệnh nhân được ghi Holter ĐTĐ 24 giờ tại viện tim mạch Việt Nam”,

Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội

31 Fleg J.L, Kennedy H.L (1982), “ Cardiac arrhythmias in a healthy elderly

population: detection by 24-hour ambulatory electrocardiography”, Chest,

81, pp 302-7

32 Rosenberrg M J, Uretz E, Denes P (1983), “ Sleep and ventricular

arrhythmias”, Am Heart J, 106, pp 703-9

33 Kohara K et al (1995), “ Autonomic nervous funtion in nondipper

essential hypertensive subjets: evaluation by power spectral analysis of

heart rate variability”, J Hypertension, 26, pp 808-14

34 Huỳnh Văn Minh và cs (2002), “ Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn nhịp tim của

người trên 15 tuổi tại thành phố Huế”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Tạp chí tim mạch, số 29, Tr 348-354

35 Hoàng Phương và cs (2005), “Áp dụng điện tim đồ Holter liên tục 24 giờ

phát hiện các rối loạn nhịp tim”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam, số 40, tr

30-34

36 Kenedy H.L et al (1985), “ Long – term follow up of asymptomatic

healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy”, N Engl J

Med, 312, pp 193-7

37 Bệnh viện phụ sản trung ương (2010), “Nghiên cứu một số yếu tố liên

quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 4 năm 2007 – 2010”

38 Nguyễn Tá Đông (2010), “Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim/

Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biến chứng thận”, www.vnha.org.vn

39 Trần Song Giang (2015), “Điều trị rối loạn nhịp ở phụ nữ có thai”,

www.vnha.org.vn

40 Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, et al (2003), “ Cardiac arrhythmias in

pregnancy: clinical and therapeutic considerations”, Int J Cardiol

2003;88:129-33

41 Eneroth E, Westgren M, Ericsson M, Lindblad LE, Storck N (1999), “24-

hour ECG frequency-domain measures in preeclamptic and healthy

pregnant women during and after pregnancy”, Hypertens Pregnancy,

1999;18:1-9

42 Amer J Perinatol (2013), “Ambulatory arrhythmias monitoring in

pregnant patients with palpitation”

43 Int J Cardiol (2007), “ Arrhythmias and reduced heart rate variability

during pregnancy in women with congenital heart disease and previous

reparative surgery”

44 Am J Obslet Gynecol (1999), “ Changes in 24 hour heart rate variability

during normal pregnancy”

45 Alaily AB, Carrol KB(1978), “ Pulmonary ventilation in pregnancy”

46 Brown CE, Wendel GD(1987), “Cardiac arrhythmias during

pregnancy”,Clin Obset Gynecol, 32, pp 89- 102

47 Brodsky M, Doria R, Allen B, Sato D, Thomas G, Sada M(1992),

“New-onset ventricular tachycardia during pregnancy”, Am Heart J, 123,

pp.933-41

48 Widerhorn J, Widerhorn ALM, Rahimtoola SH, Elkayam U(1992),

“WPW syndrome during pregnancy: increased incidence of

supraventricular arrhythmias”, Am Heart J, 123, pp.796-8

49 Hunter S, Robson SC(1992), “Adaptation of maternal heart in

pregnancy”, Br Heart J, 68, pp 540-3

50 Perez- Silva A, Merino JL(2012), “Tachyarrhythmias and prenancy”,

European of Cardiology, E – Journal of Cardiology, E–pub Vol.9

51 Page RL(1995), “Treatment of arrhythmias during pregnancy”, Am Heart

J, 130, pp.871-876

52 Briggs GC, Freeman RK, Yoffe SJ(2008), “Drugs in pregnancy and

lactation”, 8th Ed Philadelphia, PA, Lippincott Williams and Wilkins

53 Szumowski L, Szufladowicz E, Orozykowski M, et al(2010), “Ablation of

severe drug resistant tachyarrhythmias during pregnancy”, J Cardiovasc

Electrophysiol, 21, pp.877-882

54 Ghosh N, Luk A, Derzko C, Dorian P, Chow CM(2011), “The acute

treatment of maternal supraventricular tachycardias during pregnancy: a

review of the literature”,J Obstet Gynaecol Can, 33, pp.17-23

55 Silversides CK, Harris L, Haberer K, Sermer M, Colman JM, Siu

SC(2006), “ Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women

with previous tachyarrhythmias and impact on fetal and neonatal

outcomes”, Am J Cardiol, 97, pp.1206-1212

56 Gowda R.M et al (2006), “ Gender differences in cardiac

electrophysiology and arrhythmias”, Cardiol, 15, pp.296-302

57 Mikiko Nakagawa, Sayo Katou, Masashi Ichinose et al (2004), “

Characteristics of New-Onset Ventricular Arrhythmias in Pregnancy”, J

of Electrocardiology, Vol 37, 2004

58 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during

pregnancy (2011), European Heart Journal, 32, pp 3147-3197

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Phương Thảo, học viên lớp cao học khóa 23 Trường đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy

TS Trần Song Giang và PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và

khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016

Người viết cam đoan

Đỗ Thị Phương Thảo

MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Tổng quan về rối loạn nhịp tim 3

1.1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim 3

1.1.2 Cơ chế gây rối loạn nhịp tim 8

1.1.3 Phân loại các rối loạn nhịp tim 10

1.1.4 Chẩn đoán rối loạn nhịp tim 11

1.2 Một số đặc điểm về hệ tuần hoàn của phụ nữ mang thai và rối loạn nhịp tim ở phụ nữ mang thai 15

1.2.1 Thai nghén và các giai đoạn thai kì 15

1.2.2 Hệ tiểu tuần hoàn 16

1.2.3 Hệ đại tuần hoàn 17

1.2.4 Cơ chế rối loạn nhịp trong thai kỳ 19

1.2.5 Tình hình rối loạn nhịp tim trong thai kỳ 20

1.2.6 Điều trị rối loạn nhịp tim ở phụ nữ có thai 21

1.3 Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 22

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 22

1.3.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 23 2.1.1.Thời gian nghiên cứu 23 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Chọn mẫu 24 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim 24 2.3.4 Các bước nghiên cứu 31 2.3.5 Xử lý số liệu 32 2.3.6 Các thông số nghiên cứu 33 2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Tuổi 35 3.1.2 Số lấn sinh con của đối tượng nghiên cứu 36 3.1.3 Phân bố các giai đoạn thai kỳ 36 3.1.4 Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 37 3.1.5.Triệu chứng thực thể của đồi tượng nghiên cứu 37 3.1.6 Kết quả ĐTĐ 12 chuyển đạo 38 3.1.7 Kết quả cận lâm sàng 38 3.2 Đặc điểm RLNT trên Holter ĐTĐ 24 giờ của nhóm nghiên cứu so với nhóm đối chứng 40 3.2.1 Kết quả chung về tần số tim của đối tượng nghiên cứu 40

3.2.2 Thời điểm tần số tim thấp nhất và cao nhất trong 24 giờ 42 3.2.3 Kết quả rối loạn nhịp chung trên Holter ĐTĐ 43 3.2.4 Kết quả về các rối loạn nhịp tim kết hợp trên Holter ĐTĐ 43 3.2.5 Kết quả về rối loạn nhịp trên thất 44 3.2.6 Rối loạn nhịp thất 46 3.2.7 So sánh sự xuất hiện NTT/N và NTT/T theo mốc thời gian trong ngày 48 3.2.8 So sánh kết quả ghi Holter ĐTĐ 24 giờ và ĐTĐ 12 chuyển đạo thường quy 49 3.3 Các yếu tố có liên quan đến rối loạn nhịp tim thường gặp ở phụ nữ có thai50 3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi mẹ với các rối loạn nhịp tim 50 3.3.2 Mối liên quan giữa số lần sinh con với các rối loạn nhịp tim 50 3.3.3 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với các thời kỳ thai nghén 51 3.3.4 Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với rối loạn nhịp tim 51 3.3.5 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu của thai phụ với rối loạn nhịp tim 52

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54 4.1.1 Tuổi 54 4.1.2 Các giai đoạn thai kỳ 55 4.1.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể 55 4.1.4 Cận lâm sàng 56 4.2 Các RLNT trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở thai phụ 57 4.2.1 Nhịp cơ bản và tần số tim 57 4.2.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim chung 61 4.2.3 Đặc điểm một số rối loạn nhịp thường gặp trên Holter ĐTĐ 64 4.3 Một số yếu tố liên quan đến các rối loạn nhịp tim xuất hiện trong thai kỳ 68 4.3.1 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với tuổi của thai phụ 68

4.3.2 Mối liên quan giữa RLNT với số lần sinh con 68 4.3.3 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với các thời kỳ thai nghén 69 4.3.4 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với các triệu chứng lâm sàng 69 4.3.5 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với tình trạng thiếu máu 71

KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU BẢNG:

Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu 33 Bảng 3.1: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 35Bảng 3.2: Số lần sinh con ở nhóm NC và nhóm ĐC 36 Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.5: Kết quả ĐTĐ 12 chuyển đạo 38 Bảng 3.6: Kết quả chung về hồng cầu và hemoglobin 39 Bảng 3.7: So sánh mức độ thiếu máu giữa 2 nhóm bệnh nhân 39 Bảng 3.8: Kết quả sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.9: Kết quả chung về tần số tim của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.10: Số lượng NTT/N và NTT/T trung bình trong 24 giờ 41 Bảng 3.11: Kết quả về loại RLNT của đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.12: Các RLNT phối hợp 43 Bảng 3.13: Tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất 44 Bảng 3.14: Hình thái NTT nhĩ 45 Bảng 3.15: Kết quả về số lượng NTT/N trung bình trong một giờ 45 Bảng 3.16: Rối loạn nhịp thất 46 Bảng 3.17: Hình thái NTT/T 46 Bảng 3.18: Kết quả về số lượng NTT/T trung bình trong một giờ 47 Bảng 3.19 : So sánh phân loại Lown ở nhóm NC và nhóm ĐC 48 Bảng 3.20: Kết quả 2 phương pháp: ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter ĐTĐ 24 giờ 49 Bảng 3.21: Tỷ lệ RLNT ở nhóm < 35 tuổi và nhóm ≥ 35 tuổi 50 Bảng 3.22 : Tỷ lệ RLNT ở các lần mang thai của thai phụ 50 Bảng 3.23: Tỷ lệ RLNT ở các nhóm tuổi thai 51

Bảng 3.24: Tỷ lệ RLNT ở nhóm có triệu chứng và không có triệu chứng 51 Bảng 3.25: Tỷ lệ RLNT với các mức độ thiếu máu 52 Bảng 3.26: Phân tích hồi quy logistics 1 52 Bảng 4.1: So sánh tần số tim trung bình 58 Bảng 4.2: Phân tích hồi quy logistics 2 61

BIỂU:

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ở 2 nhóm NC và nhóm ĐC 35Biểu đồ 3.2: Phân bố các giai đoạn thai kỳ của đối tượng nghiên cứu 36Biểu đồ 3.3: Thời điểm tần số tim thấp nhất và cao nhất trong 24 giờ 42Biểu đồ 3.4: Phân loại NTT/T theo Lown 47Biểu đồ 3.5 : Tần số NTT/N trung bình trong từng giờ 48 Biểu đồ 3.6 :Tần số NTT/T trung bình trong từng giờ 49

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ HÌNH VẼ:

Hình 1.1: Hệ thống phát xung và dẫn truyền trong tim 4 Hình 1.2: Máy Holter ĐTĐ Philips và Scott care 14 Hình 1.3: Sơ đồ vị trí các điện cực 15 Hình 2.1: Đoạn ngừng xoang 25 Hình 2.2: Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm 26 Hình 2.3: Rung nhĩ 26 Hình 2.4: Nhịp nhanh thất 27

SƠ ĐỒ:

Sơ đồ nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn nhịp tim (RLNT) là tình trạng bệnh lý khá thường gặp trong thực hành lâm sàng tim mạch Rối loạn nhịp tim có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh tim mạch khác nhau như bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, tăng huyết

áp, bệnh cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh màng ngoài tim, bệnh ngoài tim (cường giáp, thiếu máu…) và cũng có khi là vô căn

Thực tế lâm sàng, cũng như kết quả một số nghiên cứu gần đây cho thấy ở phụ nữ mang thai có triệu chứng lâm sàng như hồi hộp, trống ngực, choáng, ngất thường có tỷ lệ cao bị RLNT Nghiên cứu của Dawn và cộng

sự năm 2007 cho thấy ở phụ nữ mang thai có triệu chứng thì có tỷ lệ cao các rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp xoang (60%), NTT/T và NTT/N (19%), nhịp nhanh trên thất (14%); rung cuồng nhĩ (1%); nhịp nhanh thất, rung thất (1%) [1]

Jian-Ming Li và cộng sự (2008) nghiên cứu hồi cứu trên 136.422 phụ

nữ mang thai nhập viện cho thấy cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là biến chứng rối loạn nhịp hay gặp nhất ở phụ nữ mang thai Rối loạn nhịp thất hay blốc nhĩ thất độ cao thì hiếm gặp[2]

Rối loạn nhịp ở phụ nữ mang thai không chỉ làm người mẹ khó chịu

mà còn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và sự phát triển của thai nhi Việc điều trị RLNT ở phụ nữ mang thai cũng cần phải cân nhắc đến ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi

Để chẩn đoán và đánh giá các loại RLNT, bên cạnh ĐTĐ, Holter ĐTĐ

đã được chỉ định thường quy Đây là một phương pháp thăm dò không xâm lấn, cho phép ghi lại và đánh giá điện tim của người bệnh liên tục 24- 48 giờ, giúp phát hiện và xác định tần suất các RLNT Ở phụ nữ mang thai, Holter ĐTĐ không ảnh hưởng đến sức khỏe và sự phát triển của thai

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm RLNT ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành, bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot, bệnh nhân có bệnh thận Tuy nhiên cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy có báo cáo nào về tình trạng RLNT ở phụ nữ mang thai

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm điện tâm đồ 24 giờ ở phụ

nữ mang thai có triệu chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim” với hai mục

tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp bằng phương pháp ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ ở phụ nữ mang thai không có bệnh tim thực tổn, có triệu chứng cơ năng (so sánh với nhóm không có triệu chứng)

2 Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến các rối loạn nhịp tim ở nhóm phụ nữ mang thai này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Tổng quan về rối loạn nhịp tim

1.1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim

1.1.1.1 Cấu tạo cơ tim

Cơ tim được cấu tạo bằng các sợi cơ có vân ngang giống như sợi cơ vân nhưng không hoạt động theo ý muốn như cơ vân Các sợi cơ tim có nhánh nối với nhau thành phiến cơ Ngoài các sợi cơ co bóp (chiếm 99%), một số sợi cơ tim biệt hóa thành những TB tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim

Các sợi cơ co bóp gồm những sợi cơ hình cung bám váo bốn vòng xơ vây quanh các lỗ van nhĩ thất và van động mạch chủ Các vòng mô xơ này ngăn cách cơ tâm nhĩ với cơ tâm thất và phải có hệ thống dẫn truyền liên kết

sự co bóp của hai phần cơ này Có những sợi riêng cho từng tâm nhĩ hoặc từng tâm thất và những sợi chung cho hai tâm thất hoặc hai tâm thất [3]

1.1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim

Nút xoang nhĩ (SA):có hình dấu phảy, chiều dài 10 -35 mm, rộng 2-5

mm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc Nó được Keith và Flack tìm ra năm 1907 Nút xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm CácTB chính của nút xoang được gọi là tế bào P – loại TB này nhuộm có màu xám (pale) và có tính tạo nhịp (pacemaker) – có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim

Đường liên nút: gồm các TB biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn truyền xung động và cũng có một số TB có khả năng tự phát xung động, đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất

Nút nhĩ thất (nút Tawara hay nút AV): hình bầu dục, dài 5-7mm, rộng 2-5 mm, dày 1,5-2 mm nằm bên phải phần dưới vách liên nhĩ, giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nút này gồm nhiều TB biệt hóa đan chằng chịt với nhau làm xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút này cũng nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm

Hình 1.1: Hệ thống phát xung và dẫn truyền trong tim

Bó His: rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay bên mặt phải của vách dài 20 mm, sau đó bó His chia làm hai nhánh Bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có TB có tính tự động cao Bó His chỉ nhận các sợi thần kinh của hệ giao cảm

Các nhánh và mạng lưới Purkinje: bó His chia làm hai nhánh là nhánh phải và trái chạy bên dưới nội tâm mạc của hai tâm thất Nhánh phải nhỏ và

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Nhánh trái bó His

Mạng purkinje Nhánh phải bó His

Trái tim

mảnh hơn, còn nhánh trái chia ra hai nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và nhánh sau dưới trái Các nhánh bó His và mạng lưới Purkinje rất giàu tế bào

có tính tự động cao và có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất

Các sợi Kent: các sợi này nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất, bình thường có ở một số trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi

Các sợi Mahaim: đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ thất, từ nhánh trái tới cơ thất Khi có sự tồn tại các sợi Kent và sợi Mahaim tạo điều kiện hình thành cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất

Hệ thống dẫn truyền và cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch vành Tim chịu chi phối bởi nhiều nhánh dây thần kinh giao cảm và phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa nhịp tim

Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ thất Sau đó xung động truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và nhánh bó trái và thớ sợi Purkinje Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua đường phụ [4], [5]

1.1.1.3 Đặc tính sinh lý của cơ tim

- Tính tự động

Đây là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim, có khả năng tự phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim hoạt động với những tần số nhất định, được thực hiện bởi hệ thống nút

Nút xoang phát xung động tần số khoảng 70 chu kì/ phút, nút nhĩ thất

60 chu kì/ phút, thân bó His 50 chu kì/ phút, các nhánh bó His 40 chu kì/ phút, mạng Purkinje khoảng 30 chu kì/ phút Tần số phát xung giảm dần do tốc độ ngấm Na+ giảm dần

- Tính chịu kích thích

Là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim, đáp ứng theo quy luật

“ tất cả hoặc không” của Ranvier Nghĩa là với những cường độ kích thích

dưới ngưỡng, cơ tim không đáp ứng(không co) Với những cường độ kích thích bằng hoặc trên ngưỡng, cơ tim đều đáp ứng bằng co cơ tối đa

- Tính dẫn truyền

Là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút Tốc

độ dẫn truyền khác nhau tùy từng vị trí: tốc độ dẫn truyền ở bó liên nút khoảng 1000 mm/s; nút nhĩ thất 100 -200 mm/s; bó His 800 – 2000 mm/s; mạng lưới Purkinje 2000 – 4000 mm/s; cơ tim khoảng 300 mm/s

- Tính trơ

Tính trơ là tính ngược với tính chịu kích thích Khi TB tim đang trơ sẽ không chịu kích thích và do đó cũng không dẫn truyền được Một kích thích muốn làm cho TB tim bước vào hoạt động phải có hai điều kiện:

- Phải có cường độ đủ mức để đưa được điện thế lúc nghỉ vượt quá ngưỡng điện thế là – 70 mV

- Phải kích thích vào một thời điểm nào đó của chu chuyển tim mà tim không trơ [6], [7]

1.1.1.4 Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim

- Điện thế màng lúc nghỉ (pha 4 của điện thế hoạt động)

Khi tim ở trạng thái nghỉ, mặt ngoài màng TB mang điện tích dương

và mặt trong mang điện tích âm và điện kế ghi được vẽ lên băng giấy một đường chạy ngang mức – 90 mV chính là điện thế qua màng, còn được gọi là điện thế nghỉ Đây là hậu quả của trạng thái nội môi có sự chênh lệch nồng độ các ion: ion Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong TB; ion Ca+ ngoài TB gấp 1000 lần trong TB; ion K+ trong TB gấp 30 lần ngoài TB thành lập nội môi hằng định

- Điện thế hoạt động

Giai đoạn khử cực: khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua

màng giảm tới mức khoảng – 60 mV sẽ khởi động điện thế hoạt động Màng

tế bào tim trở nên thẩm thấu chọn lọc với Na+ và Na+ ồ ạt thấm vào trong tế bào, làm cho phía ngoài màng bớt dương hơn so với phía trong màng do mất ion dương, hiệu điện thế qua màng hạ nhanh xuống -90 mV và còn “nảy quá đà” trở nên dương khoảng 20 mV Tức điện thế trong màng thậm chí trở nên dương 20 mV hơn so với bên ngoài màng

Giai đoạn tái cực và phân cực: tiếp theo giai đoạn khử cực là giai

đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm (pha 1,2), tái cực nhanh (pha 3) và giai đoạn phân cực (pha 4) Trong giai đoạn này, Na+ vào chậm dần và ngừng hẳn,

K+ bắt đầu ra ngoài cho đến khi thăng bằng về điện thế qua màng được thiết lập lại, có nghĩa là hiệu điện thế qua màng trở về mức – 90 mV

Hiện tượng khử cực chậm tâm trương ở pha 4

Ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (- 60mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả

Ở TB biệt hóa của tim thì hoàn toàn khác Trong trạng thái nghỉ TB tự khử cực Na+ xâm nhập dần dần vào trong TB làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của TB tự động Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (-

60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 Bình thường, TB tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình thành

từ các nơi đó và do vậy nút xoang chỉ huy nhịp đập của tim

Sau khi hình thành dòng điện tim được lan truyền từ TB này đến TB khác và ra bề mặt cơ thể Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim, ta sẽ ghi các sóng của ĐTĐ Cũng cần lưu ý rằng, tim là một khối cơ rỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu TB, với 4 buồng có cấu trúc dày mỏng khác nhau vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phức tạp hơn ở mỗi TB tim như đã trình bày ở trên [8]

1.1.2 Cơ chế gây rối loạn nhịp tim

RLNT có thể do nhiều cơ chế khác nhau Tuy nhiên dựa vào sự hình thành phát sinh, người ta phân làm hai cơ chế chính: cơ chế do rối loạn hình thành xung động và cơ chế do rối loạn dẫn truyền xung động Trong cơ chế rối loạn hình thành xung động lại được chia ra: cơ chế tính tự động gia tăng

và cơ chế khởi phát (hay gọi là “cơ chế nẩy cò”) và cơ chế rối loạn dẫn truyền xung động (có cơ chế vào lại)

Để dễ dàng áp dụng trong lâm sàng người ta phân biệt luôn thành ba cơ chế: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyền xung động, loại kết hợp

cả hai

1.1.2.1 Rối loạn hình thành xung động

Các loại rối loạn hình thành xung động có thể xảy ra ở các TB tự động hoặc các tế bào không tự động của tim

- Rối loạn hình thành xung động ở các TB tự động

Gặp nhiều ở nút xoang nhĩ và bộ nối nhĩ thất Các trung tâm này có thể phát xung động quá nhanh hoặc quá chậm so với bình thường

Có 3 cơ chế có thể gây biến đổi tần số phát xung ở các TB tự động:

- Biến đổi điện thế ngưỡng

- Biến đổi độ dốc pha 4

- Biến đổi điện thế nghỉ

- Rối loạn hình thành xung động ở các TB không tự động

Bình thường các TB này không thể tự khử cực ở pha 4 nên phải chờ một kích thích từ ngoài đến mới khởi động được điện thế hoạt động Tuy nhiên một số hoàn cảnh bệnh lý có thể tạo ra xung động bất thường dẫn đến loạn nhịp

Cơ chế sinh lý của những xung động bất thường ở các TB không tự động có thể do hai yếu tố:

Hoạt động nảy cò Dao động điện thế xảy ra khi TB đã được khử cực (sau pha 0) nên được gọi là hậu khử cực Khi những dao động đó đạt tới điện thế ngưỡng sẽ nảy cò khởi động một điện thế hoạt động bất thường, gây ra một chuỗi loạn nhịp Hoạt động nảy cò được biết đến như hiện tượng sau khử cực có hai loại:

- Các hậu khử cực sớm có thể xảy ra trong pha 2 và 3 của điện thế hoạt động Hậu khử cực sớm có thể gây nên kéo dài thời gian tái cực và rối loạn nhịp nhanh thất trong hội chứng QT dài mắc phải hay bẩm sinh Chúng thường xảy ra trong nhịp chậm do hiện tượng tăng phân cực, giảm kali máu, Các chất hoạt hóa kênh kali có thể ức chế hậu khử cực sớm

- Hậu khử cực muộn xảy ra liền sau giai đoạn tái cực, thường do các bệnh lý làm dao động điện thế qua màng lúc đó thông qua một kênh Ca2+ mạnh bất thường ào vào trong TB Đó là các bệnh lý cường giao cảm, ngộ độc digitalis gây ra các ngoại tâm thu, tim nhanh thất mà ta có thể điều trị bằng các thuốc chẹn kênh canxi

Tăng tự động do dòng điện tổn thương Như vậy, rối loạn hình thành xung động có thể do phát nhịp nhanh hoặc quá chậm của trung tâm chủ nhịp bình thường hoặc do trung tâm chủ nhịp bất thường

1.1.2.2 Rối loạn dẫn truyền xung động

Blốc là hiện tượng dẫn truyền xung động bị nghẽn lại Có thể phân biệt hai loại rối loạn nhịp do rối loạn dẫn truyền xung động dựa vào cơ chế vòng vào lại:

- Blốc không có cơ chế vòng vào lại

Xung động bị chẹn hoàn toàn hay một phần, loại blốc dẫn đến các loại nhịp chậm Ví dụ blốc xoang nhĩ hay blốc nhĩ thất

- Blốc có cơ chế vòng vào lại

Bình thường mỗi xung động xuất phát từ nút xoang đều được dẫn đi khử cực từng TB cơ tim cho đến tận các TB tâm thất cuối cùng rồi mới tự tắt Các TB cơ tim sau đó phải đợi một xung động tiếp theo mới khử cực được Nhưng trong một số hoàn cảnh bất thường xung động đã khử cực xong ra khỏi một vùng rồi quay trở lại kích thích vùng đó một lần nữa gọi là cơ chế vòng vào lại

Về giải phẫu, thực hiện một vòng vào lại là cơ chế thường gặp nhất của loạn nhịp nhanh kịch phát bền bỉ Những điều kiện để phát động vòng vào lại:

- Sự không đồng nhất về điện sinh lý học, khác nhau tính dẫn truyền

và hoặc tính trơ

- Blốc một chiều trong đường dẫn truyền

- Dẫn truyền chậm ở đường dẫn còn lại, đủ thời gian cho đường dẫn ban đầu bị blốc hồi phục lại tính chịu kích thích

- Tái kích thích của đường dẫn ban đầu bị blốc để hoàn thành một vòng hoạt hóa [5], [9], [10]

1.1.3 Phân loại các rối loạn nhịp tim

1.1.3.1 Theo vị trí giải phẫu

- Các rối loạn nhịp xoang: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang, hội chứng nút xoang bệnh lý

- Rối loạn nhịp nhĩ: Tim nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất (nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất)

- Rối loạn nhịp tại bộ nối nhĩ thất: tim nhanh bộ nối, ngoại tâm thu bộ nối, blốc nhĩ thất

- Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất, cuồng thất

1.1.3.3.Theo cơ chế của loạn nhịp

- Loạn nhịp do rối loạn kích thích

- Loạn nhịp do rối loạn dẫn truyền

- Phối hợp cả hai loại [11], [12]

1.1.4 Chẩn đoán rối loạn nhịp tim

1.1.4.1 Điện tâm đồ

Năm 1903 Einthoven là người đầu tiên phát hiện ra điện kế có khả năng ghi được dòng điện hoạt động của quả tim [13]

1.1.4.2 Điện tâm đồ liên tục 24 giờ (Holter ĐTĐ)

Holter ĐTĐ 24h được ứng dụng lần đầu năm 1993 tại Bệnh viện Thống nhất – Tp Hồ Chí Minh Tháng 8/1998 Viện Tim mạch Quốc gia bắt đầu sử dụng kỹ thuật này trong chuẩn đoán một số rối loạn nhịp tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ[14]

Holter ĐTĐ 24h là phương pháp lý tưởng để nghiên cứu sự thay đổi nhịp tim, nhất là những loạn nhịp tự phát nhất thời Đây là một kỹ thuật

1000 mẫu/giây, sau 24h có thể ghi được 100000 phức bộ QRST Dữ liệu điện tim trong 24h sẽ được chuyển tại từ máy Holter vào máy tính Dữ liệu ghi được số hóa và phân tích với một hệ thống cho quay trở lại để tương tác với các bộ phân xử lý,phân tích loạn nhịp, phát hiện khoảng ST, phân tích khoảng

RR, tính ra các con số trung bình và cũng có thể in ra điện tim, các bảng biểu thống kê

Máy Holter sử dụng một hệ thống chuyển đạo lưỡng cực (một chuyển đạo âm tính, một chuyển đạo dương tính) cho mỗi đạo trình Tín hiệu điện tim trong 24h được ghi trên hai đạo trình tương đương với chuyển đạo V1 và V5 của điện tâm đồ chuẩn [15]

- Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạnh Hoa kỳ năm 1999, Holter ĐTĐ được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Đánh giá những triệu chứng có thể liên quan đến rối loạn nhịp + Holter ĐTĐ phát hiện loạn nhịp để đánh giá nguy cơ tim mạch trong tương lai ở bệnh nhân không có triêu chứng rối loạn nhịp

+ Khảo sát sự biến đổi nhịp để đánh giá nguy cơ tim mạch trong tương lai ở bệnh nhân không có triệu chứng rối loạn nhịp

+ Holter ĐTĐ đánh giá điều trị rối loạn nhịp

+ Holter ĐTĐ đánh giá hoạt động của máy tạo nhịp và máy phá rung + Chỉ định Holter ĐTĐ theo dõi thiếu máu cơ tim [14],[15]

- Phương pháp ghi Holter điện tâm đồ

Holter ĐTĐ ghi liên tục trong 24 hay 48 giờ: đây là kiểu ghi thông thường được áp dụng tại Viện Tim mạch Việt Nam, kiểu ghi này không phụ thuộc vào tri giác bệnh nhân

Holter ĐTĐ ghi cách quãng: sử dụng trong nhiều tuần hay nhiều tháng

và thời gian ghi ngắn chỉ khi nào có biến cố tim xảy ra Có hai loại máy ghi cách quãng cơ bản: loại ghi tự động trước, sau sự cố (loại mới có thể cấy vào

cơ thể) và loại máy mà bệnh nhân phải tự khởi động máy khi bệnh nhân cảm thấy có dấu hiệu bất thường (cách ghi này chỉ áp dụng trong trường hợp bệnh

nhân không mất ý thức) [15]

- Ưu nhược điểm của Holter điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn nhịp

Ưu điểm:

+ Có khả năng chuẩn đoán loạn nhịp với độ nhạy cao

+ Không có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng rộng rãi

+ Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp + Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế

Nhược điểm: do yếu tố gây nhiễu nên cần cẩn trọng khi đọc kết quả [6]

- Kỹ thuật ghi Holter điện tim