Luận văn thạc sĩ khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh​

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM THỊ LÂM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ LÂM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN

LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK62730505

Người hướng dẫn: PGS.TS Đào Thị Vui

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui – Giảng viên

bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướngdẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốtnghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang côngtác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôikhảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược

Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điềukiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khoá học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhậnđược sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè vàđồng nghiệp Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quýbáu đó

Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm 2013

HỌC VIÊN

Ds Đàm Thị Lâm

1.3.3 Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị 10

1.4.2 Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu 12

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.3 Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu 273.1.4 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều 28trị

3.1.5 Các bệnh mắc kèm liên quan đến RLLM 28

3.1.7 Khảo sát các chỉ số sinh hoá máu phản ảnh chức năng 31gan, thận

3.2.1 Các thuốc điều trị RLLM được sử dụng cho bệnh nhân 313.2.2 Phác đồ điều trị theo từng loại RLLM 32

3.2.4 Sự thay đổi nồng độ lipid máu trước và sau điều trị 363.2.5 Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc 37

4.2 Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM 414.2.1 Quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 414.2.2 Lựa chọn thuốc RLLM sử dụng trong từng loại RLLM 414.2.3 Theo dõi tác dụng không mong muốn 42

Bảng 1.2 Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20]

Bảng 1.3 Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C

Bảng 1.4 Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM

Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25]

Bảng 1.6 Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III

Bảng 1.7 Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005

Bảng 1.8 Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI (WHO) áp dụng cho KV châu Á – TBD[3]

Bảng 2.2 Phân loại các thành phần lipid máu theo nồng độ trong máu [28]

Bảng 2.3 Phân loại RLLM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu

Bảng 2.4 Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C

Bảng 2.5 Đích điều trị theo LDL- C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III

Bảng 2.6 Giá trị bình thường của các chỉ số chức năng gan thận

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

Bảng 3.2 Thể trạng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu theo Degennes

Bảng 3.4 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị

Bảng 3.5 Tình trạng các bệnh mắc kèm liên quan rối loạn lipid máu của ĐTNC

Bảng 3.6 Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM

( theo khung đánh giá của Framingham)

Bảng 3.7 Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận trước điều trị bằngthuốc RLMM.

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trịBảng 3.11 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán sau điều trịBảng 3.12 Sự thay đổi các chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trịBảng 3.13 Các biểu hiện TDKMM sau khi dùng thuốc

Bảng 3.14

Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận sau điều trị bằngthuốc RLMM

Da nh mô c h×

nh

6 7 9

10 10 11 11 20 20 21 23 23 24 25 26 27 28 29

3 0

3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7

3 8

Hình 3.10

Cá

c bướcph

ân lo

ại nguycơti

m mạch

Tỷ lệ các nhóm thuốc RLLM được sử dụng Thuốc điều trị với từng loại RLLM Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị

Sự thay đổi chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị Biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc

2 2

2 5 2 6 2 7 2 9

3 0

3 2 3 3 3 5 3 6 3 7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tham khảo tiếng Việt:

1 Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr.133 – 148.

2 Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý, Tr.262 –

5 Bộ Y tế (2009), Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học

6 Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản y học

7 Hội Tim mạch Việt Nam (1998), “Xử trí chứng rối loại Lipid máu” khuyến cáo số 6

8 Phạm Tử Dương (2003), “Hội chứng tăng Lipid máu”, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Tr.290 – 295

9 Phạm Thị Hiền (1995) Đánh giá rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Thái Nguyên.

10 Nguyễn Thanh Hường (2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn Lipid máu tại Vi ện lão khoa, Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ đại học.

11 Phạm Khuê (2000), “Vữa xơ động mạch” Bệnh học tuổi già, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội, Tr.178 – 202

12 Nguyễn Thị Lan (2003) Nghiên cứu một số chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,

luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Thái Nguyên.

13 Nguyễn Kim Lương (2001), Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái thào đường typ 2 không tăng huyết áp, có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ y

15 Nguyễn Lân Việt (2009), Cập nhật về điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp,

Hội thảo chuyên đề.

Tài liệu tham khảo tiếng Anh

16 Amy Barrett in Philadelphia (2004), Hooked on the cash from Cholesterol,

Business Week via Keepmedia.com.

17 Athyros, Vasilios (2002), “Atorvastatin versus four statin – fibrat

combination in patients with familial combined hyperlipidaemia” Journal of Cardiovascular Risk.9(1); 1901 – 38

18 David S Tatro, PharmD, Drug Information Analyst, San Carlos, California,

(2003), Drug Interatrion Facts, Facts anh Comparisons, St.Louis, A Wolters Kluwer

company.

19 Elsevier, (1992), Meyler’s Side effects of drug (12ed)

20 Farinaro E (1993), Prevention of coronary heart disease Scientific background anh New clinical guidelines, Lipid metabolism disorders and coronary heart disease, Asamann, G.MMV Medicin Verlag Munich, Revises and enlarge

second edition, P: 94 – 96

21 Gilbert R Thompson (2004), Management of dyslipidaemia, 90(8): 949 –

955, PMCID: PMC 17683

22 Goodman & Gilman’s (1996), The Pharmacological Basis of Therapeutics

(9ed), Mc Graw – Hill

23.Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al National Heart, lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association

(2004), Implication of recent clinical trials for the Natrional Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines Circulation; 110:227 – 239

24. Hyperlipidemia Guidelines, www.healthy-chinese-recipe.com

25 Lionel H Opie, Bernard J Gersh (2005), Drugs for the heart – 6th ed,

Elservier Saunders: 320 – 348

26 Ministry of Health, Singapore (2/2006), “Lipid”, Clinical Practice Guideline.

27 Natrional Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia

and New Zealand (2005), Position Statement on Lipid Management – 2005.

28 The National Cholesterol Education Program (2001), “Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of Hing Blood Cholesterol in Adults”,

“Executive Summary of The Third Report of Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of the Hing Blood Cholesterol in Adults” (Adults Treatment Panel III), JAMA, 285:2486-2497

29 Therapeutic guideline (January 2006), Cardiovascular topics: Dislipidaemia eTG Complete.

30. Stockley’s Interaction Alerts, http://medicinescomplete.com/mc/alerts

31 Stockley, IH (1999), Drug Interaction (5ed), The Pharmaceutical Press, London.

32 WHO (2006) “Cardiovascular diseases”, Fact sheets, www.who.int.

33 WHO expert consultation (2004), “Appropriate body – mass index for Asian population and its implications for polycy and intervention strategies”, The Lancet, P:157 – 163.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ quan trọng thúcđẩy vữa xơ động mạch Theo thông tin từ Tổ chức Y tế thế giới tử vong nhiềunhất ở các nước có nền kinh tế phát triển là bệnh tim mạch có liên quan vữa xơđộng mạch chiếm tỷ lệ 45% trong đó bệnh mạch vành là 32%, đội quỵ não 13%.Theo thống kê năm 2005 có 17,5 triệu người tử vong về bệnh tim mạch chiếm30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó 7,6 triệu người chết do đau tim và5,7 triệu người chết do đột quỵ Dự đoán đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu ngườichết vì bệnh mạch vành [31]

Ở Việt Nam, vữa xơ động mạch là nguyên nhân trực tiếp của nhiều bệnhtim mạch như suy mạch vành, đột tử, đột quỵ não … trước đây ít gặp nay đang

có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội Theo báo cáo củaViện tim mạch Quốc gia, số bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnhnhân nhập viện tăng theo từng năm: năm 1996: 3%; 2001: 9,5%; 2006: 12% [8],[10] Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn trong phòng ngừa vữa xơ động mạch, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, số lượng bệnh nhân mắc bệnh rốiloạn lipid máu đến điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng, đặc biệt là tại phòngkhám ngoại trú Mặt khác chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giáđặc điểm của nhóm bệnh nhân này cũng như việc sử dụng thuốc đã đúng phác

đồ chưa? và kết quả điều trị ra sao Với mong muốn đưa ra các đánh giá và đềxuất giúp cho việc điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn hợp lý trong sử dụngthuốc, việc theo dõi, so sánh, đánh giá thực trạng một cách có hệ thống cácthuốc điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là việc

hết sức cần thiết Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh

2 Khảo sát việc dùng thuốc và kết quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về chuyển hoá lipid

Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấpnăng lượng cho tế bào Trong máu có hai loại lipid chính cholesterol vàtriglycerid, lipid vận chuyển trong máu bằng cách gắn với protein để tạo thànhhạt lipid protein gọi là lipoprotein

Có 5 loại lipoprotein tham gia vào quá trình chuyển hoá lipid, mỗilipoprotein đều có phần lõi kỵ nước chứa lipid không có cực (cholesterol ester

và triglycerid), bao quanh là phospholipid, cholesterol tự do (cholesterol khôngester) và apolipoprotein [2], [4], [7]

1.1.1 Các lipoprotein

Chylomicron được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong dòngmáu tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ, tại đây triglycerid được phân giải thànhglycerol và acid béo Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư,được thanh thải rất nhanh ở gan [1], [8]

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL): giàu triglycerid (50-60%) được tổnghợp ở gan có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết triglycerid nội sinh đến các mô ngoàigan Triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm choVLDL nhỏ dần Khoảng một nửa VLDL chuyển hoá thành LDL, phần còn lạiđược thanh thải trực tiếp tại gan [1], [3]

Lipoprotein tỷ trọng trung gian có hàm lượng rất thấp trong huyết tương, làtiền chất của LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở 70% cholesterol tronghuyết tương tới các tế bào ngoại biên Xấp xỉ 75% LDL được hấp thu theo conđường thụ thể LDL ở tế bào gan và tế bào ngoài gan Phần còn lại LDL thanhthải ở các đại thực bào và một số tế bào khác Khi LDL bị thay đổi thành phần

hoá học và cấu trúc tạo thành LDL dạng nhỏ đặc thì các đại thực bào là nơi thunạp LDL không giới hạn tạo thành những tế bào bọt, tham gia vào quá trình vữa

xơ động mạch Do đó người ta gọi LDL-C là cholesterol xấu

Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được thành lập trực tiếp từ gan và ruột,HDL có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ động mạch bằng cáchmang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy

HDL-C còn gọi là cholesterol tốt [1].[8]

1.1.2 Các apolipoprotein

Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein.Trong quá trình chuyển hoá lipid, các Apo có chức năng nhận biết các thụ thểđặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hoá hoặc ức chế hoạt động của một số enzym.những Apo tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hoá lipid gồm: ApoAI,ApoAII, ApoB100, Apo B48, ApoC, ApoE

1.2 Tổng quan về bệnh

1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu

Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được,nhưng chỉ có 4 thành phần thường xuyên được định lượng và đánh giá trongchẩn đoán và điều trị là:

1.2.2 Phân loại

1.2.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

- Tăng lipid máu tiên phát:

+ Do yếu tố di truyền (gen)

+ Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động

- Tăng lipid máu thứ phát: thường gặp trong khi mắc một số bệnh và khi dùng một số thuốc

+ Bệnh đái tháo đường: tình trạng thiếu insulin, kháng insulin, tăng glucosetrong máu đã gây ra rối loạn chuyển hoá lipid Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ cótăng tiết các hormon tăng trưởng, catecholamin làm chuyển hoá glucid và lipidcàng thêm rối loạn

+ Bệnh gout: người ta hay gặp ở bệnh nhân gut có tăng cholesterol toànphần và tăng triglycerid Ngược lại các bệnh tăng lipid máu nguyên phát giađình cũng xảy ra cơn gut, cơn đau quặn thận, tăng acid uric máu

+ Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormon tuyến giáp dẫn tới giảmthoái hoá cholesterol, có lẽ do giảm thụ thể của LDL, gây nên hội chứng tăngcholesterol typ IIa Đôi khi còn giảm thoái hóa triglycerid nội sinh và ngoại sinh

do giảm hoạt độ enzym lipase của gan, làm ứ đọng các thành phần giàutriglycerid

+ Hội chứng tắc mật: dù tắc mật do nguyên nhân trong gan hay ngoài ganđều gây rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng cholesterol toàn phần, tăngPhospholipid

+ Hội chứng thận hư và suy thận mạn tính: trong hội chứng thận hư, gantăng tổng hợp VLDL bù lại lượng protein mất đi Khi Albumin giảm, Acid béo

tự do sẽ kết hợp với lipoprotein làm cho sự thuỷ phân triglycerid ở các

lipoprotein này bị cản trở, đồng thời sự thay đổi thành phần bề mặt của

lipoprotein ảnh hưởng đến quá trình thoái hoá LDL gây tăng LDL huyết tương.+ Do thuốc: có một số loại thuốc ảnh hưởng không tốt đến quá trình

chuyển hoá lipid như: glucocorticoid, estrogen, lợi tiểu

+ Do rượu: tăng triglycerid gặp nhiều ở người nghiện rượu Rượu chuyểnthành acetat, cản trở sự oxy hoá của acid béo ở gan Acid béo tham gia sự tạothành triglycerid, gây ra tình trạng nhiễm mở và tăng sản xuất VLDL từ gan Ởmột số người do cơ chế thích ứng làm tăng thải triglycerid nên hàm lượngtriglycerid vẫn bình thường Khi cơ chế thích ứng bị tổn thương, do uống rượukéo dài sẽ gây tăng rất nhiều triglycerid

1.2.2.2 Phân loại của De Gennes

- Tăng Cholesterol đơn thuần:

Cholesterol huyết thanh tăng > 5,2 mmol/l, triglycerid bình thường hoặctăng nhẹ, tỷ lệ cholesterol/triglycerid > 2,5 [1], [8]

- Tăng triglycerid, cholesterol tăng nhẹ:

Hàm lượng triglycerid rất cao, khi hàm lượng triglycerid tăng > 11,5 mmol/

l trong máu luôn có chylomicron Tỷ lệ triglycerid/cholesterol > 2,5 Trên lâmsàng hội chứng này ít gặp [1], [8]

- Tăng lipid máu hỗn hợp:

Cholesterol tăng vừa phải, tăng triglycerid nhiều hơn

Tỷ lệ cholesterol/triglycerid < 2,5 [1], [8]

1.2.2.3 Phân loại theo Fredrickson

- Fredrickson phân loại rối loại lipid máu thành 5 typ, sau đó tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [1],[33]

Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO

Bảng 1.2 Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20]

Lipoprotein tăng Tăng cholesterol trong

máu (typ IIa)

Tăng triglycerid trong

máu (typ IV)

Tăng tổng hợp (type IIb) LDL + VLDL Cholesterol + Triglycerid

1.3 Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Định lượng đủ các chỉ số lipid máu: Chol; TG; HDL-C; LDL-C Phân loạinồng độ lipid máu để biết khi bắt đầu sử dụng thuốc

- Đảm bảo chế độ ăn uống, luyện tập.

- Biết tăng lipid máu thuộc dạng nguyên phát hay thứ phát Nếu tăng lipidmáu thứ phát phải điều trị nguyên nhân Nếu nguyên nhân của tăng lipid máuthứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipidmáu nguyên phát

- Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình(Chol>8mmol/l, có u vàng, tiền sử gia đình) cần kiểm tra các thành viên tronggia đình

- Nếu tăng Chol, LDL – C: lựa chọn Statin

- Nếu tăng TG, giảm HDL – C: lựa chọn Fibrat

- Điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường

- Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (chế độ ăn và luyện tập)

Hướng điều trị gần đây dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để đưa ra hướng điều trị, được chia 2 dạng điều trị

1.3.1.1 Điều trị cấp 1

- Đối tượng: Bệnh nhân có RLLM nhưng chưa có tiền sử bệnh mạch vành

- Nhóm đối tượng này biện pháp điều trị đầu tiên là nên thay đổi lối sống+ Chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực

+ Bỏ thuốc lá nếu đang hút

+ Giảm cân nếu thừa cân

- Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn thì phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc [25]

Một số hướng dẫn điều trị:

+ Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III [23], [28]:

Bảng 1.3 Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C

Nguy cơ cao trung bình: 2 YTNC + NC 10

≥ 2,6 < 2,6năm từ 10 – 20%

Nguy cơ trung bình: ≥ 2YTNC

≥ 3,4 < 3,4+ NC 10 năm < 10%

+ Hướng dẫn điều trị của Anh

Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếucholesterol toàn phần > 5 mmol/l và LDL –C > 3 mmol/l kèm với liệu pháp chế

độ ăn [21]

+ Hướng điều trị của Châu Âu: Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/l hoặc

LDL – C > 6 mmol/l đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà không cần phảitính đến các yếu tố nguy cơ khác [21]

1.3.2 Phác đồ điều trị

1.3.2.1 Phương pháp không dùng thuốc

- Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu, mặc dù trong nhiều trường hợp chỉ có tuân thủ chế độ ăn là không đủ

- Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp chế độ ăn

và tập luyện thì mới đạt hiệu quả cao [24]

Bảng 1.4 Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM

Thành phần dinh dưỡng Yêu cầu lượng đưa vào trong bữa ăn

Chất béo bão hoà < 7% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo bão hoà đa phân tử < 10% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo chưa bão hoà đơn phân tử ≤ 20% tổng năng lượng bữa ăn

Tổng lượng chất béo 25 – 30% tổng năng lượng bữa ăn

Carbonhydrat 50 – 60% tổng năng lượng bữa ăn

Tổng năng lượng bữa ăn Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa

vào và lượng tiêu hao

1.3.2.2 Phương pháp dùng thuốc

Mục tiêu điều trị:

- Đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường

- Phát hiện và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành, nhồi máu

cơ tim, tăng huyết áp, đái tháo đường …

Lựa chọn thuốc:

- Theo hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:

Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả vàdung nạp tốt, thông thường ở liều thấp Tuy nhiên, với bệnh nhân không dungnạp được Statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat

- Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006:

Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25]

Tăng cholesterol

StatinHoặc phối hợp 1 statin + ezetimibe

đơn thuần

Hoặc phối hợp 1 statin + 1 resin (liều resin < 20g)Điều chỉnh lối sống (giảm cân, hạn chế uống rượu) trước

Tăng triglycerid khi dùng thuốc.

đơn thuần Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả thì

sử dụng thuốc Thuốc lựa chọn fibrat

Statin nếu nồng độ TG < 4,5 mmol/l

Tăng lipid máu Fibrat + statin nếu tăng liều của statin mà vẫn không đạt hỗn hợp được hiệu quả điều trị (phối hợp này cần được quyết định

bởi nhà chuyên môn)

1.3.3 Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị

- Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:

Bảng 1.6 Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III

- Theo Qũy Tim học Quốc gia của Úc:

Bảng 1.7 Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005

Loại lipid Không có biểu hiện các BMV Có BMV hay nguy cơ

Bảng 1.8 Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006

(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10

năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ, triệu < 2,6 < 2,3 ≥ 1,0chứng VXĐM

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10

< 3,4 < 2,3 ≥ 1,0năm 10 – 20%

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10

< 4,1 < 2,3 ≥ 1,0năm < 10% hoặc 0 – 1 YTNV

1.4 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Chỉ nên bắt đầu sau 2 – 3 tháng điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý

chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ tác dụng, thời gian tác dụng, cơ chế tácdụng, tác dụng phụ [1], [5].

1.4.2 Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu:

1.4.2.1 Thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid:

Cholestyramin; Colestipol; Neomycin là những thuốc có tính hấp phụmạnh, tạo phức hợp với acid mật, làm giảm quá trình nhũ hoá các lipid ở ruộtdẫn đến giảm hấp thu và tăng thải lipid qua phân Ngoài ra cá thuốc nhóm nàygiám tiếp làm tăng chuyển hoá cholesterol tạo thành acid mật thông qua sự thoát

ức chế hydroxylase ở microsom gan (hydroxylase là enzym điều hoà tổng hợpacid mật từ cholesterol bị ức chế bởi acid mật)

Các thuốc nhóm này còn làm tăng số lượng và hoạt tính LDL-receptor ởmàng tế bào

Cholestyramin: là chất nhựa trao ion, có tính base mạnh không tan trong nước, uống hầu như không hấp thu qua đường tiêu hoá nhưng không ảnh hưởng đến các enzym ở các đường tiêu hoá

Tác dụng: tạo nên phức hợp nhựa gắn acid mật không hấp thu làm tăng thảitrừ acid mật qua phân; ức chế chu kỳ gan ruột của acid mật làm tăng sự tổng hợpacid mật từ cholesterol Bình thường sự tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ảnhhưởng bởi cơ chế điều hoà ngược thông qua acid mật Do giảm acid mật nênthuốc cũng làm giảm sự hấp thu sterol nguồn tổng hợp cholesterol

Thuốc bắt đầu có tác dụng hạ LDL trong máu sau khi dùng từ 4-7 ngày và

có tác dụng tối đa trong vòng 2 tuần Trong hầu hết bệnh nhân, thuốc làm tăngtriglycerid từ 5-20% so với trước khi điều trị nhưng dần sẽ trở lại giá trị ban đầutrong vòng 4 tuần Cholestyramin làm tăng HDL-C khoảng 5% và giảm LDL-Ckhoảng 10-35% tuỳ theo liều lượng được chỉ định tốt ở bệnh nhân tănglipoprotein máu typ IIa Tuy nhiên thuốc có một số tác dụng không mong muốn

như: rối loạn đường tiêu hoá; giảm hấp thu một số thuốc khi dùng cùng đường uống.

Chế phẩm và đường dùng: Cholestyramin (questran) gói bột 4 gam, uống 16-32 gam trong 24 h chia làm 2-4 lần

Colestipol: là polyme của diethylpentamin và epiclohydrin tan trong

nước, hút ẩm rất mạnh Tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ giống như cholestyramin

Chế phẩm: colestipol (colestid) gói 5 gam hoặc viên 1 gam uống 15-30 gam trong 24 giờ chia 2-4 lần và được chỉ định trong tăng lipid máu typ II

1.4.2.2 Thuốc ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid.

Acid nicotinic

Là Acid tan trong trong nước Ngoài vai trò của các coenzym tham gia vào chuyển hoá trong các mô, acid nicotinic còn làm hạ lipoprotein máu rõ rệt sau 1-

4 ngày điều trị Vitamin PP làm giảm triglycerid 20-80% đối với LDL-C thuốc

có tác dụng rõ sau 5-7 ngày sau 3-5 tuần điều trị thuốc có tác dụng tối đa Cơchế tác dụng của thuốc có thể do giảm sản xuất và tăng thải VLDL, ức chế phânhuỷ lipid, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm vậnchuyển triglycerid

Áp dụng điều trị liều từ 2-6 gam chia làm 3 lần trong ngày

- Dược động học

Các thuốc ở dạng uống, hấp thu qua ruột gần hoàn toàn Fenofibrat đượchấp thu nhiều khi dùng cùng thức ăn, bị giảm hấp thu nếu bệnh nhân nhịn đóiuống thuốc Vào cơ thể, các fibrat được chuyển thành acid fibric là chất chuyểnhoá có hoạt tính Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tương 93% - 98%.Thuốc đào thải chủ yếu qua thận, khoảng 70% dưới dạng liên hợp glucuronickhông hoạt tính, một phần nhỏ qua phân Thời gian bán thải từ 7h – 20h, riêngbezafibrat là 2h, clofibrat có thể tăng 38 đến 86 giờ ở bệnh nhân điều trị lâu dài.Thực nghiệm cho thấy, ở người cao tuổi, nồng độ bezafibrat huyết tươngcao gấp 1,6 lần, thời gian bán thải tăng 3,8 lần so với người trẻ tuổi Vì vậy việcđiều chỉnh liều dùng của các fibrat không chỉ dựa vào chức năng thận mà còndựa vào tuổi [1], [5]

- Chỉ định

Các fibrat được dùng làm giảm Chol và TG trong các typ tăng lipid IIa, IIb,

IV và bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thuthanh và cải thiện sự tăng đường huyết ở bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2).Bezafibrat còn được dùng với mục đích phòng ngừa tiến triển bệnhVXĐM, gemfibrozil dự phòng nguyên phát thiếu máu cơ tim cục bộ ở nam giớituổi từ 35 – 60 [1], [5]

- Tác dụng không mong muốn

TDKMM phổ biến nhất là rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đầy bụng, buồn nôn,đôi khi thấy đau đầu, mẩn ngứa, choáng váng, chóng mặt, rụng lông tóc, bất lực,giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh ngoại biên …

Một số trường hợp tăng enzym gan Sự tăng creatinin kinase có thể liên hệvới bệnh về cơ nhưng hiếm gặp tiêu cơ vân

Bệnh nhân suy thận hay có hội chứng thận hư, hoặc dùng fibrat cùng một statin thì có nguy cơ bệnh cơ cao hơn [1], [19].

- Chống chỉ định

Suy gan, suy thận nặng, có tiền sử bệnh túi mật

Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú

Uống thuốc ngay sau bữa ăn

Định kỳ 2 – 3 tháng kiểm tra lại các thông số lipid Khi TG và Chol máu đãtrở lại mức bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy trì

Khi phối hợp fibrat và statin: Uống fibrat vào buổi sáng, uống statin vào buổi tối [1], [5]

Dẫn suất statin:

Các thuốc nhóm này có cấu trúc gần giống với HMG-CoA do ức chế cạnhtranh với HMG-CoA- reductase làm giảm tổng hợp cholesterol Tác dụng làmgiảm LDL-C từ 25-45% tuỳ theo từng thuốc và liều lượng

Rosuvastatin có thể hạ LDL – C trên 50% Statin nào hạ LDL – C và TGtốt thì cũng có tác dụng tốt trên HDL – C Khả năng làm tăng HDL – C của cácstatin được xếp theo thứ tự sau: Rosuvastatin > Atorvastatin > Pravastatin >Lovasatatin > Fluvastatin

Chỉ định: statin chỉ định cho rối loạn lipid máu týp IIa, IIb (Tăng Chol

máu cao và tăng lipid máu hỗn hợp) Dự phòng Chol máu cao kèm bệnh thiếumáu cơ tim cục bộ [1], [5]

Tác dụng không mong muốn

- Gan: Các kết quả thử nghiệm chức năng gan tăng hơn 3 lần giới hạn bìnhthường ở 2% người bệnh, nhưng phần lớn là không có triệu chứng và hồi phụckhi ngừng thuốc

- Tỷ lệ đau cơ hoặc yếu cơ kết hợp với nồng độ creatinin kinase cao hơngấp 10 lần giới hạn trên các mức bình thường Tuy bệnh cơ ít gặp khi chỉ dùngriêng Statin ở liều thấp Tỷ lệ nguy cơ cao khi dùng cerivastatin đơn độc là 16 -

80 lần cao hơn khi dùng các Statin khác, đặc biệt tăng lên khi phối hợp vớigemfibrozil

- Tiêu hoá: Ỉa chảy, táo bón đầy hơn, đau bụng và buồn nôn gặp khoảng 5%

- Thần kinh trung ương: Đau đầu (4 - 9%), chóng mặt (3 - 5%), nhìn mờ 2%), mất ngủ, suy nhược [1], [5]

(1-Chống chỉ định

- Bệnh gan đang tiến triển hoặc transaminase huyết thanh tăng cao trên 3 lần

- Thời kỳ mang thai và cho con bú

Liều dùng

Atorvastatin: 10 – 40 mg/ngàyLovastatin: 10 – 20 mg/ngàyPravastatin: 10 – 40 mg/ngàySimvastatin: 10 – 80 mg/ngàyFluvastatin: 20 – 80 mg/ngàyRosuvastatin: 5 – 10 mg/ngày

Đây là hợp chất mới dùng đẻ chỉ định cho những trường hợp tăng cholesterol

Tác dụng: Ezetimib có tác dụng làm hạ cholesterol toàn phần và làm tăngHDL-C

Chỉ định: Ezetimib được chỉ định trong trường hợp tăng cholesterolnguyên phát có tính chất gia đình

Tương tác thuốc: Ezetimib không ảnh hưởng tới dược động học của statin

và chỉ liều thấp của ezetimib (10mg) + liều thấp nhất của statin cũng cho hiệulực tối đa, vậy tránh được tác dụng không mong muốn của statin liều điều trịcao

1.4.2.3 Một số thuốc từ dược liệu

Trong nước đã nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng: Ngưu tất, nghệ, acidbéo không no chiết từ đậu nành và dầu hạt mầm ngô Những thuốc này có hiệulực thấp, có thể sử dụng khi có rối loạn lipid nhẹ và vừa [1],[5]